Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur

Ceklis Dokumen TKRS SUDAH BELUM Ket

1. Pemilik menetapkan regulasi R  Regulasi ttg pengaturan  SK Dandenkesyah

yang mengatur a) sampai dengan
g) yang ada di dalam maksud
dan tujuan yang dapat berbentuk
corporate by-laws,
peraturan internal, atau dokumen
lainnya yang serupa. (R)
kewenangan antara pemilik,  HBL
representasi pemiliki yg
tercantum dlm corporate
bylaws/ peraturan internal
RS/ dok lain serupa

2. Ada penetapan struktur R  Struktur organisasi pemilik  SK Penetapan 

organisasi pemilik termasuk terrmasuk representasi Dan Dky
representasi pemilik sesuai pemilik  Pedoman
dengan bentuk badan hukum pengorganisasian
kepemilikan rumah sakit dan RS
sesuai dengan peraturan  SOTK
perundang-undangan. Nama  UTW
jabatan di dalam strukur  Persyaratan Jab
organisasi tersebut harus secara
jelas disebutkan. (R)

3. Ada penetapan struktur R  Struktur organisasi RS yg  SK Penetapan

organisasi rumah sakit sesuai ditetapkan oleh pemilik atau Dandky
dengan peraturan perundang- representasi pemilik  UU RS no 44 th
undangan. (R) 2009
 Perkasad 53 th
2014
 Permenkes 56
4. Ada penetapan Direktur Rumah R  Regulasi ttg penetapan/  Skep Kasad
Sakit sesuai dengan peraturan pengangkatan Dir RS yg pengangkatan
perundang-undangan. ditetapkan oleh pemilik atau Karumkit
(R) representasi pemilik  Persyaratan
Kualifikasi, ijazah
dr

1
 Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur SUDAH BELUM

1. Ada persetujuan dan
ketersediaan anggaran/ budget
investasi/modal dan operasional
serta sumber daya lain yang
diperlukan utk menjalankan RS
sesuai dgn misi dan Renstra RS
(D, W)
D 1) Bukti tersedianya  RKA 2018 dlm  RKA 2018 dalam
anggaran/investasi dan pengajuan proses persetujuan
operasional dlm RKA/RBA persetujuan
DPA/DIPA dan dok lain  RKA 2017
D 2) Bukti persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
pemilik atau representasi
pemilik
W  Pemilik atau representasi
pemilik
W  Dir RS
Dir/Bagian Keuangan RS

2. Ada dokumen hasil penilaian D 1) Bukti ttg hasil penilaian   Dapen dari Dan
kinerja dari Representasi, kinerja representasi pemilik Denkesyah
sekurang-kurangnya setahun W 2) Pemilik dan representasi  SKP dari Dan Dky
sekali (D, W) pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian D 1) Bukti ttg hasil penilaian  Dapen dari 
kinerja dari Dir RS sekurang- kinerja Dir RS Karumkit
kurangnya setahun sekali. (D, W) W  Representasi pemilik  SKP dari Karumkit
 Direktur
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur SUDAH BELUM

1. Ada bukti persetujuan, review D 1) Bukti misi RS, persetujuan  Sprin Pokja  Publikasi ke
berkala, dan publikasi/sosialisasi misi, review misi secara Review Visi-Misi, masyarakat : website
ke masyarakat tentang misi berkala, publikasi/ sosialisasi UAN, Hasil review 
rumah sakit sesuai dengan misi RS  SK Penetapan
regulasi. (D,W) W  Pemilik/representasi pemilik Dandenkesyah
 Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti ttg Renstra yg disetujui 1) Renstra 2015-  Renstra yg disetujui
strategis, rencana kerja, dan oleh pemilik atau 2019 oleh Dan Dky
anggaran rumah sakit sehari-hari representasi pemilik 2) RKA 2018  RKA yg disetujui
2
 sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada persetujuan atas strategi dan
program pendidikan, penelitian
staf klinis,
dan pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini
hanya untuk rumah sakit
pendidikan. (D,W)
2) Bukti rencana kerja dan oleh Dan Dky
anggaran RS yg disetujui 
pemilik atau representasi
pemilik
W  Pemilik/representasi pemilik
 Dir RS
D  Hanya untuk RS pendidikan :  (untuk RS
Bukti ttg Renstra dan Prog pendidikan)
dik dan lit staf klinis serta
was mutu prog dik yg sdh
disetujui.
W  Pemilik/representasi pemilik
 Dir RS
 Bid Diklat/Diklit RS

Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Program peningkatan mutu dan D  Bukti ttg program PMKP yg  Program PMKP  (Baru persetujuan
keselamatan pasien rumah sakit tlh disetujui Pemilik/ disetujui oleh Karumkit, akan
telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik Karumkit diusulkan untuk
representasi pemilik. (D,W) W  Pemilik/representasi pemilik disetujui Dan
 Dir RS Denkesyah)
 Komite Medik
2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti Laporan PMKP yg 1) Laporan ke 1) (Tembusan laporan  Capa
pemilik telah menerima laporan meliputi a) s.d. c) Karumkit ke Dandenkesyah) ian
program peningkatan mutu dan 2) Bukti laporan PMKP sudah 2) 2) Analisa Pencapaian indik
keselamatan pasien tepat waktu diterima ator
sesuai dengan butir 1 sampai 3) Bukti laporan tepat waktu 3 bl
dengan 3 yang ada di maksud  KTD
dan tujuan. (lihat juga TKRS W  Pemilik/representasi pemilik 6 bln
4.1, PMKP 5.EP 5) (D,W)  Dir RS  RCA
 Komite PMKP
3. Representasi pemilik D  Bukti tindak lanjut dari  (Umpan balik
menindaklanjuti laporan dari laporan PMKP antara lain laporan PMKP dari
RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan Dan Dky)
3
 rapat pembahasan renc  UMAN rapat
perbaikan, penambahan pembahasan renc
anggaran, tenaga dan fas perbaikan
W 1) Pemilik/representasi pemilik
2) Dir RS
3) Kepala Bidang/Divisi
4) Komite PMKP
Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Ada regulasi tentang kualifikasi R  Regulasi ttg kualifikasi,  Pedoman

Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab Kualifikasi jabatan
uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang (UTW) Karumkit
dan wewenang sebagaimana Direktur yg diuraikan dalam  UTW Karumkit
tercantum pada butir 1 struktur organisasi dan tata sudah
sampai dengan 7 di maksud dan kelola RS (SOTK RS) ditambahkan 7
tujuan. (R) poin EP

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi Dir sesuai  Pedoman s

sudah sesuai dengan
persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit
patuh terhadap peraturan
perundang undangan.(D,W)
persyaratan jab dlm file Kualifikasi Jabatan
kepegawaian, meliputi : Kainstalasi/Kaur
1) Ijazah dr atau drg  UTW Kainst/kaur
2) S2 perumahsakitan  COB Karumkit dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan Wakarumkit
W  Pemilik/representasi pemilik
 Dir RS
D 1) Bukti kumpulan dan daftar 1) Kebijakan  Kumpulan dan
peraturan serta perundangan 2) Laporan ke Kotas, daftar peraturan/per
yg digunakan RS Dinkes UU blm dibundel
2) Bukti kumpulan data 3) Perizinan RS
perizinan RS yg msh berlaku
O Kesesuaian sarana, prasarana
dan fas thdp std bangunan dan
fas RS
W
 Dir RS
 Para pemimpin RS
4
4. Direktur Rumah Sakit telah D  Bukti kumpulan notulen rapat  SPO di Unit kerja  UMAN Kumpulan
mengatur operasional rumah di RS yg pimpinan rapatnya dan Unit rapat blm lengkap
sakit setiap hari termasuk semua oleh Dir RS Pelayanan  Kumpulan disposisi
tanggung jawab yang dijelaskan  Bukti kumpulan surat  Dokumentasi giat
dalam uraian tugas. (D,W) disposisi Karumkit
 Bukti-bukti kegiatan Dir RS
lainnya
W
 Dir RS
 Para pemimpin RS

