FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Representasi pemilik/Dewan SK penetapan representasi
Representasi
a. Pengawas dipilih dan ditetapkan PK (D) pemilik/dewas beserta uraian
Pemilik/Direktur
oleh Pemilik. tugasnya
Dokumen pperaturan internal rumah
sakit tentang Tanggung jawab dan
wewenang representasi pemilik yang
meliputi : "
"a. menyetujui & mengkaji Visi Misi
RS sec periodik, memastikan
masyarakat mengetahui Misi RS;
b. menyetujui strategi dan rencana
operasional RS
c.menyetujui partisipasi RS dlm
pendidikan profesional kes &
penelitian serta mengawasi
mutunya ;
d. menyetujui & menyediakan modal,
Tanggung jawab dan wewenang dana operasional & sumber daya lain
Struktur organisasi representasi pemilik meliputi poin dan memenuhi Misi, Renstra RS
serta wewenang a) sampai dengan h) yang tertera Representasi e. melakukan evaluasi tahunan
b. PK (D)
pemilik/representasi di dalam maksud dan tujuan Pemilik/Direkstur kinerja Direktur dengan
Representatif pemilik dijelaskan di serta dijelaskan di dalam menggunakan proses dan kriteria
pemilik / dalam aturan peraturan internal rumah sakit. yang sudah ditetapkan.
TKRS 1
Dewan internal rumah sakit f. mendukung PMKP dengan
Pengawas (Hospital by laws) menyetujui Program PMKP
yang g. pengkajian laporan program PMKP
ditetapkan oleh setiap 3 bulan, umpan balik
pemilik rumah sakit. perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
h.pengkajian laporan Manajemen
Risiko setiap 6 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
"
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik Representasi Dokumen Laporan evaluasi
c. PK (D)
setiap tahun dan hasil Pemilik/Pemilik representasi pemilik/dewas
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan
Dokumen Visi misi RS yang
Pengawas menetapkan visi misi Representasi
d. PK (D) ditetapkan oleh representasi
rumah sakit yang diarahkan oleh Pemilik/Direktur
pemilik/dewas
pemilik.
Telah menetapkan regulasi
tentang kualifikasi Direktur, SK penetapan direktur lengkap
a. uraian tugas, tanggung jawab PK (D) Direktur dengan kualifikasi, uraian tugas,
dan wewenang sesuai dengan tanggung jawab, dan wewenang
persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang
berlaku.
Laporan pertanggung jawaban
direktur RS yang meliputi : …
a) Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah
sakit yang telah ditetapkan
c) Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh Regulator;
d) Menetapkan kebijakan rumah
sakit
e) mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia, keuangan dan
sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah
Direktur rumah sakit
Akuntabilitas Direktur menjalankan operasional kebijakan, rencana strategis, dan
bertanggung jawab
Direktur rumah sakit sesuai tanggung anggaran kepada Representatif
untuk menjalankan
Utama/ jawabnya yang meliputi namun pemilik / Dewan Pengawas untuk
TKRS 2 rumah sakit dan
Direktur / mendapatkan persetujuan.
mematuhi peraturan b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL Direktur
Kepala Rumah sampai dengan i) dalam maksud g) Menetapkan prioritas perbaikan
dan perundang-
Sakit dan tujuan yang dituangkan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
undangan.
dalam uraian tugasnya. berdampak luas / menyeluruh di RS
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik / Dewan
Pengawas setiap 6 bulan
Memiliki bukti tertulis tanggung Dokumen Laporan pertanggung
jawab Direktur telah dilaksanakan jawaban direktur dan telah di
dan dievaluasi oleh evaluasi oleh representasi
Representasi
c. pemilik/representasi pemilik PK (D) pemili/Pemilik.
Pemilik/Pemilik
setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Dokumen Perencanaan
Direktur dan Pimpinan rumah pengembangan dan penerapan
sakit berpartisipasi dalam PK (D) Direktur
program PMKP yang disetujui oleh
merencanakan mengembangkan direktur dan pimpinan RS
a. dan menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan Direktur dan piminan RS menjelaskan
rumah sakit. PP rencana pengembangan dan
penerapan program PMKP
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Untuk Mutu
Dan
Keselamatan
Pasien
PK (D) Dokumen indikator prioritas RS
Kepemimpinan Direktur dan pimpinan rumah
Rumah Sakit sakit menggunakan data yang
Untuk Mutu tersedia (data based) dalam
Dan menetapkan indikator prioritas Direktur dan pimpinan RS
a.
Keselamatan rumah sakit yang perbaikannya menjelaskan penggunaan database
Pasien akan berdampak luas/menyeluruh PP
untuk penetapan indikator prioritas
meliputi poin a) – f) dalam RS
maksud dan tujuan.
Pedoman pengorganisasian,
PK (D) pedoman pelayanan dan prosedur
Kepala unit kerja menyusun sesuai proses bisnis di unit kerja
pedoman pengorganisasian,
b. pedoman pelayanan dan Kepala Unit
prosedur sesuai proses bisnis di
unit kerja.
Unit layanan di
rumah sakit
dipimpin oleh kepala
Kepala unit kerja menyusun
pedoman pengorganisasian,
b. pedoman pelayanan dan Kepala Unit
prosedur sesuai proses bisnis di Kepala unit kerja menjelaskan
unit kerja. pedoman pengorganisasian,
PP
pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja
Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi
KPS 6
dalam file
kepegawaian setiap
staf.
