Standar No.

Urut Elemen Penilaian Bukti

TKRS.1 A Representasi pemilik/Dewan 10 Bukti (R) ADA

Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh 5  Bukti pemilik telah menetapkan SK Masih di PWM
Pemilik. 0 representasi pemilik/Dewan
Pengawas

Hasil Bimbingan:
 SK BPH
 SK BPH Kolerasi dengan HSBL
B Tanggung jawab dan wewenang 10 Bukti (R) ADA
representasi pemilik meliputi poin a) 5  Bukti pemilik telah menetapkan
sampai dengan h) yang tertera di 0 tanggung jawab dan wewenang HSBL ada tapi belum
dalam maksud dan tujuan serta representasi pemilik tercantum uraian
dijelaskan di dalam peraturan  Bukti peraturan internal rumah tugas dan tanggung
internal rumah sakit sakit berisi tanggung jawab dan jawab Direktur
wewenang representasi pemilik

Titik Berat
 Tanggung jawab representasi
pemilik mencakup namun tidak
terbatas pada :

a. Menyetujui dan mengkaji visi

misi rumah sakit secara
periodik dan memastikan
bahwa masyarakat mengetahui
misi rumah sakit.
b. Menyetujui berbagai strategi
dan rencana operasional rumah
sakit yang diperlukan untuk
berjalannya rumah sakit
sehari-hari.

1
 c. Menyetujui partisipasi rumah
sakit dalam pendidikan
profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta
mengawasi mutu dari program-
program tersebut.
d. Menyetujui dan menyediakan
modal serta dana operasional
dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan
rumah sakit dan memenuhi
misi serta rencana strategis
rumah sakit.
e. Melakukan evaluasi tahunan
kinerja Direksi dengan
menggunakan proses dan
kriteria yang telah ditetapkan.
f. Mendukung peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dengan
menyetujui program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Melakukan pengkajian laporan
hasil pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik
perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di
evaluasi kembali pada
pertemuan berikutnya secara
tertulis.
h. Melakukan pengkajian laporan

2

C Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
D Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi
rumah sakit yang diarahkan oleh
pemilik.
3
Manajemen Risiko setiap 6
(enam) bulan sekali dan
memberikan umpan balik
perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di
evaluasi kembali pada
pertemuan berikutnya secara
tertulis.
Hasil Bimbingan:
 HSBL harus ada tugas direktur,
dan uraian tugas dan
tanggungjawab direktur
10 Bukti (R) BELUM ADA
5  Bukti pemilik telah melakukan
0 evaluasi dan mendokumentasikan
setiap tahun kinerja Representasi
pemilik/Dewan Pengawas
Hasil Bimbingan:
 Laporan BPH ke PDM (ada
laporannya dan ada
tanggapannya)
10 Bukti (R) ADA
5  Bukti pemilik telah memberikan
0 arahan tentang visi misi rumah
sakit
 Bukti Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi
rumah sakit

TKRS.2. A Telah menetapkan regulasi tentang
kualifikasi Direktur, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
B Direktur menjalankan operasional
rumah sakit sesuai tanggung
jawabnya yang meliputi namun tidak
terbatas pada poin a) sampai dengan
i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian
tugasnya.
4
Hasil Bimbingan:
 Visi dan Misi Sinkron dengan
Renstra
 Merencanakan visi dan misi
melalui rapat dengan pemilik
meliputi: undangan, notulen,
daftar hadir, dokumentasi yang
dihadiri direktur dan pemilik
rumah sakit
10 Bukti (R) TIDAK ADA
5  Bukti pemilik telah menetapkan
0 regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai
dengan persyaratan dan peraturan
Hasil Bimbingan:
 HSBL dilengkapi dengan
kualifikasi direktur& tanggung
jawab direktur sesuai PP Thn
2021
10 Bukti (D) ADA
5  Bukti Direktur menjalankan
0 operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya
Titik berat
 Tanggung jawab Direktur dalam
menjalankan rumah sakit
termasuk namun tidak terbatas
pada :
a. Mematuhi perundang-
 undangan yang berlaku.
b. Menjalankan visi dan misi
rumah sakit yang telah
ditetapkan.
c. Menetapkan kebijakan rumah
sakit.
d. Memberikan tanggapan
terhadap setiap laporan
pemeriksaan yang dilakukan
oleh regulator.
e. Mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia,
keuangan dan sumber daya
lainnya.
f. Merekomendasikan sejumlah
kebijakan, rencana strategis,
dan anggaran kepada
Representatif pemilik/Dewan
Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan.
g. Menetapkan prioritas perbaikan
tingkat rumah sakit yaitu
perbaikan yang akan
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit yang akan
dilakukan pengukuran sebagai
indikator mutu prioritas rumah
sakit.
h. Melaporkan hasil pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien meliputi pengukuran
data dan laporan semua
insiden keselamatan pasien

