Pegangan Lengkap Instrumen Pokja TKRS

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-
masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian
kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada
di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu
lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g.
Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan Keputusan Bupati Banjar Nomor 851 tahun
yang mengatur a) s/d g) yang kewenangan antara 2015 tentang Pedoman Tata Kelola RSUD
ada di dalam maksud dan pemilik,representasi pemilik Ratu Zalecha Martapura
tujuan, yang dapat berbentuk yang tercantum dalam
corporate by-laws, peraturan corporate bylaws/ peraturan
internal atau dokumen lainnya internal RS/ dokumen lain
yang serupa. (R) serupa
2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik Perda kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun
organisasi pemilik termasuk termasuk representasi 2013 tentang Perunbahan keempat atas
representasi pemilik sesuai pemilik peraturan daerah nomor 09 tahun 2008
dengan bentuk badan hukum tentang pembentukan, organisasi dan tata
kepemilikan RS dan sesuai kerja perangkat daerah dan satuan polisi
peraturan perundang pamong praja kabupaten banjar
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang Perda kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun
organisasi RS sesuai peraturan ditetapkan oleh pemilik atau 2013 tentang Perunbahan keempat atas
perundang-undangan (R) representasi pemilik peraturan daerah nomor 09 tahun 2008
tentang pembentukan, organisasi dan tata
kerja perangkat daerah dan satuan polisi
pamong praja kabupaten banjar
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang  SK- Bupati Banjar nomor : 821.2-005-
sesuai peraturan perundang- penetapan/pengangkatan MPI/BKDPSDM tahun 2018 ( SK
undangan. (R) Direktur RS yang ditetapkan Pengangkatan direktur)
oleh pemilik atau representasi  SK Tata Kelola halaman 42 : Penetapan
pemilik Standar Kompetensi Direktur RS
sebagai Pimpinan BLUD
Standar TKRS 1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 T
1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianyae Persetujuan Dewas pada DPA th 2019 dan
ketersediaan anggaran/budget l dan
anggaran/investasi RBA 2019
investasi/modal dan operasional dalamu
operasional serta sumber daya RKA/RBA/DPA/DIPA s
lain yang diperlukan untuk dan dokumen lainu
menjalankan Rumah Sakit serupa r
sesuai dengan misi dan rencana 2) Bukti tentang persetujuan
strategis Rumah Sakit. (D,W) W RKA/RBA/DIPA/DPA
oleh pemilik atau
2. Ada dokumen hasil penilaian D Buktirepresentasi pemilik
tentang hasil Laporan Evaluasi Kinerja Direktur RSUD
kinerja dari representasi penilaian kinerja Oleh Dewas ( semester 1 th 2019)
pemilik, sekurang-kurangnya x Pemilik atau
representasi representasi
pemilik
setahun sekali (D,W) W pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian x Direktur
Pemilik
D Bukti tentangRShasil penilaian
dan representasi pemilik Laporan Hasil Penilaian SAKIP oleh
kinerja dari direktur Rumah x Direktur/Bagian
kinerja Direktur RS Keuangan RS Inspektorat Kabupaten Banjar
Sakit sekurang-kurangnya W
setahun sekali. (D,W) x Representasi pemilik
Standar TKRS 1.2 x Direktur
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 T Skor
1. Ada bukti persetujuan, review e
D Bukti Misi RS, persetujuan Publikasi Visi Misi RSUD Ratu Zalecha Pada
berkala dan publikasi/sosialisasi l
misi, review misi secara Profil RSUD yang ada di WEB :
ke masyarakat tentang misi u
berkala, publikasi/sosialisasi rsraza.banjarkab.go.id
Rumah Sakit sesuai dengan W misi RS s
regulasi. (D,W) u
x Pemilik /representasir pemilik
x Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana Persetujuan dewas terhadap :
strategis, rencana kerja dan strategis yang disetujui  Renstra Perubahan 2016-2021
anggaran Rumah Sakit sehari- oleh pemilik atau  Renja Tahun 2019
hari sesuai dengan regulasi. representasi pemilik  RBA Tahun 2019
(D,W) 2) Bukti rencana kerja dan
W anggaran RS yang
disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik
x Pemilik/ representasi pemilik

x Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS Pendidikan : Surat Permohonan terkait : Kesediaan
dan program pendidikan dan Bukti tentang rencana strategi Pemilik untuk Menjadikan Rumah Sakit
penelitian staf klinis dan dan program pendidikan dan pendidikan :
pengawasan mutu program penelitian staf klinis serta
pendidikan tersebut. Elemen pengawasan mutu program Surat : nomor : 890/816/Raza
penilaian ini hanya untuk pendidikan, yang sudah
Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) W disetujui.
x Pemilik/ representasi pemilik