Pendidikan
dan Pelatihan
Pendidikan
dan Pelatihan
Rumah sakit telah menyediakan
waktu, anggaram dengan sarana
dan prasarana yang memadai
d.
bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit
melakukan Rumah sakit telah menetapkan
identifikasi tanggung a. rincian kewenangan klinis
jawab pekerjaan perawat berdasar hasil kredensial
dan memberikan terhadap perawat.
penugasan klinis
KPS 15
berdasar atas hasil
kredensial tenaga Rumah sakit telah menetapkan
perawat sesuai surat penugasan klinis tenaga
b.
dengan peraturan perawatan sesuai dengan
Tenaga
perundang- peraturan perundang-undangan.
Keperawatan
undangan.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga perawat
secara periodik menggunakan
a.
format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Rumah sakit
mempunyai proses Tersedia bukti dokumentasi
yang efektif untuk pendidikan, registrasi, sertifikasi,
melakukan b. izin, pelatihan, dan pengalaman
kredensial tenaga yang terbaharui di file tenaga
kesehatan lain Kesehatan lainnya.
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan
memverifikasi
pendidikan,
registrasi, izin, Terdapat pelaksanaan verifikasi
kewenangan, ke sumber Badan/ Lembaga/
pelatihan, dan c. institusi penyelenggara
pengalamannya. Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
- Bagian
Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
PP
SDM kebutuhan staf
- Kepala unit
- Bagian
Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
PP
SDM kebutuhan staf
- Kepala unit
- Bagian
Perencanaan staf termasuk
Kepegawaian/
PP membahas penugasan
SDM
dan rotasi/alih fungsi staf.
- Kepala unit
- Bagian Penjelasan tentang efektivitas
Kepegawaian/ perencanaan staf dipantau secara
PP
SDM berkelanjutan dan diperbarui sesuai
- Kepala unit kebutuhan.
Dokumen uraian tugas sesuai dengan
PK (D)
tugas dari setiap staf.
Staf RS
Penjelasan dari staf tentang uraian
PP
tugasnya
Dokumen regulasi :
1. Pelatihan BHD untuk semua staf
PK (D) - Perwakilan 5 2. Pelatihan bantuan hidup tingkat
orang staf lanjut bagi staf yang ditentukan RS
untuk BHD
- Tim code blue Peragaan contoh cara BHD dan
PC
bantuan hidup tingkat lanjut
- Bagian
Dokumen tentang pemeriksaan
Kepegawaian/
PK (D) kesehatan staf dan bukti staf telah di
SDM
vaksinasi
- Staf rmah sakit
- Komite medis
- staf medis
- Bagian
Penjelasan tentang kejadian insiden
kepegawaian /
keselamatan pasien atau
PP SDM
pelanggaran perilaku etik yang
- Komite medis
dilakukan oleh staf medis secara adil
- Sub komite etik
Dokumen :
1) Evaluasi tentang proses praktik
profesional terfokus dan tindak
PK (D) lanjutnya (bila ada temuan)
2) Evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
- Komite medis file kredensial
- Sub komite
kredensial
- Komite medis
- Sub komite
kredensial Penjelasan tentang :
1) Bukti evaluasi tentang proses
praktik profesional terfokus dan
PP tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
file kredensial
- Komite
Melihat dokumen regulasi tentang
PL Keperawatan
Kredensial staf keperawatan
- Sub komite
kredensial
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan
bahaya kebakaran
dan penyediaan Rumah sakit menetapkan
Proteksi kebijakan dan melakukan
MFK 6 sarana jalan keluar c.
Kebakaran pemantauan larangan merokok di
yang aman dari
fasilitas sebagai seluruh area rumah sakit.
respons terhadap
kebakaran dan Rumah sakit telah men hasil
keadaan darurat d. pengkajian risiko proteksi
lainnya kebakaran.
Sistem utilitas
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
c.
sepanjang waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
serta menyediakan
MFK 8.2
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
tenaga listrik jika Rumah sakit mengidentifikasi
Sistem terjadi terputusnya area dan pelayanan yang berisiko
Utilitas sistem, kontaminasi, paling tinggi bila terjadi
atau kegagalan. d. kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
atau kegagalan.
Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keselamatan rumah
PK K3RS/Bagian
sakit meliputi poin a)-c) pada
Umum/Kepala
maksud dan tujuan
IPSRS
Direktur rumah
Program Kesehatan dan keselamatan
sakit/Tim
kerja staf terintegrasi / merupakan
PK K3RS/Bagian
bagian dari program Manajemen
Umum/Kepala
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
IPSRS
Peragaan/simulasi penyimpanan,
Tim K3RS/Kepala
penanganan dan pembuangan
unit terkait
PC limbah B3
Penanggungjawab
sanitasi RS Adanya izin IPAL atau izin
PK
Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC)
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Penjelasan tentang pengelolaan
PP
Petugas pelaksana limbah B3 cair
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Melihat tempat pengelolaan limbah
PL
Petugas pelaksana B3 cair
IPAL/staf terkait
Laporan hasil asesmen risiko
kebakaran/fire risk assessment
Tim K3RS/Kepala
PK (FSRA) yang meliputi poin a)-i)
unit terkait
dalam maksud dan tujuan dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS Laporan insiden keselamatan pasien
PK
Tim Keselamatan terkait peralatan medis
Pasien
Tim
Penanggulangan Laporan hasil identifikasi risiko
bencana RS bencana internal dan ekternal dalam
PK Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/ Hazard
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA) dalam
Tim K3RS bentuk daftar risiko/risk register
Tim
Penanggulangan Program pengelolaan bencana di
bencana RS rumah sakit berdasarkan hasil
PK
Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/Hazard
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA)
Tim K3RS
Kepala unit terkait
Tim Laporan pelaksanaan simulasi
penanggulangan kesiapan menghadapi kedaruratan,
PK
bencana RS wabah dan bencana termasuk
Staf RS debriefing
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Penjelasan tentang penanganan
Tim
PP kedaruratan serta bencana internal
penanggulangan
dan external
bencana RS
Peragaan penanganan kedaruratan
PC Staf RS
serta bencana internal dan external
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Tim
penanggulangan Pengamatan area dekontaminasi di
PL
bencana RS instalasi gawat darurat
Staf RS
Peserta simulasi
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan pelaksanaan tentang hasil
PK
kerja tindak lanjut PCRA
Komite PPI/IPCN
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan audit kepatuhan kontraktor
PK
kerja terhadap implementasi PCRA
Komite PPI/IPCN
Penanggung jawab
Laporan pelaksanaan pelatihan
PK peralatan medis
terkait peralatan medis
Kepala bidang
pelayanan/
penunjang
Operator peralatan Peragaan oleh operator peralatan
PC medis medis untuk menjalankan peralatan
Diklat medis
Penanggung jawab
Laporan pelaksanaan pelatihan
PK sistim utilitas
terkait sistim utilitas
Kepala bidang
pelayanan/
penunjang
Operator sistim
Peragaan oleh operator sistim utilitas
PC utilitas
untuk menjalankan sistim utilitas
Diklat
Vendor, pekerja
kontrak, relawan,
Peragaan oleh vendor, pekerja
pelajar, peserta
PC kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya
pelatihan, dan
lainnya
SKOR
DAF
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
Pemilihan dan
Pengumpulan Data Komite mutu mengintegrasikan laporan
Indikator insiden keselamatan pasien, pengukuran
c. budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
a. pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
a. pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Komite mutu
Penerapan memandu penerapan
PMKP 11 Komite mutu telah membuat pemantauan
Manajemen Risiko program manajemen
terhadap rencana
risiko di rumah sakit
d. penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
- Direktur
Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu dan
PK (D) - Ketua Komite
keselamatan pasien serta manajemen risiko
/Tim mutu
- Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
layanan
- Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
layanan Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan
PP pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Komite Mutu
Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien,
PP pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
- Direktur
- Komite Mutu Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan
PP - Kepala Unit metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang
kompeten
Komite/Tim Mutu
Komite/Tim Mutu
Penjelasan hasil analisia untuk membuat rekomendasi tindakan
PP perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi
PP
informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh staf yang
PK (D)
kompeten
Staf yang kompeten
Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan
PP
teknik statistik.
Komite/Tim mutu
Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana
PP
penanganan
Komite/Tim mutu
PP Penjelasan tentang FMEA
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK MRMIK
Manajemen
Informasi
Rumah sakit
menjaga
kerahasiaan, Rumah sakit menerapkan proses
keamanan, privasi, pemberian akses kepada staf
MRMIK
integritas data dan yang berwenang untuk
2.1 b
informasi melalui mengakses data dan informasi,
proses untuk termasuk entry ke dalam rekam
mengelola dan medis pasien.
mengontrol akses.
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan
dokumen, termasuk
MRMIK 3 kebijakan,
pedoman, prosedur,
dan program kerja
secara konsisten
dan seragam.
Pengelolaan
dokumen
Rumah sakit memiliki dan
menerapkan format yang
b seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit
menerapkan sistem
teknologi informasi Rumah sakit menetapkan unit
pelayanan yang bertanggung jawab sebagai
Kesehatan untuk c
MRMIK penyelenggara SIMRS dan
mengelola data dan dipimpim oleh staf kompeten
13
informasi klinis serta
non klinis sesuai
peraturan
perundang- Data serta informasi klinis dan
undangan. non klinis diintegrasikan sesuai
d dengan kebutuhan untuk
Teknologi mendukung pengambilan
Informasi keputusan.
Kesehatan di
Pelayanan
Kesehatan
Rumah sakit telah menerapkan
proses untuk menilai efektifitas
e sistem rekam medis elektronik
dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus
dilakukan jika terjadi waktu henti
a
sistem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan
PPA, pimpinan
Penjelasan tentang prinsip
rumah sakit,
pengelolaan dan penggunaan
PP kepala
informasi sistem sesuai dengan peran
departemen, unit
dan tanggung jawab mereka.
layanan dan staf
Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI
untuk melakukan Direktur rumah sakit telah
pengelolaandan menetapkan Komite/Tim PPI
pengawasan b. untuk untuk mengelola dan
kegiatan PPI di mengawasi kegiatan PPI di rumah
PP1 1 rumah sakit serta sakit.
menyediakan
sumber daya untuk
mendukung Rumah sakit telah menerapkan
program mekanisme koordinasi yang
pencegahan dan melibatkan pimpinan rumah sakit
pengendalian infeksi c. dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Penyelenggaraa
n PPI di Rumah
Sakit
Rumah sakit
menyusun dan Rumah sakit menetapkan
menerapkan kebijakan Program PPI yang
program PPI yang a. terdiri dari kewaspadaan standar
terpadu dan dan kewaspadaan transmisi
menyeluruh untuk sesuai maksud dan tujuan diatas
Program
mencegah
Pencegahan dan
PPI 2 penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan
Infeksi
kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko
proaktif setiap Rumah sakit melakukan evaluasi
b.