5

C Memiliki bukti tertulis tanggung
jawab Direktur telah dilaksanakan
dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap
tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
6
secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i. Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko
kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas
setiap 6 (enam) bulan.
Hasil Bimbingan:
 Membuat laporan direktur yang
serahkan ke BPH dan ada
feedback dari BPH
 Membuat Laporan Tahunan (1
Tahun)
 Membuat Laporan Manajemen
Resiko (6 Bln)
 Membuat Laporan Mutu (3 Bln)
10 Bukti (R) TIDAK ADA
5  Bukti pemilik/representasi pemilik
0 setiap tahun mendokumentasikan
dan mengevaluasi tanggung jawab
Direktur
Hasil Bimbingan:
 Membuat Laporan untuk BPH
dan muncul hasil evaluasi dari
BPH
TKRS.3. A Direktur menunjuk pimpinan rumah 10 Bukti (R) ADA
sakit dan kepala unit sesuai 5  Bukti Direktur telah menunjuk SK Pejabat Struktural
kualifikasi dalam persyaratan 0 pimpinan rumah sakit dan kepala sudah
jabatan yang telah ditetapkan beserta unit sesuai kualifikasi dalam
uraian tugasnya persyaratan jabatan beserta TIDAK ADA
uraian tugasnya SOTKnya masih
proses
Hasil Bimbingan:
 SK Pejabat Struktural disahkan
direktur dan BPH
 Perjanjian direktur disamakan
dengan HSBL
 SOTK
 Daftar Uraian tugas Pejabat
struktural disatukan dalam file
SOTK
 Persyaratan jabatan ada
minimal pendidikan disatukan
dalam file SOTK
B Pimpinan rumah sakit bertanggung 10 Bukti (D)
jawab untuk melaksanakan misi 5  Bukti Pimpinan rumah sakit
yang telah ditetapkan dan 0 bertanggung jawab untuk
memastikan kebijakan serta prosedur melaksanakan misi yang telah
dilaksanakan. ditetapkan
 Bukti Pimpinan rumah sakit
melaksanakan kebijakan serta
prosedur

Hasil Bimbingan:
 Membuat laporan dari kepala
Unit-Kepala Bidang
 Laporan Per Unit dikumpulkan
oleh kepala bidang 1 bulan
sekali, 3 bulan sekali, 6 bulan

7

C Pimpinan rumah sakit bersama
dengan pimpinan unit merencanakan
dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit.
D Rumah sakit memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses
untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
TKRS.3.1. A Pimpinan rumah sakit memastikan
8
sekali dan tidak boleh 1 tahun
sekali)
10 Bukti (R) ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit
0 bersama dengan pimpinan unit
telah merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit
Hasil Bimbingan:
 Membuat Profil Rumah Sakit
Tentang pelayanan Klinis Co: dr
Spesialis Anak dan produknya
apa
10 Bukti (D) ADA, ada pamphlet
5  Bukti Pimpinan rumah sakit yang siap dan telah
0 bersama dengan pimpinan unit disebarkan pada
telah merencanakan dan masyarakat
menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit
Hasil Bimbingan:
 Daftar Jenis Pelayanan Klinis
terdapat dalam profil RS
(Terdapat Undangan, Notulen,
Absensi dan Dokumentasi)
mengenai perencanaan Profil
RS
 Bukti Profil RS telah disebarkan
kepada masyarakat
10 Bukti (D) TIDAK ADA
 bahwa terdapat proses untuk
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara
akurat dan tepat waktu.
B Pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa komunikasi yang efektif
antara unit klinis dan nonklinis,
antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan.
C Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi,
9
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 memiliki proses penyampaian
informasi dalam lingkungan rumah
sakit secara akurat dan tepat
waktu
Hasil Bimbingan:
 Masukan Pasien ( Kotak Saran,
Website, Kunjungan Rutin ke
Faskes)
 Membuat SPO Proses Menerima
Saran dan Masukan
10 Bukti (D) ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 melaksanakan komunikasi yang
efektif antara
a. unit klinis dan nonklinis,
b. antara PPA dengan manajemen,
c. antar PPA dengan pasien dan
d. keluarga serta antar staf
Hasil Bimbingan:
 Rapat antar unit
 Rapat Unit Kerja
 Rapat Direktur
 Rapat Direktur dengan Unit
(Undangan, Daftar Hadir,
Notulen, Dokumentasi)
 Pedoman Rapat
10 Bukti (D) ADA
5
 tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
TKRS.4. A Direktur dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit.
B Pimpinan rumah sakit memilih dan
menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
10
0  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, rencana strategis dan
kebijakan rumah sakit kepada
semua staf
Hasil Bimbingan:
 Direktur Mengkomunikasikan
visi misi dan Renstra dengan
semua staf Rumah Sakit 1
Tahun Sekali
10 Bukti (R) TIDAK ADA
5  Bukti Direktur dan Pimpinan
0 rumah sakit telah berpartisipasi
dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit
Hasil Bimbingan:
 Direktur dan Pimpinan RS ikut
berpartisipasi PMKP (Rapat
PMKP)
 Program PMKP => dittd direktur
(Undangan, Notulen, daftar
hadir, Dokumentasi)
10 Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 memilih dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di

