Self Assesment Semua Pokja

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
TKRS
AKP MRMIK
NAMA RUMAH SAKIT : KPS
PP PPI
KABUPATEN :
MFK
PROVINSI : PAP HPK
PUSAT PELATIHAN DAN PMKP
BIMBINGAN NAMA PEMBIMBING :
AKREDITASI RUMAH SAKIT PAB KE
(PPA-DHP) KELOMPOK BIMBINGAN : TKRS / TKK 1 / TKK 2 PKPO
PROGNA SKP
TANGGAL BIMBINGAN :
S
PPK
ELEMEN
FOKUS STANDAR
PENILAIAN
Representasi
pemilik/Dewan
a. Pengawas dipilih
dan ditetapkan oleh
Pemilik.
Tanggung jawab
dan wewenang
representasi pemilik
meliputi poin a)
sampai dengan h)
b. yang tertera di
dalam maksud dan
tujuan serta
dijelaskan di dalam
Struktur organisasi serta wewenang peraturan internal
Representatif
pemilik/representasi pemilik rumah sakit.
pemilik /
TKRS 1 dijelaskan di dalam aturan internal
Dewan
rumah sakit (Hospital by laws) yang
Pengawas
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Representasi
pemilik/Dewan
Pengawas di
evaluasi oleh
c.
pemilik setiap
tahun dan hasil
evaluasinya
didokumentasikan.
Representasi
pemilik/Dewan
Pengawas
d. menetapkan visi
misi rumah sakit
yang diarahkan
oleh pemilik.
Telah menetapkan
regulasi tentang
kualifikasi Direktur,
uraian tugas,
tanggung jawab
dan wewenang
a.
sesuai dengan
persyaratan dan
peraturan
perundang-
undangan yang
berlaku.
Akuntabilitas
Direktur Direktur rumah sakit bertanggung
Direktur
menjalankan
operasional rumah
Akuntabilitas
sakit sesuai
Direktur Direktur rumah sakit bertanggung
tanggung jawabnya
Utama/ jawab untuk menjalankan rumah
TKRS 2 yang meliputi
Direktur / sakit dan mematuhi peraturan dan
b. namun tidak
Kepala perundang- undangan.
terbatas pada poin
Rumah Sakit
a) sampai dengan
i) dalam maksud
dan tujuan yang
dituangkan dalam
uraian tugasnya.
Memiliki bukti
tertulis tanggung
jawab Direktur
telah dilaksanakan
dan dievaluasi oleh
c.
pemilik/representas
i pemilik setiap
tahun dan hasil
evaluasinya
didokumentasikan.
Direktur menunjuk
pimpinan rumah
sakit dan kepala
unit sesuai
a. kualifikasi dalam
persyaratan
jabatan yang telah
ditetapkan beserta
uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit menyusun

misi, rencana kerja dan kebijakan
Pimpinan rumah
sakit bertanggung
jawab untuk
melaksanakan misi
yang telah
b.
ditetapkan dan
memastikan
kebijakan serta
prosedur
dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit menyusun

misi, rencana kerja dan kebijakan
untuk memenuhi misi rumah sakit
TKRS 3 serta merencanakan dan Pimpinan rumah
menentukan jenis pelayanan klinis sakit bersama
untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan pimpinan
yang dilayani rumah sakit. unit merencanakan
dan menentukan
c. jenis pelayanan
klinis untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
yang dilayani
rumah sakit.
Rumah sakit
memberikan
informasi tentang
Akuntabilitas pelayanan yang
Pimpinan disediakan kepada
Rumah Sakit tokoh masyarakat,
para pemangku
kepentingan,
d.
fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan
terdapat proses
untuk menerima
masukan bagi
peningkatan
pelayanannya.
Pimpinan rumah
sakit memastikan
bahwa terdapat
proses untuk
a. menyampaikan
informasi dalam
lingkungan rumah
sakit secara akurat
dan tepat waktu.
Pimpinan rumah
sakit memastikan
bahwa komunikasi
yang efektif antara
Pimpinan rumah sakit memastikan
unit klinis dan
komunikasi yang efektif telah
TKRS 3.1 nonklinis, antara
dilaksanakan secara menyeluruh di b.
PPA dengan
rumah sakit.
manajemen, antar
PPA dengan pasien
dan keluarga serta
antar staf telah
dilaksanakan.
Pimpinan rumah
sakit telah
mengkomunikasika
n visi, misi, tujuan,
c.
rencana strategis
dan kebijakan,
rumah sakit kepada
semua staf.
Direktur dan
Pimpinan rumah
sakit berpartisipasi
dalam
merencanakan
mengembangkan
a. dan menerapkan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien di
lingkungan rumah
sakit.
Pimpinan rumah
sakit memilih dan
menetapkan proses
pengukuran,
pengkajian data,
rencana perbaikan
b. dan
mempertahankan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien di
lingkungan rumah
sakit
Pimpinan rumah sakit merencanakan,
mengembangkan, dan menerapkan
TKRS 4
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Pimpinan rumah
sakit memastikan
terlaksananya
program PMKP
termasuk
memberikan
dukungan teknologi
dan sumber daya
yang adekuat serta
c.
menyediakan
pendidikan staf
tentang
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien di rumah
sakit agar dapat
berjalan secara
efektif.
Kepemimpina
n Rumah
Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pimpinan rumah
Pasien sakit menetapkan
mekanisme
pemantauan dan
d.
koordinasi program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
Direktur dan
pimpinan rumah
sakit menggunakan
data yang tersedia
(data based) dalam
menetapkan
indikator prioritas
a.
rumah sakit yang
perbaikannya akan
berdampak
luas/menyeluruh
meliputi poin a) – f)
dalam maksud dan
tujuan.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit

Dalam memilih
berpartisipasi dalam menetapkan
prioritas perbaikan
prioritas perbaikan di tingkat rumah
di tingkat rumah
sakit yang merupakan proses yang
sakit maka Direktur
TKRS 5 berdampak luas/menyeluruh di
dan pimpinan
rumah sakit termasuk di dalamnya b.
mengggunakan
kegiatan keselamatan pasien serta
kriteria prioritas
analisa dampak dari perbaikan yang
meliputi poin a) –
telah dilakukan.
h) dalam maksud
dan tujuan.
Direktur dan
pimpinan rumah
sakit mengkaji
dampak perbaikan
primer dan dampak
perbaikan sekunder
c. pada indikator
prioritas rumah
sakit yang
ditetapkan di
tingkat rumah sakit
maupun tingkat
unit.
Pimpinan rumah
sakit bertanggung
jawab terhadap
kontrak untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
a. dan manajemen
termasuk ruang
lingkup pelayanan
tersebut yang
dicantumkan dalam
persetujuan
kontrak.
Tenaga kesehatan
yang dikontrak
perlu dilakukan
b.
kredensial sesuai
ketentuan di rumah
sakit.
Pimpinan rumah
sakit menginspeksi
c. kepatuhan layanan
kontrak sesuai
kebutuhan
Apabila kontrak
dinegosiasikan
ulang atau
dihentikan, rumah
d.
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung sakit tetap
Kepemimpina jawab untuk mengkaji, memilih, dan mempertahankan
n Rumah memantau kontrak klinis dan kelanjutan dari
TKRS 6 pelayanan pasien
Sakit Terkait nonklinis serta melakukan evaluasi
Kontrak termasuk inspeksi kepatuhan layanan
Semua kontrak
sesuai kontrak yang disepakati.
menetapkan data
mutu yang harus
dilaporkan kepada
rumah sakit,
disertai frekuensi
dan mekanisme
e.
pelaporan, serta
bagaimana rumah
sakit akan
merespons jika
persyaratan atau
ekspektasi mutu
tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan
non klinis yang
terkait layanan
yang dikontrak
melakukan analisis
dan memantau
informasi mutu
yang dilaporkan
f.
pihak yang
dikontrak yang
merupakan bagian
dalam program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien rumah sakit.
Pimpinan rumah
sakit menggunakan
data dan informasi
mutu serta dampak
terhadap
a. keselamatan untuk
membuat
keputusan
pembelian dan
penggunaan
peralatan baru.
Pimpinan rumah
sakit menggunakan
data dan informasi
mutu serta dampak
terhadap
b. keselamatan dalam
pemilihan,
penambahan,
pengurangan dan
melakukan rotasi
staf.
Pimpinan rumah
sakit menggunakan
rekomendasi dari
organisasi
profesional dan
sumber berwenang
c.
lainnya dalam
Pimpinan rumah sakit membuat mengambil
keputusan tentang pengadaan dan keputusan
pembelian. Penggunaan sumber daya mengenai
TKRS 7 manusia dan sumber daya lainnya pengadaan sumber
harus berdasarkan pertimbangan daya.
mutu dan dampaknya pada
keselamatan.
Pimpinan rumah
sakit memberikan
arahan, dukungan,
dan pengawasan
d. terhadap
penggunaan
sumber daya
Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah
sakit memberikan
arahan, dukungan,
dan pengawasan
terhadap
e.
pelaksanaan
program
penanggulangan
kedaruratan dan
bencana.
Kepemimpina
n Rumah
Sakit Terkait
Keputusan
Mengenai
Sumber Daya
Kepemimpina
n Rumah Pimpinan rumah
Sakit Terkait sakit memantau
Keputusan hasil keputusannya
Mengenai dan menggunakan
Sumber Daya data tersebut untuk
f. mengevaluasi dan
memperbaiki mutu
keputusan
pembelian dan
pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah
sakit menentukan
obat-obatan,
perbekalan medis,
serta peralatan
a.
medis yang paling
berisiko dan
membuat bagan
alur rantai
perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit mencari dan

menggunakan data serta informasi
tentang keamanan dalam rantai
TKRS 7.1 perbekalan untuk melindungi pasien
dan staf terhadap produk yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu.
Pimpinan rumah
sakit menentukan
titik paling berisiko
Pimpinan rumah sakit mencari dan
dalam bagan alur
menggunakan data serta informasi
rantai perbekalan
tentang keamanan dalam rantai b.
dan membuat
TKRS 7.1 perbekalan untuk melindungi pasien
keputusan
dan staf terhadap produk yang tidak
berdasarkan risiko
stabil, terkontaminasi, rusak, dan
dalam rantai
palsu.
perbekalan tersebut
Rumah sakit
memiliki proses
untuk melakukan
pelacakan
retrospektif
c.
terhadap
perbekalan yang
diduga tidak stabil,
terkontaminasi,
rusak, atau palsu.
Rumah sakit
memberitahu
produsen dan /
atau distributor bila
d. menemukan
perbekalan yang
tidak stabil,
terkontaminasi,
rusak, atau palsu.
Terdapat struktur
organisasi komite
medik, komite
keperawatan, dan
komite tenaga
a. kesehatan lain yang
ditetapkan Direktur
sesuai peraturan
perundang-
undangan yang
berlaku.
Pengorganisa Komite medik,

sian dan komite
Akuntabilitas Komite medik, komite keperawatan keperawatan dan
Komite dan komite tenaga kesehatan lainnya komite tenaga
Medik, menerapkan pengorganisasisannya kesehatan lain
b.
Komite TKRS 8 sesuai peraturan melaksanakan
Keperawatan, perundangundangan untuk tanggung jawabnya
dan Komite mendukung tanggung jawab serta mencakup (a-d)
Tenaga wewenang mereka dalam maksud dan
Kesehatan tujuan
Lainnya
Untuk
melaksanakan
tanggung jawabnya
Komite medik,
komite
keperawatan, dan
c.
komite tenaga
kesehatan lain
menyusun Program
kerja setiap tahun
dan ditetapkan oleh
Direktur.
Kepala unit kerja

diangkat sesuai
kualifikasi dalam
a.
persyaratan
jabatan yang
ditetapkan.
Kepala unit kerja
menyusun
pedoman
pengorganisasian,
b. pedoman
pelayanan dan
prosedur sesuai
proses bisnis di unit
kerja.
Kepala unit kerja

menyusun program
kerja yang
termasuk di
dalamnya kegiatan
c.
peningkatan mutu
dan keselamatan
Unit layanan di rumah sakit dipimpin pasien serta
oleh kepala unit yang ditetapkan oleh manajemen risiko
Direktur sesuai dengan setiap tahun.
TKRS 9
kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di
unitnya.
Kepala unit kerja
mengusulkan
kebutuhan sumber
daya mencakup
ruangan, peralatan
medis, teknologi
informasi dan
d. sumber daya lain
yang diperlukan
unit layanan serta
terdapat
mekanisme untuk
menanggapi kondisi
jika terjadi
kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja

telah melakukan
koordinasi dan
e. integrasi baik
dalam unitnya
maupun antar unit
layanan.
Kepala unit
klinis/non klinis
melakukan
pengukuran INM
a.
yang sesuai dengan
pelayanan yang
diberikan oleh
unitnya
Kepala unit
klinis/non klinis
melakukan
pengukuran IMP-RS
yang sesuai dengan
pelayanan yang
b.
Akuntabilitas diberikan oleh
Kepala Unit unitnya, termasuk
Klinis/Non semua layanan
Kepala unit layanan berpartisipasi
Klinis kontrak yang
dalam meningkatkan mutu dan
menjadi tanggung
keselamatan pasien dengan
jawabnya.
melakukan pengukuran indikator
TKRS 10
mutu rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan memantau
serta memperbaiki pelayanan pasien Kepala unit
di unit layanannya. klinis/non klinis
menerapkan
pengukuran IMP-
c. Unit untuk
mengurangi variasi
dan memperbaiki
proses dalam
unitnya.
Kepala unit
klinis/non klinis
memilih prioritas
perbaikan yang
baru bila perbaikan
d.
sebelumnya sudah
dapat
dipertahankan
dalam waktu 1
(satu) tahun
Penilaian praktik
profesional
berkelanjutan (On
going Professional
Practice Evaluation)
para dokter dalam
memberikan
a. pelayanan untuk
meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien
menggunakan
indikator mutu
yang diukur di unit
tersebut.
Kepala unit klinis mengevaluasi Penilaian kinerja

kinerja para dokter, perawat dan para perawat
TKRS 11 tenaga kesehatan profesional lainnya dalam memberikan
menggunakan indikator mutu yang pelayanan untuk
diukur di unitnya. meningkatkan mutu
b. dan keselamatan
pasien
menggunakan
indikator mutu
yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja
tenaga kesehatan
lainnya
memberikan
pelayanan untuk
meningkatkan mutu
c.
dan keselamatan
pasien
menggunakan
indikator mutu
yang diukur di unit
tersebut.
Direktur rumah
sakit menetapkan
a.
Komite etik rumah
sakit.
Komite etik telah

menyusun Kode
etik rumah sakit
yang mengacu
b. pada Kode Etik
Rumah Sakit
Indonesia
(KODERSI) dan
ditetapkan Direktur.
Pimpinan rumah sakit menetapkan

kerangka kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk menangani Komite etik telah
masalah etik rumah sakit meliputi menyusun
finansial, pemasaran, penerimaan kerangka kerja
Etika Rumah pelaporan dan
TKRS 12 pasien, transfer pasien, pemulangan
Sakit pengelolaan etik
pasien dan yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi serta konflik rumah sakit serta
kepentingan staf yang mungkin pedoman
bertentangan dengan hak dan pengelolaan kode
c.
kepentingan pasien. etik rumah sakit
meliputi poin 1)
sampai dengan 12)
dalam maksud dan
tujuan sesuai
dengan visi, misi,
dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
Rumah sakit
menyediakan
sumber daya serta
pelatihan kerangka
pengelolaan etik
rumah sakit bagi
d.
praktisi kesehatan
dan staf lainnya
dan memberikan
solusi yang efektif
dan tepat waktu
untuk masalah etik.
Pimpinan rumah
sakit menetapkan
Program Budaya
Keselamatan yang
mencakup poin a)
sampai dengan h)
a.
dalam maksud dan
tujuan serta
mendukung
penerapannya
secara akuntabel
dan transparan.
Pimpinan rumah
sakit
menyelenggarakan
pendidikan dan
menyediakan
informasi
b. (kepustakaan dan
laporan) terkait
budaya
keselamatan bagi
semua staf yang
bekerja di rumah
sakit.
Pimpinan rumah
sakit menyediakan
sumber daya untuk
c. mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan di
rumah sakit.
Kepemimpina
Pimpinan rumah sakit menerapkan,
n Untuk
memantau dan mengambil tindakan
Budaya
TKRS 13 serta mendukung Budaya
Keselamatan
Keselamatan di seluruh area rumah
Di Rumah
sakit.
Sakit
Kepemimpina
Pimpinan rumah sakit menerapkan,
n Untuk
memantau dan mengambil tindakan
Budaya
TKRS 13 serta mendukung Budaya
Keselamatan
Keselamatan di seluruh area rumah Pimpinan rumah
Di Rumah
sakit. sakit
Sakit
mengembangkan
sistem yang
rahasia, sederhana
dan mudah diakses
d. bagi staf untuk
mengidentifikasi
dan melaporkan
perilaku yang tidak
diinginkan dan
menindaklanjutinya
.
Pimpinan rumah
sakit melakukan
pengukuran untuk
mengevaluasi dan
memantau budaya
keselamatan di
e.
rumah sakit serta
hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk
perbaikan
penerapannya di
rumah sakit.
Pimpinan rumah
sakit menerapkan
budaya adil (just
culture) terhadap
f.
staf yang terkait
laporan budaya
keselamatan
tersebut.
Direktur dan
pimpinan rumah
sakit berpartisipasi
dan menetapkan
program
a. manajemen risiko
tingkat rumah sakit
meliputi poin a)
Program manajemen risiko yang sampai dengan d)
Manajemen terintegrasi digunakan untuk dalam maksud dan
TKRS 14
Risiko mencegah terjadinya cedera dan tujuan
kerugian di rumah sakit
Program manajemen risiko yang
Manajemen terintegrasi digunakan untuk
TKRS 14
Risiko mencegah terjadinya cedera dan
kerugian di rumah sakit
Direktur memantau
penyusunan daftar
risiko yang
b. diprioritaskan
menjadi Profil risiko
di tingkat rumah
sakit.
Pimpinan rumah
sakit menetapkan
penanggung jawab
program penelitian
di dalam rumah
sakit yang
memastikan semua
a.
proses telah sesuai
dengan kode etik
penelitian dan
persyaratan lainnya
sesuai peraturan
perundang-
undangan.
Terdapat proses
untuk menyelesaian
konflik kepentingan
(finansial dan non
b.
finansial) yang
terjadi akibat
penelitian di rumah
sakit.
Pimpinan rumah
sakit telah
mengidentifikasi
fasilitas dan sumber
daya yang
diperlukan untuk
melakukan
penelitian,
c. termasuk di
dalamnya
kompetensi sumber
daya yang akan
berpartisipasi di
dalam penelitian
sebagai pimpinan
dan anggota tim
peneliti.
Terdapat proses
yang memastikan
bahwa seluruh
pasien yang ikut di
dalam penelitian
telah melalui proses
persetujuan tertulis
Program (informed consent)
Pimpinan rumah sakit bertanggung untuk melakukan
Penelitian
jawab terhadap mutu dan keamanan penelitian, tanpa
Bersubjek TKRS 15
dalam program penelitian bersubjek adanya paksaan
Manusia Di
manusia. untuk mengikuti
Rumah Sakit
penelitian dan telah
d. mendapatkan
informasi mengenai
lamanya penelitian,
prosedur yang
harus dilalui, siapa
yang dapat
dikontak selama
penelitian
berlangsung,
manfaat, potensial
risiko serta
alternatif
pengobatan
lainnya.
Apabila penelitian
dilakukan oleh
pihak ketiga
(kontrak), maka
pimpinan rumah
sakit memastikan
bahwa pihak ketiga
e.
tersebut
bertanggung jawab
dalam pemantauan
dan evaluasi dari
mutu, keamanan
dan etika dalam
penelitian.
Penanggung jawab
penelitian
melakukan kajian
dan evaluasi
f. terhadap seluruh
penelitian yang
dilakukan di rumah
sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan
penelitian
merupakan bagian
dari program mutu
rumah sakit dan
g. dilakukan
pemantauan serta
evaluasinya secara
berkala sesuai
ketetapan rumah
sakit.
REKOMENDA
REFERENSI KEMBALI KE DEPAN
SI
- UU 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
- UU 44 Tahun 2009 Tentang RS
SK DEWAS - PP 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan
- PMDN 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
- PMK 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit
Perbub
Peraturan
internal rumah
sakit
notulen rapat
dewas ( belum
ada laporan )
Perbub
Peraturan
internal rumah
sakit pasal 4
dan 6
- PMK 971 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Pejabat

Perbub Struktural Kesehatan
peraturan - PMK 33 2015 Pedoman Penyusunan Perencanaan Kebutuhan
internal rumah Sumber Daya Manusia Kesehatan
sakit BAB IV
organisasi
bagian keuda
pasal 21 ,
Perbub No 47
tahun 2022
tentang
struktur
organisasi dan
uraian tugas
Perbub No 47
tahun 2021
tentang
struktur dan
organisasi
rumah sakit
evaluasi target
kinerja eselon 3
dan 4, SPM,
Kepuasan
Pasien, laporan
keuangan
Pedoman
pengorganisasi
an (belum
direvisi sudah
tidak sesuai ),
SK Direktur
penunjukan
kepala instalasi/
ruangan
RSB, dokumen
penganggaran,
target kinerja,
surat edaran
visi misi serta
target kinerja
kepada semua
warga rumah
sakit, supervisi
kepatuhan
pegawai
terhadap
dokumen rs
belum
dievaluasi
rapat
pengembangan
pelayanan
spesialis masih
pendidikan
tersedia
informasi jenis
layanan,
masukan ada
pada kotak
saran serta
survei
kepuasan
masyarakat
lewat elektronik
WA/ edaran
dokumen
komunikasi
secara telpon,
tertulis metode
SBAR
surat edaran
visi misi target
kinerja
- PMK 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu RS

- PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
- PMK 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi RS
dilaksanakan
program
dengan bidang
pelayanan
medik
rapat mutu dan
IKU
dilaksanakan
(bukti rapat di
bidang
pelayanan
medik)
Laporan masih
dalam proses
dokumen
dibantu dibuat
oleh pokja
PMKP
pemantauan
dapat dilihat
pada aplikasi
SIMAR kemkes
regulasi area
prioritas
tersedia
dibantu dibuat
pokja PMKP
Dokumen rapat
Manajemen
dalam
menentukan
prioritas
perbaikan yang
akan
dilaksanakan
Laporan Mutu
Indikator
Prioritas
(PMKP)
tersedia
kontrak klinis
SDM,
pelayanan
antar rumah
sakit,penjamin
biaya
pelayanan,kontr
ak pembuangan
hasil
pembakaran
incinerator
dilaksankan
data ada pada
komite medik,
keperawatan
serta komite
tenaga
kesehatan
lainnya
belum
dilaksanakan
tertuang dalam
pasal kontrak
Kontrak
lingkungan
(mohon
penjelasan
pembimbing)
belum
dilaksankan
(mohon
penjelasan
pembimbing)
Peraturan
Direktur tetang
Pengelolaan
Pengadaan Alat
Kesehatan
(draf), Surat
Buku Panduan Penilaian Teknologi Kesehatan, Komite Penilaian
Keputusan
Teknologi Kesehatan, Kemenkes, 2017
tentang Tim
Penilaian
Teknologi
Kesehatan/HTA
(draf), Rapat
Manajemen
Kajian Rotasi
Staf sudah
dilaksanakan
(KPS) seperti
petugas hamil
radiologi ,
pegawai resiko
tinggi tidak
tidak
ditempatkan
pada resiko
tinggi (mohon
bimbingan utk
dokumen)
Kredensial
Dokter,
Rekomendasi
IDI,
Rekomendasi
Dinas
Kesehatan,
Rekomendasi
Direktur RSUD
(dalam hal
pembuatan izin
praktik di
rumah sakit)
Dokumen Rapat
Training
Aplikasi SIMRS
Upgrade dari
Versi Dekstop
ke Versi Web
Base, Dokumen
Rapat
Koordinasi
Penggunaan
Aplikasi SIMRS
Surat
Keputusan
Direktur
tentang
Pembentukan
Tim Siaga
Bencana
Rumah Sakit
(SBRS)
Hasil evaluasi
perbaikan mutu
dilakukan
pertriwulan/mo
nev triwulan
(Pokja PMKP)
Surat
Keputusan
Direktur BLUD
RSUD Balangan
tentang Daftar
Obat-
obatan,Perbeka
lan Medis Serta
Peralatan Medis
yang Paling
Berisiko (Masih
Berupa Draf
Dikarenakan
Belum Dibahas
Ditingkat
Manajemen)
Surat
Keputusan
Direktur BLUD
RSUD Balangan
tentang Daftar
Obat-
obatan,Perbeka
lan Medis Serta
Peralatan Medis
yang Paling
Berisiko (Masih
Berupa Draf
Dikarenakan
Belum Dibahas
Ditingkat
Manajemen)
Berita Acara
Penarikan
Produk (Recall)
dari Gudang
Farmasi
Bukti Retur
Barang yang
Disampaikan
pada
Distributor
Sudah
ditetapkannya
peraturan
direktur
tentang
struktur - PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik
organisasi di RS
komite medik, - PMK NOMOR 49 TAHUN 2013 tentang Komite Keperawatan RS
komite
keperawatan,
dan komite
tenaga
kesehatan lain
SK
Pembentukan
Komite medik,
komite
keperawatan
dan komite
tenaga
kesehatan lain
Program Kerja
setiap tahun
sudah tersedia
pada tiap-tiap
komite
Sesuai
- PMK 971 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Pejabat
pedoman
Struktural Kesehatan
pengorganisasi
- PMK 33 2015 Pedoman Penyusunan Perencanaan Kebutuhan
an belum
Sumber Daya Manusia Kesehatan
direvisi
dokumen
tersedia pada
masing masing
unit layanan
dokumen
tersedia pada
masing-masing
unit layanan
PMK 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah

Sakit.
usulan
perencanaan
rapat bidang
pada unit
layanan
dibawah
tanggungjawab
nya
mohon
bimbingan
mohon
bimbingan
mohon
bimbingan
mohon
bimbingan
mohon
bimbingan
mohon
bimbingan
mohon
bimbingan
untuk penilaian
individu nakes
Komite etik ada
pada masing
masing komite
medik,keperaw
atan dan
PMK No. 42 Th 2018 Ttg Komite Etik Dan Hukum Rumah Sakit
tenaga
kesehatan
lainnya
( mohon
bimbingan )
- Buku Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan

Mohon
penjelasannya, Persi, 2015
bimbingan
- Kodersi 2020
Mohon
bimbingan
Mohon
bimbingan
PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
dibantu
dokumen pokja
SKP
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon PMK 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko

Bimbingan Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
Mohon
Bimbingan
KEMBALI KE DEPAN
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE
Direktur telah
menetapkan
regulasi terkait
Kualifikasi
a. PK (D)
Pendidikan dan
staf meliputi poin
a - f pada
gambaran umum
Kepala unit Kepala unit telah

merencanakan merencanakan
dan menetapkan dan menetapkan
persyaratan persyaratan PL
pendidikan, pendidikan,
Perencanaan keterampilan, b. kompetensi dan
dan Pengelolaan KPS 1 pengetahuan, pengalaman staf
Staf dan persyaratan di unitnya sesuai
lainnya bagi peraturan dan
semua staf di perundang-
unitnya sesuai undangan. PP
kebutuhan
pasien.
Perencanaan
staf meliputi
penghitungan
jumlah, jenis, dan PL
kualifikasi staf
d. menggunakan
metode yang
diakui sesuai
peraturan
perundang –
undangan.
PP
Efektivitas
perencanaan staf PL
dipantau secara
f. berkelanjutan
dan diperbarui
sesuai
kebutuhan. PP
Setiap staf telah

memiliki uraian
a. tugas sesuai PL
Tanggung jawab
dengan tugas yang
KPS 2 tiap staf dituangkan
diberikan.
dalam uraian tugas dalam maksud dan
tujuan, memiliki
b. PL
uraian tugas yang
sesuai dengan
proses rekruitmen,
evaluasi
a. PK (D)
kompetensi
kandidat calon staf
Perencanaan dan
Kepala unit
Pengelolaan Staf
menyusun dan
menerapkan
PL
proses rekruitmen, Rumah sakit telah
KPS 3 evaluasi, dan menerapkan
pengangkatan staf proses meliputi
b.
serta prosedur- poin a-c di maksud
prosedur terkait dan tujuan secara
lainnya. seragam.
PP
Rumah sakit
Terdapat
menetapkan
setidaknya satu
proses untuk
atau lebih evaluasi PL
memastikan bahwa
yang
kompetensi staf
didokumentasikan
non klinis sesuai
KPS 5 c. untuk tiap staf non
dengan
klinis sesuai uraian
persyaratan
tugas setiap
jabatan/posisinya
tahunnya atau
untuk memenuhi
sesuai ketentuan
kebutuhan rumah PP
rumah sakit.
sakit.
Terdapat informasi
Terdapat informasi
kepegawaian yang File kepegawaian
terdokumentasi mencakup poin a)-
KPS 6 b. PL
dalam file g) sesuai maksud
kepegawaian dan tujuan.
setiap staf.
Perencanaan dan
Pengelolaan Staf
PL
Staf non klinis baru

telah diberikan
c. orientasi umum
dan orientasi
khusus. PP
Semua PPA dan

staf non klinis
diberikan orientasi
mengenai rumah
sakit dan unit
KPS 7 tempat mereka
ditugaskan dan
tanggung jawab PL
pekerjaannya pada
saat pengangkatan Staf yang di
staf. kontrak, staf paruh
waktu, mahasiswa
atau trainee dan
d. sukarelawan telah
diberikan orientasi
umum dan
orientasi khusus
(jika ada).
PP
Rumah sakit
telah PL
mengidentifikas
i area yang
berpotensi
Rumah sakit
untuk terjadi
menyelenggara
Kesehatan dan tindakan
kan pelayanan
keselamatan KPS 9 g. kekerasan di
kesehatan dan
kerja staf tempat kerja
keselamatan
(workplace
staf.
violence) dan
menerapkan
upaya untuk
mengurangi
risiko tersebut
PP
melaksanakan proses
kredensial dan
pemberian kewenangan
klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar PL
rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran
jarak jauh
(telemedicine), radiologi
c. jarak jauh
Rumah sakit
(teleradiology), dan
menyelenggarakan
interpretasi untuk
proses kredensial yang
pemeriksaan diagnostik
seragam dan transparan
KPS 10 lain: elektrokardiogram PP
bagi staf medis yang
(EKG),
diberi izin memberikan
Tenaga Medis elektroensefalogram
asuhan kepada pasien
(EEG), elektromiogram
secara mandiri.
(EMG), serta
pemeriksaan
Ada lain yang
bukti dilaksanakan
kredensial tambahan ke
sumber yang PL
mengeluarkan apabila
f.
staf medis yang meminta
kewenangan klinis
tambahan yang canggih PP
atau subspesialisasi.
setelah mendapat
dan berdasar bukti
rekomendasi dari Komite
(evidence based) untuk
Medik termasuk
KPS 11 memberikan wewenang a. PK (D)
kewenangan tambahan
kepada staf medis untuk
dengan
memberikan layanan
mempertimbangan poin
Rumah sakit
menetapkan
proses yang
Ada bukti PL
seragam,
pelaksanaan
objektif, dan
pemberian
berdasar bukti
kewenangan
(evidence based)
tambahan
untuk
setelah
Tenaga Medis KPS 11 memberikan c.
melakukan
wewenang
verifikasi dari
kepada staf
sumber utama
medis untuk
yang
memberikan
mengeluarkan
layanan klinis
ijazah/sertifikat.
kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya
seragam,
pelaksanaan
objektif, dan
pemberian
berdasar bukti
kewenangan
(evidence based)
tambahan
untuk
setelah
Tenaga Medis KPS 11 memberikan c.
melakukan
wewenang
verifikasi dari
kepada staf
sumber utama
medis untuk
yang
memberikan
mengeluarkan
layanan klinis PP
ijazah/sertifikat.
kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya
Rumah sakit telah

melakukan PL
penilaian kinerja
tenaga perawat
secara periodik
a.
menggunakan
format dan metode
sesuai ketentuan PP
yang ditetapkan
rumah sakit.
Penilaian kinerja
tenaga
keperawatan PL
meliputi
pemenuhan uraian
b. tugasnya dan
perannya dalam
pencapaian target
indicator mutu
yang diukur di unit
tempatnya bekerja.
PP
Rumah sakit telah
melakukan
penilaian kinerja
tenaga
keperawatan
termasuk perannya
Tenaga
KPS 16 dalam kegiatan
Keperawatan
peningkatan mutu Pimpinan rumah
dan keselamatan sakit dan kepala
pasien serta unit telah berlaku
program adil (just culture) PL
manajemen risiko ketika ada temuan
rumah sakit. c. dalam kegiatan
peningkatan mutu,
laporan insiden
keselamatan
pasien atau
manajemen risiko.
PP
PL
Rumah sakit telah
mendokumentasika
n hasil kajian,
tindakan yang
diambil, dan setiap
d.
dampak atas
tanggung jawab
pekerjaan perawat
dalam file
kredensial perawat.
PP
mempunyai proses
yang efektif untuk
melakukan
kredensial tenaga
Terdapat dokumen PL
kesehatan lain
kredensial yang
dengan
KPS 17 d. dipelihara dari
mengumpulkan
setiap tenaga
dan memverifikasi
kesehatan lainnya.
pendidikan,
registrasi, izin, PP
kewenangan,
pelatihan, dan
Rumah sakit telah

melakukan PL
penilaian kinerja
tenaga Kesehatan
lainnya secara
a. periodik
menggunakan
format dan metode
sesuai ketentuan
yang ditetapkan PP
rumah sakit.
Penilain kinerja
tenaga Kesehatan
lainnya meliputi
pemenuhan
PL
uraian tugasnya
dan perannya
b. dalam pencapaian
target indikator
mutu yang diukur

di unit tempatnya PP
bekerja.
Tenaga Kesehatan Rumah sakit telah

lainnya melakukan
penilaian kinerja
tenaga Kesehatan
lainnya termasuk
perannya dalam
KPS 19 kegiatan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien serta
Tenaga Kesehatan Rumah sakit telah
lainnya melakukan
penilaian kinerja
tenaga Kesehatan
lainnya termasuk
perannya dalam Pimpinan rumah
KPS 19 kegiatan sakit dan kepala
peningkatan mutu unit telah berlaku
adil (just culture) PL
dan keselamatan
pasien serta ketika ada temuan
program c. dalam kegiatan
manajemen risiko peningkatan mutu,
rumah sakit. laporan insiden
keselamatan
pasien atau
manajemen risiko.
PP
PL
Rumah sakit telah
mendokumentasika
n hasil kajian,
tindakan yang
diambil, dan setiap
dampak atas
d.
tanggung jawab
pekerjaan tenaga
kesehatan dalam
file kredensial
tenaga kesehatan
lainnya.
PP
SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR KETERANGAN KEMBALI KE DEPAN
regulasi tentang
manajemen
Sumber daya
manusia ynag
meliputi : a)
perencanaan
dan pengelolaan
staf b)
pendidikan dan
pelatihan c)
kesehatan dan
keselamatan
kerja staf d) 5
tenaga medis e)
tenaga
keperawatan f)
tenaga
kesehatan lain
meliputi poin a -
- Bagian e pada
gambaran umum
kepegawaian/
SDM
- Bagian
Kepegawaian/ Dokumen
SDM perencanaan
SDM diunit yang
meliputi
persyaratan
pendidikan,
kompetensi dan 5
pengalaman staf
- Kepala unit wawancara

tentang
perencanaan
SDM di unit
dokumen
perencanaan
SDM meliputi
penghitungan
jumlah, jenis dan
- Bagian
kualifikasi staf
Kepegawaian/
menggunakan
SDM
metode yang
sesuai dengan 5
peraturan
perundang-
undangan
wawancara
tentang
- Kepala unit
perencanaan
SDM
dokumen proses
- Bagian pemantauan
Kepegawaian/ perencanaan
SDM SDM dan
pembaruannya 0
wawancara
tentang
- Kepala unit
perencanaan
SDM
- Bagian Dokumen uraian
Kepegawaian/ tugas staf sesuai
SDM 10
dengan tugas yang
- Kepala unit diberikan
supervisi, maka
program
Tenaga Kesehatan 5
pendidikan
menentukan
evaluasi
- Bagian
kompetensi
Kepegawaian/ 5
kandidat calon staf
SDM
dan mekanisme
dokumen proses
pelaksanaan :
a) rekruitmen staf
sesuai kebutuhan
rumah sakit.
- Bagian b) evaluasi
Kepegawaian/ kompetensi 5
SDM kandidat calon staf.
c) pengangkatan
staf baru.
wawancara tentang
proses pada
pelaksanaan EP b)
tersebut
Dokumen evaluasi
staf non klinis
sesuai uraian tugas
- Kepala unit
setiap tahun atau
sesuai ketentuan
rumah sakit.
5
wawancara tentang
- Staf non klinis evaluasi staf non
klinis setiap tahunn
Dokumen file
kepegawaian yang
mencakup :
a) Pendidikan,
kualifikasi,
keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas
staf.
d) Riwayat
pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja
Bagian staf.
Kepegawaian/ 5
SDM
f) Salinan sertifikat
pelatihan di dalam
maupun di luar
rumah sakit
yang telah diikuti.
g) Informasi
kesehatan yang
dipersyaratkan,
seperti
vaksinasi/
imunisasi, hasil
medical check up
dokumen orientasi
- Bagian
umum dan khusus
Kepegawaian/
staf non klinis baru
wawancara tentang
orientasi umum 5
dan khusus tenaga
SDM kontrak, paruh
waktu, mahasiswa
atau trainee dan
sukarelawan
Melihat Dokumen
Staf yang di
kontrak, staf paruh
waktu, mahasiswa
- Bagian atau trainee dan
Kepegawaian sukarelawan telah
diberikan orientasi
umum dan
orientasi khusus
(jika ada).
5
wawancara tentang
- Staf kontrak/staf orientasi umum
paruh dan khusus tenaga
waktu/mahasiswa kontrak, paruh
dan trainee dan waktu, mahasiswa
sukarelawan atau trainee dan
sukarelawan
Dokumen
pelaksanaan
evaluasi,
konseling, dan
tata laksana
- Bagian
lebih lanjut
Kepegawaian/
untuk staf yang
SDM
mengalami
cedera akibat
tindakan
kekerasan di
tempat kerja 0
wawancara
tentang
pelaksanaan
evaluasi,
konseling dan
- komite k3 rs
tata laksana
cedera akibat
tindakan
kekerasan
ditempat kerja
dokumen pelaksanaan
kredensial dan
pemberian kewenangan
- Komite medis
praktek mandiri dari luar
rumah sakit
0
wawancara tentang
pelaksanaan proses
kredensial dan
- tenaga medis pemberian kewenangan
praktek mandiri dari luar
rumah sakit
dokumen pelaksanaan
- Bagian kredensial untuk
Kepegawaian /SDM kewenangan klinis
tambahan 0
wawancara pelaksanaan
- Komite medis
kredensial tersebut
proses lain, diantaranya :
- Bagian Kepegawaian/
(a) pemilihan proses apa
SDM
yang akan dimonitor 0
- Komite medis menggunakan data oleh
pimpinan unit pelayanan
Observasi
tentang
pelaksanaan
pemberian
kewenangan
tambahan yang
sudah diverifikasi
dari sumber
utama
Tenaga medis di
0
unit pelayanan
Tenaga medis di
0
unit pelayanan
wawancara
tentang
pelaksanaan
pemberian
keewenangan
tambahan yang
sudah diverifikasi
dari sumber
utama
Dokumen penilaian
- bidang
kinerja tenaga
keperawatan '-
perawat secara
kepala unit
periodik
wawancara tentang 5
pelaksanaan
- Komite
penilaian kinerja
Keperawatan
tenaga
keperawatan
Dokumen penilaian
kinerja tenaga
keperawatan
berupa : a)
- bidang pemenuhan uraian
keperawatan '- tugasnya b)
kepala unit perannya dalam
pencapaian terget
indikator mutu 10
yang di ukur diunit
tempatnya bekerja
Wawancara
- Komite tentang penilaian
Keperawatan kinerja tenaga
keperawatan
Dokumen proses
pelaksanaan ketika
ada temuan dalam
kegiatan
Bidang peningkatan mutu,
Keperawatan, laporan insiden
Kepala Unit, keselamatan 10
Komite pasien atau
Keperawatan manajemen risiko
Wawancara
tentang
pelaksanaan tindak
lanjut
Dokumen hasil
kajian, tindakan
yang diambil, dan
setiap dampak atas
tanggung jawab
pekerjaan perawat
dalam file
kredensial perawat
Bidang
Keperawatan,
Kepala Unit, 5
Komite
Keperawatan
wawancara tentang
pelaksnaan kajian,
tindakan yang
diambil, dan setiap
dampak atas
tanggung jawab
pekerjaan perawat
dokumen
pelaksanaan
Komite tenaga
kredensial setiap
kesehatan
tenaga kesehatan
lainnya 10
wawancara tentang
lainnya
proses kredensial
dokumen penilaian
- Bagian
kinerja tenaga
kepegawaian /
Kesehatan lainnya
SDM
secara periodik
10
wawancara tentang
- Kepala unit penilaian kinerja
pelayanan tenaga Kesehatan
lainnya
dokumen penilaian
- Bagian kinerja tenaga
kepegawaian / Kesehatan lainnya
SDM berupa :
pemenuhan uraian
tugasnya b)
perannya dalam
pencapaian target
- Kepala unit
indikator mutu
pelayanan 10
yang diukur di unit
tempatnya bekerja
wawancara tentang
penilaian kinerja
tenaga Kesehatan
lainnya
Dokumen proses
pelaksanaan ketika
ada temuan dalam
kegiatan
- Pimpinan rumah
peningkatan mutu,
sakit
laporan insiden
keselamatan 10
pasien atau
manajemen risiko
wawancara tentang
- Kepala unit
pelaksanaan tindak
pelayanan
lanjut
Dokumen hasil
kajian, tindakan
yang diambil, dan
- Bagian setiap dampak atas
kepegawaian / tanggung jawab
SDM pekerjaan dalam
file kredensial
tenaga kesehatan
lain
wawancara tentang
pelaksanaan
kajian, tindakan
- Kepala unit yang diambil, dan
pelayanan setiap dampak atas
tanggung jawab
pekerjaan tenaga
kesehatan lainnya
DEPAN
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI
FOKUS STANDAR
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai dengan a.
peraturan perundang-
MFK 1 undangan yang berkaitan
dengan bangunan, prasarana
dan peralatan medis rumah
sakit.
Kepemimpinan dan b.
Perencanaan
c.
a.
Rumah Sakit menetapkan b.

penanggungjawab yang
kompeten untuk mengawasi
MFK 2
penerapan manajemen fasilitas
c.
dan keselamatan di rumah
sakit.
d.
a.
Rumah sakit menerapkan b.

Program Manajemen Fasilitas
Keselamatan MFK 3
dan Keselamatan (MFK) terkait
c.
keselamatan di rumah sakit.
d.
a.
Rumah sakit menerapkan

b.
Keamanan MFK 4
keamanan di rumah sakit
Keamanan MFK 4
keamanan di rumah sakit c.
d.
a.
Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan pengelolaan b.
Bahan Berbahaya dan Beracun
MFK 5
(B3) serta limbah B3 sesuai
dengan peraturan perundang- c.
undangan.
d.
Pengelolaan Bahan
e.
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah
B3
Rumah sakit mempunyai a.

sistem pengelolaan limbah B3
MFK 5.1 cair dan padat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
b.
c.
a.
Rumah sakit menerapkan b.

proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya c.
kebakaran dan penyediaan
Proteksi Kebakaran MFK 6 d.
sarana jalan keluar yang aman
dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan e.
keadaan darurat lainnya
f.
a.
b.
c.
Rumah sakit menetapkan dan
Peralatan Medis MFK 7 menerapkan proses
d.
pengelolaan peralatan medik.
e.
f.
melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem a.
utilitas (sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan efektif
b.
yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan perbaikan
c.
sistem utilitas.
d.
e.
Sistem utilitas rumah sakit a.

menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang b.
waktu serta menyediakan
c.
MFK 8.2 sumber cadangan/alternatif
Sistem Utilitas
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya d.
sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. e.
a.
Rumah sakit melakukan uji

coba/uji beban sumber listrik
MFK 8.2.1 b.
dan sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
Rumah sakit melakukan a.
pemeriksaan air bersih dan air
MFK 8.3 limbah secara berkala sesuai b.
dengan peraturan dan
perundang-undangan. c.
a.
b.

Penanganan proses penanganan bencana
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi bencana c.
Bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
d.
e.
f.
Rumah sakit melakukan a.

penilaian risiko prakontruksi/
Pre Contruction Risk
Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada b.
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek c.
konstruksi), renovasi dan
pembongkaran. d.
a.
b.
c.
Seluruh staf di rumah sakit dan

yang lainnya telah dilatih dan
memiliki pengetahuan tentang d.
pengelolaan fasilitas rumah
Pelatihan MFK 11 sakit, program keselamatan
dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
Seluruh staf di rumah sakit dan
yang lainnya telah dilatih dan
memiliki pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
Pelatihan MFK 11 sakit, program keselamatan
dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan e.
keselamatan fasilitas secara
efektif.
f.
g.
h.
0
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) yang meliputi poin a) - j) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada

tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf
ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif
tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana ( disaster drill)

minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
TANGGAL
REKOMENDASI SKOR
Sudah dilaksanakan 10
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Belum dilaksanakan 0
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Belum dilaksanakan 0
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
Dalam proses 5
KEMBALI KE 0
DEPAN KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
- UU 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja

- UU 44 Tahun 2009 Tentang RS
- PP 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
- PP 66 Tahun 2004 tentang Kesehatan Lingkungan
- PP 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
- PMK 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
- PMK 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
- PMK No 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kemenkes
- KMK 725/Menkes/SK/V/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan di
Bidang Kesehatan
- UU 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
- PP 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
- PP 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan

Beracun
- PerMen LH No. 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan
Pengawasan Pengelolan Limbah B3 serta Pengawasan Pemulihan akibat
Pencemaran Limbah B3 oleh Pemerintah Daerah
- PerMen LH No. 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah B3
- Permen LHK nomor P.56/Menlhk-Setjen/2015 Tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
- Pedoman Teknis Prasarana Rumah Sakit, Sistem Proteksi Kebakaran Aktif,

Kemenkes RI 2012
- Formulir FSRA
PMK 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
- UU 30 Tahunn 2009 Ketenagalistrikan

- PP No 14 Tahun 2012 tentang Penyediaan Tenaga Listrik
- Permen ESDM No 29 Tahun 2012 tentang Kapasitas Pembangkit Listrik
- Permen ESDM No.35/2013 tentang tata cara perizinan usaha ketenagalistrikan
- PMK 2306 Tahun 2011 tentang Persyaratan Teknis Prasarana
Instalasi Elektrikal Rumah Sakit
- UU 17 Tahun 2019 tentang Sumber Daya Air
- PMK 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
- PMK 64 Tahun 2013 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan

- HVA Tools
KMK 725/Menkes/SK/V/2003 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Pelatihan di Bidang Kesehatan
KEMBALI KE
DEPAN
ELEMEN
FOKUS STANDAR URAIAN METODE SASARAN
PENILAIAN
ELEMEN
FOKUS STANDAR METODE SASARAN
PENILAIAN
Rumah sakit
telah
menetapkan
regulasi
tentang sistem
pelayanan
Kepala Instalasi
kefarmasian
Farmasi Ketua
dan
a. PK Komite/Tim
penggunaan
Farmasi dan
obat, termasuk
Terapi
pengorganisasi
annya sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan.
Sistem pelayanan
kefarmasian dan
penggunaan obat
dikelola untuk
Pengorganisa memenuhi
PKPO 1
sian kebutuhan pasien
sesuai dengan
Rumah Sakit
memiliki bukti
apoteker
memiliki izin
dan kompeten
serta telah
melakukan
supervisi
Kepala Instalasi
b. pelayanan PL, PP
Farmasi
kefarmasian
dan
memastikan
Sistem pelayanan kepatuhan
kefarmasian dan terhadap
penggunaan obat peraturan
dikelola untuk perundang-
Pengorganisa memenuhi undangan
PKPO 1
sian kebutuhan pasien
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.
Rumah Sakit
memiliki bukti
kajian sistem
pelayanan
kefarmasian Kepala Instalasi
c. PL, PP
dan Farmasi
penggunaan
obat yang
dilakukan setiap
tahun.
Rumah Sakit
memiliki
sumber
informasi obat
Kepala Instalasi
d. untuk semua PL, PP
Farmasi
staf yang
terlibat dalam
penggunaan
obat.
Rumah sakit
telah memiliki
proses Komite farmasi
penyusunan terapi, kepala
a. PL, PP
formularium instalasi
rumah sakit farmasi
secara
kolaboratif.
Rumah sakit
melakukan
pemantauan
kepatuhan
Komite farmasi
terhadap
terapi, kepala
b. formularium PL, PP
instalasi
baik dari
farmasi
persediaan
maupun
penggunaannya
.
Pemilihan,
Perencanaan, Rumah sakit
PKPO 2 melakukan
dan
Pengadaan evaluasi
terhadap
Rumah sakit formularium
menetapkan dan sekurangkurang Komite farmasi
menerapkan nya setahun terapi, kepala
formularium yang c. sekali PL, PP
instalasi
digunakan untuk berdasarkan farmasi
peresepan/ informasi
permintaan obat / tentang
instruksi efektivitas,
pengobatan. Obat keamanan dan
dalam formularium biaya.
senantiasa tersedia
di rumah sakit.
permintaan obat /
instruksi
pengobatan. Obat
dalam formularium
senantiasa tersedia
di rumah sakit.
Rumah sakit
melakukan
pelaksanaan
dan evaluasi
terhadap Kepala Instalasi
d. PL, PP
perencanaan Farmasi
dan pengadaan
sediaan
farmasi, dan
BMHP
Rumah sakit
melakukan
pengadaan
sediaan
farmasi, dan
BMHP Kepala Instalasi
melibatkan Farmasi ;
c. PL, PP
apoteker untuk bagian
memastikan pengadaan
proses berjalan
sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
Sediaan farmasi
dan BMHP
disimpan
dengan benar
dan aman
dalam kondisi
Kepala Instalasi
a. yang sesuai PL, PP
Farmasi
untuk stabilitas
produk,
termasuk yang
disimpan di luar
Instalasi
Farmasi.
Narkotika dan
psikotropika
disimpan dan
dilaporkan
Kepala Instalasi
b. penggunaannya PL, PP
Farmasi
sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
penyimpanan
sediaan farmasi
PKPO 3 dan BMHP
disimpan dengan
benar dan aman
sesuai peraturan
perundang-
undangan dan
standar profesi.
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
penyimpanan
sediaan farmasi
PKPO 3 dan BMHP
disimpan dengan
benar dan aman
sesuai peraturan
perundang- Rumah sakit
undangan dan melaksanakan
standar profesi. supervisi secara
rutin oleh
apoteker untuk
Kepala Instalasi
memastikan
c. PL, PP Farmasi,
penyimpanan
Apoteker,
sediaan farmasi
dan BMHP
dilakukan
dengan benar
dan aman.
Obat dan zat

kimia yang
digunakan
untuk peracikan
obat diberi label
Kepala Instalasi
secara akurat
Farmasi,
d yang terdiri PL, PP
Apoteker, staf
atas nama zat
IFRS
dan kadarnya,
tanggal
kedaluwarsa,
dan peringatan
khusus.
Obat yang
memerlukan
penanganan Kepala Instalasi
khusus dan Farmasi,
a. bahan PL, PP Apoteker, staf
berbahaya IFRS, staf
dikelola sesuai gudang
sifat dan risiko
bahan.
Radioaktif Kepala Instalasi

dikelola sesuai Farmasi,
b. sifat dan risiko PL, PP Apoteker, staf
bahan IFRS, staf
radioaktif. gudang
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
pengelolaan obat
atau produk yang
memerlukan
penanganan
khusus, misalnya
PKPO 3.1 obat dan bahan
berbahaya,
radioaktif, obat
penelitian, produk
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi
sesuai peraturan
perundang-
undangan.
menerapkan
regulasi
pengelolaan obat
atau produk yang
memerlukan
penanganan
khusus, misalnya
PKPO 3.1 obat dan bahan
berbahaya,
radioaktif, obat
penelitian, produk Obat penelitian Kepala Instalasi
nutrisi parenteral, c. dikelola sesuai PL, PP
Farmasi,
obat/BMHP dari protokol Apoteker, staf
program/donasi penelitian. IFRS
sesuai peraturan
perundang-
undangan.
Produk nutrisi
Kepala Instalasi
parenteral
Farmasi,
d. dikelola sesuai PL, PP
Apoteker, staf
stabilitas
IFRS
produk.
Penyimpanan
Obat/BMHP dari Kepala Instalasi