tahun. pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah
melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat
dan kecenderungan infeksi
a. layanan kesehatan sesuai poin a)
Rumah sakit
- k) pada maksud dan tujuan dan
melakukan
selanjutnya menggunakan data
pengkajian proaktif
Pengkajian tersebut untuk membuat dan
setiap tahunnya
Risiko Infeksi menentukan prioritas/fokus pada
sebagai dasar
(Infection Program PPI
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA
terpadu untuk
)
mencegah
penularan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan. Rumah sakit telah melaksanakan
surveilans data secara periodik
b. dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah
memastikan sakit
kebersihan,
desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
peralatan medis
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah
memastikan sakit
kebersihan,
desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses Rumah sakit menggunakan
untuk mengelola proses terstandardisasi untuk
peralatan medis menentukan kapan peralatan
dan/atau bahan b. medis dan/atau BMHP yang
PPI 4.1. medis habis pakai digunakan ulang sudah tidak
(BMHP) yang sudah aman atau tidak layak digunakan
kadaluwarsa dan ulang
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
Rumah sakit
mengidentifikasi dan Rumah sakit melaksanakan
menerapkan standar pembersihan dan desinfeksi
Kebersihan PPI yang diakui b. tambahan di area berisiko tinggi
PPI 5
Lingkungan untuk pembersihan berdasarkan hasil pengkajian
dan disinfeksi risiko
permukaan dan
lingkungan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai
Manajemen Linen PPI 6
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai Prinsip-prinsip PPI diterapkan
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan pada pengelolaan linen/laundry,
peraturan termasuk pemilahan,
b
perundang transportasi, pencucian,
undangan pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi melalui
pengelolaan limbah Pelaporan pajanan limbah
PPI 7
infeksius sesuai infeksius sesuai dengan regulasi
peraturan c.
dan dilaksanakan monitoring,
perundang evaluasi, serta tindak lanjutnya
undangan
perundang
undangan
Rumah sakit
menetapkan Ada bukti kegiatan kamar mayat
pengelolaan kamar dan kamar bedah mayat sudah
b.
mayat dan kamar dikelola sesuai dengan peraturan
PPI 7.1
bedah mayat sesuai perundang-undangan
dengan peraturan
perundang-
undangan
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan
Rumah sakit menerapkan
pengendalian
penilaian risiko pengendalian
Risiko infeksi mekanis dan teknis
infeksi (infection control risk
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan b.
assessment/ICRA) yang minimal
dan renovasi enginering controls)
meliputi a) – f) yang ada pada
serta pada saat
maksud dan tujuan
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung
Rumah sakit
menyediakan APD
untuk kewaspadaan
Rumah sakit melaksanakan
(barrier precautions)
proses transfer pasien airborne
dan prosedur isolasi
diseases di dalam rumah sakit
untuk penyakit
b. dan keluar rumah sakit sesuai
menular melindungi
dengan peraturan perundang-
pasien dengan
undangan termasuk di ruang
imunitas rendah
gawat darurat dan ruang lainnya
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit serta
penempatannya
pasien dengan
imunitas rendah
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit serta Rumah sakit telah menempatkan
penempatannya pasien infeksi “air borne” dalam
dalam waktu singkat waktu singkat jika rumah sakit
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
c.
tidak mempunyai tekanan negatif sesuai dengan
kamar dengan peraturan perundang-undangan
tekanan negatif termasuk di ruang gawat darurat
(ventilasi alamiah dan ruang lainnya
dan mekanik)
Penularan
Infeksi
Ada bukti pemantauan ruang
d. tekanan negatif dan penempatan
pasien secara rutin
Rumah sakit
mengembangkan
Rumah sakit menyediakan ruang
dan menerapkan
isolasi dengan tekanan negatif
sebuah proses untuk
PPI 10.1 b. bila terjadi ledakan pasien
menangani lonjakan
(outbreak) sesuai dengan
mendadak
peraturan perundangan
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
Kebersihan tangan
menggunakan
sabun dan Sabun, disinfektan, serta
desinfektan adalah tissu/handuk sekali pakai tersedia
PPI 11 b.