C Pimpinan rumah sakit memastikan
terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit agar dapat berjalan
secara efektif.
D Pimpinan rumah sakit menetapkan
mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
11
lingkungan rumah sakit
Hasil Bimbingan:
 Pimpinan Ikut hadir didalam
Rapat PMKP
10 Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 memastikan terlaksananya
program PMKP dengan
memberikan dukungan agar
berjalan secara efektif
Titik berat
 Bukti dukungan meliputi:
a. memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya
yang adekuat serta
b. menyediakan pendidikan staf
tentang PMKP
Hasil Bimbingan:
 Laporan Program PMKP, Daftar
Inventaris PMKP (Program
diklat PMKP)
10 Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menetapkan mekanisme
pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Hasil Bimbingan:
 Laporan Mekanisme
Pemantauan dan Koordinasi
PMKP
TKRS.5. A Direktur dan pimpinan rumah sakit 10 Bukti (D) TIDAK ADA
menggunakan data yang tersedia 5  Bukti Direktur dan pimpinan
(data based) dalam menetapkan 0 rumah sakit telah menggunakan
indikator prioritas rumah sakit yang 10 data yang tersedia (data based)
perbaikannya akan berdampak 5 dalam menetapkan indikator
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) 0 prioritas rumah sakit yang
dalam maksud dan tujuan perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh

Hasil Bimbingan:
 Minta PMKP
B Dalam memilih prioritas perbaikan di 10 Bukti (R) TIDAK ADA
tingkat rumah sakit maka Direktur 5  Bukti Direktur dan pimpinan
dan pimpinan mengggunakan kriteria 0 rumah sakit telah menggunakan
prioritas meliputi poin a) – h) dalam menggunakan kriteria prioritas
maksud dan tujuan
Minta PMKP
 Minta PMKP
C Direktur dan pimpinan rumah sakit 10 Bukti (D) TIDAK ADA
mengkaji dampak perbaikan primer 5  Bukti Direktur dan pimpinan
dan dampak perbaikan sekunder 0 rumah sakit telah mengkaji
pada indikator prioritas rumah sakit dampak perbaikan primer dan
yang ditetapkan di tingkat rumah dampak perbaikan sekunder pada
sakit maupun tingkat unit. indikator prioritas rumah sakit
yang ditetapkan

Hasil PMKP:
 Minta PMKP
TKRS.6. A Pimpinan rumah sakit bertanggung 10 Bukti (D) Ada
jawab terhadap kontrak untuk 5  Bukti pimpinan rumah sakit telah