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti ttg Renstra dan  Renstra 2015-  Pengesahan DIPA
telah menyusun dan anggaran RS 2019 2018 (dalam
mengusulkan rencana strategis 2) Bukti notulen rapat  RKA 2018 Proses)
serta anggaran biaya kepada penyusunan Renstra dan  Rapat Renstra
pemilik atau representasi pemilik anggaran  Surat pengusulan
sesuai dengan regulasi. (lihat 3) Bukti pengusulan renstra dan Renstra
juga TKRS 1, TKRS 1.1, dan anggaran (surat ke pemilik/
TKRS 1.2).(D,W) W representasi pemilik)
 Direktur RS
 Bagian perencanaan RS
 Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat  SPO  Formulir Ceklis
telah memastikan kepatuhan staf berupa ceklis-ceklis)  Laporan pengawasan
rumah sakit terhadap regulasi 2) Hasil pengawasan Kainst/Kaur  Dokumen hasil
rumah sakit yang sudah pelaksanaan regulasi, spt pengawasan
ditetapkan. (D,W) penggunaan APD, cuci
tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP dll
W
 Dir RS
 Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil  Rekap Wasrik
menindaklanjuti semua hasil pemeriksaan dari pemerintah  Jawaban terhadap
laporan pemeriksaan internal dari atau badan eksternal lainnya. AHP wasrik sbg
pemerintah atau badan ekternal 2) Bukti hasil pemeriksaan tsb audit internal
lainnya yang telah ditindaklanjuti (dapat (Itdam, Itjenad,
5
 mempunyai kewenangan berupa btk laporan, foto-foto, Itpuskesad,
melakukan pemeriksaan rumah pengeluaran anggaran, dll) Itkemhan)
sakit. (D,W) W  Dir RS
 Para Pemimpin RS
Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi ttg persyaratan  Pedoman Jab

persyaratan jabatan, uraian jabatan, uraian tugas, tanggung Kainst/Kaur
tugas, tanggung jawab, dan jawab dan wewenang (UTW),  UTW Kainst/Kaur
wewenang Kepala bidang/divisi setiap kepala bidang.divisi di  Persyaratan Jab
Rumah Sakit secara tertulis. (R) rumah sakit. Kainst/ Kaur

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang/  Evaluasi Kinerja

sudah sesuai dengan divisi sesuai persyaratan, dalam Kainst/ Kaur
persyaratan jabatan serta tugas file pengawasan, meliputi :  RH/COB
pokoknya. (D,W) 1) Keputusan pengangkatan Kainst/Kaur
2) Ijazah  Ijazah
3) Sertifikat
3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepala  UMAN rapat  Pedoman
kepala bidang/divisi dalam Bidang/Divisi sesuai regulasi RS Internal Kainst/ pertemuan rapat
menjalankan misi, rumah sakit. Kaur
(D,W) W  Kepala Bidang/Divisi

4. Ada bukti peran serta secara
kolaboratif para kepala
bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang diperlukan
untuk menjalankan misi.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan
pengawasan oleh para kepala
bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan staf terhadap
D Bukti rapat ttg penyusunan  UAN rapat antar
berbagai regulasi RS yang Kainst
dilaksanakan secara kolaboratif  UAN rapat antar
oleh para kepala bidang/divisi, Kaur
meliputi undangan, materi,  UAN rapat Komite-
absensi, dan notulen (UMAN) Kainst
W  Kepala Bidang/Divisi  Rapat sun
program/regu
D 1) Bukti hasil pengisian lembar 1) Evaluasi kinerja
ceklis Staf oleh
2) Bukti hasil pengawasan Kainst/Kaur
tingkat kepatuhan staf dalam 2) UMAN pertemuan
6
 pelaksanaan regulasi rumah sakit menjalankan regulasi
sesuai dengan misi rumah sakit. W  Kepala Bidang/Divisi
(D,W)  SPI/ Asesor internal

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi ttg penetapan jenis 1) SK/Kebijakan ttg
yang diberikan sesuai dengan pelayanan RS sesuai dg misi jenis pelayanan di
misi rumah sakit. (lihat juga ARK RS RS
1, EP 1). (R) 2) Pedoman
pelayanan
2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi ttg penetapan  Kebijakan
unit pelayanan termasuk kualifikasi kepala unit pelayanan kualifikasi
koordinator pelayanan baik untuk dan kepala departemen Kainst/Kaur
unit pelayanan diagnostik, (koordinator)
terapeutik, maupun rehabilitatif. Catatan : regulasi bisa tertulis di
(R) pedoman pengorganisasian unit
pelayanan/departemen Yan
3. Kepala bidang/divisi Rumah D 1) Bukti rapat kepala bidang/  Sprin Kainst/Kaur  SK penetapan jenis
Sakit bersama dengan kepala divisi dg kepala unit utk sun jenis dan lingkup Yan di
unit pelayanan telah pelayanan ttg penyusunan pelayanan tiap unit
menyusun cakupan dan jenis cakupan dan jenis pelayanan  UMAN rapat
2) Bukti penetapan jenis dan Kainst/Kaur
pelayanan yang disediakan di
lingkup pelayanan di masing-
tiap-tiap unit sesuai dengan masing unit
kebutuhan pasien yang W
 Para Kepala Bidang/Divisi
dilayani di rumah sakit. (lihat  Kepala Unit Pelayanan
juga ARK 1, EP 1). (D,W)  Staf terkait
4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dg :  2017 sudah ada  (TA 2018 akan
informasi tentang pelayanan yang 1) Tokoh masyarakat (Camat, pertemuan dengan dilaksanakan
disediakan kepada tokoh RT, RW, Lurah) Fas Yankes Pertemuan dengan
masyarakat, pemangku 2) Pemangku kepentingan tokoh masyarakat,
kepentingan, fasilitas pelayanan (antara lain klub-klub pemangku
kesehatan di sekitar rumah sakit, penyakit diabet,stroke dll) kepentingan dan
dan dapat menerima masukan 3) Fas Yankes (Puskesmas, fasilitas yankes)
7
 untuk peningkatan pelayanannya. Posyandu, rumah bersalin,
(D,W) klinik swasta)
W Bagian Tata Usaha/Marketing
5. Direktur Rumah Sakit D Bukti data dan informasi sudah  SIRS  Website RST
memberikan data dan informasi dipublikasikan (brosur, website,  Profil RS
sesuai dengan a) dan b) pada dll) 
maksud dan tujuan. (lihat juga W  Dir RS
MKE 1.1, EP 4). (D, W)  Kepala Bidang/Divisi
 Bagian Marketing
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi ttg pertemuan di setiap  UAN rapat antar  Pedomaan
pertemuan di setiap dan antar dan antar tingkat RS unit pertemuan rapat
tingkat di rumah sakit. (R) antar unit