sarana efektif untuk di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan
infeksi
Kebersihan
Tangan Rumah sakit menerapkan
penggunaan alat pelindung diri,
a. tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
Peraturan/keputusan direktur
mengenai Program PPI terdiri dari
PK (D)
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
Membenarkan Pelaksanaan
PP Staf RS ,& IPCLN
surveilans
Pengamatan Pelaksanaan
Unit
pencatataan batas kadarluasa
PL Farmasi/CSSD/
peralatan medis dipakai ulang
Pelayanan
dan/atau BMHP
Pengamatan Pelaksanaan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Pengamtan Pelaksanaan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi diarea
berisiko tinggi
Penjelsanaan pelaksanaan
Staf RS / Cleaning
PP Pembersihan dan desinfeksi diarea
Service
berisiko tinggi
Ketua Komite/Tim
PP Penjelasaan Peraturan tersebut
PPI RS
Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran
PK (D)
jenazah dan bedah mayat
Ketua Komite/Tim
PPI RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut
PP
Pemulasaraan diatas
jenasah
Staf RS/
Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi
PP Pemulasaraan
tersebut
Kamar Jenazah
SPO penetapan pengelolahan limbah
PK (D) benda tajam dan jarum sesuai
prinsip - prinsip PPI
Pengamatan pelaksanan
Unit layanan
PL pengelolahan limbah benda tajam
sampai TPS
dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Komite/TIM PPI,
Penjelasaan tentang pelayanan
PP Kepala Instalasi
makanan di RS
Gizi
Pengamatan Pelaksanaan
pengelohan gizi mulai daro
penerimaan makanan, penyimpanan,
pengelohan, pemorsian sampai
Unit Gizi/
PL distribusi Dokumen Pelaporan
pelayanan
pelaksaan bahan makanan,
pengelohan, pembagian dan
distrubusi sesuai peraturan yang
telah ditetapkan
Panduan/pedoman/SPO penilaian
risiko pengendalian infeksi mekanis
dan teknis i (infection control risk
PK (D)
assessment/ICRA) yang minimal
meliputi a) – f) yang ada pada
maksud dan tujuan
Staf RS /Tim K3
PP Penjelasaan Proses ICRA renovasi
RS/IPRS
Ketua Komite/Tim
Penjelasaan tentang peraturan
PP PPI RS /Ka
tersebut
Pelayanan
Pengamataan Pelaksaan
ketersediaan ruang isolasi dengan
Ketua Komite/Tim tekanan negatif bila terjadi ledakkan
PPI RS /Ka Dokumen bukti skenario/simulasi
Pelayanan pengelolaan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne
Pimpinan RS/
penetapan staff klinis yg memberikan
PK (D) Komkordik-Tim
pendidikan klinis serta RKK
Kordik
Komkordik-Tim
PL Dokumen daftar staf klinis sesuai EP
Kordik
Komkordik-Tim
PL Dokumen Laporan kegiatan supervisi
Kordik
Peserta pendidikan klinis dapat
PI Peserta didik menjelaskan laporan kegiatan
supervisi
Komkordik-Tim
PK Dokumen format supervisi sesuai EP
Kordik
Rumah sakit
Ada penunjukkan MPP dengan
b uraian tugas meliputi poin a) - h)
pada maksud dan tujuan
Rumah sakit
menetapkan
regulasi untuk
AKP 5.6 mengatur proses
rujukan dan dicatat
di rekam medis
pasien.
Rumah sakit
menetapkan Dokumen rujukan berisi alasan
regulasi untuk pasien dirujuk, memuat kondisi
b
AKP 5.6 mengatur proses pasien, dan kebutuhan pelayanan
rujukan dan dicatat lebih lanjut.
di rekam medis
pasien.
Dokumen rujukan juga memuat
c prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam
d aspek mutu dan keselamatan
pasien
Petugas
PL Ambulance, Dokumen pemeliharan kendaraan
manajemen
Perjanjian kerjasama dengan jasa
PK (D) Manajemen
transport pasien mandiri
Manajemen dan
Dokumen program PPI terkait
PL Petugas
dengan kriteria alat transportasi
ambulance
SKOR
DAFTAR TILIK HPK
PK (D)
Rumah sakit
menjaga privasi
pasien dan
kerahasiaan PK (D)
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien
memberikan hak b dijaga sesuai dengan
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan. PL
untuk memperoleh
akses dalam
informasi kesehatan
pasien dan
kerahasiaan
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien
memberikan hak b dijaga sesuai dengan
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan. PL
untuk memperoleh
akses dalam
informasi kesehatan
mereka sesuai
perundang- Rumah sakit memiliki proses
undangan yang untuk meminta persetujuan
c PL
berlaku. pasien terkait pemberian
informasi
PI
PK (D)
Rumah sakit mengembangkan
dan menerapkan proses untuk
a
melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verbal.
PL
Rumah sakit
melindungi pasien
dari serangan fisik Rumah sakit mengidentifikasi
dan verbal, dan populasi yang memiliki risiko
HPK 1.5 populasi yang b PL
lebih tinggi untuk mengalami
berisiko serangan.
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
PI
PK (D)
PK (D)
Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai dan
a mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit PL
mendukung hak
pasien untuk
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang
penuh kasih
menjelang akhir
Rumah sakit
mendukung hak
pasien untuk
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang PK (D)
penuh kasih
menjelang akhir
hayatnya. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk
b
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat. PL
PK (D)
PI
PI
PL (D)
Rumah sakit menerapkan
Persetujuan a proses bagi pasien untuk
tindakan (informed mendapatkan informed consent .
consent) pasien
diperoleh melalui PI
cara yang telah
ditetapkan rumah Pemberian informed consent
HPK 4.1
sakit dan dilakukan oleh staf yang
dilaksanakan oleh b kompeten dan diberikan dengan PL (D)
petugas terlatih cara dan bahasa yang mudah
dengan cara dan dipahami pasien.
bahasa yang mudah Rumah sakit memiliki daftar
dipahami pasien tindakan invasif, pemeriksaan
c dan terapi tambahan yang PL (D)
memerlukan lembar persetujuan
terpisah.
petugas terlatih
dengan cara dan
bahasa yang mudah Rumah sakit memiliki daftar
dipahami pasien tindakan invasif, pemeriksaan
c dan terapi tambahan yang PL (D)
memerlukan lembar persetujuan
terpisah.