x Direktur RS
Standar TKRS 1.3 x Bidang Diklat/Diklit RS
x Komite
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi koordinator
persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pendidikan
Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program (Komkordik)
secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang
disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b)
Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program e PMKP Program PMKP Tahun 2019 dengan lembar
keselamatan pasien rumah sakit l
yang telah disetujui pemilik persetujuan DEWAS.
telah disetujui oleh pemilik atau u
atau representasi pemilik
representasi pemilik. (D,W) W s ( SK Direktur RS Nomor 32/01/PMKP
u
x Pemilik atau representasi 3.1/2019 – tentang Pemeberlakuan
pemilik r Program PMKP di RSUD Ratu Zalecha
x Direktur RS Martapura)
x Komite Medis
2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang Bukti surat penyampaian laporan PMKP
pemilik telah menerima laporan meliputi a) s/d c); Kepada Dewas + Laporan Komite PMKP
program peningkatan mutu dan 2) bukti laporan PMKP sudah TW I : nomor 800/433.1/raza , tgl : 2 april
keselamatan pasien tepat diterima; 2019
waktu, sesuai dengan a) s/d c) 3) bukti laporan tepat waktu Tw III: nomor 800/840/raza , tgl 2 oktober
yang ada di maksud dan tujuan W 2019
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP
5) (D,W) x Pemilik atau representasi
pemilik
x Direktur RS
x Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari Surat Dewas : rekomendasi atas pelaporan
lanjuti laporan dari RS. (D,W) laporan PMKP antara lain hasil PMKP RSUD Raza.
berupa disposisi, melakukan
rapat pembahasan rencana Tw I : 003.1/SR-DP/2019 , 15 april 2019
perbaikan, penambahan Tw iii : 010/SR-DP/2019
W anggaran, tenaga atau
fasilitas.
x Pemilik atau representasi

pemilik
x Direktur RS
x Kepala bidang/divisi
x Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit; b)
mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan; c) menjamin
kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan
disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
peraturan perundangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 T Skor
1. Ada regulasi tentang kualifikasi e
R Regulasi tentang kualifikasi, UU nomor 44 tahun 2009 tentang RS ,
Direktur RS dan uraian tugas, uraian tugas, l Bab ix Penyelenggaraan pasal 34 ayat 1 , 2
tanggung jawab dan wewenang, tanggung jawab dan uwewenang dan 3
sebagaimana tercantum pada a) (UTW) Direktur yangsdiuraikan
sampai dengan g) di maksud dan u
dalam struktur organsisasi dan Peraturan Bupati Nomor 63 tahun 2013 :
tujuan. (R) tata kelola RS (SOTK rRS) Uraian Tugas dan Fungsi RSUD Martapura
( halaman 4 ; uraian tugas direktur )
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai Kelengkapan persyaratan Direktur :
sesuai dengan persyaratan dan persyaratan jabatan, dalam file  Ijazah dokter
peraturan perundang-undangan. kepegawaian, meliputi :  Transkrip Nilai
(D,W) 1) Ijazah dokter atau dokter gigi  Sertifikat pelatihan
dan
2) S2 perumahsakitan dan
W 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
x Pemilik atau representasi

pemilik
x Direktur RS
x Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan dan  Kumpulan Perundangan –undangan
terhadap peraturan perundang- daftar peraturan serta terkait rumah sakit dan kesehatan ; di
undangan (lihat MFK 1 EP 4) perundangan yang download dari web PERSI .
(D,O,W) dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data  Kumpulan Perijinan (sumber data dari
O perizinan RS yang masih bidang penunjang medik)
berlaku
W Kesesuaian sarana, prasarana

dan fasilitas terhadap standar
bangunan dan fasilitas RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan  Kumpulan Notulen Rapat
mengatur operasional rumah Direkturrapat
x notulen RS di RS  Sampel disposisi
sakit setiap hari, termasuk x Para
yang Pemimpin
pimpinan RS
semua tanggung jawab yang rapatnya oleh
dijelaskan dalam uraian tugas Direktur RS
(D,W) W 2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur
RS lainnya
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang

x Direktur RS Renstra dan
telah menyusun dan anggaran RS,
x Para pemimpin RS  Renstra Perubahan Tahun 2016-2021 +
mengusulkan rencana 2) Bukti notulen rapat Lembar Persetujuan Dewas
strategis dan anggaran biaya penyusunan Renstra dan  Notulen Rapat Penyampaian usulan RKA
kepada pemilik atau representasi anggaran dengan DEWAS
pemilik sesuai regulasi (lihat juga 3) Bukti pengusulan Renstra
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). W dan anggaran (surat ke
(D,W) pemilik/representasi
pemilik)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan

x Direktur RS (dapat Beberapa bukti ceklist :
telah memastikan kepatuhan berupa ceklis-ceklis)
x Bagian perencanaan RS  Lembar monitoring kepatuhan2
staf Rumah Sakit terhadap 2) Hasil pengawasan
x Bagian Keuangan  Audit kepatuhan PPI di instalasi
regulasi Rumah Sakit yang sudah pelaksanaan regulasi, laundry
ditetapkan. (D,W) seperti penggunaan APD,  Lembar suvervisi PPI
W cuci tangan, larangan  Audit Kepatuhan PPI di Instalasi Gizi
merokok, pelaksanaan SOP,
dll
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi  Kumpulan Lembar terkait LHP- laporan
menindaklanjuti semua hasil x hasil pemeriksaan
Direktur RS hasil pemeriksaan oleh Inspektorat
laporan pemeriksaan internal x dari
Para pemerintah
Pemimpin RS atau  LHI – Laporan hasil Investigasi oleh pihak
dari pemerintah atau badan badan eksternal eksternal terkait kelistrikan
ekternal lainnya yang lainnya.  Bukti foto tindak lanjut dar5i LHI
mempunyai kewenangan W 2) Bukti hasil pemeriksaan
melakukan pemeriksaan rumah tersebut telah
sakit. (D,W) ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran
anggaran, dll)
KEPALA BIDANG/DIVISI
x Direktur RS
Standar TKRS 3
x Para Pemimpin di RS
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi
dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3 T
1. Rumah Sakit telah menetapkan R e
Regulasi tentang persyaratan  Peraturan bupati No 63 tahun 2013 ,
persyaratan jabatan, uraian jabatan, uraian tugas,l tanggung tentang Uraian Tugas dan Fungsi RSUD
tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenangu(UTW), Ratu Zalecha ( hal : 6 s.d 14 )
wewenang dari Kepala s
setiap kepala bidang/divisi di  Sk Bupati ttg Tata Kelola BLUD ( hal 10-
bidang/divisi Rumah Sakit rumah sakit u 19)
secara tertulis. (R) r  Penjelasan pada dokumen uraian
jabatan
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala Kelengkapan Dokumen kepegawaian (
sudah sesuai dengan bidang /divisi sesuai wadir dan kabag/kabid)
persyaratan jabatan serta tugas persyaratan, dalam file  Ijazah
pokoknya. (D,W) kepegawaian ,meliputi:  Sk pengangkatan
1) keputusan pengangkatan  Sertifikat pelatihan
2) ijazah
3) sertifikasi
W x Pemilik / representasi
pemilik
x Direktur RS
x Kepala HRD
x Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Sampel dari 2 (dua) Notulen Rapat
kepala bidang/divisi dalam Kepala Bidang/Divisi sesuai
menjalankan misi Rumah Sakit. regulasi RS
(D,W) W
Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang Notluen Rapat Desk Penyusunan Usulan
kolaboratif para kepala penyusunan berbagai RKA APBD dan BLUD Tahun Anggaran 2020
bidang/divisi dalam menyusun regulasi RS yang dilaksanakan Dengan peserta seluruh kabid / kabag /
berbagai regulasi yang secara kolaboratif oleh para wadir
diperlukan untuk menjalankan kepala bidang/ divisI, meliputi
misi (D,W) W undangan, absensi,
materi, notulen(UMAN
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar Hasil Pengawasan Tingkat Kepatuhan
pengawasan oleh para kepala ceklis berupa pengawasan kabag/kabid pada
bidang/divisi untuk menjamin 2) Bukti hasil pengawasan rekapitulasi absensi staf di bagian/bidang
kepatuhan staf terhadap tingkat kepatuhan staf masing-masing.
pelaksanaan regulasi Rumah W dalam menjalankan Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) SPI pada
Sakit sesuai misi Rumah Sakit. regulasi Instalasi Gawat darurat.
(D,W)
Standar TKRS 3.1 x Kepala bidang/divisi
Direktur Rumah Sakit dan para kepala x SPI / asesordiinternal
bidang/divisi Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi
pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan
merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b.
Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Ada penetapan jenis pelayanan R e
Regulasi tentang penetapan  Peraturan bupati No 63 tahun 2013 ,
yang diberikan di RS sesuai jenis pelayanan RS l tentang Uraian Tugas dan Fungsi RSUD
dengan misi Rumah Sakit (Lihat u
sesuai dengan misi RS Ratu Zalecha ( pada hal 16 - 22 : bagian
juga ARK 1 EP 1). (R) s ke enam tentang Instalasi , dijabarkan
u jenis Instalasi dengan tugasnya.
r  SK Direktur No 59 / 2019 ttg : jenis
Pelayanan kesehatan pada RSUD Ratu
Zalecha Martapura
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan Regulasinya tercantum pada Pedoman
kepala unit pelayanan termasuk kualifikasi kepala unit Pengorganisasian masing-masing Unit/
koordinator pelayanan baik pelayanan dan kepala Instalasi pada Bab IV/V tentang Uraian
untuk unit pelayanan departemen (koordinator) Jabatan . diuraikan syarat jabatan /
diagnostik, therapeutik maupun kualifikasi untuk Kepala Instalasi / Kepala
rehabilitatif. (R) Catatan : regulasi bisa Ruang.
tertulis di pedoman
pengorganisasian unit (sebagai sampel : Pedoman
pelayanan/departemen Pengorganisasian Instalasi Farmasi dan
pelayanan Pedoman Pengorganisasian Instalasi
Laboratorium … selayaknya bahwa tiap unit
/ ruang perawatan dan instalasi
mempunyai pedoman ini )
Perbub No 63 / 2013 dan sk bupati

851/2015 ttg tata kelola  mencantumkan
uraian tugas dari masing2 Instalasi.
3. Kepala bidang/divisi RS D 1) Bukti rapat kepala Sebagai sampel :
bersama dengan Kepala unit bidang/divisi dengan kepala
pelayanan telah menyusun unit pelayanan tentang Kegiatan Rapat Koordinasi Penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan penyusunan cakupan dan Kegiatan Ponek .
yang disediakan di masing- jenis pelayanan
masing unit sesuai kebutuhan 2) Bukti penetapan jenis dan  Sebagai bukti keterlibatan Kabid.
pasien yang dilayani di RS (Lihat W lingkup pelayanan di Pelayanan dengan kepala unit/
juga ARK.1, EP 1). (D,W) masing-masing unit anggota unit ponek terkait pelayanan
Ponek.
x Para kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan  Sebagai bukti keterlibatan kabid
x Staf terkait Keperawatan terkait peningkatan
kompetensi perawat/bidan yang
bertugas di IGD PONEK serta
,memfasilitasi kebutuhan peralatan
yang diminta di unit pelayanan
4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan : Laporan Kegiatan Penyampaian
informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antara Pelayanan RSUD Ratu Zalecha
yang disediakan kepada tokoh lain Camat, RT, RW, Lurah Martapura dengan berkolaborasi
masyarakat, pemangku ) dengan pihak Puskesmas / Kecamatan
kepentingan, fasilitas pelayanan 2) Pemangku Kepentingan Kertak Hanyar.
kesehatan di sekitar rumah (antara lain klub-klub
sakit, dan dapat menerima penyakit diabet, stroke,
masukan untuk peningkatan dll)
pelayanannya. (D,W) 3) Fasilitas pelayanan
W Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu,
rumah bersalin, klinik
swasta )
Bagian Tata Usaha/maƌketinŐ