program/donasi Farmasi,
e. PL, PP
dikelola sesuai Apoteker, staf
peraturan IFRS
Obat dan BMHP
untuk kondisi
emergensi yang
tersimpan di
luar Instalasi
Farmasi
termasuk di
ambulans
dikelola secara
Kepala Instalasi
seragam dalam
Farmasi,
a. hal PL, PP
Apoteker, staf
Penyimpanan,
IFRS, perawat
pemantauan,
Rumah sakit
penggantian
menetapkan dan
karena
menerapkan
digunakan,
regulasi
rusak atau
pengelolaan obat,
kedaluwarsa,
dan BMHP untuk
dan dilindungi
PKPO 3.2 kondisi emergensi
dari kehilangan
yang disimpan di
dan pencurian.
luar Instalasi
Farmasi untuk
memastikan selalu
tersedia, dimonitor
dan aman.
Rumah sakit
menerapkan
tata laksana
obat emergensi Kepala Instalasi
untuk Farmasi,
b. PL, PP
meningkatkan Apoteker, staf
ketepatan dan IFRS, perawat
kecepatan
pemberian
obat.
Batas waktu
obat dapat
Kepala Instalasi
digunakan
Farmasi,
a. (beyond use PL, PP
Apoteker, staf
date)
IFRS
tercantum pada
label obat.
Rumah sakit
memiliki sistem
Kepala Instalasi
pelaporan
Farmasi,
b sediaan farmasi PL, PP
Apoteker, staf
dan BMHP
IFRS
substandar
(rusak)
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi penarikan
kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan
sediaan farmasi,
BMHP dan implan
sesuaiperaturan
perundang-
undangan.
menerapkan
regulasi penarikan
kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan
sediaan farmasi,
BMHP dan implan
sesuaiperaturan
perundang-
undangan.
Rumah sakit
menerapkan
proses recall
obat, BMHP
Kepala Instalasi
dan implan
Farmasi,
c. yang meliputi PL, PP
Apoteker, staf
identifikasi,
IFRS
penarikan, dan
pengembalian
produk yang di-
recall.
Rumah sakit
menerapkan Kepala Instalasi
proses Farmasi,
d PL, PP
pemusnahan Apoteker, staf
sediaan farmasi IFRS
dan BMHP.
Rumah sakit
menerapkan
rekonsiliasi obat
saat pasien
masuk rumah Kepala Instalasi
sakit, pindah Farmasi,
a. PL, PP
antar unit Apoteker,
pelayanan di dokter, perawat
dalam rumah
Rumah sakit sakit dan
menetapkan dan sebelum pasien
PKPO 4 menerapkan pulang.
regulasi rekonsiliasi
obat
Hasil
Kepala Instalasi
rekonsiliasi obat
Farmasi,
b. didokumentasik PL, PP
Apoteker, staf
an di rekam
IFRS, perawat
medis.
KFT, Kepala
Instalasi
Resep dibuat
Farmasi,
a. lengkap sesuai PL, PP
Apoteker,
regulasi
dokter, staf
IFRS, perawat
Telah dilakukan
evaluasi
KFT, Kepala
terhadap
Instalasi
penulisan
Farmasi,
b. resep/instruksi PL, PP
Apoteker,
pengobatan
dokter, staf
yang tidak
IFRS, perawat
lengkap dan
tidak terbaca.
Peresepan
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
peresepan /
permintaan obat
PKPO 4.1
dan BMHP /
Peresepan
Telah
dilaksanaan
KFT, Kepala
proses untuk
Rumah sakit Instalasi
mengelola
menetapkan dan Farmasi,
c. resep khusus PL, PP
menerapkan Apoteker,
seperti
regulasi dokter, staf
emergensi,
peresepan / IFRS, perawat
automatic stop
permintaan obat order, tapering,
PKPO 4.1
dan BMHP /
instruksi
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
undangan.
Daftar obat
yang
diresepkan KFT, Kepala
tercatat dalam Instalasi
rekam medis Farmasi,
d. PL, PP
pasien dan Apoteker,
menyertai dokter, staf
pasien ketika IFRS, perawat
dipindahkan/tra
nsfer
Daftar obat
KFT, Kepala
pulang
Instalasi
diserahkan
Farmasi,
e. kepada pasien PL, PP
Apoteker,
disertai edukasi
dokter, staf
penggunaannya
IFRS, perawat
.
Telah memiliki
sistem distribusi
dan dispensing
yang KFT, Kepala
sama/seragam Instalasi
a. diterapkan di PL, PP Farmasi,
rumah sakit Apoteker, staf
sesuai IFRS
peraturan
perundang-
undangan.
Staf yang
KFT, Kepala
melakukan
Instalasi
dispensing
b PL, PP Farmasi,
sediaan obat
Apoteker, staf
non steril
IFRS
kompeten.
Staf yang
melakukan
KFT, Kepala
dispensing
Instalasi
sediaan obat
c. PL, PP Farmasi,
steril non
Apoteker, staf
sitostatika
IFRS
terlatih dan
kompeten.
Staf yang
KFT, Kepala
Rumah sakit melakukan
Instalasi
menetapkan dan d pencampuran PL, PP Farmasi,
menerapkan sitostatika
Apoteker, staf
regulasi dispensing terlatih dan
IFRS
sediaan farmasi kompeten.
PKPO 5 dan bahan medis
habis pakai sesuai
standar profesi dan
peraturan
perundang-
undangan.
Tersedia
KFT, Kepala
fasilitas
Instalasi
dispensing
e. PL, PP Farmasi,
sesuai standar
Apoteker, staf
praktik
IFRS
kefarmasian.
Penyiapan
(Dispensing)
Telah
melaksanakan
KFT, Kepala
penyerahan
Instalasi
obat dalam
f. PL, PP Farmasi,
bentuk yang
Apoteker, staf
siap diberikan
IFRS
untuk pasien
rawat inap
Obat yang
sudah disiapkan
diberi etiket
yang meliputi
identitas
pasien, nama
obat, dosis atau
KFT, Kepala
konsentrasi,
Instalasi
cara
g. PL, PP Farmasi,
pemakaian,
Apoteker, staf
waktu
IFRS
pemberian,
tanggal
dispensing dan
tanggal
kedaluwarsa/be
yond use date
(BUD).
Telah
melaksanakan
pengkajian
resep yang
dilakukan oleh Kepala Instalasi
staf yang Farmasi,
a. kompeten dan PL, PP Apoteker,
berwenang Tenaga Teknis
serta didukung Kefarmasian
Rumah sakit tersedianya
menetapkan dan informasi klinis
menerapkan pasien yang
regulasi pengkajian memadai.
resep dan telaah
PKPO 5.1 obat sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan
standar praktik
profesi.
PKPO 5.1 obat sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan
standar praktik
profesi.
Kepala Instalasi
Telah memiliki
Farmasi,
proses telaah
b. PL, PP, PC Apoteker,
obat sebelum
Tenaga Teknis
diserahkan
Kefarmasian
Staf yang
melakukan
pemberian obat
kompeten dan
a. berwenang PL, PP perawat
dengan
pembatasan
yang
ditetapkan.
Rumah sakit
menetapkan dan
Telah
dilaksanaan
verifikasi
sebelum obat
Rumah sakit diberikan
menetapkan dan kepada pasien
menerapkan b. minimal PC, PP perawat
regulasi pemberian meliputi:
PKPO 6 identitas
obat sesuai
peraturan pasien, nama
perundang- obat, dosis,
undangan. rute, dan waktu
pemberian.
Telah
melaksanakan
c. double PC, PP perawat
checking untuk
obat high alert.
Pemberian
Obat
Pemberian
Obat Pasien diberi
informasi Perawat ,Apote
d. tentang obat PL, PI ker, Pasien/
yang akan keluarga Pasien
diberikan.
Telah
melakukan
penilaian obat
Kepala Instalasi
yang dibawa
Farmasi,
pasien dari luar
a. PL, PP Apoteker, Staf
rumah sakit
instalasi
untuk
farmasi
kelayakan
penggunaannya
di rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
penggunaan obat
PKPO 6.1 yang dibawa pasien
dari luar rumah
sakit dan
penggunaan obat
oleh pasien secara
mandiri
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
penggunaan obat Telah
PKPO 6.1 yang dibawa pasien melaksanakan
dari luar rumah Apoteker
edukasi kepada
sakit dan Perawat Pasien
b. pasien/keluarga PL, PI
penggunaan obat / Keluarga
jika obat akan
oleh pasien secara pasien
digunakan
mandiri secara mandiri.
Telah
memantau
pelaksanaan
apoteker,
c. penggunaan PL, PP
perawat
obat secara
mandiri sesuai
edukasi
Telah
melaksanakan
pemantauan Kepala Instalasi
a. PL, PP
terapi obat Farmasi
secara
kolaboratif
Rumah sakit
menerapkan
PKPO 7 pemantauan terapi
obat secara
kolaboratif Telah
melaksanakan
pemantauan
dan pelaporan
KFT, Kepala
efek samping
Instalasi
obat serta
b. PL, PP Farmasi,
analisis laporan
Apoteker, staf
untuk
IFRS
meningkatkan
keamanan
penggunaan
obat.
Rumah sakit
telah memiliki
regulasi
tentang
medication
safety yang
bertujuan
mengarahkan
penggunaan Kepala Instalasi
a. obat yang PK Farmasi,
aman dan Apoteker
meminimalkan
risiko kesalahan
penggunaan
obat sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan.
Pemantauan
Rumah sakit
menerapkan
sistem
pelaporan
Komite Mutu
kesalahan obat
Komite/Tim
yang menjamin
Farmasi dan
laporan akurat
Terapi, Kepala
b. dan tepat PL, PP
Instalasi
waktu yang
Farmasi,
merupakan
Apoteker, Staf
bagian program
farmasi
peningkatan
mutu dan
keselamatan
Rumah sakit pasien.
menetapkan dan
menerapkan proses
pelaporan serta
tindak lanjut
PKPO 7.1 terhadap kesalahan
obat (medication
error) dan
berupaya
menurunkan
kejadiannya.
menetapkan dan
menerapkan proses
pelaporan serta
tindak lanjut
PKPO 7.1 terhadap kesalahan
obat (medication
error) dan
berupaya
menurunkan
kejadiannya.
Rumah sakit
memiliki upaya
untuk Komite Mutu
mendeteksi, Komite/Tim
mencegah dan Farmasi dan
menurunkan Terapi, Kepala
c. PL, PP
kesalahan obat Instalasi
dalam Farmasi,
meningkatkan Apoteker, Staf
mutu proses farmasi
penggunaan
obat
Komite Mutu
Seluruh staf Komite/Tim
rumah sakit Farmasi dan
dilatih terkait Terapi, Kepala
d. PL, PP
kesalahan obat Instalasi
(medication Farmasi,
error). Apoteker, Staf
farmasi
Rumah sakit
telah
menetapkan
kebijakan
pengendalian Komite/Tim
resistansi PPRA, Kepala
a. PK
antimikroba Instalasi
sesuai dengan Farmasi
ketentuan
peraturan
perundangunda
ngan
Rumah sakit
menetapkan
komite/tim
PPRA dengan
melibatkan
unsur terkait
sesuai regulasi
yang akan
Komite/Tim
mengelola dan
PPRA, Kepala
b. menyusun PK
Instalasi
program
Farmasi
pengendalian
resistansi
antimikroba
dan
bertanggungja
wab langsung
kepada Direktur
rumah sakit
Rumah sakit
menyelenggarakan
Rumah sakit
program Komite/Tim
melaksanakan
pengendalian PPRA, Kepala
c. program kerja PL, PP
PKPO 8 resistansi Instalasi
sesuai maksud
antimikroba (PPRA) Farmasi
dan tujuan.
sesuai peraturan
perundang-
undangan
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-
undangan
Rumah sakit
melaksanakan
Komite/Tim
pemantauan
PPRA, Kepala
d. dan evaluasi PL, PP
Instalasi
kegiatan PPRA
Farmasi
sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki
pelaporan
kepada
pimpinan
rumah sakit
Komite/Tim
secara berkala
PPRA, Kepala
e dan kepada PL, PP
Instalasi
Kementerian
Farmasi
Kesehatan
sesuai
peraturan
perundangunda
ngan
Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
Rumah sakit
melaksanakan
dan
mengembangka
n
penatagunaan Komite/Tim
antimikroba di PPRA, Kepala
a. PL, PP
unit pelayanan Instalasi
yang Farmasi
melibatkan
dokter,
apoteker,
perawat, dan
peserta didik.
Rumah sakit
mengembangkan
dan menerapkan
penggunaan
PKPO 8.1 antimikroba secara
bijak berdasarkan
prinsip
penatagunaan
antimikroba (PGA).
Rumah sakit
menyusun dan
mengembangka
n panduan
praktik klinis
Rumah sakit (PPK), panduan
mengembangkan penggunaan
dan menerapkan antimikroba
penggunaan untuk terapi
PKPO 8.1 antimikroba secara dan profilaksis
bijak berdasarkan (PPAB),
Komite/Tim
prinsip berdasarkan
PPRA, Kepala
penatagunaan b. kajian ilmiah PK
Instalasi
antimikroba (PGA). dan kebijakan
Farmasi
rumah sakit
serta mengacu
regulasi yang
berlaku secara
nasional. Ada
mekanisme
untuk
mengawasi
pelaksanaan
penatagunaan
antimikroba.
Rumah sakit
melaksanakan
pemantauan
dan evaluasi Komite/Tim
ditujukan untuk PPRA, Kepala
c. PL, PP
mengetahui Instalasi
efektivitas Farmasi
indikator
keberhasilan
program
KEMBALI KE
PENCARIAN DEPAN
SKOR KETERANGAN
BUKTI
PENCARIAN
SKOR KETERANGAN
BUKTI
Regulasi
tentang : 1.
Pedoman
pengorganisasi
an unit farmasi
2. Pedoman
pelayanan unit
farmasi 3.
Program kerja
unit farmasi 4.
Penetapan
Komite / Tim
Farmasi dan 10
Terapi 5.
Penetapan
sistem
pelayanan
sistem
pelayanan
kefarmasian
dan
penggunaan
obat sesuai a) -
i) pada maksud
dan tujuan
Dokumen
berupa : a)
surat izin kerja
apoteker (STRA
dan SIPA)
seluruh 10
apoteker b)
hasil supervisi
pelayanan
kefarmasian
dan wawancara
Dokumen hasil
kajian sistem
pelayanan
kefarmasian
dan
penggunaan
obat setiap
tahun
5
Wawancara :
tentang hasil
kajian sistem
pelayanan
kefarmasian
dan
penggunaan
obat setiap
tahun
Dokumen
berupa sumber
informasi untuk
semua staf
yang terlibat
dalam
penggunaan
obat Observasi
adanya sumber
informasi yang 5
tersedia di unit
pelayanan
Wawancara :
tentang adanya
sumber
informasi yang
tersedia di unit
pelayanan
Dokumen
proses
penyusunan
formularium
rumah sakit
secara
kolaboratif 10
Wawancara :
tentang proses
penyusunan
formularium
rumah sakit
Dokumen hasil
pemantauan
kepatuhan
terhadap
formularium
baik dari
persediaan
maupun
penggunaannya 10
.
Wawancara :
tentang proses
pemantauan
kepatuhan
terhadap
formularium
Dokumen
evaluasi
formularium
setahun sekali
5
Wawancara :
tentang
evaluasi
formularium
Dokumen
pelaksanaan
dan evaluasi
terhadap
perencanaan
dan pengadaan
sediaan
farmasi, dan
BMHP
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
dan evaluasi
terhadap
perencanaan
dan pengadaan
sediaan
farmasi, dan
BMHP
Dokumen
pengadaan
sediaan
farmasi, dan
BMHP yang
melibatkan
apoteker
10
Wawancara :
tentang
pengadaan
sediaan
farmasi, dan
BMHP yang
melibatkan
apoteker
Observasi
penyimpanan
sediaan farmasi
dan BMHP
disimpan
dengan benar
dan aman 10
Wawancara :
tentang
penyimpanan
sediaan farmasi
dan BMHP
Observasi
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
Dokumen
laporan
penggunaan
narkotik dan
psikotropik
sesuai 10
peraturan
perundang-
undangan.
Wawancara :
tentangpenyim
panan
narkotika dan
psikotropika
Dokumen hasil
pelaksanaan
supervisi oleh
apoteker
penyimpanan
sediaan farmasi
dan BMHP
Wawancara : 5
tentang hasil
pelaksanaan
supervisi
tempat
penyediaan
sediaaan
farmasi dan
BMHP
Observasi
pemberian label
untuk obat dan
zat kimia yang
terdiri nama
zat, kadar,
tanggal
kadaluwarsa
5
dan peringatan
khusus
Wawancara :
tentang
pemberian label
obat dan zat
kimia
Observasi
pengelolaan
obat yang
memerlukan
penanganan
khusus dan
bahan
berbahaya
sesuai sifat dan
risiko bahan
0
Wawancara :
tentang
pengelolaan
obat yang
memerlukan
penanganan
khusus dan
bahan
berbahaya
sesuai sifat dan
risiko bahan
Observasi
pengelolaan
radioaktif
sesuai sifat dan
risiko bahan
radioaktif
0
Wawancara :
tentang
pengelolaan
radioaktif
sesuai sifat dan
risiko bahan
radioaktif
Observasi
pengelolaan
obat penelitian
sesuai protokol
penelitian.
TDD
Wawancara :
tentang
pengelolaan
obat penelitian
sesuai protokol
penelitian.
Observasi
pengelolaan
produk nutrisi
parentral sesuai
stabilitas
produk
5
Wawancara :
tentang
pengelolaan
produk nutrisi
parentral sesuai
stabilitas
produk
tidak melakukan
TPN
Observasi
pengelolaan
obat/BMHP dari
program/donasi
sesuai
peraturan
10
Wawancara :
tentang
pengelolaan
obat/BMHP dari
program/donasi
sesuai
peraturan
Observasi
pengelolaan
Obat dan BMHP
emergensi di
luar Instalasi
Farmasi secara
seragam dalam
hal
Penyimpanan,
pemantauan,
penggantian
karena
digunakan,
rusak atau 5
kedaluwarsa,
dan dilindungi
dari kehilangan
dan pencurian
Wawancara :
tentang
pengelolaan
Obat dan BMHP
emergensi di
luar Instalasi
Farmasi secara
seragam
Dokumen
penatalaksanaa
n obat
emergensi
untuk
meningkatkan
ketepatan dan
kecepatan 5
pemberian
obat.
Wawancara :
tentang tata
laksana obat
emergensi
Observasi label
obat tercantum
Batas waktu
obat dapat
digunakan
(beyond use
date)
Wawancara : 5
tentang
pemberian label
obat tercantum
Batas waktu
obat dapat
digunakan
(beyond use
date)
Dokumen
pelaksanaan
pelaporan
sediaan farmasi
dan BMHP
substandar
(rusak)
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
pelaporan
sediaan farmasi
dan BMHP
substandar
(rusak)
Dokumen
pelaksanaan
proses recall
obat, BMHP
dan implan
yang meliputi
identifikasi,
penarikan, dan
pengembalian
5
produk yang di-
recall
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
proses recall
obat, BMHP
dan implan
Dokumen
pelaksanaan
proses
pemusnahan
sediaan farmasi
dan BMHP.
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
proses
pemusnahan
sediaan farmasi
dan BMHP.
Dokumen
pelaksanaan
rekonsiliasi obat
saat pasien
masuk rumah
sakit, pindah
antar unit
pelayanan di
dalam rumah
sakit dan
sebelum pasien
pulang.
10
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
rekonsiliasi obat
saat pasien
masuk rumah
sakit, pindah
antar unit
pelayanan di
dalam rumah
sakit dan
sebelum pasien
pulang.
Dokumen
pelaksanaan
rekonsiliasi obat
didokumentasik
an di rekam 10
medis.
Observasi
rekonsiliasi obat
di rekam medis
Dokumen
penulisan resep
dibuat lengkap
sesuai regulasi.
5
Wawancara :
tentang
penulisan resep
dibuat lengkap
sesuai regulasi.
Dokumen
pelaksanaan
evaluasi
penulisan
resep/instruksi
pengobatan
yang tidak
lengkap dan
tidak terbaca
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
evaluasi
penulisan
resep/instruksi
pengobatan
yang tidak
lengkap dan
tidak terbaca
Dokumen
berupa daftar
obat yang
diresepkan
tercatat dalam
rekam medis
pasien dan
menyertai
pasien ketika
dipindahkan/tra
nsfer
5
Wawancara :
tentang daftar
obat yang
diresepkan
tercatat dalam
rekam medis
pasien dan
menyertai
pasien ketika
dipindahkan/tra
nsfer
Dokumen
berupa daftar
obat yang
diresepkan
tercatat dalam
rekam medis
pasien dan
menyertai
pasien ketika
dipindahkan/tra
nsfer
10
Wawancara :
tentang daftar
obat yang
diresepkan
tercatat dalam
rekam medis
pasien dan
menyertai
pasien ketika
dipindahkan/tra
nsfer
Dokumen
edukasi
penggunaan
obat pulang
yang
diserahkan
kepada pasien
10
Wawancara :
tentang edukasi
penggunaan
obat pulang
yang
diserahkan
kepada pasien
Dokumen
pelaksanaan
sistem distribusi
dan dispensing
yang seragam
sesuai
peraturan
perundang-
5
undangan
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
sistem distribusi
dan dispensing
yang seragam
Observasi
pelaksanaan
dispensing
sediaan obat
non steril
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
dispensing
sediaan obat
non steril
Dokumen bukti
pelatihan staf
tentang
dispensing
sediaan obat
steril non
sitostatika
10
Wawancara :
tentang
pelatihan staf
tentang
dispensing
sediaan obat
steril non
sitostatika
Dokumen bukti
pelatihan staf
tentang
pencampuran
sitostatika
TDD
Wawancara :
tentang
pelatihan staf
tentang
pencampuran
sitostatika
Observasi
ruang fasilitas
dispensing
sesuai standar
praktik
kefarmasian.
5
Wawancara :
tentang fasilitas
dispensing
sesuai standar
praktik
kefarmasian.
Observasi
penyerahan
obat yang siap
diberikan untuk
pasien rawat
inap
5
Wawancara :
tentang
penyerahan
obat yang siap
diberikan untuk
pasien rawat
inap
Observasi
pemberian
etiket obat
untuk pasien
meliputi
identitas
pasien,nama
obat, dosis atau
konsentrasi,
cara
pemakaian,
waktu
5
pemberian,
tanggal
dispensing dan
tanggal
kedaluwarsa/be
yond use date
(BUD).
Wawancara :
pemberian
etiket obat
untuk pasien
Dokumen
pelaksanaan
pengkajian
resep yang
dilakukan oleh
staf yang
kompeten dan
berwenang
Observasi
tersedianya
informasi klinis 10
pasien yang
memadai
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
pengkajian
resep Peragaan
pengkajian
resep
Dokumen
pelaksanaan
proses telaah
obat sebelum
diserahkan
Peragaan
telaah obat
10
sebelum
diserahkan
Wawancara :
tentang telaah
obat sebelum
diserahkan
Dokumen
pelaksanaan
pemberian obat
oleh staf yang
kompeten dan
berwenang
dengan
pembatasan
yang ditetapkan
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
pemberian obat
oleh staf yang
kompeten dan
berwenang
dengan
pembatasan
yang ditetapkan
peragaan cara
verifikasi
sebelum obat
diberikan
kepada pasien
minimal
meliputi:
identitas
pasien,nama
obat, dosis,
5
rute, dan waktu
pemberian.
Wawancara :
penjelasan
tentang cara
verifikasi
sebelum obat
diberikan
kepada pasien
Peragaan
pelaksanaan
double
checking untuk
obat high alert.
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
double
checking untuk
obat high alert.
Dokumen
pemberian
informasi
tentang obat
yang akan
diberikan.
Wawancara : 10
kepada
pasien/keluarga
pasien telah
menerima
informasi
tentang obat
yang diberikan
Dokumen
pelaksanaan
penilaian obat
yang dibawa
pasien dari luar
rumah sakit
untuk
kelayakan
penggunaannya
5
di rumah sakit
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
penilaian obat
yang dibawa
pasien dari luar
rumah sakit
Dokumen
pelaksanaan
edukasi kepada
pasien/keluarga
jika obat akan
digunakan
secara mandiri.
5
Wawancara :
kepada
pasien/keluarga
pasien telah
menerima
edukasi obat
yang digunakan
secara mandiri
okumen
pemantauan
pelaksanaan
penggunaan
obat secara
mandiri sesuai
edukasi
5
Wawancara :
tentang
pemantauan
pelaksanaan
penggunaan
obat secara
mandiri sesuai
edukasi
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
terapi obat
secara
kolaboratif
10
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
pemantauan
terapi obat
secara
kolaboratif
Dokumen
berupa : 1)
pelaksanaan
pemantauan
dan pelaporan
efek samping
obat 2)
pelaksanaan
analisis laporan
untuk
meningkatkan
keamanan
penggunaan
obat
5
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
pemantauan
dan pelaporan
efek samping
obat serta
analisis laporan
untuk
meningkatkan
keamanan
penggunaan
obat.
Regulasi
medication
safetyyang
bertujuan
mengarahkan
penggunaan
10
oabat yang
aman dan
meminimalkan
risiko kesalahan
penggunaan
obat
Dokumen
pelaksanaan
sistem
pelaporan
kesalahan obat
yang menjamin
laporan akurat
dan tepat
waktu
5
Wawancara :
pelaksanaan
sistem
pelaporan
kesalahan obat
yang menjamin
laporan akurat
dan tepat
waktu
Dokumen
berupa FMEA
(Failure Mode
and Effect
Analysis)
sebagai upaya
untuk
mendeteksi,
mencegah dan
menurunkan
kesalahan obat 5
dalam
meningkatkan
mutu proses
penggunaan
obat
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
FMEA
Dokumen
pelatihan
terkait
kesalahan obat
(medication
error) kepada
seluruh staf
rumah sakit
5
Wawancara :
tentang
pelatihan
terkait
kesalahan obat
(medication
error) kepada
seluruh staf
rumah sakit
Regulasi
pengendalian
resistensi
antimikroba
10
sesuai
peraturan
perundang-
undangan
Regulasi berupa
: 1) penetapan
Komite/Tim
PPRA 2)
10
program
pengendalian
resistansi
antimikroba
Dokumen
pelaksanaan
program kerja
PPRA
0
Wawancara :
pelaksanaan
program kerja
PPRA
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
dan evaluasi
kegiatan PPRA.
0
Wawancara :
pelaksanaan
pemantauan
dan evaluasi
kegiatan PPRA.
Dokumen
laporan kepada
pimpinan
rumah sakit
secara berkala
dan kepada
Kementerian
Kesehatan
0
Wawancara :
laporan kepada
pimpinan
rumah sakit
secara berkala
dan kepada
Kementerian
Kesehatan
Dokumen
pelaksanaan
dan
pengembangan
penatagunaan
anntimikroba ke
unit pelayanan
yang
melibatkan
dokter,apoteker
, perawat, dan 0
peserta didik
Wawancara :
tentang
pelaksanaan
dan
pengembangan
penatagunaan
anntimikroba ke
unit pelayanan
Regulasi berupa
: 1) Panduan
Praktek Klinik
(PPK) 2)
Panduan
0
Penggunaan
Antimikroba
untuk terapi
dan profilaks
(PPAB)
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
dan evaluasi
untuk
mengetahui
efektivitas
indikator
keberhasilan
program
0
Wawancara :
pelaksanaan
pemantauan
dan evaluasi
untuk
mengetahui
efektivitas
indikator
keberhasilan
program
#NAME?
FOKUS Rumah sakit STANDAR

menetapkan regulasi
tentang persetujuan dan a.
pemantauan pemilik pimpinan b.
PPK 1
dalam kerja sama c.
Pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dalam
pendidikan
pendidikan klinis yang d.
kesehatan di rumah sakit.
Kebijakan diselenggarakan di a.
Penyelenggaraan PPK 2 rumah sakit mempunyai b.
Pendidikan Tujuan dan sasaran
akuntabilitas program
manajemen, c.
pendidikan klinis di
koordinasi, danrumah sakit
disesuaikan a.
prosedur yang jelas.
dengan jumlah staf yang b.
PPK 3
memberikan pendidikan klinis,
variasi dan c.
Seluruhpasien,
jumlah staf yang memberikan
teknologi, serta
pendidikan klinis mempunyai
fasilitas rumah sakit.
kompetensi a.
PPK 4 sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari b.
institusi c.
pendidikan dan rumah sakit.
Kompetensi dan Rumah sakit memastikan a.
Supervisi pelaksanaan pendidikan yang
dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang b.
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik c.
d.
a.
Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi b.
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pendidikan mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pendidikan mempertahankan atau c.
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. d.
e.
f
#NAME?
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih
berlaku
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam
Pemilik, pimpinan
perjanjian rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis
Kerjasama.
sedikitnya satu kali
Rumah sakit menetapkansetahun terhadap
regulasi hasil pengelolaan
tentang evaluasi program pendidikan kesehatan
dan pengawasan yang
pelaksanaan
dijalankan di rumah sakit.
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada
Rumah
maksudsakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
dan tujuan.
ini adasetiap
Untuk di rumah sakit.pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
peserta
Terdapat
dengan e)bukti
padaperhitungan
maksud danrasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
tujuan
peserta
Terdapat bukti perhitungan peserta didikprofesi
dari setiap program pendidikan yang disepakati
yang diterima oleh rumah
di rumahsakit sakit dan
per periode institusi
untuk
pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
Terdapat
pasien. bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik
Rumah dan
sakit profesi)bukti
memiliki sesuai
stafdengan jenismemberikan
klinis yang pendidikan yang dilaksanakan
pendidikan di rumah
klinis telah sakit.
mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
Rumah
pasien. sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis
R S menetapkan unit yang bertanggungjawab untuk mengelola pelaksanaan Pendidikan klinis
di RS
Rumah sakit Menetapkan program orientasi peserta Pendidikan klinis

Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
Rumah sakit Telah
dalam semua memantau
program dan mengevaluasi
peningkatan bahwa pelaksanaan
mutu dan keselamatan program
pasien di rumah pendidikan
sakit.
kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
Telah melakukan
kurangnya survei mengenai
sekali setahun kepuasandengan
yang terintegrasi pasien program
terhadapmutu
pelayanan rumah sakitpasien.
dan keselamatan atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang -kurangnya sekali setahun.
#NAME?
REKOMENDASI
#NAME?
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
#NAME?
FOKUS STANDAR
a.
b.
Rumah sakit mempunyai

Pengelolaaan Komite/Tim penyelenggara
Kegiatan Mutu yang kompeten untuk
Peningkatan Mutu, mengelola kegiatan
PMKP 1
Keselamatan Peningkatan Mutu dan c.
Pasien, dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Manajemen Risiko sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
d.
a.
Komite/Tim mutu mendukung

proses pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta
b.
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
Pemilihan dan sakit
Pengumpulan Data
Indikator
c.
Pengumpulan data indikator

mutu dilakukan oleh staf a.
pengumpul data yang sudah
PMKP 3
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data
indikator mutu. b.
a.
b.
Agregasi dan analisis data

dilakukan untuk mendukung
program peningkatan mutu
PMKP 4 dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam
Agregasi dan analisis data c.
dilakukan untuk mendukung
program peningkatan mutu
PMKP 4 dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database d.
eksternal.
e.
f.
Analisis dan Validasi

Data Indikator Mutu
g.
a.
Staf dengan pengalaman,

pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas
PMKP 4.1 b.
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.
c.
a.
Rumah sakit melakukan proses
PMKP 5 validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.
Rumah sakit melakukan proses
PMKP 5 validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.
b.
a.
Rumah sakit mencapai b.

PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
c.
Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan
d.
a.
Dilakukan evaluasi proses

pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di
PMKP 7
rumah sakit untuk menunjang b.
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas.
c.
a.
b.
Rumah sakit mengembangkan c.

Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP-
RS).
d.
e.
Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Insiden
Keselamatan Pasien
a.
Data laporan insiden

keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang b.
tidak diinginkan
c.
a.