PL (D)
Rumah sakit menerapkan proses
untuk pemberian informed
a consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
PI
Penjelasan tentang
SPO/Panduan/Pedoman
PPA identifikasi partisipasi keluarga
dalam pengambilan keputusan
pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman
identifikasi preferensi pasien
Manajemen
dan keluarga dalam menentukan
informasi mengenai perawatan
Pengamatan pelaksanaan
tentang akses pelayanan
Unit pelayanan
meminimalkan hambatan
penerimaan pelayanan
Pengamatan pelaksanaan
tentang penggunaan lembar
Unit pelayanan
informasi pasien dengan bahasa
yang dipahami pasien
Pengamatan pelaksanaan
tentang penggunaan lembar
Unit pelayanan
informasi pasien dengan bahasa
yang dipahami pasien
Pengamatan pelaksanaan
tentang Pemberian informasi
mengenai Hak dan
Unit pelayanan
tanggungjawab pasien
terpampang di area yang dapat
dilihat pasien
Informasi tentang hak dan
Pasien/keluarga tanggungjawab pasien diketahui dan
dipahami oleh pasien/keluarga
Penjelasan PPA tentang
PPA perawatan yang penuh
penghargaan
Informasi asuhan yang diberikan PPA
Pasien/keluarga menghargai harkat dan martabat
pasien
Pengamatan pelaksanaan
tentang Pelayanan berdasarkan
Unit, ruang
spiritual pasien.
perawatan
(Dokumen jadwal dan
permintaan layanan kerohanian)
SPO/Pedoman/Panduan privacy
pasien
Pengamatan pelaksanaan
tentang Kelengkapan dan
Unit, ruang
pelaksanaan akan privacy pada
perawatan,
lokasi pelayanan di IGD, Ranap,
instalasi
Rajal serta kelengkapan saat
transfer pasien.
SPO/Panduan/Pedoman menjaga
kerahasiaan informasi pasien
SPO/Panduan/Pedoman akses
informasi kesehatan pasien
Pengamatan pelaksanaan tentang
Unit pelayanan adanya akses informasi kesehatan
pasien di unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman
perlindungan harta benda pasien
Pengamatan pelaksanaan tentang
Petugas di ICU,
adanya perlindungan harta benda
Petugas di Rawat
pasien di unit pelayanan
Inap, Petugas di
(Dokumen formulir pencatatan harta
IGD dan Security
benda pasien)
Pengamatan pelaksaanan tentang
Unit layanan, adanya informasi perlindungan harta
admisi dan benda pasien (Dokumen formulir
Security untuk melindungi harta benda pribadi
yang sudah diisi)
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan
pasien risiko tinggi dari serangan fisik
dan verbal
Pengamatan pelaksanaan
Ruang perawatan
tentang perlindungan pasien
Anak, Bayi, ICU,
risiko tinggi dari serangan fisik
HCU, security
dan verbal
Pengamatan pelaksanaan
tentang pemantauan area
Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
security, area terpencil. (Dokumen peta area
terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
Pengamatan pelaksanaan
tentang pemantauan area
Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
security, area terpencil. (Dokumen peta area
terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
pemantauan)
Informasi pasien/keluarga
mendapatkan edukasi tentang
Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan
resusitasi
SPO/Panduan/Pedoman Penghentian
Terapi Penunjang Kehidupan
Pengamatan pelaksanaan
tentang pelayanan resusitasi
dan terapi penunjang kehidupan
untuk pasien (Dokumen laporan
pasien/catatan RM pasien
Rekam Medik
dengan tindakan resusitasi,
Dokumen laporan pasien/dalam
rekam medik yang dilakukan
penghentian terapi penunjang
kehidupan)
SPO/Panduan/Pedoman Pemberian
informasi hak menolak atau
menghentikan terapi, dokumen
formulir informasi hak pasien
menolak atau menghentikan terapi
Informasi pasien/keluarga
diberikan penjelasan hak
menolak atau menghentikan
Pasien/keluarga terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
nyeri,
SPO/Panduan/Pedoman
penatalaksanaan nyeri farmakologis
dan non farmakologis,
Dokumen formulir pengkajian nyeri
Pengamatan pelaksanaan
tentang pengisian formulir
Rekam Medik di pengkajian nyeri awal dan
Unit Pelayanan lanjutan (Dokumen asuhan
intervensi nyeri yang sudah
terisi)
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
pasien terminal,
SPO/Panduan/Pedoman asuhan pada
pasien terminal
Pengamatan pelaksanaan
tentang penerapan proses untuk
menghargai dan mendukung hak
pasien untuk mendapatkan
Rekam Medik pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat
(dokumen asuhan pasien
terminal yang sudah terisi)
SPO/Panduan/Pedoman
Penyampaian informasi alur keluhan
pasien,
Dokumen alur keluhan pasien
Informasi pasien/keluarga
Pasien/keluarga mengatahui alur dan cara
menyampaikan keluhan
Informasi pasien/keluarga
Pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas
penyelesaian keluhan
partisipasi Pasien dan keluarga dalam
Unit pelayanan, proses penyelesaian keluhan.
Customer service (Dokumen laporan keterlibatan
keluarga dalam proses penyelesaian
Pengamatan pelaksanaan
tentang pengisian formulir
Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen
persetujuan umum yang sudah
terisi)
Pengamatan pelaksanaan
tentang pengisian formulir
Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen
persetujuan umum yang sudah
terisi)
Informasi pasien/keluarga
diberikan penjelasan tentang
Pasien/keluarga pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed concent
Informasi pasien/keluarga
Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan
keterlibatan peserta didik
Pengamatan pelaksanaan
tentang pengisian formulir
Unit Pelayanan informed consent (Dokumen
informed consent yang sudah
terisi)
Pengamatan pelaksanaan
tentang adanya dokumen
Unit pelayanan,
informed consent yang diberikan
ruang perawatan,
oleh orang lain selain pasien
instalasi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Rumah sakit
melakukan
Rumah sakit melaksanakan
pengkajian ulang oleh DPJP,
a perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan
lanjutan.
RS menetapkan regulasi
Pelayanan a tentang pelayanan
laboratorium laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk
PP 3 memenuhi
Pelayanan laboratorium buka 24
kebutuhan pasien
b jam, 7 hari seminggu, sesuai
sesuai peraturan
dengan kebutuhan pasien.
perundangan.