12
 memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.
B Tenaga kesehatan yang dikontrak
perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di rumah sakit.
C Pimpinan rumah sakit menginspeksi
kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
D Apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, rumah sakit tetap
13
0 bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan manajemen
 Bukti persetujuan kontrak telah
mencantumkan ruang lingkup
pemenuhan kebutuhan pasien dan
manajemen.
Hasil Bimbingan:
 Perjanjian Kerja ditandatangani
oleh Direktur
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti rumah sakit telah
0 melakukan kredensial tenaga
kesehatan yang dikontrak
Hasil Bimbingan:
 Sebelum Perjanjian Kerja ada
Kredensial => Komite Medis
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti pimpinan rumah sakit telah
0 menginspeksi kepatuhan layanan
kontrak sesuai kebutuhan
Hasil Bimbingan:
 Laporan Evaluasi Selama
Kontrak( Klinis dan
Manajemen)
 Laporan Kinerja Klinis
 Laporan Kinerja Non Klinis
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti pimpinan rumah sakit tetap
 mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien
E Semua kontrak menetapkan data
mutu yang harus dilaporkan kepada
rumah sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
F Pimpinan klinis dan non klinis yang
terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program
penigkatan mutu dan keselamatan
14
0 mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien ketika
menegosiasikan ulang atau
dihentikan, rumah sakit
Hasil Bimbingan:
 Sebelum Kontrak selesai
harus dilakukan rapat
 Harus Ada Bukti rapat
10 Bukti (R) Tidak ada
5  Bukti pimpinan rumah sakit tetap
0 menetapkan data mutu yang harus
dilaporkan kepada rumah sakit
disertai:
a. frekuensi pelaporan
b. mekanisme pelaporan
c. bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan
atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi
hasil bimbingan :
Laporan indicator mutu pelayanan rs
oleh kepala bagian atau setiap kepala
unit krpada kepala bagian
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Pimpinan klinis dan non
0 klinis yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak.
 Analisis dan pemantauan informasi
 pasien rumah sakit. mutu merupakan bagian dalam
program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit

TKRS.7. A Pimpinan rumah sakit menggunakan
data dan informasi mutu serta
dampak terhadap keselamatan untuk
membuat keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.
Hasil Bimbingan:
 Laporan Rapat PMKP dengan
Klinis dan Non Klinis
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat
keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru

Hasil Bimbingan:
 Mengadakan Rapat Terkait
Pembelian dan Pembelian Alat
B Pimpinan rumah sakit menggunakan 10 Bukti (D) Tidak ada
data dan informasi mutu serta 5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
dampak terhadap keselamatan dalam 0 menggunakan data dan informasi
pemilihan, penambahan, mutu serta dampak terhadap
pengurangan dan melakukan rotasi keselamatan dalam
staf.
a. pemilihan,
b. penambahan,
c. pengurangan dan
d. melakukan rotasi staf.

Hasil Bimbingan:

 Minta KPS

C Pimpinan rumah sakit menggunakan 10 Bukti (D) Tidak ada

15
 rekomendasi dari organisasi
profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.
D Pimpinan rumah sakit memberikan
arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
E Pimpinan rumah sakit memberikan
arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan
bencana.
F Pimpinan rumah sakit memantau
hasil keputusannya dan
menggunakan data tersebut untuk
16
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menggunakan rekomendasi dari
organisasi profesional dan sumber
berwenang lainnya dalam
mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya
Hasil Bimbingan:
Pembelian Barang Harus Minta
Rekomendasi Profesinya (MPKU)
10 Bukti (D) Ada, daftar hadir dan
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah notulensi rapat
0 memberikan arahan, dukungan, bulanan
dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan
(TIK)
Hasil Bimbingan:
 Laporan Simrs (Rapat Bulanan
yang di hadiri Pimpinan RS)
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 memberikan arahan, dukungan,
dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan
bencana.
Hasil Bimbingan:
 Minta MFK
10 Bukti (D) Ada
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 memantau hasil keputusannya dan
 mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.
TKRS.7.1 A Pimpinan rumah sakit menentukan
obat-obatan, perbekalan medis, serta
peralatan medis yang paling berisiko
dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya.
B Pimpinan rumah sakit menentukan
titik paling berisiko dalam bagan alur
rantai perbekalan dan membuat
keputusan berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
17
menggunakan data untuk
mengevaluasi dan memperbaiki
mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.
Hasil Bimbingan:
 Rapat Pembelian (Dihadiri
Pimpinan RS)
 Rapat Perekrutan (Dihadiri
Pimpinan RS)
10 Bukti (R) Ada
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menentukan
a. obat-obatan,
b. perbekalan medis,
c. peralatan medis yang paling
berisiko dan
d. membuat bagan alur rantai
perbekalannya.
Hasil Bimbingan:
 Pimpinan RS Ikut rapat
Formularium (MINTA PKPO)
10 Bukti (R) Tidak ada
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menentukan titik paling berisiko
dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat
keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan

C Rumah sakit memiliki proses untuk
melakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga
tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
Hasil Bimbingan:
Daftar Resiko , Pada titik resiko yang
tinggi dilakukan Manajemen Resiko
(Obat yang gampang rusak seperti
Vaksin) harus ditentukan alurnya
Oleh Farmasi. Ditandatangani
Direktur
(Minta PKPO)
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti rumah sakit telah memiliki
0 proses untuk melakukan
pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga

a. tidak stabil,
b. terkontaminasi,
c. rusak, atau
d. palsu.

Hasil Bimbingan:

 Membuat SPO Restrospektif

(MINTA PKPO)

D Rumah sakit memberitahu produsen 10 Bukti (D) Tidak ada

dan / atau distributor bila
menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
5  Bukti rumah sakit telah
0 memberitahu produsen dan / atau
distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu

Hasil Bimbingan:

18

TKRS.8. A Terdapat struktur organisasi komite
medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain yang
ditetapkan Direktur sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
B Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
C Untuk melaksanakan tanggung
jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
19
Membuat Surat Permohonan Ke
Distributor tidak Mengirim barang
yang rusak (MINTA PKPO)
10 Bukti (R) Ada
5  Bukti direktur rumah sakit telah
0 menetapkan struktur organisasi
komite medik, komite keperawatan,
dan komite tenaga kesehatan lain
HasilBimbingan:
 Struktuk Organisasi
 SK Komite medis
 Sk komite keperawatan
(MINTA KPS)
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti komite medik telah
0 melaksanakan tanggung jawabnya,
 Bukti komite keperawatan telah
melaksanakan tanggung jawabnya,
 Bukti komite tenaga kesehatan lain
telah melaksanakan tanggung
jawabnya
Hasil Bimbingan:
Laporan Kerja komite medis dan
komite keperawatan (minta KPS)
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Direktur rumah sakit telah
0 menetapkan program kerja Komite
medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain
setiap tahun
 Bukti Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga

TKRS.9. A Kepala unit kerja diangkat sesuai
kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang ditetapkan.
B Kepala unit kerja menyusun
pedoman pengorganisasian, pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai
proses bisnis di unit kerja.
C Kepala unit kerja menyusun program
kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
20
kesehatan lain telah menyusun
Program kerja setiap tahun
Hasil Bimbingan:
Membuat Program Kerja Komite medis
dan komite keperawatan (minta KPS)
10 Bukti (D) Ada SK Kepala Unit
5  Bukti Direktur rumah sakit
0 mengangkat Kepala unit kerja
sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan
Hasil Bimbingan:
 SK Kepala Unit dan uraian
tugasnya
10 Bukti (D) Ada
5  Bukti Kepala unit kerja telah
0 menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai
proses bisnis di unit kerja.
Hasil Bimbingan:
 Pedoman Pelayanan dan
Pedoman Pengorganisasian
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Kepala unit kerja telah
0 menyusun program kerja yang
termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun.
Hasil Bimbingan:

D Kepala unit kerja mengusulkan
kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
E Kepala unit kerja telah melakukan
koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan.
TKRS.10 A Kepala unit klinis/non klinis
melakukan pengukuran INM yang
sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya
21
 Minta KPS
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Kepala unit kerja telah
0 mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain yang diperlukan
unit layanan serta
 Bukti rumah sakit memiliki
mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
Hasil Bimbingan:
 Surat usulan permintaan
sumber daya dari unit kepada
direktur
 SPO Lembur
(MINTA KPS)
10 Bukti (D) Ada
5  Bukti Kepala unit kerja telah
0 melakukan koordinasi dan
integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan
Hasil Bimbingan:
 Rapat Antar Unit (MINTA K.E)
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Kepala unit klinis/non klinis
0 telah melakukan pengukuran INM
yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya

B Kepala unit klinis/non klinis
melakukan pengukuran IMP-RS yang
sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk
semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya.
C Kepala unit klinis/non klinis
menerapkan pengukuran IMP-Unit
untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya.
D Kepala unit klinis/non klinis memilih
prioritas perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
22
Hasil Bimbingan:
Minta PMKP
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Kepala unit klinis/non klinis
0 telah melakukan pengukuran IMP-
RS yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya
 Bukti Kepala unit klinis/non klinis
telah melakukan pengukuran
mutu layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya
Hasil Bimbingan:
Daftar data mutu Minta PMKP
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Kepala unit klinis/non klinis
0 telah menerapkan pengukuran
IMP-Unit untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses dalam
unitnya
Hasil Bimbingan:
Minta PMKP
10 Bukti (D) Tidak ada
5  Bukti Kepala unit klinis/non klinis
0 telah memilih prioritas perbaikan
yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1
(satu) tahun.
 Hasil Bimbingan:
Minta PMKP

TKRS.11. A Penilaian praktik profesional 10 Bukti (R) TIDAK ADA

berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
5  Bukti rumah sakit telah
0 menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit dalam menerapkan
Penilaian praktik profesional
berkelanjutan para dokter
Hasil Bimbingan:
Kuesioner budaya keselamatan
pasien/staff kerja Minta KPS

B Penilaian kinerja para perawat dalam 10 Bukti (R) TIDAK ADA

memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
C Penilaian kinerja tenaga kesehatan
lainnya memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
5  Bukti rumah sakit telah
0 menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit dalam menerapkan
Penilaian kinerja para perawat.
Hasil Bimbingan:
Form pelaporan ANONIM
10 Bukti (R) TIDAK ADA
5  Bukti rumah sakit telah
0 menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit dalam menerapkan
penilaian kinerja tenaga kesehatan
lainnya

Hasil Bimbingan:
Minta KPS

TKRS.12. A Direktur rumah sakit menetapkan 10 Bukti (R) TIDAK ADA

Komite etik rumah sakit. 5  Bukti direktur rumah sakit

23

B Komite etik telah menyusun Kode
etik rumah sakit yang mengacu pada
Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
(KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
C Komite etik telah menyusun
kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik
rumah sakit meliputi poin 1) sampai
dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
D Rumah sakit menyediakan sumber
daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah etik.
24
0 menetapkan Komite etik rumah
sakit.
Hasil Bimbingan
Komite Etik
10 Bukti (R) TIDAK ADA
5  Bukti direktur rumah sakit telah
0 menetapkan Kode etik rumah sakit
 Bukti Komite etik rumah sakit
telah menyusun Kode etik rumah
sakit
Hasil Bimbingan:
Membuat Komite Etik
10 Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Komite etik telah menyusun
0 kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik
rumah sakit sesuai dengan visi,
misi, dan nilai-nilai yang dianut
rumah sakit
Hasil Bimbingan:
Membuat Pedoman Komite Etik
10 Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti rumah sakit telah
0 menyediakan sumber daya serta
pelatihan kerangka pengelolaan
etik rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya
 Bukti rumah sakit telah
memberikan solusi yang efektif dan
 tepat waktu untuk masalah etik

TKRS.13. A Pimpinan rumah sakit menetapkan 10
Program Budaya Keselamatan yang
mencakup poin a) sampai dengan h)
dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
Hasil Bimbingan:
Pelatihan Etik RS (IHT)
Bukti (R) TIDAK ADA
5  Bukti rumah sakit telah
0 menetapkan Program Budaya
Keselamatan
 Bukti rumah sakit telah
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan Program
Budaya Keselamatan


Hasil Bimbingan:
Minta pmkp
B Pimpinan rumah sakit 10 Bukti (D) TIDAK ADA
menyelenggarakan pendidikan dan 5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
menyediakan informasi (kepustakaan 0 menyelenggarakan pendidikan dan
dan laporan) terkait budaya menyediakan informasi
keselamatan bagi semua staf yang (kepustakaan dan laporan) terkait
bekerja di rumah sakit. budaya keselamatan

Hasil Bimbingan:
Mempunyai ID RS, RS menyediakan wi
fi
C Pimpinan rumah sakit menyediakan 10 Bukti (D) TIDAK ADA
sumber daya untuk mendukung dan 5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
mendorong budaya keselamatan di 0 menyediakan sumber daya untuk
rumah sakit. mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah
sakit.