PMKP 10 pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan pasien
b.
a.
b.
Komite mutu memandu

Penerapan penerapan program c.
PMKP 11
Manajemen Risiko manajemen risiko di rumah
sakit
d.
e.
f.
#NAME?
Pencarian
ELEMEN PENILAIAN
Bukti
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PK
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PK
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan PK
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,

pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan PL
mutu yang berkesinambungan.
PP
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan. PL
PP
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta

melakukan supervisi ke unit layanan.
PL
PP
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran

budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi. PL
PP
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan PL
tujuan.
PP
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
PK
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten PL
PP
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. PL
PP
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ dewan PL
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PP
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor PL
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
PP
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan PL

internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
PP
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal. PP
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun. PL
PP
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi

peluang-peluang untuk perbaikan. PL
PP
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik PL
statistik.
PP
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan. PL
PP
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang PL
ada pada maksud dan tujuan.
PP
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil PL
yang dipublikasikan.
PP
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien. PL
PP
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan. PL
PP
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk PL
mempertahankan perbaikan.
PP
PL
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
PP
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam PL
maksud dan tujuan.
PP
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan

mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit. PL
PP
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan PL
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
PK
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua PK
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel PL
tersebut.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru PK
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
PL
PP
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data. PL
PP
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. PL
PP
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan PL
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PP
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan PL
survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
PP
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan

budaya keselamatan di rumah sakit. PL
PP
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh PL
Direktur
PP
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- PL
unit di rumah sakit
PP
PL
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
PP
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan PL

melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
PP
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
PK
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses PL
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
PP
Sasaran Bukti
Direktur Ketua Komite/Tim SK terkait penetapan Peningkatan mutu dan keselamatan

Mutu pasien serta manajemen resiko
Regulasi berupa : a) penetapan komite/tim mutu, b)

Direktur Ketua Komite/Tim pedoman kerja komite/tim mutu, c) program kerja
Mutu komite/ tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Regulasi berupa program PMKP rumah sakit disusun oleh

Komite/tim mutu meliputi poin a)-i) yang ditetapkan
Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representative
pemilik/dewan pengawas.
Poin a) - i)
a. pengukuran mutu indikator termasuk INM, IMP RS dan
IMP unit
b. meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan
c. mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
Ketua Komite/Tim Mutu
menerapkan PPK dan melakukan pengukuran dengan CP
d. mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya
e. pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
f. penerapan sasaran keselamatan pasien
g. evaluasi kontrak klinis dan ontrak manajemen
h. pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program
pmkp
i. mengkomunikasikan hasil pengkuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian kepada staf
Direktur Ketua Komite/Tim Dokumen hasil evaluasi program PMKP yg melibatkan

Mutu komite2, Direktur/Kepala unit setiap triwulan
Komite lain
Kepala unit wawancara tentang program PMKP yang telah dievaluasi
Dokumen berupa :
a. Pelaksanaan koordinasi dan integritas kegiatan oleh
komite mutu dan kepala unit layanan
Komite/Mutu
b. hasil supervisi ke unit layanan
Kepala unit kerja/pelayanan
wawancara tentang koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran komite mutu
Dokumen berupa :
hasil integrasi laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapat solusi dan perbaikan terintegrasi
Komite/Mutu
Kepala unit kerja/pelayanan
wawancara tentang integrasi laporan insisden
keselamatan pasien, pengukuran budaya kerja,
keselamatan dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi
Dokumen berupa :
a. Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator
mutu unit layanan
Komite/Mutu b. daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu
Kepala unit kerja/pelayanan unit layanan
wawancara tentang koordinasi dan integrasi kegiatan

pengukuran komite mutu
Dokumen pegumpulan data INM, IMP RS, IMP unit
staf pengumpul data yang
sudah mendapatkan pelatihan wawancara tentang pengumpulan data INM, IMP RS, IMP
Unit
Direktur, Komite Mutu, Kepala Regulasi penetapan IMP RS dan IMP Unit telah dibuat
Unit profil indikator
Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan

metode dan teknik statistik terhadap semua indikator
Direktur, Komite Mutu, Kepala mutu
Unit
wawancara tentang agregasi dan analisa data dan diukur
oleh staf yang kompeten
Dokumen hasil analisis untuk membuat rekomendasi
tindakan perbaikan dan menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya
Komite/Tim Mutu
wawancara hasil analisis untuk membuat rekomendasi
tindakan perbaikan dan menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya
Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada
direktur/dewas
Komite/Tim Mutu
wawancara hasil analisis data dilaporkan kepada
direktur/dewas
dokumen hasil analisis informasi INM dan e-report IKP
yang dipaorkan kepada KEMENKES
Komite/Tim Mutu
wawancara hasil analisis informasi INM dan e-report IKP
yang dilaporkan kepada KEMENKES
Komite/Tim Mutu
benchmarking
Komite/Tim Mutu wawancara tentang keamanan dan kerahasiaan

benchmarking
Dokumen hasil analisis efisiensi berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya yang digunkanan (sebelum dan
sesudah perbaikan)
Komite/Tim Mutu
wawancara hasil analisis efisiensi berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya yang digunkanan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek yang dipilih
setiap tahun
Dokumen pengumpulan data yang telah dianalisis dan

diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
Komite/Tim Mutu
wawancara pengumpulan data yang telah dianalisis dan
diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
dokumen data yang diukur menggunakan alat dan teknik

statistik oleh staf yang kompeten
Staf yang kompeten
wawancara data yang diukur menggunakan alat dan
teknik statistik oleh staf yang kompeten
Dokumen hasil analisis dilaporkan ke penanggung jawab

indikator mutu yang akan melakukan perbaikan
Komite/Tim Mutu, Kepala Unit
wawancara tentang hasil analisis dilaporkan ke
penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan
Dokumen data yang harus divalidasi sesuai poin a - f pada

Komite/Tim Mutu, Validator
maksud dan tujuan
wawancara tentang data yang harus divalidasi
Dokumen data yang akan dipublikasi
Komite/Tim Mutu, Validator
wawancara data yang akan dipublikasi
dokumen berupa : a. rencana perbaikan, b. hasil ujicoba

menggunakan metode yang telah teruji, c. penerapan
rencana perbaikan untuk meningkatkan mutu dan
pimpinan RS, Komite Mutu,
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
wawancara tentang upaya perbaikan mutu dan
dipertahankan
dokumen tentang kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai perbaikan data dan dapat
dipertahankan
Komite/Tim Mutu
wawancara tentang kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai perbaikan data dan dapat
dipertahankan
dokumen hasil perubahan regulasi dan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan
Komite/Tim Mutu
wawancara bukti hasil perubahan regulasi dan proses
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan
dokumen keberhasilan tetlah didokumentasikan dan
Komite/Tim Mutu dijadikan laporan PMKP
wawancara tentang laporan PMKP

Komite/Tim Mutu, Komite
Medik, Komite Keperawatan, dokumen hasil evaluasi CP
Komite tenaga kesehatan
lainnya wawancara tentang hasil evaluasi CP
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan

dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran RS
Komite Medik/Staff Klinis
wawancara tentang hasil evaluasi yang menunjukkan
adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi
dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
Komite Medik/Staff Klinis penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
wawancara tentang audit klinis dan audit medis
Komite/Tim Mutu regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien
Komite/Tim Mutu dokumen penetapan investigator melakukan investigasi

Tim investigator komprhensif RCA
dokumen perbaikan korektif dan pemantauan efektif

untuk mencegah atau mengurangi kejadian sentinel
Direktur RS
wawancara tentang perbaikan hasil korektif dan
pemantauan efektif untuk mencegah atau mengurangi
kejadian sentinel
regulasi proses menganalisa KTD,KNC,KTC,KPCS dengan

Direktur RS
melakukan investigasi sederhana
dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan

pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan RS utk
mencegah dan mengurangi berulangnya
KTD,KNC,KTC,KPCS
Direktur RS
wawancara tentang tindakan perbaikan korektif dan
pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan RS utk
mencegah dan mengurangi berulangnya
KTD,KNC,KTC,KPCS
Dokumen berupa proses pengumpulan data sesuai poin a-
h, analisis dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data
Tim Mutu
wawancara tentang proses pengumpulan data sesuai poin
a-h, analisis dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data
dokumen hasil analisis data ketika terjadi tingkat, pola
atau tren yang tak diharapkan yg digunkana unutuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Tim Mutu
wawancara tentang analisis data ketia terjadi tingkat, pola
atau tren yang tak diharapkan
Dokumen laporam PMKP kepada Direktur RS dan Dewas

Direktur RS, Tim Mutu
wawancara tentang laporan PMKP
Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan dengan
Direktur RS. Komite Mutu, survey budaya keselamatan setiap tahun
Kepala Unit
wawancara hasil pengukuran
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuandalam

menyusun program peningktan budaya keselmatan di RS
Direktur RS. Komite Mutu,
Kepala Unit wawncara tentang hasil pengukuran budaya sebagai
acuandalam menyusun program peningktan budaya
keselmatan di RS
Dokumen hasil Komite Mutu memandu penerapan

program manajemen resiko
Komite Mutu
wawancara hasil Komite Mutu memandu penerapan
program manajemen resiko
Dokumen daftar risiko RS berdasar risiko unit-unit
Komite Mutu
wawancara tentang daftar risiko RS berdasar risiko unit-
unit
dokumen profil risiko dan rencana penanganan

Komite Mutu
wawancara tentang profil risiko dan rencana penanganan
dokumen berupa:
Komite Mutu
a. hasil pemantauan rencana penanganan
b. laporan kepada direktur RS dan Dewas per 6 bulan
Komite Mutu regulasi tentang program manajemen resiko tingkat rs

ditetepkan direktur rs
Dokumen hasil analisa FMEA proses berisiko tinggi yang
Komite Mutu diprioritaskan yang dilakukan setiap tahun
wawancara tentang FMEA

#NAME?
SKOR
10/sudah dikerjakan
10/sudah dikerjakan
5/sebagian sudah dikerjakan
0/dalam proses
10/sudah dikerjakan
10/sudah dikerjakan
5/dalam proses
10/sudah dikerjakan
10/sudah dikerjakan
5/dalam proses
0/belum
0/belum
10/sudah dikerjakan
0/belum
0/belum
0/belum
0/belum
10/sudah dikerjakan
0/belum
5/dalam proses
0/belum
0/belum
0/belum
0/belum
5/dalam proses
5/dalam proses
0/belum
0/belum
10/sudah dikerjakan
10/sudah dikerjakan
0/belum
10/sudah dikerjakan
0/belum
5/dalam proses
0/belum
0/belum
5/dalam proses
0/belum
5/dalam proses
5/dalam proses
0/belum
0/belum
10/sudah dikerjakan
5/dalam proses
#NAME?
KEMBALI KE
REFERENSI
DEPAN
- UU 44 Tahun 2009 tentang RS
- PMK 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu RS
- PMK 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi RS
- KMK 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS
- PMK 1438 Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
- Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012
- PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS
- Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, KKPRS, 2008
PMK No 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kemenkes
KEMBALI KE
DEPAN
SELF ASSESMEN POKJA AKP
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN
Rumah sakit telah menetapkan

regulasi akses dan
a kesinambungan pelayanan PK Manajemen
(AKP) meliputi poin a) - f) pada
gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan

proses skrining baik di dalam
b PL Unit Kerja
maupun di luar rumah sakit dan
Rumah sakit menetapkan proses terdokumentasi.
skrining baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan untuk Ada proses untuk memberikan
AKP 1 mengidentifikasi pelayanan hasil pemeriksaan diagnostik
Kesehatan yang dibutuhkan sesuai kepada tenaga medis yang
dengan misi serta sumber daya c bertanggung jawab untuk PL Unit Kerja
rumah sakit. menentukan apakah pasien
akan admisi, ditransfer, atau
dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak

dapat dipenuhi sesuai misi dan
sumber daya yang ada, maka
d rumah sakit akan merujuk atau PL Unit Kerja
membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan
kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang
a PL Unit Kerja UGD
kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria

Pasien dengan kebutuhan darurat, triase berbasis bukti untuk
b PL Unit Kerja UGD
sangat mendesak, atau yang memprioritaskan pasien sesuai
AKP 1.1 membutuhkan pertolongan segera dengan kegawatannya.
diberikan prioritas untuk pengkajian
dan tindakan.
Pasien darurat dinilai dan

distabilkan sesuai kapasitas
rumah sakit sebelum ditransfer
c PL Unit Kerja UGD
ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam
medik.
Skrining
Pasien di Rumah sakit telah
Rumah Sakit melaksanakan skrining pasien
masuk rawat inap untuk
Unit Kerja: UGD
menetapkan kebutuhan
a PL dan Rawat
pelayanan preventif, paliatif,
Jalan
kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Rumah sakit melakukan skrining

kebutuhan pasien saat admisi rawat
inap untuk menetapkan pelayanan
kriteria masuk dan kriteria
keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik Manajemen,
menggunakan parameter PK Unit Kerja
b
Rumah sakit melakukan skrining diagnostik dan atau parameter PL Khusus/Spesiali
kebutuhan pasien saat admisi rawat objektif termasuk kriteria stik
inap untuk menetapkan pelayanan berbasis fisiologis dan
AKP 1.2 preventif, paliatif, kuratif, terdokumentasikan di rekam
rehabilitatif, pelayanan medik.
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif. Rumah sakit telah menerapkan
kriteria masuk dan kriteria
keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter Manajemen,
PK
c diagnostik dan atau parameter Unit Kerja
PL
objektif termasuk kriteria Intensif
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam
medik
Staf yang kompeten dan

berwenang di unit pelayanan
khusus dan unit pelayanan
d PL PPA
intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi

informasi jika ada penundaan
Rumah Sakit mempertimbangkan a dan atau keterlambatan PL PPA
kebutuhan klinis pasien dan pelayanan beserta alasannya
memberikan informasi kepada pasien dan dicatat di rekam medis.
AKP 1.3 jika terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik
kebutuhan klinis pasien dan
memberikan informasi kepada pasien
AKP 1.3 jika terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik Pasien dan atau keluarga diberi
PPA
informasi tentang alternatif
PL Pasien
b yang tersedia sesuai kebutuhan
PI
klinis pasien dan dicatat di
Keluarga
rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan 1.Manajemen

proses penerimaan pasien PK 2.Pendaftaran
a
meliputi poin a) - f) maksud PL UGD,Rajal dan
dan tujuan. Ranap

Unit Kerja
sistim pendaftaran pasien rawat
UGD :
jalan dan rawat inap baik
b PL Pendaftaran
secara offline maupun secara
Rumah Sakit menetapkan proses UGD,Rajal dan
online dan dilakukan evaluasi
penerimaan dan pendaftaran pasien Ranap
AKP 2 dan tindak lanjutnya.
rawat inap, rawat jalan, dan pasien
gawat darurat.
Rumah Sakit menetapkan proses
penerimaan dan pendaftaran pasien
AKP 2
rawat inap, rawat jalan, dan pasien
gawat darurat.
Rumah sakit telah memberikan

informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan,
PL PPA
c hasil asuhan yang diharapkan
PP Staf Admisi
serta perkiraan biaya yang
harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien

rawat inap, pasien dan keluarga Unit
d PL
mendapat edukasi dan orientasi Kerja :Ranap
tentang ruang rawat inap.
Registrasi
dan Admisi Di
Rumah Sakit
Rumah sakit telah
melaksanakan pengelolaan alur Manajemen
PK
a pasien untuk menghindari PPA MPP
PP
penumpukan. mencakup poin
a) - g) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan proses

AKP 2.1 untuk mengelola alur pasien di
Manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
bertanggung jawab terhadap PP
b MPP
pelaksanaan pengaturan alur PL
Rumah sakit menetapkan proses pasien untuk menghindari
AKP 2.1 untuk mengelola alur pasien di penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan

evaluasi terhadap pengelolaan
c alur pasien secara berkala dan PL Manajemen
melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang

Unit
ketersediaan tempat tidur
d PL Kerja :Pendafta
secara online kepada
ran
masyarakat.
Para PPA telah memberikan
asuhan pasien secara
PK Manajemen
a terintegrasi berfokus pada
PL PPA
pasien meliputi poin a) - f) pada
maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan

b uraian tugas meliputi poin a) - PK Manajemen
h) pada maksud dan tujuan
Para profesional pemberi

asuhan (PPA) dan manajer
pelayanan pasien (MPP) telah
PPA
c melaksanakan kesinambungan PL
MPP
dan koordinasi pelayanan
Rumah sakit memiliki proses untuk meliputi poin a) - e) pada
melaksanakan kesinambungan maksud dan tujuan.
pelayanan di rumah sakit dan
AKP 3 integrasi antara profesional pemberi Pencatatan perkembangan
asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pasien didokumentasikan para
pelayanan pasien (MPP)/case d PL PPA
PPA di formulir catatan pasien
manager. terintegrasi (CPPT).
Kesinambung
an Pelayanan
AKP 3 integrasi antara profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager.
Pencatatan di unit intensif atau

unit khusus menggunakan
lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan
perkembangan pasien dilakukan
DPJP
e pada lembar tersebut oleh DPJP PL
PPA
Kesinambung di unit tersebut, PPA lain dapat
an Pelayanan melakukan pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan

pasien secara terintegrasi
diinformasikan kepada pasien
f PL PPA
dan atau keluarga secara
berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.

bahwa setiap pasien memiliki
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah PK Manajemen
a
melakukan asuhan pasien PL DPJP
secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit menetapkan bahwa
setiap pasien harus memiliki dokter
AKP 3.1 penanggung jawab pelayanan (DPJP)
untuk memberikan asuhan kepada
Pasien.
Rumah sakit menetapkan bahwa
setiap pasien harus memiliki dokter
AKP 3.1 penanggung jawab pelayanan (DPJP) Rumah sakit juga menetapkan
untuk memberikan asuhan kepada proses perpindahan tanggung
Pasien. jawab koordinasi asuhan pasien
DPJP
b dari satu dokter penanggung PL
PPA
jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat

bersama ditetapkan DPJP DPJP
c PL
utama sebagai koordinator PPA
asuhan pasien.

proses transfer pasien antar
PK Manajemen
Transfer a unit pelayanan di dalam rumah
Rumah sakit menetapkan informasi PL PPA
Pasien sakit dilengkapi dengan formulir
tentang pasien disertakan pada transfer pasien.
Internal di AKP 4
proses transfer internal antar unit di
Dalam
dalam rumah sakit.
Rumah Sakit Formulir transfer internal
b meliputi poin a) - g) pada PL PPA
maksud dan tujuan.

kriteria pemulangan pasien
sesuai dengan kondisi
a PK Manajemen
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta
edukasinya.

kemungkinan pasien diizinkan
b keluar rumah sakit dalam PK Manajemen
Rumah Sakit menetapkan dan jangka waktu tertentu untuk
melaksanakan proses pemulangan keperluan penting.
pasien dari rumah sakit berdasarkan
AKP 5
kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan asuhan
atau tindakan.
Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan proses pemulangan
pasien dari rumah sakit berdasarkan
AKP 5
kondisi kesehatan pasien dan Penyusunan rencana dan
kebutuhan kesinambungan asuhan instruksi pemulangan
atau tindakan. c didokumentasikan dalam rekam PL PPA
medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan

pasien bila diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas
PPA
d pelayanan kesehatan baik PL
MPP
perorangan ataupun dimana
pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan
Ringkasan pasien pulang
a PR Manajemen
meliputi a) - f) pada maksud
dan tujuan
Rumah sakit memberikan

salinan ringkasan pasien pulang PPA
Ringkasan pasien pulang (discharge
b kepada pihak yang PL Unit Kerja :
summary) dibuat untuk semua
AKP 5.1 berkepentingan dan tersimpan RM
pasien rawat inap yang keluar dari
di dalam rekam medik.
rumah sakit.
Formulir Ringkasan pasien PPA

c pulang dijelaskan kepada PL Unit Kerja :
pasien dan atau keluarga. RM
proses untuk mengelola pasien
rawat jalan dan rawat inap
yang menolak rencana asuhan
a PK Manajemen
medis termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi

kepada pasien tentang risiko
b PL PPA
Rumah sakit menetapkan proses medis akibat asuhan medis
untuk mengelola dan melakukan yang belum lengkap.
tindak lanjut pasien dan Pasien keluar rumah sakit atas
AKP 5.2 memberitahu staf rumah sakit bahwa permintaan sendiri, tetapi tetap
c PL PPA
mereka berniat keluar rumah sakit mengikuti proses pemulangan
serta menolak rencana asuhan pasien.
medis. Dokter keluarga (bila ada) atau
dokter yang memberi asuhan
d berikutnya kepada pasien PL PPA
diberitahu tentang kondisi
tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah
e PL Manajemen
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur
pasien rawat inap dan rawat
a jalan yang meninggalkan rumah PK Manajemen
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).

identifikasi pasien menderita
Rumah sakit menetapkan proses b PL PPA
penyakit yang membahayakan
untuk mengelola pasien yang dirinya sendiri atau lingkungan.
AKP 5.3
menolak rencana asuhan medis yang
melarikan diri.
Rumah sakit melaporkan

kepada pihak yang berwenang
Manajemen
c bila ada indikasi kondisi pasien PL
PPA
yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
Pemulangan
(Discharge),
Rujukan dan Ada regulasi tentang rujukan
Tindak Lanjut a sesuai dengan peraturan PK Manajemen
perundang-undangan.
Rujukan pasien dilakukan

b sesuai dengan kebutuhan PL PPA
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesinambungan asuhan pasien.
kesehatan lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi kebutuhan
AKP 5.4 asuhan berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan fasilitas
kesehatan penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi kebutuhan Rumah sakit yang merujuk
AKP 5.4 asuhan berkesinambungan dan memastikan bahwa fasilitas Manajemen
sesuai dengan kemampuan fasilitas c kesehatan yang menerima PL Petugas Sisrute
kesehatan penerima untuk dapat memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan pasien. pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit

yang merujuk dengan rumah
d PL Manajemen
sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang

bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk
a untuk memastikan pasien PK Manajemen
diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf

yang kompeten sesuai dengan
b kondisi pasien yang selalu PL PPA
memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia

Rumah sakit menetapkan proses
obat, bahan medis habis pakai,
AKP 5.5 rujukan untuk memastikan pasien PL PPA
c alat kesehatan, dan peralatan
pindah dengan aman PL Ambulance
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses

d serah terima pasien antara staf PL PPA
pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan
apabila rujukan yang
e PL PPA
dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama

dari fasilitas pelayanan
a kesehatan yang menerima dan PL PPA
nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan

pasien dirujuk, memuat kondisi
b PL PPA
pasien, dan kebutuhan
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan lebih lanjut.
AKP 5.6 untuk mengatur proses rujukan dan
dicatat di rekam medis pasien.
Dokumen rujukan juga memuat

c prosedur dan intervensi yang PL PPA
sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam

d aspek mutu dan keselamatan PL Manajemen
pasien
kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks
atau yang diagnosisnya
a PK Manajemen
kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan
Untuk pasien rawat jalan yang (PRMRJ) meliputi poin a-d
membutuhkan asuhan yang dalam maksud tujuan.
kompleks atau diagnosis yang
AKP 5.7
kompleks dibuat catatan tersendiri Rumah sakit memiliki proses
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan PPA
yang dapat dibuktikan bahwa
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA. b PL Unit Kerja :
PRMRJ mudah ditelusur dan
Rajal
mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi

PPA
untuk memenuhi kebutuhan
c PL Unit Kerja :
para DPJP dan meningkatkan
Rajal
mutu serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses

transportasi pasien sesuai
dengan kebutuhannya yang
meliputi pengkajian kebutuhan
a transportasi, SDM, obat, bahan PK Manajemen
medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki

kendaraan transport sendiri,
Manajemen
ada bukti pemeliharan
b PL Petugas
kendaraan tersebut sesuai
Ambulance
dengan peraturan perundang-
undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama
dengan jasa transport pasien
mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala
PK
Rumah sakit menetapkan proses c dari Rumah Sakit mengenai Manajemen
PL
transportasi dalam merujuk, kelayakan kendaraan transport,
Transportasi AKP 6 memindahkan atau pemulangan, memenuhi aspek mutu,
pasien rawat inap dan rawat jalan keselamatan pasien dan
utk memenuhi kebutuhan pasien. keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau
memulangkan pasien
Manajemen
ditentukan oleh Rumah Sakit PK
d Petugas
(staf yang kompeten), harus PP
Ambulance
sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
KEMBALI KE
KETERANGA DEPAN
PENCARIAN BUKTI SKOR
N
1.Kebijakan AKP
2. Panduan
10
Skrining 3.
SPO Skrining
Dokumen Rekam
10
Medis Skrining
Dokumen Rekam
Medis Memuat Hasil
10
Pemeriksaan
Diagnostik
Dokumen Rekam
Medis Memuat
10
Proses Rujukan
Pasien
Dokumen Rekan
Medis Memuat
Proses Triase : 10
SPK,RKK,PPA (Form
Triase)
Dokumen Rekan
Medis Memuat 10
Kriteria Triase
Dokumen Rekan
Medis Memuat
Pengkajian Awal Dan
Pengkajian Ulang
Medis Dan 10
Keperawatan (Form
Pengkajian Awal Dan
Ulang Medis
Keperawatan).
Dokumen Rekam
Medis Memuat
Skrining Pasien
10
Masuk Rawat Inap
(Assesmen Pasien
UGD)
1.Panduan Kriteria
Masuk Dan Keluar
ICU 2.Form
Kriteria Masuk Dan
Keluar ICU 10
3.SPO Alur
Perawatan Pasien
Masuk dan Keluar
ICU
Panduan Kriteria
Masuk Dan Keluar
ICU (Form Kriteria 10
Masuk
ICU)Penerapannya
Dokumen Rapat
Penyusunan Kriteria
10
Masuk Dan Keluar
ICU
Dokumen Rekam
Medis Memuat
Penundaan Dan Atau
Keretlambatan
10
Pelayanan Beserta
Alasannya (Form
Penundaan
Pelayanan)
1.Rekam Medis
Penundaan
Pelayanan
10
2.Form
Informasi Edukasi
Terintegrasi
1.Panduan
Penerimaan Pasien
Ranap dan rajal
2.SPO Pengelooan
Pasien Bila Tidak Ada
Pasien Yang Dituju 10
3.SPO Proses
Penahanan Pasien
Untuk Keperluan
Observasi
Observasi Sistem
Pendaftaran Pasien
Dan Hasil Evaluasi 5
Serta
Tindaklanjutnya.
1.Form Informasi
Dan Edukasi
Terintegrasi
2.Form General
Consent Memuat
10
Rencana Asuhan
yang Diberikan,Hasil
Asuihan Yang
Diharapkan,Perkiraan
Biaya
Form Informasi Dan

10
Edukasi Terintegrasi
1.PanduanTentang
Pengelolaan Alur
Pasien Untuk
Menghindari
10
Penumpukan
2.Penjelasan Tentang
Pengelolaan Alur
Pasien
1.Wawancara
Tentang Pelaksanaan
Pengelolaan Alur
Pasien
UntukMenghindari
Penumpukan.
5 Belum Punya
2.Dokumen
Pelaksanaan
Pengelolaan Alur
Pasien Untuk
Menghindari
Penumpukan.
Dokumen
Pelaksanaan Evaluasi
Terhadap
5 Belum Punya
Pengelolaan Alur
Pasien Secara
Berkala
Observasi Sistem
Informasi
Ketersediaan Tempat
10
Tidur Secara Online
Kepada Masyarakat
(MJKN)
1.Panduan Asuhan
Pasien Secara
Terintegrasi Berfokus
Pada Pasien. 10
2.Form Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
Panduan MPP
Belum ada
beserta Uraian 5
uraian tugas
Tugasnya
1.Form A Dan Form

10
B 2.Form CPPT
CPPT 10
1.CPPT
2.Lembar 10
Pemantau Pasien ICU
Form Yang Memuat

Informasi
Perencanaan Dan 10
Pelayana Pasien
Terintegrasi
1.Panduan DPJP
(Penetapan
DPJP,Penetapan
DPJP
10
Utama,Perubahan
DPJP Utama
2.Form
Penunjukan DPJP
Dokumen Form Alih
DPJP Dan Form 10
Lembar Konsultasi
Form DPJP 10
1.Kebijakan AKP
2.Form
10
Transfer Pasien Antar
Ruangan
Dokumen Rekam
Medis Transfer
10
Pasien Antar
Ruangan
Panduan Discharge
Planing Dan 10
Kebijakan AKP
Kebijakan AKP di Rs
Balangan tidak
mengizinkan pasien 5
keluar dalam jangka
waktu tertentu
Discharge Planing
Check List Rencana 10
Pemulangan Pasien
Form B MPP 10
Panduan Ringkasan
Pasien Pulang 10
(Kebijakan AKP)
Form Resume Medis

10
Ranap
Pada Form
Form Resume Medis Belum
Ranap di Tanda 10 tercantun TTD
Tangani Pasien Pasien/Keluarg
a
Kebijakan AKP :
Pasien APS/Pasien
Menghendaki 10
Penghentian
Pengobatan
Form Informasi
/Penolakan Tindakan 10
Kedokteran
Surat Pernyataan
10
Penolakan Perawatan
Form Resume Medis

10
Utk Pasien APS
Form Surat
Pernyataan
Penolakan Perawatan 10
diBuktikan Dengan
Pencatuman Alasan
Panduan Pasien
Ranap Dan Rajal
Meninggalkan Rs
10 Belum Punya
Tanpa
Pemberitahuan(Melar
ikan Diri)
Form Assesmen
Populasi KhususYg
Memuat Indentifikasi
Pasien Menderita
10
Penyakit Yang
Membahayakan
Dirinya Sendir
/Lingkungan
Dokumen Pelaporan
Kepada Pihak
Berwenang Bila Ada
Indikasi Kondisi 10 Belum Punya
Pasien Yang
Membahayan Dirinya
Sendiri /Lingkungan
Panduan Tentang
10
Rujukan /Transfer
Form Surat Rujukan 10