Rumah sakit
menetapkan bahwa
seorang yang
kompeten dan
PP 3.1 berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan
laboratorium
Terdapat bukti pelaksanaan
tanggung jawab pimpinan
Rumah sakit laboratorium sesuai poin
menetapkan bahwa (Menyusun dan evaluasi regulasi;
seorang yang Pengawasan pelaksanaan
kompeten dan administrasi; Melaksanakan
PP 3.1 berwenang, program kendali mutu (PMI dan
bertanggung jawab PME) dan mengintegrasikan
mengelola program mutu laboratorium
pelayanan dengan program Manajemen
b
laboratorium Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit; Melakukan pemantauan
dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium;
Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan) pada maksud dan
tujuan.
Pengelolaan spesimen
dilaksanakan sesuai poin
Rumah sakit (Permintaan pemeriksaan;
memiliki prosedur Pengambilan, pengumpulan dan
untuk cara identifikasi spesimen; Pengiriman,
pengambilan, a
pembuangan, penyimpanan dan
pengumpulan, pengawetan spesimen;
PP 3.5 identifikasi, Penerimaan, penyimpanan,
pengerjaan, telusur spesimen (tracking)) pada
pengiriman, maksud dan tujuan.
penyimpanan, dan
pembuangan
spesimen. Terdapat bukti pemantauan
b dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan
Rumah sakit
mengevaluasi rentang nilai
menetapkan nilai
a normal untuk interpretasi,
normal dan rentang
pelaporan hasil laboratorium
PP 3.6 nilai untuk
klinis.
interpretasi dan
pelaporan hasil Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium klinis. b laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
Rumah Sakit
menetapkan
seorang yang
kompeten dan
PP 4.1
berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
Terdapat bukti pengawasan
pelayanan radiologi klinik oleh
Rumah Sakit penanggung jawab radiologi
menetapkan klinik sesuai poin (Menyusun dan
seorang yang evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan pelaksanaan administrasi;
PP 4.1 Melaksanakan program kendali
berwenang,
bertanggung jawab mutu (PMI dan PME) dan
mengelola mengintegrasikan program mutu
pelayanan RIR. b radiologi dengan program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf Medis
PL Dokumen SPK dan RKK
Laboratorium
Manajemen/
Peraturan tentang penyelenggaraan
PK (D) pimpinan unit
pelayanan darah di rumah sakit.
Laboratorium
Staf Medis
PL Dokumen SPK dan RKK
radiologi klinik
Permintaan pemeriksaan
Proses pelayanan
laboratorium dan diagnostik
dan asuhan pasien
c imajing harus disertai indikasi
yang terintegrasi
PAP 1.1 klinis apabila meminta hasilnya
serta terkoordinasi
berupa interpretasi.
telah dilakukan
sesuai instruksi Prosedur dan tindakan telah
dilakukan sesuai instruksi dan
Pemberian
PPA yang memberikan instruksi,
Pelayanan
d alasan dilakukan prosedur atau
untuk Semua
tindakan serta hasilnya telah
Pasien
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan
e telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam
medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien
a
rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala, direvisi atau
b dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA.
Rencana asuhan Instruksi berdasarkan rencana
individual setiap asuhan dibuat oleh PPA yang
PAP 1.2
pasien dibuat dan c kompeten dan berwenang,
didokumentasikan dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat
d dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.
Rumah sakit
memberikan
Pemberian makanan untuk
Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
Sebelum pasien rawat inap diberi
makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam rekam
Rumah sakit b
medis pasien yang didasarkan
memberikan pada status gizi dan kebutuhan
Pemberian makanan untuk pasien.
Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan
nutrisional keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
c
pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah
kontaminasi.
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi
PK (D) Manajemen dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi
nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir
hayat.
Dokumen Rekam Medis pelayanan
PL Unit Kerja seragam dan terintegrsi
Dokumen pelaporan
Unit Kerja: Rajal,
PL penyelenggaraan pelayanan geriatri
Ranap
di rumah sakit
Rumah sakit
menetapkan dan Narkotika dan psikotropika
menerapkan disimpan dan dilaporkan
regulasi b. penggunaannya sesuai peraturan
penyimpanan perundang-undangan.
sediaan farmasi dan
PKPO 3 BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan Rumah sakit melaksanakan
standar profesi. supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan
c.
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang
digunakan untuk peracikan obat
diberi label secara akurat yang
d
terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus.
Rumah sakit
Rumah sakit memiliki sistem
Rumah sakit b pelaporan sediaan farmasi dan
menetapkan dan BMHP substandar (rusak)
menerapkan
regulasi penarikan
kembali (recall) dan
Rumah sakit menerapkan proses
PKPO 3.3 pemusnahan
recall obat, BMHP dan implan
sediaan farmasi,
c. yang meliputi identifikasi,
BMHP dan implan
penarikan, dan pengembalian
sesuaiperaturan
produk yang di-recall.
perundang-
undangan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi peresepan /
permintaan obat
PKPO 4.1 dan BMHP /
instruksi
pengobatan sesuai
Peresepan
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi peresepan / Telah dilaksanaan proses untuk
permintaan obat mengelola resep khusus seperti
c.
PKPO 4.1 dan BMHP / emergensi, automatic stop order,
instruksi tapering,
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
undangan. Daftar obat yang diresepkan
tercatat dalam rekam medis
d.
pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan Staf yang melakukan
regulasi dispensing d pencampuran sitostatika terlatih
sediaan farmasi dan dan kompeten.