2. Ada regulasi komunikasi efektif
antar profesional pemberi
asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi /departemen
pelayanan. (R)
3. Ada bukti terselenggaranya
pertemuan di setiap dan antar
tingkat di rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti komunikasi efektif
antar profesional pemberi
pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/ departemen
pelayanan sudah dilaksanakan
R Regulasi ttg komunikasi efektif  (Regulasi dari  Pedoman
di RS terdiri dari : MKE) Komunikasi Efektif :
1) Komunikasi efektif RS dg  RS dg Masy
masyarakat lingkungan  PPA dg Ps/Kelg
2) Komunikasi efektif antara  Antar PPA
PPA dg pasien/keluarga  Antar Unit (Yang
3) Komunikasi efektif antar PPA berlaku utk selu-
4) Komunikasi efektif antar unit/ ruh unit di RS)
instalasi/departemen yan
D  Bukti rapat di setiap unit  UMAN rapat  Lebih dilengkapi
 Bukti rapat pertemuan antar
unit beserta pimpinan
W  Direksi
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Unit
D 1) Bukti rapat pertemuan antar  SPO penyampaian  UMAN rapat lebih
PPA/antar komite profesi informasi dilengkapi
2) Bukti rapat pertemuan antar   UMAN rapat lebih
unit beserta pimpinan dilengkapi
W  PPA 
8
 (D,W)
5. bukti pelaksanaan pemberian
informasi yang tepat waktu,
akurat, dan relevan di
lingkungan rumah sakit. (D,W)
6. Direktur/direksi dan para kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai
visi, misi, dan rencana strategik
kepada staf rumah sakit. (lihat
MKE 4) (D,W)
 Komime Medis
 Komite Keperawatan
 Para Kepala Unit/Inst/Dep
Yan
D Bukti ttg hasil pelaksanaan  Pembentukan  Buletin, medsos,
pemberian informasi (dpt Komite (formal)
berupa buletin, media sosial,  Poster (informal)
intranet, surat edaran,
pengumuman, paging system,
W code system,dll
 Para Kepala Bidang
 Kepala Unit/Inst/Dep Yan
 Staf Pelaksana
D Bukti rapat penyampaian  Evaluasi Progja 
informasi ttg capaian program 2017
dan Renstra, dapat juga melalui  UMAN rapat
buletin dan kegiatan Diklat
w  Direktur
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Unit Pelayanan/Yan

Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit memiliki regulasi R 1) Regulasi ttg rekrutmen,  Kebijakan  Cek Program
proses perencanaan dan retensi, pengembangan staf rekrutmen Rekrutmen
pelaksanaan rekruimen, dan kompensasi  Pedoman  Cek Program Diklat
pengembangan staf, serta 2) Program ttg rekrutmen rekrutmen  Program kompen-
kompensasi yang melibatkan 3) Program ttg Diklat dan  SPO rekrutmen sasi retensi staf
kepala bidang/divisi dan kepala Pengembangan staf 
unit pelayanan. (R) 4) Program ttg kompensasi
untuk retensi staf
 2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat ttg perencanaan dan  Dokumentasi  UMAN rapat
dan pelaksanaan rekrutmen, pelaksanaan rekrutmen, retensi, pelaksanaan
telah melibatkan kepala pengembangan staf dan rekrutmen
9
 bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan
KKS 8) (D,W)
 3. Ada bukti rumah sakit telah
melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi staf.
(D,W)
 4. Ada bukti pengembangan diri
setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala
bidang/bagian/ diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit
sesuai dengan profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
Elemen Penilaian TKRS 4
1. Direktur Rumah Sakit
menetapkan regulasi berupa
pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang
meliputi butir 1 sampai dengan 8
di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikator. (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit
dan para kepala bidang / divisi
kompensasi yg juga dihadiri (pemanggilan,
Kepala Bidang/Divisi dan Unit pelaksanaan tes,
W  Kepala Bidang/Divisi orientasi, sprin
 Kepala Unit Pelayanan patan)
 Staf Pelaksana
D Bukti ttg hasil pelaksanaan  Penghargaan staf  Program remune-
program remunerasi/ teladan rasi kompensasi
kompensasi untuk retensi staf retensi staf
 Direksi RS/kabid/Div terkait
D Bukti ttg hasil pelaksanaan  Pedoman/program
program pengembangan dan  SPO Diklat
pendidikan staf yang melibatkan  Sprin pelaksanaan
kepala bidang/divisi dan unit  Sertifikat/ijazah
W  Kepala Bidang/Div/Unit Yan
Telusur SUDAH BELUM Ket
R 1) Pedoman PMKP tdr a s.d. h 1. Kebijakan
2) Program PMKP yg sdh Program PMKP
disetujui oleh pemilik/ 2. UAN sun Program
representasi pemilik PMKP
3) Regulasi ttg penetapan 3. SK penetapan
indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien
D 1) Bukti rapat ttg perencanaan, 1. UMAN pertemuan
pengembangan dan pelaks dalam rangka
10
 telah berpatisipasi dalam upaya
merencanakan mengembangkan,
serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS (D,W)
3. Ada bukti keterlibatan Direktur
Rumah Sakit dan para kepala
bidang / divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat rumah
sakit, merencanakan perbaikan
serta mempertahankan perbaikan
mutu dan keselamatan psien,
juga menyediakan staf terlatih
untuk program peningkatan mutu
dan keselamatn pasien. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah
menyediakan teknologi informasi
( IT ) untuk sistim manajemen
data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk
pelaksanaan program
peningkatan mutu serta
keselamatan pasien setiap
program PMKP yg dihadiri menyusun
Dir, komite PMKP dan program PMKP
seluruh Kabid. 2. Laporan rutin
2) Bukti pelaksanaan program Program PMKP
PMKP
W  Direktur
 Para Kepala Bidang
 Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
D 1) Bukti rapat ttg pemilihan 1. UMAN pertemuan  Rencana tindak
indikator mutu kunci tingkat dalam evaluasi lanjut
RS dan rencana tindak lanjut program PMKP  Sertfikat pelatihan
untuk perbaikan, yg dihadiri 2. PMKP petugas
atau dipimpin Dir dg para pengumpul data
kepala bidang/Ketua PMKP  Sertfikat pelatihan
dan para kepala unit staf pelaksana
2) Bukti pelaksanaan rencana analisis
tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan
PMKP untuk Komite PMKP
dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan
untuk staf pelaksana analisis/
W validasi
 Direktur
 Ketua Komite PMKP
 Para Kepala Bidang/Div
D 1) Bukti ttg SIMRS yg berbasis 1. SIRS  Lengkapi daftar
IT 2. Pengangkatan peralatan SIMRS
2) Bukti daftar peralatan SIMRS tenaga IT  Formulir sensus
3) Bukti formulir sensus harian 3. Pelatihan tenaga harian, rekap bulan-
dan rekapitulasi bulanan IT an utk keselamatan
untuk mutu keselamatan pasien
pasien terintegrasi dg angka
surveilans PPI dlm bentuk
11
 harinya. (D,O,W) paper maupun elektronik
O  Lihat hardware dan software
SIMRS
 Lihat pencatatan formulir
sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk
mutu keselamatan pasien
terintegrasi dg angka
surveilans PPI dlm bentuk
paper maupun elektronik
 Lihat sekretariat dg
kelengkapannnya (alat
W komunikasi, komputer, ATK)
 Komite PMKP
 Penanggung jawab
pengumpul data
Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti rapat koordinasi Dir ttg  Evaluasi laporan  UMAN rapat dpp
melaksanakan pemantauan pemantauan dan implemen- rutin Program Karumkit ttg tindak
dan koordinasi program tasi tindak lanjut dari renc PMKP lanjut PMKP
peningkatan mutu dan tindak lanjut  Hasil analisis data
keselamatan pasien pada 2) Bukti hasil analisis data dan
perbaikan struktur dan proses renc tindak lanjutnya
serta hasil. (D, O, W) O Lihat hardware dan sofrware
SIMRS
W
 Direktur
 Para Kepala Bidang/Div
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/Tim PMKP
2. Direktur Rumah Sakit D Bukti laporan PMKP dari  Laporan PMKP ke  Laporan PMKP ke
melaporkan pelaksanaan Direktur ke representasi pemilik Karumkit Dandenkesyah
program peningkatan mutu tepat waktu, (Hasil program sebagai represen-
dan keselamatan pasien mutu 3 bulan sekali, IKP/KTD 6 tasi pemilik
kepada pemilik atau bulan sekali, sentinel 1x24 jam,
12
 representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada
di maksud dan tujuan. (lihat
juga PMKP 5, EP 5.) (D,W)
RCAnya dalam 45 hari
W  Pemilik/representasi pemilik/
Direktur
 Ketua Komite mutu dan
keselamatan pasien