Form
Transfer/Rujukan Ke 10
Rs Lain
MoU Dengan Rs Lain

Yang Menerima
10
Rujukan Yang Sering
Dirujuk
Panduan Ambulance 10
Monitoring Pasien
10
Ambulance
Form Daftra
Ketersediaan
Obat,BMHP,Alkes,Ob
10
servasi Ketersediaan
Obat,BMHV,Alkes,Per
alatan Medis
Form Transfer/Rujuk
10
Ke Rs Lain
1.SPO Penangan
Pasien Yang
Memerlukan Rujukan
Tetapi Tidak Mungkin
10
Dilakuan
2.Form
Informasi/Penolakan
Rujukan
Form Transfer/Rujuk
Ke Rs Lain Memuat
Nama Penerima Dan 10
yang Menyetujui
Penerima Pasien
Form Transfer/Rujuk
Ke Rs Lain Memuat
Alasan Pasien
Dirujuk,Kondisi 10
Pasien Dan
Kebutuhan
Pelayanan
Form Transfer/Rujuk
Ke Rs Lain Memuat
Prosedur Dan 10
Intervensi yang
Diberikan
Dokumen Evaluasi
Rujukan Dalam
10 Belum Punya
Aspek Mutu Dan
Keselamatan Pasien
PRMRJ (Profil
Ringkas Medis Rajal) 10
Dokumen Memuat
PRMRJ (Resume 10
Medis Rajal)
Observasi Dokumen
10 Belum Punya
PRMRJ
Panduan Proses
Transfortasi Dalam
Merujuk,Memindahka
n /Pemulangan 10
Pasien Ranap Dan
Rajal Utk Kebutuhan
Pasien
Check List
Pemeliharaan 10
ambulance
1.MoU Dengan Jasa
Transfortasi Pasien
Mandiri.
2.Evaluasi Berkala Rs
Kelayakan Kendaraan
5 Belum Punya
Transfortasi,Aspek
Mutu,Keselamatan
Pasien Dan
Keselamatan
Transfortasi
1.Panduan Kriteria
Alat Transfortasi Yg
Digunakan Utk
Merujuk,Memindahka
n/Merujuk Pasien
Ditentukan Oleh
Rs(Staf Yg
Kompeten) Hrs
Sesuai Dengan
10
Program
PPI,Memenuhi Aspek
Mutu,Keselamatan
Pasien Dean
Keselamatan
Transfortasi.
2.Wawancara
Tentang Program PPI
Alat Transfortasi
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi

a.
PPI meliputi poin a) - m) pada gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan

b. Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
PPI untuk melakukan pengelolaandan
pengawasan kegiatan PPI di rumah
PP1 1
sakit serta menyediakan sumber daya
untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
c.
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Penyelenggara
an PPI di
Rumah Sakit
Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan
d.
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
a.
Direktur rumah sakit menetapkan kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
Komite/Tim PPI untuk mengelola dan program dan sesuai dengan peraturan
mengawasi kegiatan PPI disesuaikan perundang -undangan.
PPI 1.1 dengan jenis pelayanan, kebutuhan,
beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah
sakit sesuai sesuai peraturan
perundang undangan. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
b. supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI

yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
a.
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan
Rumah sakit menyusun dan tujuan diatas
Program
menerapkan program PPI yang terpadu
Pencegahan
dan menyeluruh untuk mencegah
dan PPI 2
penularan infeksi terkait pelayanan
Pengendalian
kesehatan berdasarkan hasil
Infeksi
pengkajian risiko proaktif setiap tahun.
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan
b.
program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
a.
poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan
Pengkajian selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
Rumah sakit melakukan pengkajian
Risiko Infeksi membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
(Infection Program PPI
PPI 3 penyusunan program PPI terpadu
Control Risk
untuk mencegah penularan infeksi
Assesment/ICR
terkait pelayanan kesehatan.
A)
Pengkajian
Rumah sakit melakukan pengkajian
Risiko Infeksi
proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
(Infection
PPI 3 penyusunan program PPI terpadu
Control Risk
untuk mencegah penularan infeksi
Assesment/ICR
terkait pelayanan kesehatan.
A) Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
b. secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan

a. sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau

BMHP telah diberikan pelatihan dalam
b.
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

terkait peralatan medis dan/atau bahan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
medis habis pakai (BMHP) dengan
PPI 4 c. dilakukan secara seragam di semua area di
memastikan kebersihan, desinfeksi,
rumah sakit
sterilisasi, dan penyimpanan yang
memenuhi syarat
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
d. penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
Peralatan perubahan suhu yang ekstrem
medis dan/atau
Bahan Medis
Habis Pakai
Peralatan
medis dan/atau
Bahan Medis
Habis Pakai
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
e. menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
Rumah sakit menetapkan peralatan medis

a. dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit mengidentifikasi dan

menetapkan proses untuk mengelola Rumah sakit menggunakan proses
peralatan medis dan/atau bahan medis terstandardisasi untuk menentukan kapan
PPI 4.1. habis pakai (BMHP) yang sudah b. peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
kadaluwarsa dan penggunaan ulang ulang sudah tidak aman atau tidak layak
(reuse) alat sekali-pakai apabila digunakan ulang
diizinkan
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
c.
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan

a. dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI

Kebersihan menerapkan standar PPI yang diakui
PPI 5
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
Kebersihan menerapkan standar PPI yang diakui
PPI 5 b. desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
Lingkungan untuk pembersihan dan disinfeksi
berdasarkan hasil pengkajian risiko
permukaan dan lingkungan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan

c.
proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

a. menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

Rumah sakit menerapkan pengelolaan
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
Manajemen Linen PPI 6 linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan b
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
peraturan perundang undangan
distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
c.
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan
limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
a.
infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
tujuan
Penanganan dan pembuangan darah serta

b. komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya

PPI 7 melalui pengelolaan limbah infeksius
sesuai peraturan perundang undangan
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

c. dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
d. dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

a.
dengan regulasi
Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat
PPI 7.1
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
kamar mayat dan kamar bedah mayat
PPI 7.1 b. bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
sesuai dengan peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan
undangan
Limbah
Infeksius
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak

c. lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
a. tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
b. berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
PPI 7.2 limbah benda tajam dan jarum secara c.
dan jarum
aman
PPI 7.2 limbah benda tajam dan jarum secara
aman
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
d.
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

e.
prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

a. pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
a-b pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan

Pelayanan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
PPI 8 terkait penyelenggaraan pelayanan b.
Makanan dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
makanan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan
c. kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan engineering control)
a.
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
e) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
Risiko infeksi pengendalian mekanis dan teknis
pengendalian infeksi (infection control risk
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan enginering controls) b.
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
dan renovasi serta pada saat melakukan
yang ada pada maksud dan tujuan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi gedung
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
c.
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
a.
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan
Rumah sakit menyediakan APD untuk Rumah sakit melaksanakan proses transfer
kewaspadaan (barrier precautions) dan pasien airborne diseases di dalam rumah sakit
prosedur isolasi untuk penyakit b. dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
menular melindungi pasien dengan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
imunitas rendah darurat dan ruang lainnya
(immunocompromised) dan
PPI 10 mentransfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit serta
penempatannya dalam waktu singkat
prosedur isolasi untuk penyakit
menular melindungi pasien dengan
imunitas rendah
PPI 10 mentransfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi
keluar rumah sakit serta “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
penempatannya dalam waktu singkat tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
jika rumah sakit tidak mempunyai c.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
kamar dengan tekanan negatif termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
(ventilasi alamiah dan mekanik) lainnya
Penularan Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif

d.
Infeksi dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

a. pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
PPI 10.1 b.
menangani lonjakan mendadak (outbreak) sesuai dengan peraturan
(outbreak) penyakit infeksi air borne perundangan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

c. pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
a. melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
Kebersihan tangan menggunakan

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
sabun dan desinfektan adalah sarana
PPI 11 b. pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
efektif untuk mencegah dan
melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan infeksi
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

c.
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat

Kebersihan pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
a.
Tangan alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

b.
dan benar
Sarung tangan, masker, pelindung

mata, serta alat pelindung diri lainnya
PPI 11.1
tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
mata, serta alat pelindung diri lainnya
PPI 11.1
tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup

c.
sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung

d. diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

a. antara data surveilans dan data indikator mutu
di komite mutu
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan

Peningkatan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
mutu dan
PPI 12 Keselamatan Pasien) dengan b. mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
program
menggunakan indikator yang secara dan didokumentasikan
edukasi
epidemiologik penting bagi rumah sakit
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

c. rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan
a. edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang
ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit melakukan edukasi

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
Edukasi, tentang PPI kepada staf klinis dan
staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
Pendidikan dan PPI 13 nonklinis, pasien, keluarga pasien, b.
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
Pelatihan serta petugas lainnya yang terlibat
praktik program PPI
dalam pelayanan pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

c.
keluarga, dan pengunjung
KEMBALI KE
DEPAN
REFEREN
REKOMENDASI SKOR
SI
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
10
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
0
MASIH PROSES 0
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
TIDAK
0
DILAKSANAKAN
TIDAK
0
DILAKSANAKAN
TIDAK
0
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
0
0
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
TIDAK
0
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
0
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
SUDAH
10
DILAKSANAKAN
KEMBALI KE
ELEMEN REKOMENDA DEPAN
FOKUS STANDAR SKOR REFERENSI
PENILAIAN SI
Rumah sakit
menetapkan
regulasi
tentang
Pelayanan dan
Sudah
a Asuhan Pasien 10
dilaksanakan
Pelayanan dan (PAP) yang
Asuhan yang meliputi poin a
seragam - e dalam
diberikan gambaran
PAP 1 untuk semua umum.
pasien sesuai
peraturan
perundang- Asuhan yang
undangan seragam
diberikan
kepada setiap Sudah
b 10
pasien meliputi dilaksanakan
poin a) – e)
dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
telah
melakukan
pelayanan dan
asuhan yang Sudah
a 10
terintegrasi dilaksanakan
serta
terkoordinasi
kepada setiap
pasien.
Rumah sakit
telah
menetapkan
kewenangan
pemberian
instruksi oleh
Sudah
b PPA yang 10
dilaksanakan
kompeten, tata
cara
pemberian
instruksi dan
pendokumenta
siannya.
Proses
pelayanan dan
asuhan pasien
yang
PAP 1.1 terintegrasi
serta
terkoordinasi
telah dilakukan
Permintaan
pemeriksaan
laboratorium
dan diagnostik
imajing harus
disertai Sudah
Proses c 10
indikasi klinis dilaksanakan
pelayanan dan apabila
asuhan pasien meminta
yang hasilnya
PAP 1.1 terintegrasi berupa
serta interpretasi.
terkoordinasi
telah dilakukan
sesuai instruksi
Prosedur dan
tindakan telah
dilakukan
sesuai instruksi
dan PPA yang
memberikan
instruksi,
alasan Sudah
d 10
dilakukan dilaksanakan
prosedur atau
tindakan serta
hasilnya telah
didokumentasi
kan di dalam
rekam medis
pasien.
Pemberian
Pelayanan
untuk Semua
Pasien
Pemberian
Pelayanan Pasien yang
untuk Semua menjalani
Pasien tindakan
invasif/berisiko
di rawat jalan
Sudah
e telah dilakukan 10
dilaksanakan
pengkajian
dan
didokumentasi
kan dalam
rekam medis.
PPA telah
membuat
rencana
asuhan untuk
setiap pasien
setelah
diterima
Sudah
a sebagai pasien 10
dilaksanakan
rawat inap
dalam waktu
24 jam
berdasarkan
hasil
pengkajian
awal.
Rencana
asuhan
dievaluasi
secara berkala,
direvisi atau
dimutakhirkan Sudah
b 10
serta dilaksanakan
didokumentasi
kan dalam
rekam medis
oleh setiap
PPA.
Instruksi
Rencana berdasarkan
asuhan rencana
individual asuhan dibuat
PAP 1.2 setiap pasien oleh PPA yang
dibuat dan kompeten dan Sudah
didokumentasi c 10
berwenang, dilaksanakan
kan dengan cara
yang seragam,
dan
didokumentasi
kan di CPPT.
Rencana
asuhan pasien
dibuat dengan
membuat Sudah
d 10
sasaran yang dilaksanakan
terukur dan di
dokumentasika
n.
DPJP telah
melakukan
evaluasi/revie
w berkala dan
verifikasi
harian untuk
memantau Sudah
e 10
terlaksananya dilaksanakan
asuhan secara
terintegrasi
dan membuat
notasi sesuai
dengan
kebutuhan.
Pimpinan
rumah sakit
telah
melaksanakan
tanggung
jawabnya
untuk
memberikan Sudah
a 10
pelayanan dilaksanakan
pada pasien
berisiko tinggi
dan pelayanan
berisiko tinggi
meliputi a) - c)
dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
menetapkan
pasien risiko
tinggi dan
pelayanan
risiko tinggi
PAP 2
sesuai dengan
kemampuan,
sumber daya
dan sarana
prasarana
yang dimiliki.
Rumah sakit
menetapkan Rumah sakit
pasien risiko telah
tinggi dan memberikan
pelayanan pelayanan
risiko tinggi pada pasien
PAP 2 risiko tinggi
sesuai dengan
kemampuan, dan pelayanan
sumber daya risiko tinggi
dan sarana yang telah Sudah
b 10
prasarana diidentifikasi dilaksanakan
yang dimiliki. berdasarkan
populasi yaitu
pasien anak,
pasien dewasa
dan pasien
geriatri sesuai
dalam maksud
dan tujuan
Pimpinan
rumah sakit
telah
mengidentifika
si risiko
Sudah
c tambahan 10
dilaksanakan
yang dapat
mempengaruhi
pasien dan
pelayanan
risiko tinggi
Rumah sakit
telah
menetapkan
regulasi
tentang
penyelenggara
an pelayanan
a Tidak ada 0
geriatri di
rumah sakit
sesuai dengan
kemampuan,
sumber daya
dan sarana
prasarana nya
Rumah sakit
Rumah sakit
memberikan
telah
pelayanan
menetapkan
geriatri rawat
tim terpadu
jalan, rawat
geriatri dan
PAP 2.1 inap akut dan
b telah Tidak ada 0
rawat inap
menyelenggar
kronis sesuai
akan
dengan tingkat
pelayanan
jenis
sesuai tingkat
pelayanan
jenis layanan
dengan tingkat
jenis
pelayanan
Rumah sakit
telah
melaksanakan
proses
c pemantauan Tidak ada 0
dan evaluasi
kegiatan
pelayanan
geriatri
Ada pelaporan
penyelenggara
d an pelayanan Tidak ada 0
geriatri di
rumah sakit
Ada program
PKRS terkait
Pelayanan
Kesehatan
Warga Lanjut
usia di
Masyarakat
a Tidak ada 0
Berbasis
Rumah Sakit
(Hospital
Based
Community
Geriatric
Service).
Rumah Sakit
melakukan
promosi dan
edukasi
Rumah sakit
telah
memberikan
edukasi
sebagai bagian
Rumah Sakit dari Pelayanan
melakukan Kesehatan
promosi dan Warga Lanjut
Pelayanan edukasi b usia di Tidak ada 0
Pasien Risiko sebagai bagian Masyarakat
Tinggi dan dari Pelayanan Berbasis
Penyediaan Kesehatan Rumah Sakit
Pelayanan Warga Lanjut (Hospital
Risiko Tinggi PAP 2.2 usia di Based
Masyarakat Community
Berbasis Geriatric
Rumah Sakit Service).
(Hospital
Based
Community Rumah sakit
Geriatric telah
Service). melaksanakan
kegiatan
sesuai
program dan
c Tidak ada 0
tersedia leaflet
atau alat bantu
kegiatan
(brosur,
leaflet, dan
lain-lainnya).
Rumah sakit
telah
melakukan
evaluasi dan
d membuat Tidak ada 0
laporan
kegiatan
pelayanan
secara berkala.
Rumah sakit
telah
menerapkan
proses
pengenalan
perubahan
Rumah sakit kondisi pasien Sudah
menerapkan a 10
yang dilaksanakan
proses memburuk
pengenalan (EWS) dan
PAP 2.3
perubahan mendokument
kondisi pasien asikannya di
yang dalam rekam
memburuk. medik pasien.
Rumah sakit
memiliki bukti
Sudah
b PPA dilatih 10
dilaksanakan
menggunakan
EWS.
Pelayanan
resusitasi yang
tersedia dan
diberikan Sudah
a 10
selama 24 jam dilaksanakan
setiap hari di
seluruh area
rumah sakit.
Peralatan
medis untuk
resusitasi dan
obat untuk
bantuan hidup
dasar dan Sudah
b 10
lanjut dilaksanakan
terstandar
sesuai dengan
kebutuhan
populasi
pasien.
Pelayanan
resusitasi
PAP 2.4 tersedia di
seluruh area
rumah sakit.
Pelayanan
resusitasi
PAP 2.4 tersedia di
Di seluruh area
seluruh area
rumah sakit,
rumah sakit.
bantuan hidup
dasar
diberikan
segera saat
Sudah
c dikenali henti 10
dilaksanakan
jantung-paru
dan bantuan
hidup lanjut
diberikan
kurang dari 5
menit.
Staf diberi
pelatihan
pelayanan
bantuan hidup Sudah
d 10
dasar/lanjut dilaksanakan
sesuai dengan
ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit
menerapkan
Sudah
a penyelenggara 10
dilaksanakan
an pelayanan
darah.
Pelayanan
darah dan
produk darah
dilaksanakan
sesuai dengan
PAP 2.5
panduan klinis
serta prosedur
yang
Pelayanan Panduan klinis
darah dan dan prosedur
produk darah disusun dan
dilaksanakan diterapkan Sudah
b 10
sesuai dengan untuk dilaksanakan
PAP 2.5
panduan klinis pelayanan
serta prosedur darah serta
yang produk darah.
ditetapkan
rumah sakit.
Staf yang
kompeten
bertanggungja
Sudah
c wab terhadap 10
dilaksanakan
pelayanan
darah di
rumah sakit.
Berbagai
pilihan
makanan atau
terapi nutrisi
yang sesuai
Sudah
a untuk kondisi, 10
dilaksanakan
perawatan,
dan kebutuhan
pasien tersedia
dan disediakan
tepat waktu.
Sebelum
pasien rawat
inap diberi
makanan,
terdapat
instruksi
pemberian
makanan Sudah
b 10
dalam rekam dilaksanakan
medis pasien
yang
didasarkan
Rumah sakit pada status
memberikan gizi dan
makanan kebutuhan
Pemberian untuk pasien pasien.
Makanan dan rawat inap dan
PAP 3
Terapi terapi nutrisi
Untuk
Nutrisi terintegrasi
makanan yang
untuk pasien
disediakan
dengan risiko
keluarga,
nutrisional
edukasi
diberikan
mengenai
Sudah
c batasan- 10
dilaksanakan
batasan diet
pasien dan
penyimpanan
yang baik
untuk
mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti
pemberian
terapi gizi
terintegrasi
Sudah
d (rencana, 10
dilaksanakan
pemberian dan
evaluasi) pada
pasien risiko
gizi.
Pemantauan
dan evaluasi
terapi gizi Sudah
e 10
dicatat di dilaksanakan
rekam medis
pasien
Rumah sakit
memiliki
proses untuk
melakukan
skrining,
pengkajian, Sudah
a 10
dan tata dilaksanakan
laksana nyeri
meliputi poin
a) - e) pada
maksud dan
tujuan.
Informasi
mengenai
kemungkinan
adanya nyeri
dan pilihan
tata
laksananya
diberikan
kepada pasien
yang Sudah
b 10
menerima dilaksanakan
terapi/
prosedur/
Pasien pemeriksaan
mendapatkan terencana
Pengelolaan yang sudah
PAP 4 pengelolaan
Nyeri dapat
nyeri yang
efektif diprediksi
menimbulkan
rasa nyeri.
Pasien dan
keluarga
mendapatkan
edukasi
mengenai
pengelolaan
Sudah
c nyeri sesuai 10
dilaksanakan
dengan latar
belakang
agama,
budaya, nilai-
nilai yang
dianut
Staf rumah
sakit
mendapatkan
pelatihan
Sudah
d mengenai cara 10
dilaksanakan
melakukan
edukasi bagi
pengelolaan
nyeri.
Rumah sakit
menerapkan
pengkajian
pasien
menjelang
akhir
kehidupan dan
dapat
Rumah sakit
dilakukan
memberikan
pengkajian Sudah
asuhan pasien a 10
ulang sampai dilaksanakan
menjelang
pasien yang
akhir
memasuki fase
kehidupan
akhir
dengan
kehidupannya
memperhatika
Pelayanan dengan
n kebutuhan
Menjelang memperhatika
PAP 5 pasien dan
Akhir n poin 1) – 9)
keluarga,
Kehidupan pada maksud
mengoptimalk
dan tujuan.
an
kenyamanan
dan martabat
pasien, serta
mendokument
asikan dalam
rekam medis.
PAP 5 pasien dan
Akhir
keluarga,
Kehidupan
mengoptimalk
an
kenyamanan
dan martabat Asuhan
pasien, serta menjelang
mendokument akhir
asikan dalam kehidupan
rekam medis. ditujukan
terhadap
Sudah
b kebutuhan 10
dilaksanakan
psikososial,
emosional,
kultural dan
spiritual pasien
dan
keluarganya.
ALI KE
PAN
ELEMEN
FOKUS STANDAR METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
PENILAIAN
Rumah sakit
telah
menetapkan Regulasi tentang pelayanan
regulasi anestesi dan sedasi dan
pelayanan pembedahan meliputi : a)
a anestesi dan PK Manajemen Pengorganisasian dan pengelolaan 5
sedasi dan pelayanan anestesi dan sedasi. b)
pembedahan Pelayanan sedasi. c) Pelayanan
meliputi poin a - anestesi
c pada gambaran
umum.
pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi Pelayanan
PAB 1 kebutuhan pasien sesuai anestesi dan
dengan kapasitas sedasi yang telah Dokumen rekapitulasi pelaksaan
pelayanan, standar b PL PPA 5
diberikan dapat anestesi dan sedasi
profesi dan perundang memenuhi
undangan yang berlaku. kebutuhan pasien
Pelayanan
anestesi dan
Dokumen Daftar jaga Dokter
sedasi tersedia
Spesialis Anestesi dan penata /
24 jam 7 (tujuh)
c PL PPA perawat anestesi tersedia 24 jam 7 10
hari. sesuai
(tujuh) hari sesuai kebutuhan
dengan
pasien
kebutuhan
pasien.
Pengorganis
Rumah sakit
telah
menerapkan
pelayanan Dokumen Rekam Medis Anestesi
anestesi dan dan Sedasi secara seragam
a PL PPA 5
sedasi secara diseluruh area sesuai regulasi yang
seragam di ditetapkan
seluruh area
seusai regulasi
Pengorganis yang ditetapkan.
asian dan
Pengelolaan
Pelayanan
Anastesi, dan Rumah sakit
Sedasi telah
Regulasi tentang penetapan
menetapkan
penanggung jawab pelayanan
penanggung
anestesi dan sedasi disertai uraian
jawab pelayanan
tugas dan wewenang sesuai poin a)
anestesi dan
- d) pada maksud dan tujuan. *Poin
sedasi adalah
a) - d) : a) Mengembangkan,
seorang dokter
b PK Manajemen menerapkan dan menjaga regulasi. 5
anastesi yang
b) Melakukan pengawasan
kompeten yang
Rumah sakit menetapkan melaksanakan administrative. c) Melaksanakan
penanggung jawab program pengendalian mutu yang
tanggung
pelayanan anestesi, dibutuhkan. d) Memantau dan
jawabnya
PAB 2 sedasi moderat dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan
dalam adalah seorang anestesi
d) pada maksud
dokter anastesi yang dan tujuan.
kompeten.
PAB 2 sedasi moderat dan
dalam adalah seorang
dokter anastesi yang
kompeten.
Bila memerlukan
profesional
pemberi asuhan
terdapat PPA dari
luar rumah sakit
untuk
memberikan
pelayanan Dokumen Rekomendasi dan
anestesi dan evaluasi pelayanan dari
c sedasi, maka ada PL Unit Kerja penanggung jawab pelayanan 10
bukti anestesi dan sedasi terhadap PPA
rekomendasi dan dari luar Rumah Sakit
evaluasi
pelayanan dari
penanggung
jawab pelayanan
anastesi dan
sedasi terhadap
PPA tersebut.
Dokumen bukti pelaksanaan
pemberian sedasi moderat dan
dalam yang seragam di semua
Rumah sakit tempat di rumah sakit sesuai
telah dengan poin a) -f) pada maksud
melaksanakan dan tujuan. *Poin a) - f) : a) Area-
pemberian sedasi area didalam rumah sakit tempat
moderat dan sedasi moderat dan dalam dapat
dalam yang dilakukan, b) Kualifikasi staf yang
a seragam di PL PPA memberikan sedasi, c) Persetujuan 5
semua tempat di medis (informed consent) untuk
rumah sakit prosedur maupun sedasinya. d)
sesuai dengan Perbedaan populasi anak, dewasa,
poin a) - f) pada dan geriatri ataupun pertimbangan
maksud dan khusus lainnya. e) Peralatan medis
tujuan dan bahan yang digunakan sesuai
dengan populasi yang diberikan
sedasi moderat atau dalam. f) cara
memantau
Pemberian sedasi
moderat dan dalam Peralatan dan
PAB 3 dilakukan sesuai dengan perbekalan gawat
regulasi dan ditetapkan darurat tersedia
rumah sakit. di tempat
Observasi peralatan dan perbekalan
dilakukan sedasi
gawat darurat tersedia ditempat
b moderat dan PL PPA 5
dilakukan sedasi moderat dan
dalam serta
dalam
dipergunakan
sesuai jenis
sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
PPA yang terlatih
dan
berpengalaman
dalam
memberikan Dokumen daftar jaga PPA yang
bantuan hidup kompeten dalam memberikan
c PL PPA 5
lanjut (advance) bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu selama tindakan sedasi dikerjakan
mendampingi
dan siaga selama
tindakan sedasi
dikerjakan.
Tenaga medis
yang diberikan
kewenangan
klinis
memberikan
Dokumen SPK dan RKK tenaga
a sedasi moderat PL Unit Kerja 10
medis
dan dalam harus
kompeten dalam
poin a) – d) pada
maksud dan
tujuan.
Pelayanan Tenaga medis yang