PKP0 5 bahan medis habis
pakai sesuai standar
profesi dan
peraturan
perundang-
undangan.
Penyiapan
(Dispensing)
regulasi dispensing
sediaan farmasi dan
PKP0 5 bahan medis habis
pakai sesuai standar
profesi dan
peraturan
perundang- Tersedia fasilitas dispensing
undangan. e. sesuai standar praktik
Penyiapan kefarmasian.
(Dispensing)
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi obat dengan
Farmasi
penanganan khusus dan bahan
PK (D) - Apoteker
berbahaya dikelola sesuai sifat dan
- Staf instalasi
risiko bahan.
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
PP Farmasi
radioaktif
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan obat
PL - Staf instalasi
radioaktif
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang Obat penelitian
PP Farmasi
dikelola sesuai protokol penelitian
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan obat
PL - Staf instalasi
penelitian
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang produk nutrisis
PP Farmasi
parenteral
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan produk
PL - Staf instalasi
nutrisi parentral
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
PP Farmasi
obat/BMHP dari program dan BMHP
- Apoteker
PL - Staf instalasi Lihat tempat pengelolaan obat/BMHP
farmasi
Dokumen regulasi tentang
pengelolaan obat dan BMHP
PK (D) - Kepala Instalasi emergensi di luar instalasi
Farmasi farmasi dikelola secara seragam
- Apoteker sesuai EP
- Staf instalasi
farmasi
Lihat tempat penyimpanan obat dan
PL BMHP emergensi di luar instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang tata laksana obat
PP Farmasi
emergensi
- Apoteker
lihat daftar obat emergensi di setiap
PL - Staf instalasi
- Kepala Instalasi tempat penyimpanan
farmasi
PK (D) Farmasi Dokumen regulasi Beyond use date
- Apoteker lihat beyond use date tercantum
PL
- Staf instalasi pada label obat
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi Dokumen regulasi sistem pelaporan
PK (D) - Apoteker sediaan farmasi dan BMHP
- Staf instalasi substandar (rusak).
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
PK (D) Dokumen regulasi rekonsiliasi obat
- Staf instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Melihat rekonsiliasi obat di rekam
PL - Staf instalasi
medis
farmasi
- Perawat
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang hasil evaluasi
Farmasi
dan tindak lanjut penulisan
PP - Apoteker
resep/instruksi pengobatan yang
- Staf instalasi
tidak lengkap dan tidak terbaca
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pelaksanaan
Farmasi
pengelolaan resep khusus seperti
PP - Apoteker
emergensi, automatic stop order,
- Staf instalasi
tapering,
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Lihat obat yang diresepkan di rekam
PL - Staf instalasi
medis pasien
farmasi
- Perawat
- Kepala Instalasi
mengamati cara edukasi penggunaan
PL Farmasi
obat pulang kepada pasien
- Staf instalasi
farmasi
- pasien/keluarga Pasien/keluarga pasien telah
PI
pasien menerima edukasi dengan benar
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi sistem distribusi
PK (D) Farmasi
dan dispensing yang seragam
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker peragaan cara telaah obat sebelum
PL
- Staf instalasi diserahkan
farmasi
- Perawat
Rumah sakit
melakukan
pengkajian terhadap Hambatan dari pasien dan
kebutuhan edukasi keluarga dalam menerima
KE 3 setiap pasien, b edukasi dinilai sebelum
beserta kesiapan pemberian edukasi dan dicatat di
dan kemampuan rekam medis.
pasien untuk
menerima edukasi.
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
KE 7 mampu memberikan
edukasi secara
efektif.
Perauran RS tentang
pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum yaitu 1.
Pimpinan/ Ka/staf
PK (D) Pengelolaan kegiatan Promosi
PKRS
Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) ,2.Proses komunikasi
antara rumah sakit dengan
pasien dan keluarga.
Peraturan penetapan
penerjemah beserta uraian
PK (D) Tim PKRS
tugasnya atau surat perjanjian
kerjasam dengan pihak ketiga
Mengurangi
Tindakan dan/atau intervensi
Risiko Infeksi
dilakukan untuk mengurangi
Akibat
risiko jatuh pada pasien jika hasil
Perawatan
b. skrining menunjukkan adanya
Kesehatan
risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi
Mengurangi
Tindakan dan/atau intervensi
Risiko Infeksi
dilakukan untuk mengurangi
Akibat
risiko jatuh pada pasien jika hasil
Perawatan
b. skrining menunjukkan adanya
Kesehatan
risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi
didokumentasikan.
Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan
untuk mengurangi pengkajian ulang risiko jatuh
SKP 6.1
risiko cedera pasien pada pasien rawat inap karena
akibat jatuh di rawat b. adanya perubahan kondisi, atau
inap. memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian.
Membenarkan pelaksanan
PI PPA pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat Inap
Rumah sakit
menyediakan sarana
dan prasarana
pelayanan
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai
peraturan
perundang-
Penurunan undangan.
Angka
Kesakitan
Tuberkulosis
Rumah sakit
menyediakan sarana Bila rumah sakit memberikan
dan prasarana pelayanan rawat inap bagi pasien
pelayanan tuberkulosis paru dewasa maka
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai rumah sakit harus memiliki ruang
peraturan b.
rawat inap yang memenuhi
perundang- pedoman pencegahan
Penurunan undangan. danpengendalian infeksi
Angka tuberkulosis.
Kesakitan
Tuberkulosis Tersedia ruang pengambilan
spesimen sputum yang
c. memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis
dokumen evaluasiprogram
PL ketua/ anggota tim
pembinaan jejaring