5. Direktur RS memberikan data D Bukti data dan informasi sudah di Bukti screenshot dari Web RSUD Raza ..
dan informasi sesuai dengan a) publikasikan
dan b) pada maksud dan tujuan (bisa berupa brosur, website,dll)
(D,W) W
x Direktur RS
x Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang e SK Direktur No 75/2018 , ttg :
pertemuan di setiap dan antar pertemuan di setiap ldan Pedoman Rapat Lingkup Pejabat
tingkat di rumah sakit. (R) antar tingkat RS u Struktural RSUD Ratu Zalecha.
s
u ( untuk kedepan perlu dirancang untuk
r regulasi yang mencakup di setiap dan
antar tingka di RS )
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi  SK Direktur no 32/02/MKE 1/2019 :
antar professional pemberi efektif di RS terdiri dari: Pedoman Komunikasi Efektif pada
asuhan (PPA) dan antar 1) Komunikasi efektif RS RSUD Ratu Zalecha MTP
unit/instalasi/ departemen dengan masyarakarat  SK Direktur No 32/ 01/ MKE
pelayanan. (R) lingkungan 5/2019 ; Kebijakan Manajemen
2) Komunikasi efektif antara PPA Komunikasi dan Edukasi (MKE)
dengan pada RSUD Ratu Zalecha MTP
pasien/keluarga  Panduan Peningkatan Komunikasi
3) Komunikasi efektif antar PPA Efektif
4) Komunikasi
 Panduan Komunikasi Efektif
efektif antar
unit/instalasi/de
partemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit  Bukti Rapat di Unit Laboraturium
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat  Bukti Rapat Bidang Pelayanan
tingkat di rumah sakit. (D,W) pertemuan antar unit Medik terkait Evalusi Pelayanan
beserta pimpinan Dokter Umum IGD, ICU dan IRNA
W  Bukti Rapat koordinasi antar Bidang
x Direksi
4. Ada bukti komunikasi efektif D x
1) Kepala unit pertemuan
Bukti rapat Bukti Rapat koordinasi antara
antar PPA dan antar antar PPA/antar komite Manajemen, Komite PPI, KMKP dan SKP
unit/instalasi/departemen profesi
pelayanan sudah dilaksanakan 2) Bukti rapat pertemuan antar
(D,W) unit
W /instalasi/departemen
x PPA
x Komite medis
x Komite keperawatan
x Para kepala
unit/instalasi/departemen
pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang hasil Bukti Informasi di tampilan WEB RSUD
pemberian informasi yang tepat pelaksanaan pemberian Raza
waktu, akurat dan relevan di informasi (dapat berupa Informasi WEB RSUD Raza ( pinter raza)
lingkungan Rumah Sakit. (D, W) buletin, media sosial, intra net, terkait informasi jadwal dokter
surat edaran, pengumuman, poliklinik, informasi ketersediann
W paŐinŐ ƐyƐtem͕ ĐŽde ƐyƐtem, kamar inap , Pengaduan masyarakat ,
dan lainnya) dll )
x Para kepala bidang

x Kepala unit /instalasi
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian Bukti notulen rapat evaluasi
/departemen pelayanan
bidang/ divisi Rumah Sakit informasi tentang capaian pelaksanaan Program Kegiatan TA.
x Staf pelaksana
sudah menyampaikan informasi program dan capaian 2019
tentang capaian program sesuai RENSTRA, dapat juga melalui Dengan materi penyampaian hasil
visi, misi dan rencana strategik W buletin dan kegiatan diklat realisasi fisik dan keuangan terhadap
kepada staf Rumah Sakit. (lihat program yang dilaksanakan oleh RSUD
MKE 4). (D,W) x Direktur Raza.
x Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3

RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan ;ƌeĐƌuitmentͿ, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala
unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentange  SK Bupati no 77 Tahun 2015 ttg
perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, l Pembentukan Tim Penerimaan
rekruimen, pengembangan staf retensi, u Pegawai Baru BLUD RSUD pada
serta kompensasi yang pengembangan s tahun 2015
melibatkan kepala bidang /divisi staf dan u  sk bupati 851/2015 ttg tata kelola
dan kepala unit pelayanan. (R) kompensasi r Hal 35-41 terkait
2) Program tentang rekrutmen PENGEMBANGAN SDM.
3) Program tentang diklat dan  Dpa-APBD 2019 – Program
pengembangan staf Peningkatan Kapasitas SDM /
4) Program tentang kompensasi Kegiatan : Pendidikan dan Pelatihan
untuk retensi staf Formal
 DPA BLUD 2019 : Kegaiatan Biaya
diklat, Kursus, seminar, bimtek,
Peningkatan dan Pengembangan
SDM Pegawai RS
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang
dan pelaksanaan rekrutmen, perencanaan dan pelaksanaan Kegiatan Rapat Perencanaan SDM
telah melibatkan kepala bidang rekrutmen, retensi, Berdasarkan Unit Kerja
/divisi dan kepala unit pengembangan staf dan
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan kompensasi yang juga dihadiri
KKS.8) D,W) W kepala bidang/divisi dan unit
x Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil REGULASI :
melaksanakan proses pelaksanaan program  Perbub no 114/ 2017 ttg Tarif
kompensasi untuk retensi staf remunerasi/kompensa Pelayanan [pada BLUD RSUD Ratu
(D,W) W si untuk retensi staf Zalecha MTP
 SK Bupati no 188.45/
Direksi RS/Kepala bidang/divisi 799/kum/2017 ttg Struktur/
terkait Komponen Tarif Pelayanan Pada
BLUD RSUD Ratu Zalecha MTP