3. Informasi tentang program D 1) Bukti rapat ttg penyampaian  UMAN Rapat

peningkatan mutu dan hasil program peningkatan sosialisasi PMKP
keselamatan pasien secara mutu dan keselamatan serta kepada
berkala dikomunikasikan RTL secara reguler sesuai kainst/kaur/Komite
kepada staf, antara lain ketetapan dlm pedoman  Buletin/leaflet/maja-
mencakup perkembangan 2) Bukti ttg penyampaian lah dinding PMKP
dalam pencapaian sasaran informasi pada buletin/leaflet/
keselamatan pasien. (D,W) majalah dinding atau pd saat
W kegiatan diklat
 Direktur/Komite medik/
Komite PMKP/Kepala
Bidang/ dan Unit
Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit mempunyai R  Program peningkatan mutu  Program mutu

program peningkatan mutu prioritas  Kebijakan’
prioritas dengan  Program peningkatan mutu  Laporan pelaks
memperhatikan butir 1 riset klinis dan pendidikan  Evaluasi mutu
profesi kesehatan (Untuk RS
sampai dengan 6 yang ada di
Dik)
maksud dan tujuan. (lihat juga
PMKP 5) (R)
2. Ada bukti peran Direktur D 1) Bukti rapat2 yg dipimpin Dir  Program  UMAN pertemuan
Rumah Sakit dan para Kepala RS dan dihadiri pada Kepala Peningkatan mutu penyusunan
Bidang/Divisi dalam proses bidang/Div yg membahas ttg  Laporan program peningka-
penyusunan program  Penyusunan program pelaksanaan tan mutu dpp
prioritas, tmsk kajian  Evaluasi Karumkit ttg
peningkatan mutu, prioritas,
dasar pemilihan prioritas program PMKP,
monitoring pelaksanaan, dan monev capaian
 Monitoring pelaksanaan
13
 rencana perbaikan mutu. program prioritas/ indikator, renc
(lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) monitoring capaian perbaikan mutu
(D,W) indikator prioritas  Kebijakan idikator
 Renc perbaikan mutu prioritas
2) Bukti ttg penetapan  Hasil analisis data
indikator2 prioritas yg  Renc perbaikan
meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data dari setiap
indikator yg ditetapkan
W 4) Bukti Renc perbaikan
 Direktur/Kabid/Divisi
 Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti ttg indikator mutu utk  Program Diklat  Kebijakan Riset
program pendidikan profesi riset klinik  Sprin pelaksanaan Klinis
kesehatan sebagai salah satu 2) Bukti ttg indikator mutu  Rekapitulasi  Analisis data
program peningkatan mutu program  Evaluasi
3) Bukti hasil pengumpulan dan
prioritas di rumah sakit
analisis data
pendidikan. (D,W) W  Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan (Komkordik)/
Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengumpulan dan  Laporan bulanan  Analisis data
sasaran keselamatan pasien analisis data 6 indikator SKP  Evaluasi
tercantum pada program W  Komite mutu dan pelaksanaan
peningkatan mutu prioritas. (lihat keselamatan pasien
PMKP 4.4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti ttg laporan analisis data  Evaluasi program  Evaluasi dan kajian
perbaikan di rumah sakit secara PMKP serta dampak perbaikan peningkatan mutu dampak perbaikan
keseluruhan dan juga pada terhadap peningkatan mutu dan secara menyeluruh
tingkatan departemen/unit efisiensi biaya yg telah dicapai di rumah sakit
layanan terhadap efisiensi dan di tingkat RS maupun di tingkat
sumber daya yang digunakan. Departemen
(lihat juga PMKP 7) (D) W  Komite mutu dan
14
 keselamatan pasien/ Kepala
Unit Pelayanan
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi ttg kontrak klinis dan  Kebijakan Kontrak  Pedoman dicantum-
regulasi tentang kontrak atau kontrak manajemen klinis dan kan Kainst terlibat
perjanjian lainnya yang antara Catatan : Manajemen dalam evaluasi
lain meliputi 1 sampai dengan 7 Kontrak klinis adalah perjanjian  Pedoman Kontrak kontrak
kerjasama antara : K-M
yang ada di maksud dan tujuan.
a. RS dg individu staf klinis  SPO
(R)
berupa pakta integritas staf  Kebijakan Peng-
klinis utk mematuhi peraturan akhiran Kontrak
perUU dan regulasi RS
b. RS dg badan hukum berupa
kerjasama jenis pelayanan
klinis yg disediakan RS
Kontrak manajemen adalah
perjanjian kerjasama antara RS
dg badan hukum dalam
penyediaan alat kesehatan
(KSO alat) dan pelayanan non
klinis sesuai maksud di atas
2. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi ttg perjanjian  Kredensial dan  Kebijakan ttg
regulasi tentang perjanjian kerja kerjasama RS dg staf medis penilaian kinerja perjanjian kerja Staf
staf medis yang antara lain utk mematuhi peraturan  Medis
meliputi kredensial, perUU dan regulasi RS  Pedoman
2) Regulasi kredensial/  SPO
rekredensial, dan penilaian
rekredensial dan evaluasi
kinerja. (R)

3. Rumah sakit mempunyai D Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO  Daftar MOU/PKS/

dokumen kontrak untuk semua atau bentuk lainnya utk semua KSO
kontrak yang sudah pelayanan/kegiatan yang  Evaluasi
dilaksanakan. (D,W) diselenggarakan berdasarkan
kontrak
15
 W  Kepala Bidang/Divisi/Kepala
Unit Pelayanan/Kepala Unit
Kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1. Bukti perjanjian kerja untuk  Dokumen  Kebijakan
pelayanan di rumah sakit sudah staf medis pegawai RS perjanjian Kontrak
menandatangani perjanjian 2. Bukti kontrak kerjasama  MOU sdg
sesuai dengan regulasi rumah untuk staf medis tamu diperbaharui
W  Staf medis
sakit. (D,W)
 Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1. Bukti daftar kontrak  Kebijakan  Partisipasi Kainst
pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan klinisdi RS  SPO dalam pemilihan
pelayanan telah berpartisipasi 2. Bukti dokumen kontrak klinis  Evaluasi/UAN oleh kontrak klinis
dan bertanggung jawab 3. Bukti ttg rapat dan kegiatan Mgt
yg melibatkan kepala bidang/
terhadap peninjauan,
divisi klinis dan kepala unit
pemilihan, dan pemantauan pelayanan terkait :
kontrak pelayanan klinis a. Pemilihan vendor
termasuk kontrak peralatan b. Penetapan indikator-
medis dan telah dilaksanakan. indikator mutu pelayanan
(lihat juga AP 5.1, EP 5, dan AP yg diselenggarakan
6.1, EP 5). (D,W) melalui kontrak klinis
c. Hasil capaian2 indikator
W mutu yg ada di nomor 2.
 Kepala Bidang/Divisi/ Unit
pelayanan
 Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak  Daftar Kontrak  UMAN evaluasi
manajemen dan Kepala unit manajemen di RS Manajemen kontrak (pemilihan
kerja berpartisasi dan 2) Bukti dokumen kontrak  Kebijakan vendor, penetapan
bertanggung jawab terhadap manajemen indikator mutu, hasil
 SPO
3) Bukti rapat dan kegiatan yg capaian indikator
peninjauan, pemilihan, dan  Evaluasi/ oleh
melibatkan kepala bidang/ mutu)
pemantauan kontrak divisi manajemen dan kepala Kaurtuud (parkir, 
manajemen. (D,W) unit kerja terkait : ATM)