Sedasi kompeten dan
berwenang memberikan
PAB 3.1 pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta
melaksanakan
monitoring.
Profesional
Pelayanan Tenaga medis yang pemberi asuhan
Sedasi kompeten dan (PPA) yang
berwenang memberikan bertanggung
PAB 3.1 pelayanan sedasi jawab melakukan
moderat dan dalam serta pemantauan
melaksanakan selama
monitoring. b PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK PPA 10
pelayanan sedasi
moderat dan
dalam harus
kompeten
d) pada maksud
dan tujuan.
Kompetensi
semua PPA yang
terlibat dalam
Manajemen / Dokumen SPK dan RKK PPA di file
c sedasi moderat PL 10
Unit Kerja kepegawaian
dan dalam
tercatat di file
kepegawaian.
Dokumen Rekam Medis memuat
pengkajian presedasi meliputi poin
a) - e) pada maksud dan tujuan. a)
Mengidentifikasi masalah saluran
Rumah sakit
pernapasan yang dapat
telah
memengaruhi jenis sedasi yang
menerapkan
digunakan. b) Mengevaluasi pasien
pengkajian
terhadap risiko tindakan sedasi. c)
prasedasi dan
a PL PPA Merencanakan jenis sedasi dan 5
dicatat dalam
tingkat kedalaman sedasi yang
rekam medis
diperlukan pasien berdasarkan
prosedur/tindakan yang anak
e) pada maksud
dilakukan. d) Pemberian sedasi
dan tujuan.
secara aman. e) Menyimpulkan
temuan hasil pemantauan pasien
selama prosedur sedasi dan
pemulihan.
Rumah sakit
Rumah sakit menetapkan telah
panduan praktik klinis. menerapakn
PAB 3.2
untuk pelayanan sedasi pemantauan
moderat dan dalam pasien selama Dokumen Rekam Medis memuat
dilakukan pemantauan pasien selama
b PL PPA 5
pelayanan sedasi dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan moderat dan dalam
dalam oleh PPA
yang kompeten
dan di catat di
rekam medik.
Kriteria
pemulihan telah
digunakan dan
didokumentasika
Dokumen Rekam Medis tentang
n untuk
kriteria pemulihan telah digunakan
mengidentifikasi
c PL PPA untuk mengidentifikasi pasien yang 5
pasien yang
sudah pulih kembali dan atau siap
sudah pulih
untuk ditransfer / dipulangkan.
kembali dan atau
siap untuk
ditransfer/dipulan
gkan.
Pengkajian pra-
anestesi telah
dilakukan untuk
a setiap pasien PL PPA 10
Pengkajian pra anestesi
yang akan
dilakukan
anastesi.
Pengkajian
prainduksi telah
dilakukan secara
terpisah untuk Dokumen Rekam Medis memuat
Profesional pemberi b PL PPA 10
mengevaluasi Pengkajian pra induksi
asuhan (PPA) yang ulang pasien
kompeten dan telah segera sebelum
PAB 4 diberikan kewenangan induksi anestesi.
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi.
asuhan (PPA) yang
kompeten dan telah
PAB 4 diberikan kewenangan
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi.
Kedua pengkajian
tersebut telah
dilakukan oleh
PPA yang
kompeten dan
Pengkajian pra anestesi dan pra-
c telah diberikan PL PPA 10
induksi yang dilakukan oleh PPA
kewenangan
yang kompeten
klinis
didokumentasika
n dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit
telah
menerapkan
pemberian
informasi kepada
pasien dan atau Dokumen Rekam Medis berupa
keluarga atau pemberian informasi tindakan
pihak yang akan sedasi dan anestesi mencakup
a PL PPA 10
memberikan jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
Risiko, manfaat, dan keputusan analgesia pasca tindakan atau
alternatif tindakan sedasi tentang jenis, sedasi
atau anestesi risiko, manfaat,
didiskusikan dengan alternatif dan
pasien dan keluarga atau analgesia pasca
PAB 5
orang yang dapat tindakan sedasi
membuat keputusan atau anastesi.
mewakili pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
pasien dan keluarga atau
PAB 5
orang yang dapat
membuat keputusan
mewakili pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
Pemberian
informasi
dilakukan oleh
Dokumen Rekam Medis berupa
dokter spesialis
pemberian informasi tindakan
anastesi dan
b PL PPA sedasi dan anestesi yang ditanda 10
didokumentasika
tangani oleh Dokter Spesialis
n dalam formulir
Anestesi
persetujuan
tindakan
anastesi/sedasi.
Frekuensi dan
jenis pemantauan
selama tindakan
anestesi dan
Pelayanan pemantauan selama tindakan
pembedahan
Anastesi anestesi dan pembedahan dengan
didasarkan pada
frekuensi dan jenis pemantauan
a status PL PPA 10
didasarkan pada status pra anestesi
Status fisiologis setiap praanestesi
pasien, anestesi yang digunakan
pasien selama tindakan pasien, anestesi
serta prosedur pembedahan yang
sedasi atau anestesi yang digunakan,
dilakukan
dipantau sesuai serta prosedur
PAB 6 dengan panduan pembedahan
praktik klinis (PPK) yang dilakukan.
dan didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien.
dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan
praktik klinis (PPK)
dan didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien.
Pemantauan
status fisiologis
pasien sesuai
dengan panduan
Pemantauan status fisiologis
b praktik klinis PL PPA 10
tindakan anestesi atau sedasi
(PPK) dan
sesuai dengan PPK
didokumentasika
n dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit
telah
menerapkan
pemantauan
pasien
pascaanestesi
Pemantauan pasien pasca anestesi
a baik di ruang PL PPA 5
diruang intensif dan di ruang
intensif maupun
pemulihan
di ruang
pemulihan dan
didokumentasika
n dalam rekam
medis pasien
Status pasca anestesi

pasien dipantau dan
didokumentasikan,
dan pasien
dipindahkan/ditransfer/di
PAB 6.1 pulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria
baku yang ditetapkan
rumah sakit.
pemindahan pasien dari unit pasca
Status pasca anestesi anestesi sesuai dengan kriteria
pasien dipantau dan Pasien baku yang diterapkan dengan
didokumentasikan, dipindahkan dari alternatif a) - c) pada maksud dan
dan pasien unit tujuan. *Poin a) - c) : a) Pasien
dipindahkan/ditransfer/di pascaanestesi dipindahkan (atau pemantauan
PAB 6.1 pulangkan dari area (atau pemulihan dihentikan) oleh seorang
pemulihan oleh PPA yang pemantauan ahli anestesi yang kompeten. b)
kompeten dengan pemulihan Pasien dipindahkan (atau
menggunakan kriteria b dihentikan) PL PPA pemantauan pemulihan dihentikan) 10
baku yang ditetapkan sesuai dengan oleh seorang perawat atau penata
rumah sakit. kriteria baku anestesi yang kompeten
yang ditetapkan berdasarkan kriteria pasca anestesi
dengan alternatif yang ditetapkan oleh rumah sakit,
a) – c) pada tercatat dalam rekam medis bahwa
maksud dan kriteria tersebut terpenuhi. c)
tujuan. pasien dipindahkan ke unit yang
mampu menyediakan pasca
anestesi misalnya di unit perawatan
intensif
Waktu dimulai
dan
dihentikannya Dokumen Rekam Medis memuat
c proses pemulihan PL PPA waktu dimulai dan dihentikan nya 10
dicatat di dalam proses pemulihan
rekam medis
pasien.
Rumah sakit
telah
menerapkan
pengkajian
prabedah pada
pasien yang akan Dokumen Rekam Medis memuat
a PL PPA 10
dioperasi oleh pengkajian pra bedah
dokter
penanggung
Asuhan setiap pasien jawab pelayanan
bedah direncanakan (DPJP) sebelum
berdasar atas hasil operasi dimulai.
PAB 7
pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis
Diagnosis
pasien.
praoperasi dan
rencana
prosedur/tindaka Dokumen Rekam Medis memuat
n operasi Diagnosis pra operasi dan rencana
b berdasarkan hasil PL PPA prosedur / tindakan operasi 10
pengkajian berdasarkan hasil pengkajian pra
prabedah dan bedah
didokumentasika
n di rekam
medik.
Rumah sakit
telah
menerapkan
pemberian
informasi kepada
pasien dan atau
keluarga atau
pihak yang akan
memberikan
keputusan
pemberian informasi kepada pasien
tentang jenis,
dan atau keluarga atau pihak yang
risiko, manfaat,
akan memberikan keputusan
komplikasi dan
tentang jenis, resiko, manfaat,
dampak serta
komplikasi dan dampak serta
a alternatif PL PPA 10
alternatif prosedur / teknik terkait
prosedur/teknik
dengan rencana operasi (termasuk
terkait dengan
pemakaian produk darah bila
rencana operasi
diperlukan) kepada pasien dan atau
Risiko, manfaat dan (termasuk
keluarga atau mereka yang
alternatif tindakan pemakaian
berwenang memberi keputusan
pembedahan produk darah bila
didiskusikan dengan diperlukan)
PAB 7.1
pasien dan atau keluarga kepada pasien
atau pihak lain yang dan atau
berwenang yang keluarga atau
memberikan keputusan mereka yang
berwenang
memberi
keputusan.
Pemberian
informasi
dilakukan oleh
dokter
penanggung Dokumen Rekam Medis memuat
jawab pelayanan Pemberian informasi yang dilakukan
b PL PPA 10
(DPJP) oleh dokter penanggung jawab
didokumentasika (DPJP)
n dalam formulir
persetujuan
tindakan
kedokteran.

laporan operasi memuat poin a) -
h) pada maksud dan tujuan *Poin
a) - h) a) Diagnosis pasca operasi.
Laporan operasi
b) Nama dokter bedah dan
memuat poin a) –
asistennya. c) Prosedur operasi
h) pada maksud
yang dilakukan dan rincian temuan.
dan tujuan serta
d) Ada dan tidak ada komplikasi. e)
a dicatat pada PL PPA 10
Spesimen operasi yang dikirim
formular/templat
untuk diperiksa. f) Jumat darah
e yang
Informasi yang terkait yang hilang dan jumlah yang masuk
ditetapkan rumah
dengan operasi dicatat lewat tranfusi. g) Nomor
sakit.
dalam laporan operasi pendaftaran alat yang dipasang
PAB 7.2 (implan), (bila mempergunakan). h)
dan digunakan untuk
menyusun rencana Tanggal, waktu, dan tanda tangan
asuhan lanjutan. dokter yang bertanggung jawab
dan digunakan untuk
menyusun rencana
asuhan lanjutan.
Laporan operasi
telah tersedia
Dokumen Rekam Medis yang
segera setelah
memuat laporan operasi yang
operasi selesai
tersedia segera setelah operasi
b dan sebelum PL PPA 10
selesai dan sebelum pasien
Pelayanan pasien dipindah
dipindah ke ruang lain untuk
Bedah ke ruang lain
perawatan selanjutnya
untuk perawatan
selanjutnya.
Rencana asuhan
pascaoperasi
dicatat di
Dokumen Rekam Medis yang
rekam medis
memuat rencana asuhan pasca
pasien dalam
a PL PPA operasi dalam waktu 24 jam dokter 10
waktu 24 jam
penanggung jawab pelayanan
oleh dokter
(DPJP)
penanggung
jawab pelayanan
(DPJP).
Rencana asuhan Rencana asuhan

pascaoperasi disusun, pascaoperasi
PAB 7.3 Dokumen Rekam Medis yang
ditetapkan dan dicatat termasuk
dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca
rencana asuhan
operasi termasuk rencana asuhan
b medis, PL PPA 10
medis, keperawatan oleh PPA
keperawatan,
lainnya berdasarkan atas
oleh PPA lainnya
kebutuhan pasien
berdasar atas
kebutuhan pasien
Rencana asuhan
pascaoperasi Dokumen Rekam Medis memuat
diubah rencana asuhan pasca operasi yang
c PL PPA 10
berdasarkan dapat diubah berdasarkan
pengkajian ulang pengkajian ulang pasien
pasien.
Rumah sakit
telah
mengidentifikasi
Dokumen Daftar jenis alat implant
a jenis alat implan PL Unit Farmasi 5
yang digunakan di Rumah Sakit
yang termasuk
dalam cakupan
layanannya
Perawatan bedah yang

mencakup implantasi alat
medis direncanakan
dengan pertimbangan
PAB 7.4
khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur
Regulasi tentang kebijakan dan
praktik penggunaan implan
mencakup poin a) - h) pada
maksud dan tujuan. *Poin a) - h) :
a) Pemilihan implant berdasarkan
peraturan perundangan. b)
Modifikasi surgical safety checklist
untuk memastikan ketersediaan
implant dikamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi. c)
Kualifikasi dan pelatihan setiap staf
Kebijakan dan dari luar yang dibutuhkan untuk
praktik mencakup pemasangan implan (staf
b poin a) – h) pada PK Manajemen daripabrik/perusahaan implant 0
maksud dan untuk mengkalibrasi). d) Proses
tujuan. pelaporan jika ada kejadian yang
tidak diharapkan terkait implant
Proses pelaporan malfungsi implan
Perawatan bedah yang
sesuai dengan standar / aturan
mencakup implantasi alat
pabrik. e) Pertimbangan
medis direncanakan
pengendalian infeksi yang khusus.
dengan pertimbangan
PAB 7.4 f) Instruksi khusus kepada pasien
khusus tentang
setelah operasi. g) Kemampuan
bagaimana memodifikasi
penelusuran (traceability) alat jika
proses dan prosedur
terjadi penarikan kembali (recall)
standar.
alat medis misalnya dengan
menempelkan barcode alat direkam
medis
standar.
Rumah sakit
mempunyai
proses untuk Regulasi tentang proses untuk
c melacak implan PK Manajemen melacak implant medis yang telah 0
medis yang telah digunakan pasien
digunakan
pasien.
Rumah sakit
menerapkan
proses untuk
menghubungi
dan memantau
pasien dalam
jangka waktu Dokumen bukti pelaksanaan proses
d PL Unit Kerja 0
yang ditentukan recall / penarikan implan medis
setelah menerima
pemberitahuan
adanya
penarikan/recall
suatu implan
medis.
KEMBALI KE
KETERANGAN
DEPAN
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK KEMBALI KE
DEPANELEMEN
PENILAIAN
Rumah sakit
menetapkan
regulasi
a PK Manajemen
tentang
pelaksanaan
PONEK 24 jam
Terdapat Tim
PONEK yang
ditetapkan oleh
Rumah Sakit
b PK Manajemen
dengan rincian
tugas dan
tanggung
jawabnya
Rumah sakit Terdapat
melaksanakan program kerja
program yang menjadi
PROGNAS 1
PONEK 24 jam acuan dalam
dan 7 (Tujuh) pelaksanaan
hari seminggu c PK Manajemen
program
PONEK
Rumash Sakit
sesuai maksud
dan tujuan
Terdapat bukti
pelaksanaan
d PL TIM PONEK
program
PONEK RS
Program
PONEK RS
Peningkatan e dipantau dan di PL TIM PONEK
Kesehatan Ibu evaluasi secara
dan Bayi rutin
Peningkatan
Kesehatan Ibu
dan Bayi
Rumah sakit
menetapkan
program
a
pembinaan
jejaring rujukan
rumah sakit. PK Manajemen
Untuk
meningkatkan
efektifitas
sistem rujukan
maka Rumah
Sakit
PROGNAS 1.1 melakukan Rumah sakit
pembinaan melakukan
kepada jejaring pembinaan
fasilitas b PL TIM PONEK
terhadap
Kesehatan jejaring secara
rujukan yang berkala
ada
Telah dilakukan
evaluasi
c program PL TIM PONEK
pembinaan
jejaring rujukan.
PELAYANAN TB PARU
ELEMEN
PENILAIAN
regulasi
tentang
1 PK Manajemen
pelaksanaan
penanggulanga
Rumah sakit
melaksanakan
prognas 2
penanggulanga
n tuberculosis
Direktur
menetapkan
Rumah sakit tim TB Paru
melaksanakan 2 Rumah sakit Pk Manajemen
prognas 2 beserta
penanggulanga
n tuberculosis program
kerjanya.
promosi
kesehatan,
3 PL Tim TB Paru
surveilans dan
laporan
upaya
4 pelaksanaan PL Tim TB Paru
promosi
Tersedia ruang
pelayanan
rawat jalan
yang
memenuhi
1 pedoman PL UNIT KERJA RAWAT JALAN
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi
tuberkulosis.
RUMAH SAKIT
MENYEDIAKA
N SARANA
DAN
PRASARANA
PROGNAS 2.1 PELAYANAN
TUBERKULOSI
S SESUAI
PERATURAN
PERUNDANGA
N-UNDANGAN
d
Bila rumah
sakit
RUMAH SAKIT memberikan
MENYEDIAKA pelayanan
N SARANA rawat inap bagi
DAN pasien
PRASARANA tuberkulosis
PROGNAS 2.1 PELAYANAN paru dewasa
TUBERKULOSI maka rumah
2 PL UNIT KERJA RAWAT INAP
S SESUAI sakit harus
PERATURAN memiliki ruang
PERUNDANGA rawat inap yang
N-UNDANGAN memenuhi
pedoman
d pencegahan
danpengendalia
n infeksi
tuberkulosis.
Tersedia ruang
pengambilan
spesimen
sputum yang
memenuhi
3 pedoman
PL UNIT KERJA
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
tuberkulosis.
Rumah sakit
telah
menerapkan PK Manajemen
kepatuhan staf
1 medis terhadap
panduan praktik
klinis PL Komite medik
tuberkulosis.
Rumah sakit
telah
melaksanakan
Rumah sakit
Rumah sakit merencanakan
telah 2 dan mengadakan PL petugas farmasi
melaksanakan penyediaan Obat
pelayanan Anti Tuberkulosis
tuberkulosis
dan upaya
PROGNAS 2.2 pengendalian Rumah sakit
faktor risiko melaksanakan
tuberkulosis pelayanan TB
sesuai 3 PL tim tb paru
MDR (bagi
peraturan rumah sakit
perundang- rujukan TB
undangan. MDR)
Rumah sakit
melaksanakan
pencatatan dan
4 PL tim tb paru
pelaporan
kasus TB Paru
sesuai
ketentuan
PELAYANAN HIV AIDS

ELEMEN
PENILAIAN
Rumah sakit
telah
melaksanakan
kebijakan
1 PK Manajemen
program
HIV/AIDS seuai
ketentuan
perundangan
Rumah sakit
telah
menerapkan
fungsi rujukan
2 HIV/AIDS pada PL Tim HIV / AIDS
rumah sakit
sesuai dengan
kebijakan yang
berlaku
Rumah sakit
melaksanakan
Rumah sakit 3 pelayanan PL Tim HIV / AIDS
melaksanakan PITC dan
Penurunan penanggulanga PMTC
Angka n HIV/AIDS
prognas 3
Kesakitan sesuai
HIV/AIDS denganperatura
n perundan g- Rumah sakit
undangan. memberikan
4 pelayanan PL Tim HIV / AIDS
ODHA dengan
factor risiko IO
Rumah sakit
merencanakan
dan
5 mengadakan PL PETUGAS FARMASI
penyediaan
Anti RetroViral
(ART)
Rumah sakit
melakukan
pemantauan
6 dan evaluasi PL Tim HIV / AIDS
program
penanggulanga
n HIV/AIDS
PELAYANAN GIZI (STUNTING WASTING)

ELEMEN
PENILAIAN
telah
menetapkan
a kebijakan PK Manajemen
tentang
pelaksanaan
Rumah Sakit Terdapat tim
melaksanakan untuk program
program penurunan
PROGNAS 4 penurunan b prevalensi PK Manajemen
prevalensi stunting dan
stunting dan wasting di
wasting rumah sakit.
menetapkan
sistem rujukan
c untuk kasus PK Manajemen
gangguan gizi
yang perlu
PENURUNAN
PREVALENSI
STUNTING
DAN
WASTING
Rumah sakit
membuktikan
telah
PENURUNAN melakukan
PREVALENSI pendampingan
STUNTING intervensi dan
DAN Rumah Sakit pengelolaan
WASTING melakukan gizi serta
edukasi, a penguatan PL Tim/PPA
pendampingan jejaring rujukan
intervensi dan kepada rumah
pengelolaan sakit kelas di
gizi serta bawahnya dan
penguatan FKTP di
PROGNAS 4.1
jejaring rujukan wilayahnya
kepada rumah serta rujukan
sakit kelas di masalah gizi.
bawahnya dan
FKTP di
wilayahnya
serta rujukan
Rumah sakit
masalah gizi.
telah
menerapkan
sistem
b pemantauan PL PPA
dan evaluasi,
bukti
pelaporan, dan
analisis.
PROGRAM KB RS
FOKUS ELEMEN
STANDAR PENILAIAN METODE SASARAN
Rumah sakit
telah
menetapkan
kebijakan
tentang
pelaksanaan
1 PKBRS. PK Manajemen
Rumah sakit Terdapat tim

melaksanakan PKBRS yang
program ditetapkan oleh
pelayanan direktur disertai
keluarga program
berencana dan 2 kerjanya. PK Manajemen
Prognas 5 kesehatan
reproduksi di Rumah sakit
rumah sakit telah
beserta melaksanakan
pemantauan program KB
dan Pasca
evaluasinya. Persalinan dan
Pasca
3 Keguguran. PL PPA
Rumah sakit
telah
melakukan
Pelayanan pemantauan
Keluarga dan evaluasi
Berencana pelaksamnaan
Rumah Sakit 4 PKBRS. PL PPA
Pelayanan
Keluarga
Berencana
Rumah Sakit
Rumah sakit
telah
menyediakan
alat dan obat
kontrasepsi dan
sarana
penunjang
1 pelayanan KB. PL Petugas Farmasi
Rumah sakit
menyiapkan
Rumah sakit
sumber daya
menyediakan
untuk
layanan
prognas 5.1 penyelenggara
konseling bagi
an pelayanan
peserta dan
keluarga dan
calon peserta
kesehatan
2 program KB. PL PPA
reproduksi
Rumah sakit
telah
merancang dan
menyediakan
ruang
pelayanan KB
3 yang memadai. PL PPA
PENCARIAN BUKTI SKOR KETERANGAN
1. PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG
Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 Jam 10 PELAKSANAAN PONEK 24 JAM
2. PANDUAN PONEK
Regulasi tentang Penetapan TIM PONEK beserta SK TIM PONEK BLUD RSUD
10
rincian uraian tugas dan tanggung jawabnya BALANGAN
Regulasi berupa program kerja Tim PONEK sesuai

10 PROGRAM KERJA
maksud dan tujuan
HASIL KEGIATAN DALAM GEDUNG

Dokumen Pelaksanaan program PONEK RS 10
(TABEL)
HASIL KEGIATAN DALAM GEDUNG

Dokumen evaluasi Program PONEK 10
(GRAFIK)
1. PANDUAN PEMBINAAN JEJARING
RUJUKAN RS
Regulasi berupa pembinaan jejaring rujukan Rumah

10
Sakit
2. KEBIJAKAN PROGRAM
PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN RS
3. MOU PROGRAM PEMBINAAN

JEJARING RUJUKAN RS
Dokumen Kegiatan Pembinaan Terhadap Jejaring

10 LAPORAN KEGIATAN LUAR GEDUNG
secara berkala
Dokumen evaluasi program pembinaan jejaring LAPORAN KEGIATAN PROGRAM

10
rujukan PEMBINAAN JEJARING RUJUKAN RS
regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 1.SK TIM TB DOTS BLUD RSUD BALA
10
tuberkulosis di rumah sakit
2 PROGRAM KERJA
regulasi tentang penetapan tim TB Paru Rumah SK TIM TB DOTS BLUD RSUD
10
sakit beserta program kerjanya. BALANGAN
Foto kegiatan
pelaksanaan promosi kesehatan 10
lefleat
Foto kegiatan
laporan pelaksanaan promosi Kesehatan 10
lefleat
ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
ruang rawat inap TByang memenuhi pedoman
0
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
ruang pengambilan spesimen sputum yang

ada ruang pengambilan sputum tapi
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian 5
tidak digunakan
infeksi tuberkulosis.
Panduan praktik klinis tuberkolusis

10
evaluasi kepatuhan terhadap PPK TB

pedoman pelayan tb rsud balangan
perencanaan dan pengadaan obat anti
perencanaan dan pengadaan obat anti tuberkulosis 10
tuberkulosis di aplikasi sitb
pelaksanaan tb mdr 0
tidak dilaksanakan
pelaksanaan pencatatan dan pelaporan

pelaksanaan pencatatan dan pelaporan 10
di aplikasi sitb
1. PEMBERLAKUKAN KEBIJAKAN
Regulasi tentang program HIV/AIDS dan Penetapan PELAYANAN PENYAKIT PENYERTA
10 PADA ODHA DI RSUD BALANGAN
TIM HIV /AIDS, uraian tugas dan program kerja
2. SK TIM HIV-AIDS BLUD RSUD BALANGAN
3. PROGRAM KERJA
PANDUAN RUJUKAN PASIEN ODHA
Dokumen rujukan kasus HIV /AIDS di rumah sakit 10 KE RS PDP TERDEKAT & CONTOH
DOKUMEN SURAT RUJUKAN
PELAYANAN PENYAKIT PENYERTA
Dokumen pelaksanaan pelayanan PITC dan PMTC 10 PADA ODHA DI RSUD BALANGAN
2. LAPORAN PITC SIHA ONLINE
TAHUN 2022
Dokumen Pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO 10 PADA ODHA DI RSUD BALANGAN
2. PEDOMAN PELAYANAN PENYAKIT
PENYERTA PADA ODHA DI RSUD
BALANGAN
1. BUKTI UMPAN BALIK CAPAIAN

PROGRAM HAIV-AIDS DARI DINKES
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Dokumen perencanaan dan pengadaan obat Anti TIDAK DAPAT
RetroViral (ART) DITERAPKAN 2. PEMBERLAKUKAN KEBIJAKAN
PADA ODHA DI RSUD BALANGAN
UMPAN BALIK CAPAIAN PROGRAM
Dokumen pemantauan dan evaluasi program
10 HIV-AIDS DARI DINKES PROVINSI
penanggulangan HIV/AIDS
KALIMANTAN SELATAN
1. Panduan kerja
Regulasi tentang program gizi 5
2. Program gizi
Regulasi tentang tim penurunan stunting dan SK TIM penurunan prevalansi stunting
10
wasting beserta uraian tugas BLUD RSUD BALANGAN
1) Sistem rujukan di RS Balangan,

Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus 2) Mou dengan
5 FKTP
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut
Dokumen pelaksanaan pendampingan intervensi
dan pengellolaan gizi serta penguatan jejaring
Bukti kegiatan pendampingan intervensi
rujukan kepada rumah sakit kelas dibawahnya dan 5
gizi dan jejaring rujukan
FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
(laporan kegiatan, surat tugas dll)
Dokumen : a) Pemantauan dan evaluasi, b) LAPORAN KEGIATAN dan BUKTI

5
Laporan dan analisis KEGIATAN

Regulasi tentang kebijakan pelaksaan PKBRS 5
Regulasi tentang penetapan TIM PKBRS, beserta

uraian tugas, disertai program kerja 5
Dokumen pelaksanaan pelayanan KB Pasca

Persalinan dan Pasca Keguguran 5
Dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksaan

PKBRS 5
Observasi daftar alat, Obat kontrasepsi dan sarana
penunjang pelayanan KB 5
Dokumen laporan pelayanan konseling bagi

peserta dan calon peserta program KB 5
Observasi ruang pelayanan KB 5

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE
Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit menetapkan regulasi

manajemen informasi untuk memenuhi pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun kebutuhan informasi sesuai poin a. –
MANAJEMEN INFORMASI MRMIK 1 eksternal. a g. yang terdapat dalam gambaran umum PK
Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi kebutuhan
PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan
b badan/individu dari luar rumah sakit. PL
Proses yang diterapkan sesuai dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas
layanan, ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis, dan sumber daya
c lainnya. PL
Rumah sakit melakukan pemantauan

dan evaluasi secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit serta upaya
perbaikan terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan, dan
d mutu serta keselamatan pasien. PL
Apabila terdapat program penelitian dan

atau pendidikan Kesehatan di rumah
sakit, terdapat bukti bahwa data dan
informasi yang mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset telah
tersedia tepat waktu dari sumber data PL
e terkini. PP
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah

Seluruh komponen dalam rumah sakit sakit, kepala departemen, unit layanan
termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, dan staf telah dilatih tentang prinsip
kepala unit klinis/non klinis dan staf pengelolaan dan penggunaan sistem
dilatih mengenai prinsip manajemen dan informasi sesuai dengan peran dan PL
MRMIK 2 penggunaan informasi. a tanggung jawab mereka. PP
Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan
sesuai kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan PL
b keputusan. PP
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, Rumah sakit menerapkan proses untuk

keamanan, privasi, integritas data dan memastikan kerahasiaan, keamanan,
informasi melalui proses untuk dan integritas data dan informasi sesuai
MRMIK 2.1 mengelola dan mengontrol akses. a dengan peraturan perundangan. PL
Rumah sakit menerapkan proses
pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data dan
informasi, termasuk entry ke dalam PL
b rekam medis pasien. PP
Rumah sakit memantau kepatuhan
terhadap proses ini dan mengambil
tindakan ketika terjadi terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, PL
c keamanan, atau integritas data. PP
Rumah sakit menjaga kerahasiaan,
keamanan, privasi, integritas data dan
informasi melalui proses yang melindungi
data dan informasi dari kehilangan, Data dan informasi yang disimpan
pencurian, kerusakan, dan terlindung dari kehilangan, pencurian,
MRMIK 2.2 penghancuran. a kerusakan, dan penghancuran. PL
Rumah sakit menerapkan pemantauan
dan evaluasi terhadap keamanan data
b dan informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah
melakukan tindakan perbaikan untuk
meningkatkan keamanan data dan
c informasi
Rumah Sakit menerapkan proses

pengelolaan dokumen, termasuk
kebijakan, pedoman, prosedur, dan a) Rumah sakit menerapkan pengelolaan
program kerja secara konsisten dan dokumen sesuai dengan butir a) – h)
MRMIK 3 seragam. a dalam maksud dan tujuan PL
Rumah sakit memiliki dan menerapkan
format yang seragam untuk semua
dokumen sejenis sesuai dengan
b ketentuan rumah sakit. PL
Rumah sakit telah memiliki dokumen
internal mencakup butir a) – c) dalam
c maksud dan tujuan PL
Rumah sakit menjaga kerahasiaan,
keamanan, privasi, integritas data dan Terdapat bukti bahwa penyebaran data
informasi melalui proses yang melindungi dan informasi memenuhi kebutuhan
data dan informasi dari kehilangan, internal dan eksternal rumah sakit sesuai
pencurian, kerusakan, dan dengan yang tercantum dalam maksud PL
MRMIK 4 penghancuran. a dan tujuan. PP
Terdapat proses yang memastikan

bahwa data dan informasi yang
dibutuhkan untuk perawatan pasien telah
diterima tepat waktu dan sesuai format
yang seragam dan sesuai dengan
b kebutuhan. PL
Rumah sakit menetapkan

penyelenggaraan dan pengelolaan
rekam medis terkait asuhan pasien Rumah sakit telah menetapkan regulasi
sesuai dengan peraturan perundang- tentang penyelenggaraan rekam medis di
MRMIK 5 undangan. a rumah sakit. PK
Rumah sakit menetapkan unit
penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
orang yang kompeten mengelola rekam
b medis. PK
Rumah Sakit menerapkan

penyelenggaraan Rekam Medis yang
dilakukan sejak pasien masuk sampai
c pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. PL
Tersedia penyimpanan rekam medis
yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan baik kertas maupun
d elektronik. PL
Setiap pasien memiliki rekam medis yang

terstandardalam format yang seragam Terdapat bukti bahwa setiap pasien
dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi memiliki rekam medik dengan satu
sesuai dengan ketetapan rumah sakit nomor RM sesuai sistem penomoran
MRMIK 6 dalam tatacara pengisian rekam medis. a yang ditetapkan. PK/PL
Rekam medis rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang disusun dan diisi sesuai
b ketetapan rumah sakit. PL
Terdapat bukti bahwa formulir rekam
medis dievaluasi dan diperbaharui
(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan
c secara periodik. PL
Terdapat bukti rekam medis pasien telah

berisi informasi yang sesuai dengan
Rumah sakit menetapkan informasi yang ketetapan rumah sakit dan peraturan
MRMIK 7 akan dimuat pada rekam medis pasien a perundangan yang berlaku. PL
Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan
b tujuan PL
Setiap catatan (entry) pada rekam medis

pasien mencantumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
menulis dan kapan catatan tersebut PPA mencantumkan identitas secara
MRMIK 8 ditulis di dalam rekam medis. a jelas pada saat mengisi RM. PL
Tanggal dan waktu penulisan setiap
catatan dalam rekam medis pasien dapat
b diidentifikasi. PL
Terdapat prosedur koreksi penulisan
dalam pengisian RM elektronik dan non
c elektronik. PK
Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan
pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis,
dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya
d perbaikan di rumah sakit. PP
SASARAN PENCARIAN/BUKTI SKOR KETERANGAN KEMBALI KE
DEPAN
Regulasi pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi sesuai
poin a. – g. yang terdapat dalam
gambaran umum
Pimpinan Kepala Unit SIMRS 10
Mengidentifikasi kebutuhan informasi

dan teknologi informasi
. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
c. Menetapkan jenis informasi dan cara