Hasil Bimbingan:

25

D Pimpinan rumah sakit 10
mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
E Pimpinan rumah sakit melakukan 10
pengukuran untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan
di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah
sakit.
F Pimpinan rumah sakit menerapkan 10
budaya adil (just culture) terhadap
staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
26
Minta pmkp
Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya
Hasil Bimbingan:
Pelaporan etik
Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di rumah
sakit
 Bukti Pimpinan rumah sakit telah
mempergunakan pengukuran
budaya keselamatan untuk
perbaikan
Hasil Bimbingan :
Minta PMKP
Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf yang terkait
laporan budaya keselamatan
tersebut.
 Hasil bimbingan : rapat evaluasi
bulanan
TKRS.14. A Direktur dan pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dan menetapkan
program manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan.
B Direktur memantau penyusunan
daftar risiko yang diprioritaskan
menjadi Profil risiko di tingkat rumah
sakit.
TKRS.15. A Pimpinan rumah sakit menetapkan
penanggung jawab program
penelitian di dalam rumah sakit yang
memastikan semua proses telah
sesuai dengan kode etik penelitian
dan persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.
B Terdapat proses untuk menyelesaian
konflik kepentingan (finansial dan
non finansial) yang terjadi akibat
penelitian di rumah sakit.
27
10 Bukti (D) TIDAK ADA
5  Bukti Direktur dan pimpinan
0 rumah sakit telah berpartisipasi
 Bukti Direktur dan pimpinan
rumah sakit telah menetapkan
program manajemen risiko tingkat
rumah sakit
Hasil bimbingan :
TDD
10 Bukti (D)
5  Bukti Direktur rumah sakit telah
0 memantau penyusunan daftar
risiko yang diprioritaskan menjadi
Profil risiko di tingkat rumah sakit.
Hasil bimbingan : TDD
10 Bukti (R)
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menetapkan penanggung jawab
program penelitian di dalam rumah
sakit untuk memastikan semua
proses telah sesuai dengan kode
etik penelitian
Hasil bimbingan :
TDD
10 Bukti (R)
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 menetapkan penanggung jawab
program penelitian di dalam rumah
sakit untuk memastikan semua
proses telah sesuai dengan kode

C Pimpinan rumah sakit telah
mengidentifikasi fasilitas dan sumber
daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di
dalam nya kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
D Terdapat proses yang memastikan
bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed
consent) untuk melakukan penelitian,
tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai
lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat
dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan
lainnya.
28
etik penelitian
Hasi; bimbingan :
TDD
10 Bukti (R)
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian
 Bukti Pimpinan rumah sakit telah
mengidentifikasi kompetensi
sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian
Hasil bimbingan :
TDD
10 Bukti (D)
5  Bukti Pimpinan rumah sakit telah
0 memiliki proses yang memastikan
bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui
a. proses persetujuan tertulis
(informed consent),
b. tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
c. prosedur yang harus dilalui,
d. siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung,
e. manfaat,
f. potensial risiko serta
 g. alternatif pengobatan lainnya.

Hasil bimbingan : TDD

E Apabila penelitian dilakukan oleh 10 Bukti (D)
pihak ketiga (kontrak), maka 5  Apabila penelitian dilakukan oleh
pimpinan rumah sakit memastikan 0 pihak ketiga (kontrak), ada Bukti
bahwa pihak ketiga tersebut Pimpinan rumah sakit telah
bertanggung jawab dalam memastikan bahwa pihak ketiga
pemantauan dan evaluasi dari mutu, tersebut bertanggung jawab dalam
keamanan dan etika dalam pemantauan dan evaluasi dari
penelitian. mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian

F Penanggung jawab penelitian
melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya
1 (satu) tahun sekali.
G Seluruh kegiatan penelitian
merupakan bagian dari program
mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara
berkala sesuai ketetapan rumah
sakit.
Hasil bimbingan :
TDD
10 Bukti (D)
5  Bukti Penanggung jawab penelitian
0 melakukan telah melakukan kajian
dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di
rumah sakit setidaknya 1 (satu)
tahun sekali
 Hasil bimbingan : TDD
10 Bukti (D)
5  Bukti rumah sakit melakukan
0 pemantauan dan evaluasi secara
berkala kegiatan penelitian
merupakan bagian dari program
mutu rumah sakit

Hasil bimbingan :
TDD

29