16

7. Ada bukti apabila kontrak
dinegosiasikan ulang atau
dihentikan maka rumah sakit
tetap menjaga kontinuitas dari
pelayanan pasien. (D,O,W)
Elemen Penilaian TKRS 6.1
a) Pemilihan vendor
b) Penetapan indikator-
indikator mutu
pelayanan/kegiatan yg
diselenggarakan melalui
kontrak manajemen
W c) Hasil capaian2 indikator
mutu yang di nomor 2.
 Kepala bidang/Div/Unit kerja
 Komite PMKP
D 1) Bukti di dokumen kontrak  Kebijakan  Daftar calon vendor
ada klausul pemutusan  SPO pengganti
sepihak diajukan minimal 3  Pedoman
(tiga) bulan sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon
pengganti
3) Bukti proses kegiatan
negoisasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada
W kejadian)
 Kepala bidang/Div/Unit Yan
Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan  Monitoring mutu  Partisipasi
tentang monitoring mutu evaluasi mutu pelayanan yang oleh manajemen monitoring yang
pelayanan yang disediakan dikontrakkan melibatkan Kainst
W  Ketua/Staf komite/Tim PMKP 
berdasar atas kontrak atau
 Kepala Bidang/Div/Unit Yan/
perjanjian lainnya.
Unit Kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi ttg penetapan  Tim Mutu  SPO indikator mutu
indikator mutu yang harus indikator mutu pelayanan yg menetapkan setiap kontrak
dilaporkan kepada RS sesuai diselenggarakan indikator yang 
dengan mekanisme pelaporan berdasarkan kontrak dinilai
2) Panduan sistem manajemen
17
 mutu di RS. (R ) data yang didalamnya ada
mekanismen pelaporan mutu

3 Komite/Tim mutu telah D 1) Bukti hasil analisis data  Evaluasi oleh tim  Hasil analisis data
melakukan analisis data dan indikator mutu pelayanan mutu/analisa data,  Umpan balik ke unit
feedback data dan laporan. yang diselenggarakan laporan pelayanan
(D,W) berdasarkan kontrak  Laporan hasil
2) Bukti ttg feedback hasil analisi kepada
analisis ke unit pelayanan/ Kabid/Kainst
unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis
indikator mutu kepada
W Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil  Evaluasi indikator  Tindak lanjut
dan manajemen ikut analisis informasi mutu oleh mutu Kainst/Kaur dari
berpartisipasi dalam program kepala bidang/divisi hasil analisis mutu
W  Kepala bidang/divisi pelayanan
peningkatan mutu dengan
 Kepala unit pelayanan terkait  Laporan tindak
menindaklanjuti hasil analisis
lanjut
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi ttg penetapan Yan yg  Kebijakan 

menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter  Pedoman
akan diberikan oleh dokter praktek mandiri dari luar RS Pelayanan
praktik mandiri dari luar Rujukan CT Scan
 SPO
rumah sakit. (R)
 Laporan monev
mutu
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian  Perjanjian kerja  Kredensial ulang dr
18
 rumah sakit yang memberikan SPK RKK oleh RS untuk semua sama dengan Dir praktek mandiri
pelayanan diagnostik, konsultasi, dokter praktek mandiri dari/di RS Yos Sudarso 
dan layanan perawatan dari luar luar RS (Yan Medis CT
rumah sakit, seperti kedokteran W  Sub komite kredensial komite Scan)
jarak jauh (telemedicine), medis
radiologi jarak jauh  Kepala bidang/div yan/medis
(teleradiology), dan interpretasi  Kepala unit yan terkait
untuk pemeriksaan diagnostik
lain seperti ektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang
serupa telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh rumah
sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu  Laporan
oleh dokter praktik mandiri pelayanan yg diberikan oleh monitoring mutu
tersebut pada EP 2 telah semua dokter praktek mandiri Labor (PA) dan
dipantau sebagai bagian dari W  Komite/Tim PMKP Radiologi (CT
program peningkatan mutu  Kepala bidang/divisi Scan)
rumah sakit (D, W)  Kepala unit pelayanan
Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi ttg pemilihan   Kebijakan pemilihan

pemilihan teknologi medik dan teknologi medik dan obat teknologi medik dan
obat sesuai dengan a) dan b) 2) Regulasi ttg pemilihan obat (PKPO)
yang ada di maksud dan tujuan teknologi medik dan obat  Pedoman
serta regulasi penggunaan yang msh dalam uji coba  SPO
teknologi medik dan obat baru (trial)  Laporan
yang masih dalam taraf uji coba  Evaluasi
(trial) sesuai dengan 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim
19
 penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan
data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta
obat sesuai dengan regulasi
rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W)
3. Tim penapisan teknologi
bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi
dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah
melaksanakan regulasi terkait
dengan penggunaan
teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji
coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah
melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap
hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien. (D,
D 1) Bukti ttg penetapan Tim  SK/Sprin Tim
Penapisan teknologi bidang Penapisan
kesehatan. Teknologi dan obat
2) Bukti ttg pemilihan teknologi  Regulasi pemilihan
medis dan obat yg telah teknologi dan obat
menggunakan data dan
informasi poin a) dan b)
W
 Tim Penapisan Teknologi
D Bukti rekomendasi/referensi dari  Rekomendasi Staf
staf klinis dan atau pemerintah klinis
atau organisasi nasional dan
internasional telah digunakan
untuk pemiihan teknologi medis
dan obat
W  Tim Penapisan Teknologi
D Bukti pelaksanaan uji coba  Regulasi
(trial) sudah sesuai regulasi  Panduan
 SPO
W  Direktur
D 1) Bukti hasil capaian indikator  Evaluasi oleh
mutu dari pelayanan yg Kainst/Kaur tentang
berasal dari pengadaan dan pemilihan teknologi
penggunaan teknologi medik medik dan obat
dan obat
2) Bukti laporan insiden
keselamatan pasien
W
 Kepala bidang/divisi
20
 W)  Kepala unit terkait
 Ketua Komite/Tim PMKP
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit mempunyai
regulasi tentang pengelolaan
pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai, dan
obat yang berisiko termasuk
vaksin dengan
memperhatikan alur rantai
distribusi sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO
2). (R)
R Regulasi ttg manajemen rantai  Kebijakan Standar  Panduan
distribusi (supply chain mgt) alkes dan obat pengadaan alkes
untuk pembelian/pengadaan  Formularium obat  SPO
alat kesehatan, bahan medis 
habis pakai dan obat yang
beresiko termasuk vaksin
W  Dir/Panitia Pengadaan/
Kepala Instalasi Farmasi

2. Rumah sakit telah melakukan D 1) Daftar identifikasi resiko dari   Identifikasi resiko
identifikasi risiko penting dari rantai distribusi meliputi penting rantai
rantai distribusi alat tahapan penyediaan, distribusi
kesehatan, bahan medis penyimpanan, pengiriman  Klausul peninjauan
obat dan perbekalan farmasi oleh RS thdp
habis pakai, dan obat yang
mulai dari pabrik ke distribusi kontrak
berisiko termasuk vaksin dan akhirnya sampai ke  Lampiran dari
serta melaksanakan tindak pengguna di RS, untuk vendor ttg daftar
lanjut untuk menghindari mencegah obat palsu, resiko, peninjauan
risiko. (D,W) terkontaminasi dan rusak kontrak.
2) Bukti tata kelola untuk
menghindari resiko,
diantaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS
berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke
seluruh area rantai distribusi