(catatan : sebagai bukti bisa dengan
daftar JP atau daftar TPP )
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil Bukti :
setiap staf dan pendidikan pelaksanaan program Berkas Pelatihan Manajer Pelayanan
melibatkan kepala pengembangan dan Pasien ( MPP) dan Pelatihan ( Job
bidang/bagian/diklat dan pendidikan staf yang Trainning Endoskopi) dengan
kepala unit pelayanan Rumah W melibatkan kepala melibatkan Kepala bidang Pelayanan
Sakit sesuai profesi yang bidang/divisi dan unit Medik
dibutuhkan. (D,W)
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara
lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik,
area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e)
Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f)
Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik
Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

1. Direktur Rumah Sakit R e
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)  SK Direktur No 74 / 2018 ttg
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yangl sudah Pembentukan Komite Mutu
pedoman peningkatan mutu disetujui oleh u dan Keselamatan Pasien
dan keselamatan pasien yang s
pemilik/representasi RSUD Ratu Zalecha MTP
meliputi point a) sampai dengan pemilik u  SK Direktur no 32/01/pmkp
h) di maksud dan tujuan beserta 3) Regulasi tentang rpenetapan 2.1/2019 ttg Pemberlakuan
programnya serta penetapan indikator mutu dan keselamatan Pedoman Peningkatan Mutu
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP pasien dan keselamatan Pasien di
1. dan PMKP 2.1) (R) RSUD Ratu Zalecha MTP
 SK Direktur no 79 / 2019 ttg
Penetapan Indikator Mutu
dan keselamatan Pasien di
RSUD Ratu Zalecha MTP
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan,  Rapat Penetapan Indikator
dan para kepala bidang /divisi pengembangan dan pelaksanaan Prioritas dan Indikator Mutu
telah berpartisipasi dalam program PMKP yang dihadiri RS
merencanakan, Direktur, komite PMKP dan
mengembangkan, seluruh kepala bidang  Laporan Hasil Program
melaksanakan program 2) Bukti pelaksanaan program PMKP Peningkatan dan
peningkatan mutu dan W Keselamatan Pasien periode
keselamatan pasien di Rumah x Direktur juli s.d September 2019
Sakit. (D,W) x Para Kepala Bidang
x Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan  Rapat Penetapan Indikator
RS dan para kepala bidang indikator mutu kunci tingkat RS Prioritas dan Indikator Mutu
/divisi dalam memilih indikator dan rencana tindak lanjut untuk RS ( lihat Tkrs 4 ep 2)
mutu di tingkat RS, perbaikan , yang dihadiri atau
merencanakan perbaikan dan dipimpin Direktur dengan para  Laporan Hasil Program
mempertahankan perbaikan kepala bidang/Ketua PMKP dan Peningkatan dan
mutu dan keselamatan pasien para kepala unit . Keselamatan Pasien periode
serta menyediakan staf terlatih 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak juli s.d September 2019 ( lihat
untuk program peningkatan lanjut tkrs 4 ep 2)
mutu dan keselamatan pasien. 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) untuk komite  Bukti sertifikat pelatihan
(D,W) W PMKP dan PIC pengumpul data PMKP
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk
staf pelaksana analisis /validasi
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1)