Kepala / Staf Unit SIMRS memperoleh data yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya
menjadi informasi
e. Memaparkan dan melaporkan data
serta informasi kepada public
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan,
dan integritas data dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan

informasi untuk peningkatan kinerja.
Observasi / pengamatan dokumen

tentang penerapan proses informasi
Kepala / Staf Unit SIMRS sesuai regulasi dan implementasinya 10
Observasi / pengamatan dokumen bukti
tentang proses pengelolaan informasi
Pimpinan
sesuai dengan kebutuhan yang
Kepala Unit Kerja
dikaitkan dengan ukuran rumah sakit,
Kepala Unit Pelayanan
kompleksitas layanan, ketersediaan staf
terlatih, sumber daya teknis dan sumber
daya lainnya. 10
Obeservasi / Pengamatan dokumen

berupa monitoring dan evaluasi secara
Kepala / Staf berkala serta upaya perbaikan 10
Wawancara penjelasan tentang data

dan informasi yang mendukung asuhan
Kepala / Staf Unit Kerja SIMRS pasien, pendidikan, serta riset telah
Kepala unit Kerja RM tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini apabila terdapat program
penelitian kesehatan di rumah sakit.
10
PPA
Pimpinan Rumah
Sakit
Kepala Departemen Unit Layanan Obeservasi Pengamatan Dokumen Bukti
Staf Unit Layanan / Kerja Pelatihan 5 Dalam Proses
Wawancara penjelasan tentang prinsip
pengelolaan dan penggunaan informasi
sistem sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka
Obeservasi Pengamatan Dokumen

Unit SIMRS Bahwa Terdapat Integrasi Data dan
Kepala / Staf Unit Informasi Klinis dan Non klinis Untuk
SIMRS Pengambilan Keputusan 10
Obeservasi Pengamatan Dokumen bukti

proses terhadap kepastian, kerahasiaan,
keamanan dan informasi (sumpah /
Unit SIMRS surat pernyataan menjaga kerahasiaan
Unit RM pasien) 5
Unit SIMRS
Unit RM 10
Kepala / Staf Unit Kerja SIMRS

Kepala unit Kerja RM 0
Unit SIMRS
Unit RM 5
Unit SIMRS
Unit RM 5
Kepala / Staf Unit Kerja SIMRS

Kepala unit Kerja RM 5
a. Peninjauan dan persetujuan semua

dokumen oleh pihak yang berwenang
Kepala Unit RM sebelum diterbitkan 10
b. Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan

bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang
berasal dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang
sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan perundangan,
sekaligus memastikan bahwa dokumen
tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua

dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal
terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama
orang yang mensahkan pada saat
penerbitan dan revisi dan/atau meninjau
dokumen tersebut)
Unit Kerja
Unit Pelayanan 0
Unit Kerja
Unit Pelayanan a. dokumen tingkat pemilik/korporasi 5 Ada BPPRM dan Ada Komite
b. dokumen tingkat rumah sakit;
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis ) mencakup
a. Kebijakan di tingkat unit (klinis dan
non klinis )
b. Pedoman pengorganisasian
c. Pedoman
pelayanan/penyelenggaraan
d. Standar operasional prosedur
(SOP)
e. Program kerja unit (tahunan)
Unit Kerja
Unit Pelayanan 0 Dalam Proses
Kepala/ Staf Unit Kerja

Kepala / Staf Unit
Pelayanan
PPA 10 10
Pimpinan / Ka Unit RM 10
Ka Unit RM / Staf 10
Unit Pelayanan 10
Unit RM / Unit Pelayanan 10
Kepala / Staf Unit RM, PPA, Komite RM 10
Unit RM a. Mengidentifikasi pasien 10
Unit RM / Unit Pelayanan b. Mendukung diagnosis 10

c. Justifikasi/dasar pemberian
pengobatan
d. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil pengobatan
e. Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary
f. Meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).
Kepala / Staf Unit RM, PPA, Komite RM 0 Dalam Proses
FOKUS STANDAR
ELEMEN REKOMENDA KEMBALI
SKOR REFERENSI KE DEPAN
PENILAIAN SI
Direktur rumah
sakit telah
menetapkan
SUDAH
regulasi PPI
a. DILAKSANAKA 10
meliputi poin a) N
- m) pada
gambaran
umum.
Direktur rumah
sakit telah
menetapkan
Komite/Tim PPI SUDAH
b. untuk untuk DILAKSANAKA 10
mengelola dan N
mengawasi
kegiatan PPI di
rumah sakit.

Komite/Tim PPI untuk melakukan
pengelolaandan pengawasan
PP1 1 kegiatan PPI di rumah sakit serta
menyediakan sumber daya untuk
mendukung program pencegahan
dan pengendalian infeksi
Komite/Tim PPI untuk melakukan Rumah sakit
pengelolaandan pengawasan telah
PP1 1 kegiatan PPI di rumah sakit serta menerapkan
menyediakan sumber daya untuk mekanisme
mendukung program pencegahan koordinasi yang
dan pengendalian infeksi melibatkan
pimpinan SUDAH
c. rumah sakit DILAKSANAKA 10
dan komite/tim N
PPI untuk
melaksanakan
program PPI
sesuai dalam
maksud dan
tujuan.
Direktur rumah
Penyelenggaraan sakit
PPI di Rumah memberikan
Sakit dukungan
sumber daya
SUDAH
terhadap
d. DILAKSANAKA 10
penyelenggaraa N
n kegiatan PPI
meliputi namun
tidak terbatas
pada maksud
dan tujuan
Rumah sakit
menetapkan
perawat
PPI/IPCN purna
waktu dan
IPCLN
berdasarkan
jumlah dan
kualifikasi
SUDAH
sesuai ukuran
a. DILAKSANAKA 10
rumah sakit, N
kompleksitas
kegiatan,
Direktur rumah sakit menetapkan tingkat risiko,
Komite/Tim PPI untuk mengelola cakupan
dan mengawasi kegiatan PPI program dan
PPI 1.1 disesuaikan dengan jenis pelayanan, sesuai dengan
kebutuhan, beban kerja, dan/atau peraturan
klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai perundang -
peraturan perundang undangan. undangan.
Ada bukti
perawat
PPI/IPCN
melaksanakan
supervisi pada SUDAH
b. semua kegiatan DILAKSANAKA 10
pencegahan N
dan
pengendalian
infeksi di rumah
sakit
Rumah sakit
menetapkan
kebijakan
Program PPI
yang terdiri dari SUDAH
Rumah sakit menyusun dan a. kewaspadaan DILAKSANAKA 10
menerapkan program PPI yang standar dan N
Program
terpadu dan menyeluruh untuk kewaspadaan
Pencegahan dan
PPI 2 mencegah penularan infeksi terkait transmisi sesuai
Pengendalian
pelayanan kesehatan berdasarkan maksud dan
Infeksi
hasil pengkajian risiko proaktif tujuan diatas
setiap tahun.
Rumah sakit
melakukan SUDAH
b. evaluasi DILAKSANAKA 10
pelaksanaan N
program PPI
Rumah sakit
secara proaktif
telah
melaksanakan
pengkajian
risiko
pengendalian
infeksi (ICRA)
setiap tahunnya
terhadap
tingkat dan
kecenderungan
SUDAH
infeksi layanan
a. DILAKSANAKA 10
kesehatan N
sesuai poin a) -
k) pada maksud
dan tujuan dan
Rumah sakit melakukan pengkajian selanjutnya
Pengkajian Risiko
proaktif setiap tahunnya sebagai menggunakan
Infeksi (Infection
PPI 3 dasar penyusunan program PPI data tersebut
Control Risk
terpadu untuk mencegah penularan untuk membuat
Assesment/ICRA)
infeksi terkait pelayanan kesehatan. dan
menentukan
prioritas/fokus
pada Program
PPI
Rumah sakit
telah
melaksanakan
surveilans data
secara periodik SUDAH
b. dan dianalisis DILAKSANAKA 10
setiap triwulan N
meliputi poin a)
- f) pada
maksud dan
tujuan.
Rumah sakit
telah
menerapkan
pengolahan SUDAH
a. sterilisasi DILAKSANAKA 10
mengikuti N
peraturan
perundang-
undangan.
Staf yang
memproses
peralatan medis
dan/atau BMHP
telah diberikan SUDAH
b. pelatihan dalam DILAKSANAKA 10
pembersihan, N
desinfeksi, dan
sterilisasi serta
mendapat
pengawasan
Metode
pembersihan,
desinfeksi, dan
SUDAH
sterilisasi
c. DILAKSANAKA 10
dilakukan N
secara seragam
Rumah sakit mengurangi risiko di semua area
infeksi terkait peralatan medis di rumah sakit
dan/atau bahan medis habis pakai
PPI 4 (BMHP) dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi, sterilisasi,
dan penyimpanan yang memenuhi
syarat
Rumah sakit mengurangi risiko
infeksi terkait peralatan medis
dan/atau bahan medis habis pakai
PPI 4 (BMHP) dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi, sterilisasi,
dan penyimpanan yang memenuhi Penyimpanan
syarat peralatan medis
dan/atau BMHP
bersih dan steril
disimpan
dengan baik di
area
penyimpanan
yang SUDAH
d. ditetapkan, DILAKSANAKA 10
bersih dan N
kering dan
terlindungi dari
debu,
kelembaban,
serta
perubahan
suhu yang
ekstrem
Peralatan medis Memiliki

dan/atau Bahan sertifikasi mutu
Medis Habis Pakai dan ada
kerjasama yang
menjamin
SUDAH
kepatuhan
e. DILAKSANAKA 10
proses N
sterilisasi sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan
Rumah sakit
menetapkan
peralatan medis
dan/atau BMHP
SUDAH
yang dapat
a. DILAKSANAKA 10
digunakan N
ulang meliputi
a) – g) dalam
maksud dan
tujuan
Rumah sakit
menggunakan
proses
terstandardisasi
untuk
menentukan
Rumah sakit mengidentifikasi dan kapan SUDAH
menetapkan proses untuk b. peralatan medis DILAKSANAKA 10
mengelola peralatan medis dan/atau dan/atau BMHP N
PPI 4.1. bahan medis habis pakai (BMHP) yang digunakan
yang sudah kadaluwarsa dan ulang sudah
penggunaan ulang (reuse) alat tidak aman
sekali-pakai apabila diizinkan atau tidak layak
digunakan
ulang
Ada bukti
pemantauan,
evaluasi, dan
tindak lanjut
pelaksanaan
penggunaan
c. kembali (reuse) 10
peralatan medis
dan/atau BMHP
meliputi a) –
g) dalam
maksud dan
tujuan.
Rumah sakit
menerapkan
prosedur
pembersihan SUDAH
a. dan disinfeksi DILAKSANAKA 10
permukaan dan N
lingkungan
sesuai standar
PPI

menerapkan standar PPI yang
Kebersihan
PPI 5 diakui untuk pembersihan dan
Lingkungan
disinfeksi permukaan dan
lingkungan
Rumah sakit
melaksanakan
pembersihan
menerapkan standar PPI yang
Kebersihan dan desinfeksi
PPI 5 diakui untuk pembersihan dan
Lingkungan tambahan di
disinfeksi permukaan dan b. 0
area berisiko
lingkungan
tinggi
berdasarkan
hasil pengkajian
risiko
Rumah sakit
telah
melakukan
pemantauan
c. MASIH PROSES 0
proses
pembersihan
dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja

pengelola
linen/laundry
yang
menyelenggara
SUDAH
kan
a. DILAKSANAKA 10
penatalaksanaa N
n sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan

pengelolaan linen/laundry sesuai
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan peraturan
Prinsip-prinsip
PPI diterapkan
pada
pengelolaan
Rumah sakit menerapkan linen/laundry,
SUDAH
pengelolaan linen/laundry sesuai termasuk
Manajemen Linen PPI 6 b DILAKSANAKA 10
prinsipi PPI dan peraturan pemilahan, N
perundang undangan transportasi,
pencucian,
pengeringan,
penyimpanan,
dan distribusi
Ada bukti
supervisi oleh
IPCN terhadap
pengelolaan
linen/laundry SUDAH
c. sesuai dengan DILAKSANAKA 10
prinsip PPI N
termasuk bila
dilaksanakan
oleh pihak luar
rumah sakit
Rumah sakit
telah
menerapkan
pengelolaan
limbah rumah
SUDAH
sakit untuk
a. DILAKSANAKA 10
meminimalkan N
risiko infeksi
yang meliputi
a) – e) pada
maksud dan
tujuan
Penanganan
dan
pembuangan
darah serta
komponen
SUDAH
darah sesuai
b. DILAKSANAKA 10
dengan N
regulasi,
dipantau dan
dievaluasi,
serta di tindak
lanjutnya
Rumah sakit mengurangi risiko

infeksi melalui pengelolaan limbah Pelaporan
PPI 7 pajanan limbah
infeksius sesuai peraturan
perundang undangan infeksius sesuai
dengan regulasi SUDAH
c. dan DILAKSANAKA 10
dilaksanakan N
monitoring,
evaluasi, serta
tindak lanjutnya
Bila
pengelolaan
limbah
dilaksanakan
oleh pihak luar
rumah sakit
harus berdasar
atas kerjasama SUDAH
d. DILAKSANAKA 10
dengan pihak N
yang memiliki
izin dan
sertifikasi mutu
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan
Pemulasaraan
jenazah dan TIDAK
a. bedah mayat DILAKSANAKA 0
sesuai dengan N
regulasi
Ada bukti
kegiatan kamar
mayat dan
kamar bedah
TIDAK
mayat sudah
b. DILAKSANAKA 0
dikelola sesuai N
dengan
Rumah sakit menetapkan peraturan
pengelolaan kamar mayat dan perundang-
PPI 7.1
kamar bedah mayat sesuai dengan undangan
Limbah Infeksius
pengelolaan kamar mayat dan
PPI 7.1
kamar bedah mayat sesuai dengan
Ada bukti
pemantauan
dan evaluasi,
serta tindak
lanjut
Limbah Infeksius TIDAK
kepatuhan
c. DILAKSANAKA 0
prinsip-prinsip N
PPI sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan
Benda tajam
dan jarum
sudah
dikumpulkan,
disimpan di
dalam wadah
yang tidak
tembus, tidak
bocor,
SUDAH
berwarna
a. DILAKSANAKA 10
kuning, diberi N
label infeksius,
dan
dipergunakan
hanya sekali
pakai sesuai
dengan
peraturan
perundangunda
ngan
Bila
pengelolaan
benda tajam
dan jarum
dilaksanakan
oleh pihak luar
rumah sakit
harus berdasar SUDAH
b. atas kerjasama DILAKSANAKA 10
dengan pihak N
yang memiliki
Rumah sakit menetapkan izin dan
PPI 7.2 pengelolaan limbah benda tajam sertifikasi mutu
dan jarum secara aman sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan
Ada bukti data

dokumen SUDAH
c. limbah benda DILAKSANAKA 10
tajam dan N
jarum
Ada bukti
pelaksanaan
supervisi dan
monitoring oleh
IPCN terhadap
pengelolaan
SUDAH
benda tajam
d. DILAKSANAKA 10
dan jarum N
sesuai dengan
prinsip PPI,
termasuk bila
dilaksanakan
oleh pihak luar
rumah sakit
Ada bukti
pelaksanaan
SUDAH
monitoring
e. DILAKSANAKA 10
kepatuhan N
prinsip-prinsip
PPI
Rumah sakit
menetapkan
regulasi
tentang
pelayanan SUDAH
a. makanan di DILAKSANAKA 10
rumah sakit N
yang meliputi
a-b pada
maksud dan
tujuan
Ada bukti
pelaksanaan
yang
penyimpanan
bahan
makanan,
pengolahan, SUDAH
b. pembagian/pe DILAKSANAKA 10
morsian, dan N
distribusi
Rumah sakit mengurangi risiko makanan sudah
Pelayanan
PPI 8 infeksi terkait penyelenggaraan sesuai dengan
Makanan
pelayanan makanan peraturan
perundang-
undangan
Ada bukti
pelaksanaan
penyimpanan
makanan dan
produk nutrisi
dengan
memperhatikan
kesehatan
SUDAH
lingkungan
c. DILAKSANAKA 10
meliputi N
sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan,
ventilasi, dan
keamanan
untuk
mengurangi
risiko infeksi.
Rumah sakit
menerapkan
pengendalian
mekanis dan
teknis
(mechanical
dan SUDAH
a. engineering DILAKSANAKA 10
control) N
minimal untuk
fasilitas yang
tercantum pada
a) – e) pada
maksud dan
tujuan
Rumah sakit
menerapkan
penilaian risiko
pengendalian
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
infeksi pada fasilitas yang terkait (infection
SUDAH
Risiko infeksi pada dengan pengendalian mekanis dan control risk
b. DILAKSANAKA 10
konstruksi dan PPI 9 teknis (mechanical dan enginering assessment/ICR N
renovasi controls) serta pada saat melakukan A) yang
pembongkaran, konstruksi, dan minimal
renovasi gedung meliputi a) – f)
yang ada pada
maksud dan
tujuan
renovasi gedung
Rumah sakit
telah
melaksanakan
penilaian risiko
pengendalian
infeksi
SUDAH
(infection
c. DILAKSANAKA 10
control risk N
assessment/ICR
A) pada semua
renovasi,
kontruksi dan
demolisi sesuai
dengan regulasi
Rumah sakit
menyediakan
dan
menempatkan
ruangan untuk
pasien dengan
a. imunitas rendah 0
(immunocompr
omised) sesuai
dengan
peraturan
perundang
undangan
Rumah sakit
melaksanakan
proses transfer
pasien airborne
diseases di
dalam rumah
sakit dan keluar
rumah sakit
b. 0
sesuai dengan
Rumah sakit menyediakan APD peraturan
untuk kewaspadaan (barrier perundang-
precautions) dan prosedur isolasi undangan
untuk penyakit menular melindungi termasuk di
pasien dengan imunitas rendah ruang gawat
(immunocompromised) dan darurat dan
mentransfer pasien dengan airborne ruang lainnya
PPI 10
penempatannya dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik)
Penularan Infeksi
mentransfer pasien dengan airborne
PPI 10
penempatannya dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan Rumah sakit
negatif (ventilasi alamiah dan telah
mekanik) menempatkan
pasien infeksi
“air borne”
dalam waktu
singkat jika
rumah sakit
tidak
mempunyai
c. 0
kamar dengan
tekanan negatif
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan
termasuk di
Penularan Infeksi ruang gawat
darurat dan
ruang lainnya
Ada bukti
pemantauan
ruang tekanan
d. negatif dan 0
penempatan
pasien secara
rutin
Rumah sakit
menerapkan
proses
pengelolaan
SUDAH
pasien bila
a. DILAKSANAKA 10
terjadi ledakan N
pasien
(outbreak)
penyakit infeksi
air borne
Rumah sakit
menyediakan
ruang isolasi
dengan
tekanan negatif TIDAK
Rumah sakit mengembangkan dan b. bila terjadi DILAKSANAKA 0
menerapkan sebuah proses untuk ledakan pasien N
PPI 10.1 (outbreak)
menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne sesuai dengan
peraturan
perundangan
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Ada bukti
dilakukan
edukasi kepada
staf tentang
pengelolaan SUDAH
c. pasien infeksius DILAKSANAKA 10
jika terjadi N
ledakan pasien
(outbreak)
penyakit infeksi
air borne
Rumah sakit
telah
menerapkan
hand hygiene
yang mencakup
kapan, di
mana, dan
bagaimana
melakukan cuci
SUDAH
tangan
a. DILAKSANAKA 10
mempergunaka N
n sabun (hand
wash) dan atau
dengan
disinfektan
(hand rubs)
serta
ketersediaan
fasilitas hand
hygiene
Kebersihan tangan menggunakan
sabun dan desinfektan adalah
PPI 11
sarana efektif untuk mencegah dan
Sabun,
mengendalikan infeksi
disinfektan,
serta
tissu/handuk
sekali pakai
SUDAH
tersedia di
b. DILAKSANAKA 10
tempat cuci N
tangan dan
tempat
melakukan
disinfeksi
tangan
Kebersihan
Tangan
Ada bukti
pelaksanaan
Kebersihan
pelatihan hand SUDAH
Tangan
c. hygiene kepada DILAKSANAKA 10
semua pegawai N
termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit
menerapkan
penggunaan
alat pelindung
diri, tempat SUDAH
a. yang harus DILAKSANAKA 10
menyediakan N
alat pelindung
diri, dan
pelatihan cara
memakainya.
Alat pelindung
diri sudah SUDAH
b. digunakan DILAKSANAKA 10
secara tepat N
mata, serta alat pelindung diri dan benar
PPI 11.1
lainnya tersedia dan digunakan
secara tepat apabila disyaratkan Ketersediaan
alat pelindung SUDAH
c. diri sudah DILAKSANAKA 10
cukup sesuai N
dengan regulasi
Ada bukti
pelatihan
penggunaan
alat pelindung SUDAH
d. DILAKSANAKA 10
diri kepada N
semua pegawai
termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi
sistem
manajemen
data
terintegrasi
a. 0
antara data
surveilans dan
data indikator
mutu di komite
mutu
Ada bukti
pertemuan
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan berkala antara
program PMKP (Peningkatan Mutu Komite mutu
Peningkatan mutu
dan Keselamatan Pasien) dengan dan Komite/Tim
dan program PPI 12 b. 0
menggunakan indikator yang secara PPI untuk
edukasi
epidemiologik penting bagi rumah berkoordinasi
sakit dan
didokumentasik
an
sakit
Ada bukti
penyampaian
hasil analisis
data dan
c. rekomendasi 0
Komite/Tim PPI
kepada Komite
mutu setiap
tiga bulan
Rumah sakit
menetapkan
program
pelatihan dan
edukasi tentang SUDAH
a. DILAKSANAKA 10
PPI yang N
meliputi a) – e)
yang ada pada
maksud dan
tujuan
Ada bukti
Rumah sakit melakukan edukasi pelaksanaan
Edukasi, tentang PPI kepada staf klinis dan pelatihan untuk
Pendidikan dan PPI 13 nonklinis, pasien, keluarga pasien, semua staf
Pelatihan serta petugas lainnya yang terlibat klinik dan
dalam pelayanan pasien nonklinik SUDAH
b. sebagai bagian DILAKSANAKA 10
dari orientasi N
pegawai baru
tentang
regulasi dan
praktik program
PPI
Ada bukti
pelaksanaan
SUDAH
edukasi untuk
c. DILAKSANAKA 10
pasien, N
keluarga, dan
pengunjung
KEMBALI KE DEPAN
ELEMEN KEMBALI KE KETERANGA
PENCARIAN
FOKUS STANDAR METODE SASARAN SKOR
PENILAIAN BUKTIDEPAN N
Rumah sakit
menerapkan
regulasi hak
pasien dan
Regulasi
keluarga
tentang
sebagaimana
Peraturan RS
tercantum
tentang
a dalam poin a) – PK Manajemen 10
Panduan
d) pada
perlindungan
gambaran
hak pasien dan
umum dan
keluarga
peraturan dan
undang-
undang.
Pengamatan
Rumah sakit
dokumen
memiliki proses
tentang proses
untuk
identifikasi
mengidentifikas
siapa yang
i siapa yang
diinginkan
diinginkan Tempat
pasien dalam
b pasien untuk PL Pendaftaran, 10
pengambilan
berpartisipasi Unit Layanan
keputusan
dalam
terkait
pengambilan
perawatannya
keputusan
(Persetujuan
terkait
Umum/General
perawatannya.
Consent)
Rumah sakit
memiliki proses
untuk
Pengamatan
menentukan
dokumen
preferensi
tentang proses
pasien, dan
menentukan
pada beberapa
harapan pasien
keadaan
dalam keadaan
preferensi
tertentu (kritis,
keluarga Tempat
menular, dll
c pasien, dalam PL Pendaftaran, 10
pasien dalam
menentukan Unit Layanan
pengambilan
informasi apa
keputusan
mengenai
terkait
perawatan
perawatannya
pasien yang
(Persetujuan
dapat diberikan
Umum/General
kepada
Consent)
keluarga/pihak
lain, dan dalam
situasi apa.
Semua staf Pelaksanaan
dilatih tentang pelatihan tentang
proses dan peran
proses dan
dalam
peran mereka mendukukung hak-
dalam hak serta
Bidang Pendidikan
d mendukung PL partisipasi pasien 10
dan Pelatihan
hak-hak serta dan keluarga dalam
perawatan
partisipasi
( Undangan,
pasien dan Absensi, Laporan
keluarga dalam Notulen,
perawatan. dokumentasi
Rumah sakit
mengidentifikas
i hambatan
serta Pelaksanaan
menerapkan identifikasi
proses untuk hambatan serta
penerapan proses
mengurangi
a PL Unit Pelayanan untuk mengurangi 10
hambatan bagi hambatan (SK
pasien dalam Kebijakan
mendapatkan komunikasi
akses, proses efektif)
penerimaan
dan pelayanan
perawatan
Rumah sakit berupaya

mengurangi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan hambatan
lainnya dalam mengakses dan
HPK 1.1 memberikan layanan serta
memberikan informasi dan
edukasi kepada pasien dan
keluarga dalam bahasa dan cara
yang dapat mereka pahami.
Informasi
Rumah sakit berupaya terkait aspek Dokumen tentang
mengurangi hambatan fisik, perawatan dan informasi terkait
bahasa, budaya, dan hambatan tata laksana aspek perawatan
dan tata laksana
lainnya dalam mengakses dan medis pasien Unit Pelayanan, Mohon
b PL medis pasien 0
HPK 1.1 memberikan layanan serta diberikan Paien Keluargga Bimbingannya
diberikan dengan
memberikan informasi dan dengan cara cara dan bahasa
edukasi kepada pasien dan dan bahasa yang di pahami
keluarga dalam bahasa dan cara yang dipahami pasien
yang dapat mereka pahami. pasien.
Informasi
mengenai hak
dan tanggung
jawab pasien
terpampang di Pelaksanaan
area rumah pemberian
sakit atau informasi
mengenai hak dan
diberikan Unit Pelayanan,
c PL Pasien Keluarga
tanggung jawab 10
kepada setiap pasien terpampang
pasien secara di area dapat
tertulis atau dipahami pasien
dalam metode (Banner HPK)
lain dalam
bahasa yang
dipahami
pasien.
PPA memberikan
Staf perawatan yang
memberikan penuh penghargaan
perawatan dengan
yang penuh memperhatikan
harkat dan
penghargaan
a PC PPA martabat (SK 10
dengan Direktur Tentang
memerhatikan Kebijakan
harkat dan Identifikasi nilai-
martabat nilai kepercayaan
Rumah sakit memberikan pasien dalam
pelayanan yang menghargai pasien.
pelayanan)
martabat pasien, menghormati
HPK 1.2 nilai-nilai dan kepercayaan
pribadi pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait dengan PPA memberikan
perawatan yang
keyakinan agama dan spiritual. Rumah sakit penuh penghargaan
menghormati dengan
keyakinan memperhatikan
harkat dan
spiritual dan
b PL Unit Pelayanan martabat (SK 10
budaya pasien Direktur Tentang
serta nilai-nilai Kebijakan
yang dianut Identifikasi nilai-
pasien. nilai kepercayaan
pasien dalam
pelayanan)
Pelaksanaan
akan kebutuhan
privasi pada
Rumah sakit
lokasi
menjamin
pelayanan
kebutuhan
seperti di IGD,
privasi pasien
a PL Unit Pelayanan Ranap, Rajal, 10
selama
serta
perawatan dan
kelengkapan
pengobatan di
penutup saat
rumah sakit.
transfer pasien
(Foto saat
transfer pasien)
Rumah sakit menjaga privasi Kerahasiaan