21

3. Rumah sakit telah melakukan
evaluasi tentang integritas
setiap pemasok di rantai
distribusi. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit menelusuri
rantai distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,
W)
Elemen Penilaian TKRS 8
1. Ada penetapan struktur
organisasi rumah sakit sampai
dengan unit pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur
organisasi komite medis dan
komite keperawatan serta tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit. (R)
3) Bukti vendor melampirkan 1)
W s.d. 8) dalam maksud dan
tujuan
 Direktur/Kepala Bidang/Div
 Kepala instalasi farmasi
 Panitia pengadaan
D 1) Bukti pernyataan pakta   SPO alur rantai
integritas dari pemasok distribusi
2) Bukti hasil evaluasi thdp  Evaluasi pemasok
integritas setiap pemasok di
rantai distribusi
W  Direktur/Kepala bidang/Div
 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Farmasi Terapi
D Bukti penelusuran/investigasi   Kebijakan
rantai distribusi pengadaan alat  Panduan
kesehatan, bahan medis habis  SPO telusur rantai
pakai dan obat yang beresiko distribusi
termasuk vaksin dari aspek 1)
s.d. 8) dalam maksud dan
tujuan
W
 Direktur/kepala bidang/Div
 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan
Telusur SUDAH BELUM Ket
R 1) Struktur Organisasi RS  SK Dandenkesyah
2) Struktur Organisasi masing2 ttg SOTK RS
unit dan tata hubungan  SOTK tiap unit
dengan unit lainnya kerja
R 1) Struktur Organisasi komite  SOTK Komite
medis dengan uraian tugas medik, Komite
dan tata hubungan kerja Keperawatan,
dengan para pimpinan UTW
2) Struktur Organisasi komite
22
 keperawatan dengan uraian
tugas dan tata hubungan
kerja
3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi ttg penetapan  SK penatapan 
mendukung proses budaya organisasi yg bertanggung Panitia PMKP
keselamatan di rumah sakit dan jawab thdp upaya  Pedoman PMKP
komunikasi antar profesi. (R) peningkatan mutu dan  Pedoman Etik
keselamatan pasien
termasuk budaya
keselamatan rumah sakit
2) Regulasi ttg penetapan
organisasi yg bertanggung
jawab thdp upaya
peningkatan etika dan hukum
yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang
ada di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi ttg penetapan kepala   SK
mendukung proses perencanaan bidang/divisi yg bertanggung  Pedoman
pelayanan klinik dan penyusunan jawab pada proses
regulasi pelayanan. (R) perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan
klinis
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi ttg penetapan komite   SK
mendukung proses pengawasan etik atau komite etik dan hukum  Pedoman
atas berbagai isu etika profesi. RS yang mengkoordinasikan
(R) sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan
dibawah komite masing-masing
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau  UTW PMKP
mendukung proses pengawasan organisasi lainnya yang 
atas mutu pelayanan klinis. (R) dilengkapi dengan uraian tugas
yang antara lain mempunyai
tugas melakukan pengawasan
mutu pelayanan klinis dan
23

Elemen Penilaian TKRS 9
1. Ada regulasi tentang
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan serta
termasuk bila ada koordinator
pelayanan yang tertuang di
dalam pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1;
dan PKPO 1.1, EP 1). (R)
2. Setiap kepala unit pelayanan
dan koordinator pelayanan
(bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang
ditetapkan. (D,W)
3. Setiap kepala unit pelayanan
telah melakukan identifikasi
dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan
sesuai dengan standar
kepada Direktur Rumah Sakit,
dan telah mempunyai proses
yang dapat diterapkan untuk
dilengkapi dgn tata hubungan
kerja
Telusur SUDAH BELUM Ket
R Pedoman pengorganisasian di  Kebijakan persya-
masing-masing unit/departemen ratan jabatan,
pelayanan UTW,