x Bukti tentang SIMRS yang berbasis
Direktur Bukti :
menyediakan teknologi IT
x Ketua Komite PMKP Screeshoot dari Aplikasi SIMRS
informasi (IT) untuk sistem 2)
x Bukti Kepala
Para daftar Bidang/divisi
peralatan SIMRS Ratu Zalecha.
manajemen data indikator mutu 3) Bukti formulir sensus harian dan
dan sumber daya yang cukup rekapitulasi bulanan untuk mutu
untuk pelaksanaan program keselamatan pasien terintegrasi
peningkatan mutu dan dengan angka surveilans PPI
keselamatan pasien setiap O dalam bentuk paper maupun
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP elektronik
2). (D,O,W)
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus
harian dan rekapitulasi bulanan
untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka
W surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik
Standar TKRS 4.1 3) Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program (alat pemilik atau representasi pemilik sesuai
PMKP kepada
dengan regulasi rumah sakit. komunikasi, komputer, ATK dll)
Komite PMKPpelaksanaan program peningkatan mutu dan
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawabx melaporkan
x
keselamatan pasien kepada representasi pemilikPenanggung jawab: pengumpul data
sebagai berikut
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi
pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45
hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
1. Direktur RS telah melaksanakan D e
1) Bukti rapat koordinasi Direktur Laporan Kegiatan suvervisi
pemantauan dan koordinasi l
tentang pemantauan dan Komite Mutu dan Keselamatan
program PMKP pada perbaikan u lanjut dari
implementasi tindak Pasien
struktur dan proses serta hasil s
rencana tindak lanjut
(D, O, W) u data dan rencana
2) Bukti hasil analisis
tindak r
lanjutnya
O 3) Bukti implementasi rencana tindak
lanjut
W Lihat hardware dan software SIMRS
x Direktur
x Para Kepala Bidang/Divisi
x Para Kepala Unit Pelayanan
x Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke  Laporan Hasil Program
pelaksanaan program PMKP representasi pemilik tepat waktu, (Hasil Peningkatan dan
kepada pemilik atau program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 Keselamatan Pasien
representasi pemilik bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya periode juli s.d September
sebagaimana diatur di 1) sampai dalam 45 hari) 2019 ( lihat tkrs 4 ep 2) dan
dengan 3) yang ada di maksud W (Lihat tkrs 1.3 ep 2 )
dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 x Pemilik/representasi pemilik/Direktur  Laporan Analisis Insiden
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) x Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien
Pasien
3. Informasi tentang program D 1) Bukti rapat tentang penyampaian Rapat Pertemuan Pengumpul
PMKP pasien secara berkala hasil program peningkatan mutu data mutu dan keselamatan
dikomunikasikan kepada staf, dan keselamatan serta RTL secara pasien
termasuk perkembangan reguler sesuai ketetapan dalam Publikasi mutu di website RSUD
dalam pencapaian Sasaran pedoman Ratu Zalecha Martapura Tahun
Keselamatan Pasien (D,W) 2) Bukti tentang penyampaian informasi 2019
pada
W buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Kepala bidang dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya
pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan
proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber
daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan
program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan
pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit,
misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan e mutu prioritas SK direktur No 32/01/pmkp
program peningkatan mutu l
2) Program peningkatan mutu 5.1/2019 ttg Penetapan area
prioritas dengan u
riset klinis dan pendidikan Prioritas Peningkatan Mutu
memperhatikan poin a) sampai profesi kesehatan s (untuk RS dan Keselamatan Pasien RSUD
dengan f) yang ada di maksud pendidikan) u Ratu Zalecha Martapura Tahun
dan tujuan (lihat juga PMKP r 2019
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin  Rapat Penetapan Indikator
Sakit dan para Kepala Direktur RS dan dihadiri para Mutu Prioritas dan
Bidang/Divisi dalam proses kepala bidang/divisi yang Indikator Mutu RS
penyusunan program membahas tentang:
peningkatan mutu prioritas, x penyusunan program  Pertemuan Pengumpul
monitoring pelaksanaan dan prioritas, termasuk kajian data Mutu dan
rencana perbaikan mutu (lihat dasar pemilihan prioritas keselamatan Pasien
PMKP 4) (D,W) x monitoring pelaksanaan
program  Pelaksanaan Suvervisi
prioritas/monitoring PMKP
capaian-capaian
indikator prioritas
x rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan
indikator-indikator prioritas
yang meliputi area klinik, area
W manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan
3. Ada bukti riset klinik dan D analisis
1) Bukti data dari
tentang setiap mutu
Indikator indikator
untuk -
program pendidikan profesi risetyang ditetapkan
klinik
kesehatan sebagai salah satu 4) Bukti
2) Bukti tentang
rencanaIndikator
perbaikan
program peningkatan mutu mutu program
prioritas di Rumah Sakit x Direktur/Kepala
pendidikan profesi Bidang/Divisi
Pendidikan. (D,W) W Komite PMKP
x kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan

Direktur/Komite dan Pendidikan Laporan
Koordinator Hasil Program
Sasaran Keselamatan Pasien analisis data 6 indikator SKP
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian Peningkatan dan Keselamatan
tercantum pada program Pasien periode juli s.d
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien September 2019
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data Hasil efisiensi sumber daya
perbaikan di Rumah Sakit secara PMKP serta dampak perbaikan indicator mutu area prioritas
keseluruhan dan juga pada terhadap peningkatan mutu dan
tingkatan departemen/unit efisiensi biaya yang telah dicapai di Grafik Hasil Indikator ( Lihat lagi
layanan terhadap efisiensi dan tingkat RS maupun ditingkat laporan Hasil Program
sumber daya yang digunakan. W departemen Peningkatan dan Keselamatan
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) Pasien periode juli s.d
Komite Mutu Keselamatan September 2019
Pasien/Kepala unit
Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan kontrak manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :

a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b.
Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e.
Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai
dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrake  Perbup no 66 / 2015 ttg
regulasi tentang kontrak atau klinis dan kontrak l Pedoman teknis penfgadaan
perjanjian lainnya yang antara manajemen. u barang dan/atau jasa BLUD
lain meliputi a) s/d g) yang ada s pada RSUD Ratu Zalecha
di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah u perjanjian Martapura ( catt : tidak
kerjasama antara: r diupload , rencana perbup
a. RS dengan individu staf klinis mau direvisi )
berupa pakta integritas staf klinis
untuk mematuhi peraturan  Sk direktur no 26.1 / 2019 ttg
perundang-undangan dan Kebijakan Pemilihan,
regulasi RS penetapan, monitoring dan
b. RS dengan badan hukum berupa mengakhiri kontrak
kerjasama jenis pelayanan klinis manajemen dan kontrak
yang disediakan RS klinis RSUD Ratu Zalecha
Kontrak manajemen adalah MTP.
perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum  SK Direktur no 06/2019 ttg
dalam penyediaan alat kesehatan Perubahan atas keputusan
(KSO alat) dan pelayanan non klinis direktur no 72/2018 ttg
sesuai maksud dan tujuan penetapan pejabat pembuat
komitmen (PPK) dan Pejabat
Pelaksana Teknis kegiatan
(PPTK) dan Pejabat
pengadaan pada RSUD Ratu
Zalecha MTP
Tambahan :
MoU terkait Pelayanan
Pemeriksaan kesehatan
Kontrak kerja antara Direktur dan

dr Spesialis Bedah
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian  Sk direktur /01/KKS