pasien dan kerahasiaan informasi informasi
Menjaga
dalam perawatan, serta pasien dijaga
b PL Unit Pelayanan kerahasiaan 5
memberikan hak kepada pasien sesuai dengan
HPK 1.3 Informasi
untuk memperoleh akses dalam peraturan
informasi kesehatan mereka perundangan.
sesuai perundang-undangan
yang berlaku. Rumah sakit
memiliki proses
untuk meminta General
c persetujuan PL Unit Pelayanan Consent yang 10
pasien terkait sudah diisi
pemberian
informasi
Rumah sakit
memiliki proses
untuk
memberikan Informasi dan
d pasien akses PL Unit Pelayanan Edukasi 10
terhadap Terintegrasi
informasi
kesehatan
mereka.
Regulasi
Rumah sakit peraturan
menetapkan perlindungan
proses untuk harta benda
Petugas di ICU,
mencatat dan pasien (SK
a PK IGD, Rawat 10
melindungi Direktur
Inap
pertanggungja tentang
waban harta perlindungan
benda pasien. harta dan
Rumah sakit melindungi harta benda
HPK 1.4 benda pasien dari pencurian atau
kehilangan. Pasien
mendapat
informasi
Formulir untuk
mengenai
melindungi
tanggung Unit pelayanan,
b PL harta, tempat 10
jawab rumah adm, security
penyimpanan
sakit untuk
barang
melindungi
harta benda
pribadi mereka.
Pelaksanaan
Rumah sakit tentang
mengembangka perlindungan
n dan pasien resiko
Ruang
menerapkan tinggi dari
perawatan
a proses untuk PL serangan fisik 10
anak/bayi, ICU,
melindungi dan verbal
Security
semua pasien adanya ronda
dari serangan keamanan,
fisik dan verbal. CCTV Ruang
Bayi
Identifikasi
Rumah sakit melindungi pasien populasi yang
dari serangan fisik dan verbal, memiliki risiko
HPK 1.5 dan populasi yang berisiko Rumah sakit
lebih tinggi
diidentifikasi serta dilindungi dari mengidentifikas
untuk
kerentanan. i populasi yang Ruang
mengalami
memiliki risiko perawatan Mohon
b PL serangan 0
lebih tinggi anak/bayi, ICU, Bimbingannya
misalnya: bayi,
untuk Security
anak-anak,
mengalami
lansia dan yang
serangan.
tidak mampu
melindungi diri
sendiri
Rumah sakit
Pemantauan
memantau area
Ruang Kontrol area fasilitas
c fasilitas yang PL 10
Security yang terisolasi
terisolasi dan
dan terpencil
terpencil.
Rumah sakit
menerapkan
proses untuk
mendukung
pasien dan Kokumen
keluarga formulir
a terlibat dan PL Unit Pelayanan persetujuanpen 10
berpartisipasi olakan tindakan
dalam proses yang sudah diisi
perawatan dan
dalam
pengambilan
keputusan
Rumah sakit
menerapkan
proses untuk Pelaksanaan
memberikan edukasi kepada
edukasi kepada pasien dan
pasien dan keluarga
keluarganya mengenai
b PL PPA 10
mengenai kondsi medis
kondisi medis, ( Dokumen
diagnosis, serta formulir edukasi
rencana yang sudah
perawatan dan terisi)
terapi yang
diberikan.
Pasien dan keluarga pasien

dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana
medis melalui edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai perawatan serta tata
laksananya.
Pasien dan keluarga pasien
Pasien
dilibatkan dalam semua aspek Dokumen
diberikan
perawatan dan tata laksana pelaksanan
informasi
medis melalui edukasi, dan edukasi tentang
mengenai hasil Mohon
HPK 2 diberikan kesempatan untuk c PL Unit Pelayanan hasil perawatan 0
perawatan dan Bimbingannya
berpartisipasi dalam proses dan tata
tata laksana
pengambilan keputusan laksana yang
yang
mengenai perawatan serta tata diharapkan
diharapkan.
laksananya.
Dokumen
pelaksanaan
Pasien
tentang
diberikan
kemungkinan
informasi
hasil yang tidak
mengenai
dapat
kemungkinan
d PL Unit Pelayanan diantisipasi dari 10
hasil yang tidak
terapi dan
dapat
perawatan
diantisipasi dari
( Dokumen
terapi dan
formulir edukasi
perawatan.
yang sudah
terisi)
Rumah sakit
memfasilitasi Dokumen
permintaan pelaksanaan
pasien untuk tentang
mencari ketersediaan
pendapat formulir
kedua tanpa permintaan
e PL Unit Pelayanan 10
perlu khawatir pendapat
akan kedua (Second
mempengaruhi Opinion) yang
perawatannya sudah diisi
selama di (Kebijakan Sk
dalam atau luar Direktur)
rumah sakit.
Rumah sakit
menerapkan
RM Pasien
proses
dengan
mengenai
tindakan
pemberian
resusitasi,
pelayanan
a PL Rekam Medik penghentian 10
resusitasi dan
terapi
penghentian
penunjang
terapi
kehidupan
penunjang
(Formulir DNR)
kehidupan
untuk pasien.
informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak
HPK 2.1 atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan atau
menghentikan terapi penunjang
kehidupan.
informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak dan Rumah sakit
kewajibannya untuk menolak memberi
HPK 2.1 atau menghentikan terapi, informasi
menolak diberikan pelayanan kepada pasien
resusitasi, serta melepaskan atau dan keluarga Dokumen
menghentikan terapi penunjang mengenai hak fermulir
kehidupan. mereka untuk informasi hak
menolak atau pasien menolak
menghentikan Pasien atau
b PL 10
terapi, Keluarga menghentikan
konsekuensi terapi
dari keputusan (Persetujuan
yang dibuat tindakan
serta terapi dan kedokteran
alternatif lain
yang dapat
dijadikan
pilihan.
Rumah sakit Formulir

menerapkan pengkajian
proses untuk nyeri awal dan
menghargai lanjutan,
dan dokumen
a mendukung hak PL Rekam Medik asuhan 10
pasien intervensi nyeri
mendapatkan yang sudah
pengkajian dan terisi (Formulir
pengelolaan Assesmen
nyeri. Ulang Nyeri)
Rumah sakit mendukung hak
pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir
hayatnya.
Rumah sakit mendukung hak
pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana Rumah sakit
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang menerapkan
penuh kasih menjelang akhir proses untuk
hayatnya. menghargai
dan
mendukung hak
pasien untuk Dokumen
b mendapatkan PL Unit Pelayanan asuhan pasien 10
pengkajian dan terminal
pengelolaan
terhadap
kebutuhan
pasien
menjelang akhir
hayat.
Pasien
diberikan
informasi
mengenai
proses untuk
menyampaikan
keluhan dan Alur
a proses yang PL Unit Pelayanan penyampaian 10
harus dilakukan keluhan
pada saat
terjadi
konflik/perbeda
an pendapat
Rumah sakit memberi tahu pada proses
pasien dan keluarganya perawatan
mengenai proses untuk
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
HPK 3
bila terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses
ini.
Rumah sakit memberi tahu
pasien dan keluarganya
mengenai proses untuk
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit Keluhan,
HPK 3
bila terdapat konflik/perbedaan konflik, dan
pendapat di dalam perawatan perbedaan
pasien, serta hak pasien untuk pendapat Dokumen
berperan dalam semua proses tersebut dikaji Laporan
ini. b dan PL Unit Pelayanan penyelesaian 10
diselesaikan keluhan
oleh rumah pelanggan)
sakit melalui
sebuah alur dan
proses spesifik.
Dokumen
Pasien dan
laporan
keluarga
keterlibatan
berpartisipasi Unit Pelayanan, Mohon
c PL keluarga dalam 0
dalam proses CS Bimbingannya
proses
penyelesaianny
penyelesaian
a.
keluhan
Rumah sakit
menerapkan
proses
bagaimana Dokumen
persetujuan persetujuan
a PL Admisi 10
umum umum yang
didokumentasik sudah terisi
an dalam
rekam medis
pasien.

batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
HPK 4 diperoleh pasien pada saat akan
menjalani rawat inap atau
Pasien dan
keluarga
diberikan
informasi
mengenai Dokumen
Rumah sakit menetapkan pemeriksaan, formulir
batasan yang jelas untuk b PL Admisi 10
tindakan dan informed
persetujuan umum yang pengobatan consent
HPK 4 diperoleh pasien pada saat akan yang
menjalani rawat inap atau memerlukan
didaftarkan pertama kalinya informed
sebagai pasien rawat jalan. consent.
Pemberian
Pasien
informasi
menerima
menegnai
informasi
kemungkinan
mengenai
keterlibatan
kemungkinan
peserta didik ,
keterlibatan
mahasiswa Mohon
c peserta didik, PL Unit Pelayanan 5
yang Bimbingannya
mahasiswa,
berpartisipasi
residen traine
dalam proses
dan fellow yang
perawatan
berpartisipasi
(Dokumen
dalam proses
formulir yang
perawatan.
sudah terisi)
Rumah sakit
menerapkan Dokumen
proses bagi formulir
a pasien untuk PL Unit Pelayanan informed 10
mendapatkan consent yang
informed sudah terisi
consent .
Pemberian
informed
consent
Informasi
dilakukan oleh
bahwa pasien
staf yang
dan keluarga
kompeten dan Pasien
b PI telah 10
Persetujuan tindakan (informed diberikan Keluarga
menandatanga
consent) pasien diperoleh dengan cara
ni Informed
melalui cara yang telah dan bahasa
Consent
HPK 4.1 ditetapkan rumah sakit dan yang mudah
dilaksanakan oleh petugas dipahami
terlatih dengan cara dan bahasa pasien.
yang mudah dipahami pasien
Dokumen
Rumah sakit
pemberian
memiliki daftar
informed
tindakan
consent Dokter
invasif,
membubuhkan
pemeriksaan
tanda tangan
c dan terapi PL DPJP 10
informed
tambahan yang
consent, staf
memerlukan
klinis yang
lembar
kompeten
persetujuan
memberikan
terpisah.
pemahaman
Dokumen
Rumah sakit
tentang
menerapkan
penerapan
proses untuk
proses untuk
pemberian
memberikan
informed
informed
consent oleh Mohon
a PL Unit Pelayanan consent oleh 0
orang lain Bimbingannya
orang lain
selain pasien
selain pasien
sesuai
Rumah sakit menerapkan proses peraturan sesuai
untuk pemberian peraturan
perundangan
HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain, perundangan
yang berlaku.
sesuai dengan peraturan yang berlaku
perundangan yang berlaku.
Dokumen
Rekam medis
tentang rekam
pasien
medis pasien
mencantumkan
mencantumkan
(satu atau Mohon
b PL Rekam Medik 9satu atau 0
lebih) nama Bimbingannya
lebih) nama
individu yang
individu yang
menyatakan
menyatakan
persetujuan.
persetujuan
FOKUS STANDAR
a
Rumah sakit menetapkan tim b

Pengelolaan
atau unit Promosi Kesehatan
kegiatan Promosi
KE 1 Rumah Sakit (PKRS) dengan
Kesehatan Rumah
tugas dan tanggung jawab c
Sakit
sesuai peraturan perundangan.

informasi kepada pasien dan b
KE 2 keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan pelayanan
c
a
pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap b
KE 3
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi.
pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi. c
Edukasi tentang proses asuhan

disampaikan kepada pasien b
dan keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
Komunikasi Dengan oleh pasien dan keluarga. c
Pasien dan Keluarga
a
Metode edukasi dipilih dengan
mempertimbangkan nilai yang b
dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta c
KE 5
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan d
staf.
e
Dalam menunjang b
keberhasilan asuhan yang
KE 6 berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan. c
KE 6 berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan.
Profesional Pemberi Asuhan a

KE 7 (PPA) mampu memberikan
edukasi secara efektif. b
KOMUNIKASI dan EDUKASI
ELEMEN PENILAIAN METODE
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan
metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
KEMBALI KE
DEPAN
Pedoman Pelayanan PKRS 10
SK PKRS 10
Program Kerja PKRS 10
Adanya implementasi
pemberian edukasi pada pasien 10
dan keluarga
Leaflet informasi pelayanan RS 10
Sreenshot Web RSUD Balangan 10
Leaflet informasi pelayanan RS 10
Form Komunikasi dan Edukasi

10
pasien

10
pasien
pasien yang telah terisi lengkap
10
diambil dari salah satu dokumen
RM
SPO Pemberian informasi dan
10
edukasi dan form edukasi

10
pasien yang telah terisi

10
pasien

10
pasien
10
pasien
Leaflet materi edukasi 10

10
pasien
Demografi komunitas 10
Daftar komunitas, Dokumen

10
MOU Komunitas
0
0
Dokumen pelaksanaan pelatihan

10
komunikasi efektif
10
pasien
SA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN

regulasi terkait Sasaran
Ka/anggota
a keselamatan pasien meliputi PK
Komite/Tim Mutu
poin 1 – 6 pada gambaran
umum

proses identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 (dua)
Staf RS Unit
b identitas, dapat memenuhi PC, PL
Rumah sakit layanan
tujuan identifikasi pasien dan
1. menerapkan sesuai dengan ketentuan
Mengidentifi proses untuk rumah sakit.
kasi Pasien SKP 1 menjamin
dengan ketepatan
Benar identifikasi
pasien
1. menerapkan
Mengidentifi proses untuk
kasi Pasien SKP 1 menjamin
dengan ketepatan
Benar identifikasi
pasien
Unit layanan
PL
pasien/keluarga
Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua
c
jenis identitas meliputi poin 1)
- 4) dalam maksud dan tujuan
PI
Rumah sakit memastikan

pasien teridentifikasi dengan
tepat pada situasi khusus, dan Unit layanan
d PL
penggunaan label seperti khusus
tercantum dalam maksud dan
tujuan.
komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
konfirmasi kembali” Ka/ staf Unit
a PL
(writedown, read back, layanan
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam
medik.

komunikasi saat pelaporan
Rumah sakit hasil kritis pemeriksaan
menerapkan penunjang diagnostic melalui
proses untuk telepon: menulis/menginput ke
Staf RS Unit
meningkatkan b komputer – membacakan – PC, PL
layanan
efektivitas konfirmasi kembali”
komunikasilisan (writedown, read back,
dan/atau confirmation dan di
telepon di dokumentasikan dalam rekam
antara para medik.
2. profesional
Meningkatka pemberi
n SKP 2 asuhan (PPA),
Komunikasi proses
yang Efektif pelaporan hasil
kritis pada
pemeriksaan
diagnostic
termasuk POCT
dan proses
komunikasi
saat serah
dan/atau
telepon di
antara para
2. profesional
Meningkatka pemberi
n SKP 2 asuhan (PPA), Rumah sakit telah menerapkan
Komunikasi proses komunikasi saat serah terima
yang Efektif pelaporan hasil sesuai dengan jenis serah
kritis pada terima meliputi poin 1) - 3)
pemeriksaan dalam maksud dan tujuan.
diagnostic
termasuk POCT
dan proses
komunikasi
saat serah
terima (hand
over)
Ka/ Staf Unit

c PL
Layanan
daftar obat kewaspadaan
a tinggi (High Alert) termasuk PK Ka/Staf Farmasi
obat Look -Alike Sound Alike
(LASA)
Rumah sakit
menerapkan
proses untuk
meningkatkan Rumah sakit menerapkan
keamanan pengelolaan obat
penggunaan kewaspadaan tinggi (High
obat yang Alert) termasuk obat Look - Unit Farmasi
memerlukan b PL
SKP 3 Alike Sound Alike (LASA) /Layanan
kewaspadaan secara seragam di seluruh area
tinggi (high rumah sakit untuk mengurangi
alert risiko dan cedera
medication)
termasuk obat
Look - Alike PL
Sound Alike Rumah sakit mengevaluasi dan
(LASA) memperbaharui daftar obat
High-Alert dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA) yang Ka/Staf
c
sekurang-kurangnya 1 (satu) Farmasi/KFT
PP
tahun sekali berdasarkan
3. laporan insiden lokal, nasional
Meningkatka dan internasional
n Keamanan
Obat-Obatan
yang Harus
Diwaspadai Rumah sakit menerapkan
proses penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di
a unit pelayanan dengan PL Ka/Staf Farmasi
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera
pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
Rumah sakit
yang Harus
Diwaspadai Rumah sakit menerapkan
proses penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di
a unit pelayanan dengan PL Ka/Staf Farmasi
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera
pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
Rumah sakit
menerapkan
proses untuk Penyimpanan elektrolit
meningkatkan konsentrat di luar Instalasi
SKP 3.1
keamanan Farmasi diperbolehkan hanya Unit Farmasi
penggunaan b PL
dalam untuk situasi yang /Layanan khusus
elektrolit ditentukan sesuai dalam
konsentrat maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan Unit

menerapkan protokol koreksi Farmasi(apoteker
c PL, PP
hipokalemia, hiponatremia, ) /Layanan
hipofosfatemia. khusus
Rumah sakit telah

melaksanakan proses verifikasi
pra operasi dengan daftar tilik
a PL Unit layanan
untuk memastikan benar
pasien, benar tindakan dan
benar sisi
Rumah sakit
menetapkan
proses untuk
melaksanakan
verifikasi pra
4. operasi,
dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan Ka/ staf Unit
Rumah sakit b PK
tidak bermakna ganda untuk layanan
menetapkan
mengidentifikasi sisi operasi
proses untuk
atau tindakan invasif.
melaksanakan
verifikasi pra
4. operasi,
Memastikan penandaan
Sisi Yang lokasi operasi
Benar, dan proses
Prosedur time-out yang Rumah sakit telah menerapkan
Yang Benar, SKP 4 dilaksanakan penandaan sisi operasi atau
Pasien Yang sesaat sebelum tindakan invasif (site marking)
Benar Pada tindakan dilakukan oleh dokter
Pembedahan pembedahan/in c operator/dokter asisten yang PL Unit layanan
/ Tindakan vasif dimulai melakukan operasi atau
invasif serta proses tindakan invasif dengan
sign-out yang melibatkan pasien bila
dilakukan memungkinkan.
setelah
tindakan
selesai.

proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
d Safety Checklist dari WHO PL Unit layanan
terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis
invasif.
kebersihan tangan (hand Staf RS Unit
a PC, PL
Rumah sakit hygiene) yang mengacu pada Pelayanan
5. menerapkan standar WHO terkini.
Mengurangi kebersihan
Risiko tangan (hand
Infeksi SKP 5 hygiene) untuk Terdapat proses evaluasi
Unit Pelayanan
Akibat menurunkan terhadap pelaksanaan program
PL Komite/Tim
Perawatan risiko infeksi kebersihan tangan di rumah
Mutu/PPI/IPCN
Kesehatan terkait layanan b sakit serta upaya perbaikan
kesehatan. yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan
program. PP
Rumah sakit telah Unit layanan Staf

melaksanakan skrining pasien PL
RS
rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi
a yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan
Rumah sakit menggunakan alat
menerapkan bantu/metode skrining yang
proses untuk ditetapkan rumah sakit.
mengurangi
SKP 6 PP
risiko cedera
pasien akibat
jatuh di rawat
jalan.
mengurangi
SKP 6
risiko cedera
pasien akibat
jatuh di rawat
jalan.
Tindakan dan/atau intervensi

dilakukan untuk mengurangi PL Unit layanan PPA
risiko jatuh pada pasien jika
b hasil skrining menunjukkan
adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi
didokumentasikan. PP
6.
Mengurangi
Rumah sakit telah melakukan
Risiko
pengkajian risiko jatuh untuk
Cedera semua pasien rawat inap baik
Pasien a dewasa maupun anak PL Unit layanan
Akibat Jatuh
menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah

Rumah sakit
melaksanakan pengkajian PL Unit layanan PPA
menerapkan
ulang risiko jatuh pada pasien
proses untuk
rawat inap karena adanya
mengurangi b
SKP 6.1 perubahan kondisi, atau
risiko cedera
memang sudah mempunyai
pasien akibat
risiko jatuh dari hasil
jatuh di rawat
pengkajian.
inap.
PP
jatuh di rawat
inap.
Tindakan dan/atau intervensi PL Unit layanan PPA

untuk mengurangi risiko jatuh
c pada pasien rawat inap telah
dilakukan dan
didokumentasikan.
PP
(SKP) KEMBALI KE
DEPAN
Regulasi Peraturan terkait
Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 - 6 pada
gambaran umum yaitu: 1.
Mengidentifikasi pasien dengan
benar; 2. Meningkatkan
komunikasi yang efektif; 3.
Meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai; 4.
Memastikan sisi yang benar,
10
prosedur yang benar, pasien
yang benar pada
pembedahan/tinda-kan invasif; 5.
Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan; dan 6.
Mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh.
Simulasi Peragaan cara

Indentifikasi pasien Observasi
tentang adanya penerapaan
Identifikasi pasien
10
Observasi tentang adanya
Penerapaan Identifikasi pasien
saat tindakan intervensi/terapi,
melakukan tindakkan pemsangan
IV line dan Hemodialisa, sebelum
tindakkan dan penyajian 10
makanan
Wawancara : Pasien/Keluarga
Penjelasaan Pelaksanaan
identifikasi pasien 10
Observasi Pelaksanaan tentang

adanya identifikasi situasi khusus
(pasien Koma , Bayi baru lahir
yang tidak segera diberi nama
dan Keadaan gawat darurat ) dan
10
penggunaan label
Observasi /Pengamatan
penerapakan komunikasi saat
menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer membacakan
konfirmasi kembali (writedown,
read back, confirmation dan
SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP 10
Simulasi Peragaan Cara

pelaporan nilai kritis Observasi
Pelaksanaan Komunikasi Efektif d
saat pelaporan nilai kritis dan
pendokumentasi di Rekam medis
10
Observasi Pengamatan
Komunikasi saat serah terima
dengan jenis serah terima poin 1)
- 3) yaitu: 1) antara PPA
(misalnya, antar dokter, dari
dokter ke perawat, antar
perawat, dan seterusnya); 2)
antara unit perawatan yang
berbeda di dalam rumah sakit
(misalnya saat pasien
dipindahkan dari ruang
perawatan intensif ke ruang
perawatan atau dari instalasi
gawat darurat ke ruang operasi);
dan 3) dari ruang perawatan
pasien ke unit layanan diagnostik
seperti radiologi atau fisioterapi. 10
bukti dokumentasi dalam rekam
medis
Regulasi Penetapan tentang
adanya penetapan daftar obat
kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) sesuai maksud dan
tujuan

adanya pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) secara seragam 10
Observasi pelaksanaan evaluasi

dan daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike
Wawancara Sound
: tentang Alike
evaluasi dan
(LASA) yangobat
pembaharuan sekurang-kurang 1
High-Alert dan obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
thn dab bukti pelaporan insiden yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun 10
sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional
observasi : Pengamatan
penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu
yang dapat disimpan diluar
farmasi (daftar Obat elektrolit
konsentrat tertentu yang dapat 10
disimpan diluar farmasi ) Lihat
tempat penyimpan obat
penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu
yang dapat disimpan diluar
farmasi (daftar Obat elektrolit
konsentrat tertentu yang dapat 10
disimpan diluar farmasi ) Lihat
tempat penyimpan obat
Observasi pengamatan daftar

sediaan elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsentrasi
tertentu yang dapat disimpan
diluar instalasi farmasi untuk 10
situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai
regulasi RS
Observasi Bukti dokumen

penerapkan protokol koreksi
hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia. Penjelasan
Petugas Pelaksanaan tentang 10
penerapkan protokol koreksi
hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.

adanya proses verifikasi pra
operasi dan Buktii
dokumentasiannya dalam rekam
medis
10
10
Regulasi peraturan tentang

penerapan tanda yang seragam,
mudah dikenali dan tidak
bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.
adanya penandaan sisi operasi
atau tindakkan invasif Dokumen
rekam medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau
tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
10
bila memungkinkan
Observasi/Pengamatan Bukti
Pelaksanaan tentang adanya
proses Time-Out menggunakan
surgical check list dan
dokumentasi di Rekam medis 10
Simulasi Peragaan Cara
kebersihan tangan Observasi
Pelaksanaan tentang adanya 10
penerapan kebersihan Tangan
serta fasilitasnya
Observasi / Pengamatan bukti

tentang adanya Dokumen laporan
pelaksanaan evaluasi terhadap 10
program kebersihan tangan
Wawancara : Penjelasaan tentang

adanya pelaksanaan evaluasi terhadap 10
program kebersihan tangan
Observasi /Pengamatan
Pelaksanaan tentang adanya
skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan 10
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah
sakit

pelaksanaan skrining pasien rawat jalan
pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan menggunakan alat
10
bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
Observasi Pengamataan
pelaksanaan tentang adanya
tindakan hasil skrinning risiko
10
jatuh (Dokumen rekam medis
tindakkan hasil skrinning risiko
jatuh)
pelaksanaan tindakan hasil skrinning
risiko jatuh 10
Observasi pelaksanaan tentang

adanya pengkajian risiko jatuh
untuk semua pasien rawat Inap
sesuai ketentuan RS (Dokumen
rekam medis melakukan 10
pengkajian awal risiko jatuh
sesuai ketentuan RS)
Observasi pelaksanaan tentang

adanya pengkajian risiko jatuh
sesuai ketentuan RS dan
Dokumen rekam medis
melakukan pengkajian ulang
risiko jatuh untuk semua pasien
10
rawat Inap sesuai ketentuan RS
Wawancara : Penjelasaan
tentang pelaksanan pengkajian
ulang risiko jatuh untuk semua
pasien rawat Inap
adanya tindakkan pasien risiko
jatuh dirawat inap dan
didokumentasikan. (Dokumen
rekam medis tindakkan pasien
risiko jatuh dirawat inap) 10
Wawancara : Informasi pelaksanaan

tindakan pasien risiko jatuh dirawat inap

Self Assesment Semua Pokja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Semua Pokja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pimpinan rumah sakit menyusun

Pimpinan rumah sakit menyusun

Direktur dan Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mencari dan

Pengorganisa Komite medik,

Kepala unit kerja

Kepala unit kerja

Kepala unit kerja

Kepala unit klinis mengevaluasi Penilaian kinerja

Komite etik telah

Pimpinan rumah sakit menetapkan

- PMK 971 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Pejabat

- PMK 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu RS

PMK 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah

- Buku Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan

PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Mohon PMK 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko

Kepala unit Kepala unit telah

Setiap staf telah

Staf non klinis baru

Semua PPA dan

Rumah sakit telah

Rumah sakit telah

mutu yang diukur

Tenaga Kesehatan Rumah sakit telah

- Kepala unit wawancara

yang telah diikuti.

Rumah sakit mematuhi

Rumah Sakit menetapkan b.

Rumah sakit menerapkan b.

Rumah sakit menerapkan

Rumah sakit menetapkan dan

Rumah sakit mempunyai a.

Rumah sakit menerapkan b.

Sistem utilitas rumah sakit a.

Rumah sakit melakukan uji

Rumah sakit menerapkan

Rumah sakit melakukan a.

Seluruh staf di rumah sakit dan

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana ( disaster drill)

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

- UU 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja

- PP 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan

- Pedoman Teknis Prasarana Rumah Sakit, Sistem Proteksi Kebakaran Aktif,

- UU 30 Tahunn 2009 Ketenagalistrikan

- PMK 64 Tahun 2013 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan

KMK 725/Menkes/SK/V/2003 tentang Pedoman

Obat dan zat

Radioaktif Kepala Instalasi

Obat/BMHP dari Kepala Instalasi

FOKUS Rumah sakit STANDAR

Rumah sakit Menetapkan program orientasi peserta Pendidikan klinis

Rumah sakit mempunyai

Komite/Tim mutu mendukung

Pengumpulan data indikator

Agregasi dan analisis data