D Bukti kualifikasi sesuai  Kualifikasi lihat di
persyaratan jabatan pada file file personel/COB
kepegawaian setiap kepala unit/
kepala departemen pelayanan
dan koordinator pelayanan/
kepala departemen
W  Kepala unit pelayanan
D 1) Bukti setiap kepala unit   Pedoman
pelayanan telah mempunyai pelayanan
pedoman pelayanan  Program kerja tiap
2) Bukti setiap kepala unit unit pelayanan
pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan
untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan
W
 Kepala unit pelayanan
 Koordinator pelayanan
24
 menanggapi kekurangan
(catatan: bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan
kepada Direktur Rumah Sakit
diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan  Pola ketenagaan
telah menyusun pola telah mempunyai pola  Proses rekrutmen
ketenagaan yang ketenagaan (tercantum di sesuai pola
dipergunakan untuk dalam pengorganisasian) ketenagaan
2) Bukti rekrutmen tenaga di
rekruitmen yang akan
unit pelayanan telah sesuai
ditugaskan di unit pelayanan dg kebutuhan tenaga yg ada
tersebut sesuai dengan di pola ketenagaan
peraturan perundang- W
 Kepala Bidang/Divisi
undangan. (lihat juga KKS 2  HRD/Divisi SDM
EP 1 dan EP 2). (D,W)
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf  Dokumentasi  Cek dalam orientasi
telah menyelenggarakan baru di unit pelayanan meliputi orientasi staf ada materi PMKP
orientasi bagi semua staf baru TOR, daftar hadir, evaluasi  Absen dan PPI
mengenai tugas dan peserta dan laporan  Laporan
pelaksanaan orientasi
tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit W  Kepala Bidang/Divisi
pelayanan tempat mereka
bekerja. (lihat juga KKS 7 EP
1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi itu diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI   Cek term of
materi tentang Peningkatan dalam TOR referrence orientasi
Mutu dan Keselamatan ada materi PMKP
W  Para Kepala Unit Pelayanan dan PPI?
Pasien serta Pencegahan
 Pimpinan SDM/Diklat 
dan Pengendalian Infeksi.
25
 (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3). (D, W)
Elemen Penilaian TKRS 10
1. Setiap unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
yang menguraikan pelayanan
saat ini dan program kerja yang
menguraikan pelayanan yang
direncanakan dan mengatur
pengetahuan serta keterampilan
staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan
pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk unit pelayanan yang
mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Kepala unit pelayanan telah
menggunakan format dan isi
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai regulasi
yang mengatur sistem
pengaduan pelayanan di unit
pelayanan. (R)
Telusur SUDAH BELUM Ket
R 1) Pedoman pelayanan di   Pedoman
setiap unit pelayanan pelayanan
2) Program ttg rencana  Progja tiap unit
pengembangan pelayanan di kerja/pelayanan
setiap unit pelayanan
W  Kepala Unit Pelayanan
R Regulasi ttg perencanaan  Usul perencanaan  SK/kebijakan
termasuk pengaturan format dalam buku keseragaman
usulan yang seragam pengajuan format
D Bukti usulan dengan format   (Akan dibuat format
yang seragam antara lain perencanaan yang
tentang obat, perbekalan seragam)
farmasi, peralatan kedokteran
dan peralatan lain
O  Lihat format usulan
perencanaan dari unit
pelayanan
W
 Kepala unit pelayanan
R Regulasi ttg sistem pengaduan  Alur komplain 
pelayanan di unit pelayanan  Tim komplain
 SPO
 Pedoman
26
5. Pengetahuan dan ketrampilan
staf klinis di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi. (D,W)
6. Pelayanan yang disediakan di
unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D, O, W)
7. Pengaduan pelayanan di unit
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,W)
8. Ada koordinasi dan integrasi
pelayanan dalam tiap unit
pelayanan. (D, W)
D Bukti kompetensi staf klinis  Permenkes 56 
sesuai pada file kepegawaian  Ijazah/sertifikat
 Kepala Unit Pelayanan
D Bukti ttg pelayanan yg  Brosur
disediakan RS antara lain  Profil RS
berupa brosur/leaflet
O  Lihat pelaksanaan pemberian
pelayanan di unit terutama
rawat jalan, rawat inap, IGD,
farmasi, radiologi, lab
W
 Kepala Unit Pelayanan
 Kepala Bid/Div Yan Medis/
Keperawatan dan Penunjang
Medis
D Bukti proses pengaduan sudah  Pengaduan pela-  Pedoman
sesuai dg regulasi (bukti yanan via sms pengaduan
pengaduan tertulis/bukti daftar  SPO
pengaduan/logbook pengaduan/
laporan kejadian dll
W  Kepala Unit Pelayanan
D 1) Bukti rapat ttg pelaksanaan  SK transfer pasien  UMAN rapat  HPK
koordinasi di masing-masing  SPO dilengkapi
unit pelayanan yang dipimpin  Buku serah terima  Transfer
oleh kepala unit pelayanan pergantian jaga/ didokumentasikan
masing-masing shift 
2) Bukti rapat ttg pelaksanaan  Komunikasi efektif
koordinasi antar unit di RM
pelayanan yang dipimpin
oleh kepala bidang
pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/
pemindahan pasien antar
unit yang sudah
27
 terkoordinasi/serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan
pergantian shift petugas/ staf
klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan
W komunikasi efektif (TbaK)
antar PPA/staf klinis
 Kepala Unit Pelayanan
 PPA
 Staf Klinis
Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi ttg kriteria pemilihan  Indikator mutu di  Indikator mutu di
regulasi tentang kriteria indikator mutu unit pelayanan Instalasi RI/ RJ tiap unit layanan
pemilihan indikator mutu unit
seperti di 1 sampai dengan 3
penilaian di unit.
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan ttg indikator mutu   Pengusulan
indikator mutu untuk setiap unit dari masing-masing unit indikator mutu dari
pelayanan sesuai dengan 1 pelayanan unit pelayanan
sampai dengan 3 yang ada di W  Kepala Unit Pelayanan
maksud dan tujuan. (lihat juga  Komite PMKP/Bentuk
PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1). organisasi lain
(D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan  Laporan indikator  Pengambilan data
pengumpulan data dan membuat pengumpulan data dari mutu dari unit kerja
laporan terintegrasi secara setiap unit didokumentasikan
berkala. (D, W). 2) Bukti laporan berkala  Laporan berkala
terintegrasi ttg capaian capaian indikator
indikator mutu, insiden mutu
keselamatan pasien dan
28
 sentinel
W  Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Yanmed
 Keperawatan/Jangmed
Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Kepala unit pelayanan D Bukti ttg data indikator mutu di   Kebijakan keterse-
menyediakan data yang unit yg dipergunakan utk dian data utk
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi thdp evaluasi dari dokter
evaluasi terhadap praktik praktek profesional berkelan- yang memberi
jutan dari dokter yg memberi pelayanan
profesional berkelanjutan dari
asuhan medis di unit tsb  SPO
dokter yang memberikan W  Kepala Unit Pelayanan
layanan di Unit tersebut  Kepala Bidang Yanmed
sesuai dengan regulasi rumah  Keperawatan/Jangmed
sakit (lihat juga KKS 11 EP 2  Komite Medis
dan PMKP 4.1). (D,W)
2. Kepala unit pelayanan D Bukti ttg data indikator mutu di   Kebijakan keterse-
menyediakan data yang unit yg dipergunakan utk dian data utk
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi thdp kinerja evaluasi dari staf
evaluasi terhadap kinerja staf perawat yg memberikan asuhan perawat
keperawatan di unit tsb  SPO
perawat sesuai dengan W  Kepala Unit Pelayanan
regulasi rumah sakit (periksa  Kepala Bidang Yan Kep
juga KKS15 EP 2 dan PMKP  Komite Keperawatan
4.1). (D,W)
3. Kepala unit pelayanan D Bukti ttg data indikator mutu di   Dokumen
menyediakan data yang unit yg dipergunakan utk ketersedian data
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi thdp kinerja untuk evaluasi
evaluasi staf klinis pemberi staf klinis lainnya yg kinerja staf klinis
asuhan lainnya sesuai dengan memberikan asuhan klinis  Pedoman
regulasi rumah sakit (lihat juga lainnya di unit tsb  SPO
KKS 18 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,  Kepala Unit Pelayanan

29
 W)  Kepala Bidang Pelayanan
Penunjang Medik
Elemen Penilaian TKRS 11.2 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses   Regulasi Kelp Staf
bahwa setiap Kelompok Staf pemilihan, penyusunan dan Medis untuk
Medis (KSM) setiap tahun evaluasi pelaksanaan PPK dievaluasi
memilih 5 (lima) panduan praktik  Panduan praktek
klinis, alur, atau protokol klinis klinik,alur dan
prioritas untuk dievaluasi sesuai protokol klinik
dengan kriteria yang ada di
maksud dan panduan butir 1
sampai dengan 7 serta butir 1
dan 2. (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses ttg pemilihan   UMAN proses
panduan praktik klinis, alur klinis, PPK, alur klinis dan atau pemilihan PPK, alur
atau protokol dipilih sesuai protokol klinis
dengan regulasi. (D,W) W  Kepala Bidang/Div Medis
 Komite Medis
 Kepala Unit Pelayanan
3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan  Pelaksanaan 
klinis, alur klinis, dan atau sesuai PPK di rekam medis asuhan di RM
protokol tersebut telah (lihat PAP 1)
dilaksanakan sesuai dengan W  PPA terkait
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan ttg  Lihat di RM  Hasil monev Komed
telah melakukan monitoring dan monitoring kepatuhan DPJP thdp panduan
evaluasi penerapan panduan thdp PPK (audit medis atau praktek klinik, alur
praktik klinik, alur, dan atau indikator mutu)
protokol klinis sehingga berhasil 2) Bukti ttg kepatuhan DPJP
menekan keberagaman proses thdp PPK
dan hasil. (D, W) W  Komite Medis
 Komite/Tim PMKP
Elemen Penilaian TKRS 12 Telusur SUDAH BELUM Ket