regulasi tentang perjanjian kerja kerja sama RS dengan staf 10.1/2019 ttg Panduan
staf medis yang antara lain medis untuk mematuhi Penetapan Kewenangan
meliputi kredensial, peraturan perundang- Klinis (krensian dan
rekredensial dan penilaian undangan dan regulasi RS rekredensial) RSUD Ratu
kinerja. (R) 2) Regulasi kredensial/rekredensial Zalecha MTP
dan evaluasi kinerja profesi staf
medis ;DediĐal StaĨ y >aǁƐͿ  Sk direktur /01/KKs
10.1/2019 ttg Panduan
Penilaian Kinerja Staf medis
RSUD Ratu zalecha MTP
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau Daftar Kontrak Barang dan Jasa
dokumen kontrak untuk semua bentuk lainnya untuk semua
kontrak yang sudah pelayanan/kegiatan yang
dilaksanakan (D,W) diselenggarakan berdasarkan kontrak
W
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf Surat Penugasan Klinik dr. I Made
pelayanan di Rumah Sakit, medis pegawai Dwi Jayantara, Sp. S
sudah menandatangani RS
perjanjian sesuai regulasi rumah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf Surat Perjanjian Kontrak Kerja –
sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2 W medis tamu dr. Fariza Hakim Rio B, Sp.B, M.
Kes
x Staf medis
x Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan Untuk dokumen , diajukan
pelayanan klinis dan Kepala unit klinis di RS Panduan Mutu Laboratorium
pelayanan telah berpartisipasi 2) Bukti dokumen kontrak klinis RSUD Ratu Zalecha, didalamnya
dan bertanggung jawab 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan terdapat uraian terkit
terhadap peninjauan, yang melibatkan kepala Pemantapan Mutu Internal (PMI)
pemilihan, dan pemantauan bidang/divisi klinis dan kepala unit dan Pemantapan Mutu Eksternal
kontrak pelayanan klinis pelayanan terkait: – halaman 4 dst –
termasuk kontrak peralatan a) pemilihan vendor
medis dan telah dilaksanakan. b) penetapan indikator- Sebagai tambahan bisa diajukan
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan indikator mutu pelayanan bukti tentang MuO tentang
AP.6.1, EP 5) (D,W ) yang diselenggarakan Pemeriksaan Kesehatan dengan
melalui kontrak klinis Prodia ( Lihat TKRS 6 ep 1 )
W c) hasil capaian-capaian
indikator mutu yang ada di Sebagai tamabahan : Lihat TKRS 6
nomer 2) ep 3 , perjanjian/kontrak terkait
KSO laborat dan bahan lainnya –
x Kepala bidang/divisi/unit pelayanan /pengadaan2 alkes/ kso hd , dst.
x Komite/tim PMKP
Catatan apakah MuO Pelayanan
Pemeriksaan itu masuk Kontrak
Pelayan Klinis atau kontrak
manajemen ???? ( buat
dirundingkan sesama anggota
pokja aja ya, tkb )
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di Diajukan bukti :
manajemen dan Kepala unit RS Terkait pemilihan paket
kerja berpartisasi dan 2) Bukti dokumen kontrak manajemen pekerjaan Pemeliharaan Gedung
bertanggung jawab terhadap 3) Bukti rapat dan kegiatan yang Rumah Sakit dengan beberapa
melibatkan kepala bidang/divisi tahapan sampai ditetapkan
mamajemen dan kepala unit kerja pemenang oleh pokja RSUD
(Gedung RS)
Bisa ditambahkan :
Contoh berkas kontak / Surat
Perjanjian Peelaksaanan paket
pekerjaan pengadaan
barang/jasa
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-
indikator mutu pelayanan/
kegiatan yang
diselenggarakan melalui
kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian
W indikator mutu yang ada di
nomer 2)
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada Diajukan dokumen :
dinegosiasikan ulang atau Kepala bidang/divisi/unit
x klausul pemutusan sepihak kerja Daftar vendor calon pengganti
dihentikan, Rumah Sakit tetap Komite PMKP
x diajukan minimal 3 (tiga) bulan
menjaga kontinuitas dari sebelumnya Tambahan :
pelayanan pasien.(D,O,W) 2) Bukti daftar vendor Lihat Surat Perjanjian / Kontak 
calon pengganti didalamnya terdapat Uraian
3) Bukti proses kegiatan negosiasi tentang “perubahan, penghentian
ulang, penghentian kontrak dan dan pemutusan kontak “
O pemilihan vendor baru (catatan :
bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

W mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
Kepala bidang/divisi/kepala
unit pelayanan
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Rumah Sakit mempunyai e
R Regulasi tentang monitoring dan Diajukan :
regulasi tentang monitoring l
evaluasi mutu pelayanan yang  Sk direktur no 26.1 / 2019 ttg
mutu pelayanan yang dikontrakkan u Kebijakan Pemilihan,
disediakan berdasarkan kontrak W s penetapan, monitoring dan
atau perjanjian lainnya (R) u
x Ketua/staf Komite/Tim PMKP mengakhiri kontrak
x Kepala r manajemen dan kontrak klinis
bidang/divisi RSUD Ratu Zalecha MTP.
/kepala unit
pelayanan/kepala  SK dir no 32/01/PMKP
unit kerja 6.1/2019 ttg Kbijakan kreteria
pemilihan Indikator mutu unit
Catatan : Pokja TKRS kedepannya

bisa dicarikan /dibuatkan regulasi
yang bisa memfasilitasi terkait
elemen penilaian ini
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan Diajukan :