30
1. Direktur rumah sakit
menetapkan regulasi tentang
tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah
sakit nasional, membentuk
komite etik yang mengelola etika
rumah sakit, dan
mengkoordinasikan subkomite
etik profesi dan menetapkan kode
etik pegawai rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit memastikan
asuhan pasien tidak melanggar
normanorma bisnis, norma
keuangan, etik, dan hukum.
(D,W)
3. Direktur rumah sakit memastikan
praktek nondiskriminatif dalam
hubungan kerja dan ketentuan
atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum serta
R Regulasi ttg tata kelola etik tdr :  Pedoman etik  Penetapan kode
1) Pedoman manajemen etik  Penetapan komite etik profesi dan
2) Penetapan Komite Etik RS etik RS kode etik pegawai
yg dilengkapi dg uraian tugas
dan tata hubungan kerja dg
sub komite etik profesi
(TKRS 8 EP 5)
3) Penetapan kode etik profesi
dan kode etik pegawai
D Bukti proses monev thdp  Berkas tagihan/  Pedoman
pelaksanaan asuhan pasien klaim BPJS/YMU pelayanan Gadar
yang tidak melanggar norma  Tidak ada  SPO tidak ada
bisnis, norma keuangan, etik penarikan uang penarikan uang
dan hukum contoh : untuk pasien muka untuk pasien
1) RS memastikan tidak ada gadar gadar
tagihan yg tidak sesuai dg  SPO pengambilan
asuhan yg diberikan obat
2) Tidak ada uang muka utk
pasien gawat darurat
3) Iklan RS yg menyebutkan RS
terbaik atau termurah yg
mengarah kpd persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat
W terlebih dahulu sbm dilayani
 Kepala unit IGD
 SPI/Tim anti fraud/komite etik
sub komite etik dan disiplin
profesi
D 1) Bukti hubungan kerja tidak   Kebijakan
diskriminatif menyangkut  Pedoman
suku, agama, ras dan gender  SOP
2) Bukti asuhan pasien tidak 
diskriminatif menyangkut
31
 budaya. (D,W) suku, agama, ras dan gender
W  Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Staf
 Pasien
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti monitoring kepatuhan   Pedoman
kepatuhan staf terhadap etika staf thdp etika pegawai  Kebijakan
pegawai rumah sakit. (D, W) 2) Bukti penanganan  SOP
pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis
thdp pelanggaran etik
pegawai
W
 Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Staf
Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Rumah sakit mengungkapkan
kepemilikannya serta mencegah
konflik kepentingan bila
melakukan rujukan. (lihat juga AP
5.1, EP 5, dan AP 6.1. EP 2).
(D,O,W)
2. Rumah sakit secara jujur
menjelaskan pelayanan yang
disediakan kepada pasien. (lihat
MKE ...). (D,O,W)
3. Rumah sakit membuat tagihan
yang akurat untuk layanannya
serta memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan
pembayaran tidak mempengaruhi
D 1) Bukti pengungkapkan kepe-  Kopstuk surat,  Dokumen rujukan
milikan RS antara lain di kop Stempel
surat, papan nama,website, 
brosur dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat
konflik kepentingan
W  Kepala Bidang Yanmed
 Kepala Unit Pelayanan
D Bukti ttg penjelasan pasien pd   Lihat pedoman
waktu admisi (general consent) MKE
O  Pasien pd waktu admisi RI
W  PIC admisi
 Kepala Bidang Keperawatan
 Kepala Unit Rajal, Ranap
dan gawat darurat
D Bukti ttg tagihan yg akurat  Klaim tagihan 
antara lain tidak ada tagihan  Kwitansi
susulan sth pasien pulang
W  Bagian keuangan/kasir
 Pasien/keluarga
32
 asuhan pasien. (D, W)
Telusur SUDAH BELUM Ket
Elemen Penilaian TKRS 12.2
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi ttg sistem pelaporan  SK panitia etik  Alur pelaporan
pelaporan bila terjadi dilema etis bila terjadi dilema etis  Pedoman etik
dalam asuhan pasien dan dalam 
pelayanan nonklinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen D Bukti ttg manajemen etis telah  Dokumen  Regulasi
etis yang mendukung hal-hal dilaksanakan sesuai regulasi dg penanganan 
yang dikonfrontasi pada dilema melibatkan komite etik masalah etik
etis dalam asuhan pasien telah W  Kepala Bidang Yanmed dan
dilaksanakan. (D,W) Keperawatan
 Komite Etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti ttg manajemen etis telah  Dokumen 
yang mendukung hal-hal yang dilaksanakan sesuai regulasi penanganan
dikonfrontasikan pada dilema etis W  Kepala Bidang Keuangan/ masalah etik non
dalam pelayanan nonklinis telah kasir klinis
dilaksanakan. (D,W)  SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan  Laporan  Dokumen masalah
dalam asuhan pasien dan dalam klinis dan dilema non klinis penanganan etik nonklinis
pelayanan non klinis telah W  Kepala Bidang Pelayanan masalah etik
dilaksanakan. (D, W) dan Keuangan
Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Direktur Rumah Sakit W  Direktur RS ttg “open   Agenda Karumkit

mendukung terciptanya budaya disclosure” ttg Budaya
keterbukaan yang dilandalasi  Kepala Unit Pelayanan keselamatan
akuntabilitas. (W)  Kepala Bidang/Divisi 
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi  Pelaksanaan  Ceklis identifikasi
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan perbaikan 
mendokumentasikan, dan pendokumentasian masalah terkait
melaksanakan perbaikan perilaku 3) Bukti pelaksanaan upaya keselamatan
yang tidak dapat diterima. perbaikan  Laporan
(D,O,W) O  PPA dlm melaksanakan pelaksanaan

33

3. Direktur rumah sakit
menyelenggarakan pendidi-
kan dan menyediakan
informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya
keselamatan rumah sakit bagi
semua individu yang bekerja
dalam rumah sakit. (D,O,W)
4. Direktur Rumah Sakit
menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam rumah
sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur Rumah Sakit
menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan di dalam rumah
sakit. (D, O, W)
W asukan/pelayanan perbaikan
 Kepala Unit Pelayanan
 Kepala Bidang Pelayanan
 Pasien/Keluarga
D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan  Pelatihan oleh  Literatur dan
2) Bukti bahan pustaka/referen- Panitia K3RS laporan kegiatan
si dan laporan terkait dg K3RS
budaya keselamatan
O  Perpustakaan RS
W  Direktur RS
 Kepala Bidang Pelayanan
 Kepala Unit Pelayanan
W  Direktur RS   Kebijakan
 Pedoman
 SPO
D RS menyediakan sumber daya  Sprin Pelatihan 
yang meliputi : staf ttg K3RS
1) Bukti staf telah terlatih dalam  Perbaikan
budaya keselamatan sarana
2) Bukti ttg sumber daya yg prasarana untuk
mendukung dan mendorong peningkatan
budaya keselamatan keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran  Program Diklat
dalam RKA/RBA untuk dalam RKA
mendukung budaya
O keselamatan
 Lihat sumber daya yg
W disediakan
34
  Direktur
 Staf terkait
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur SUDAH BELUM Ket

1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi ttg sistem pelaporan   Regulasi

menetapkan regulasi budaya keselamatan RS  SK
pengaturan sistem menjaga  Pedoman
kerahasiaan, sederhana, dan  SPO
mudah diakses oleh pihak
yang mempunyai
kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam rumah
sakit secara tepat waktu. (R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem   Sistem pelaporan
sederhana, dan mudah pelaporan yang rahasia K3RS
diakses oleh pihak yang
W  Direktur RS
mempunyai kewenangan
 Para Kepala Bidang/Divisi
untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam rumah
sakit telah disediakan. (O, W)
3. Semua laporan terkait dengan D Bukti laporan dan investigasi   Dokumen laporan
budaya keselamatan rumah K3RS
sakit telah diinvestigasi W  Direktur RS 
 Staf terkait
secara tepat waktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi   Pedoman
masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan  Kebijakan
menyebabkan tenaga kesehatan pendokumentasian  SPO
melakukan perilaku yang 3) Bukti pelaksanaan upaya  Laporan K3RS
berbahaya telah dilaksanakan. perbaikan
35
 (D, W)
5. Direktur Rumah Sakit telah
menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan
perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran
dan evaluasi tersebut. (D,W)
6. Direktur Rumah Sakit
menerapkan sebuah proses
untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D, O, W)
W  Direktur RS
 Staf terkait
D 1) Bukti hasil pengukuran/ indi-   Laporan indikator
kator mutu budaya mutu budaya
keselamatan keselamatan
2) Bukti evaluasi  Monitoring evaluasi
3) Bukti perbaikan  Laporan perbaikan
W  Direktur RS
 Staf terkait
D Bukti notulensi pertemuan   UMAN rapat
Direktur/Komite PMKP dg staf Karumkit dg Komite
terkait PMKP
O  Lihat pelaksanaan dokumen- 
tasi notulen pertemuan dg
staf terkait
W  Direktur RS
 Komite PMKP
 Staf RS
Padang Januari 2018
Ketua Pokja Tata Kelola Rumah Sakit
Moehammad Prijatna Komarrudin
Letnan Kolonel Ckm NRP 11940004000369
36