indikator mutu yang harus indikator mutu pelayanan yang SPO terkait pengumpul data mutu
dilaporkan kepada RS sesuai diselenggarakan berdasarkan
mekanisme pelaporan mutu di kontrak Sebagai tambahan :
RS. (R) 2) Panduan sistem manajemen Lihat TKRS 4 ep 1
data yang didalamnya ada  SK Direktur no 32/01/pmkp
mekanisme pelaporan mutu 2.1/2019 ttg Pemberlakuan
Pedoman Peningkatan Mutu
dan keselamatan Pasien di
RSUD Ratu Zalecha MTP
 SK Direktur no 79 / 2019 ttg
Penetapan Indikator Mutu dan
keselamatan Pasien di RSUD
Ratu Zalecha MTP
3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data Diajukan :
melakukan analisis data dan indikator mutu
feedback data dan laporan pelayanan yang di Laporan Hasil Program Peningkatan
(D,W) kontrakkan dan Keselamatan Pasien periode
2) Bukti tentang feedback hasil analisis juli s.d September 2019
ke unit
pelayanan/unit kerja Didalam laporan terdapat uraian
W 3) Bukti laporan hasil analisis ttg “ Kepatuhan Jam Visit dokter
indikator mutu kepada spesialis”, “Kepatuhan Penggunaan
Kepala bidang/divisi formulariumFormularium “ ,
“kelengkapan assesmen medis
x Komite/Tim PMKP dalam waktu 24 jam stlh px masuk
x Kepala bidang/divisi dan unit rawat inap obgyn”, dst . didalam
pelayanan laporan tersebut juga sudah
diberikan beberapa rekomendasi
terkait.
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis -

klinis dan manajemen ikut informasi mutu oleh kepala
berpartisipasi dalam program bidang/divisi
peningkatan mutu dengan W
menindaklanjuti hasil analisis x Kepala bidang/divisi
informasi mutu pelayanan yang x Kepala unit pelayanan terkait
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2

Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf
RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundangan

1. Direktur Rumah Sakit R e
Regulasi tentang penetapan -
menentukan pelayanan yang pelayanan yang akanl diberikan
akan diberikan oleh dokter u
oleh dokter praktik mandiri dari
praktik mandiri dari luar Rumah luar RS s
Sakit. (R) u
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan r pemberian SPK -
rumah sakit yang memberikan RKK oleh RS
pelayanan diagnostik, untuk semua dokter praktik mandiri
konsultasi, dan layanan dari/di luar RS
perawatan dari luar Rumah W
Sakit, seperti kedokteran jarak x Sub komite kredensial komite
jauh (telemediĐine), radiologi medis
jarak jauh (teleƌadiŽlŽŐy), dan x Kepala bidang/divisi
interpretasi untuk pemeriksaan pelayanan/medis
diagnostik lain, seperti x Kepala unit pelayanan terkait
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah
Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu -
oleh dokter praktik mandiri pelayanan yang diberikan oleh
seperti tersebut pada EP 2 telah semua dokter praktik mandiri
dipantau sebagai bagian dari W
program peningkatan mutu x Komite/Tim PMKP
Rumah Sakit. (D,W) x Kepala bidang/divisi
Kepala unit SUMBER
xMANAJEMEN pelayanan
DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat
tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (tƌial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (tƌial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (tƌial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (inĨŽƌmed ĐŽnƐent)
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan Diajukan :

regulasi pemilihan teknologi teknologi medik dan obat Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan
medik dan obat sesuai dengan 2) Regulasi tentang pemilihan Penggunaan Obat di rsud Ratu Zalecha (
a) dan b) yang ada di maksud teknologi medik dan obat yang SK direktur No 32/01/pkpo 1.1.01/2019
dan tujuan serta regulasi masih dalam uji coba (tƌial) )
penggunaan teknologi medik Didalamnya diuraikan terkait “
dan obat baru yang masih Implementasi seleksi dan Pengadaan”
dalam taraf uji coba (tƌial)
sesuai dengan 1) sampai dengan SK dir no 63/2015 tentang Penunjukkan
3) yang ada di maksud dan komite farmasi dan terafi di RSUD Ratu
tujuan serta memiliki tim Zalecha Martapura.
penapisan teknologi bidang ( dalam wewenang dan kewajiban
kesehatan. (R) diuraikan terkait
pemilihan/pengadaan/mengkaji
pengelolaan dan penggunaan obat)
SPO ttg Penambahan dan pengurangan

Obat dalam formularium. ( salah satu
tujuan : acuan dalam perencanaan dan
pemesanan obat)
SPO ttg Pengkajian Formularium

Rumah Sakit ( dalam tujuan nya
menyebutkan sebagai pedoman dalam
melakukan revisi formularium obat dan
terwujudnya formularium obat RSUD
Ratu Zalecha yang Update )
SPO ttg Penyusunan dan Penetapan

Formularium RSUD Ratu Zalecha MTP (
dalm tujuan tercantum sebagai acuan
dalam perencanaan dan pengadaan
obat)
Panduan Pengelolan Peralatan Medik (

didalamnya menguraikan terkait
kegiatan pemeliharaan alkes) 
catatan : pokja tkrs : kedepannya
dicarikan/dibuatkan regulasi ttg
pemilihan alat kesehatan/ tekhnologi
yang digunakan di rs  terurai dalam
panduan Tim Tapis tekhnologi bidang
kesehatan.
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang Diajukan :
kesehatan telah menggunakan penetapan Tim Dokumen hasil rapat Komisi Farmasi
data dan informasi dalam Penapisan teknologi dan Terapi .topik eavaluasi
pemilihan teknologi medik serta bidang kesehatan formularium.
obat sesuai dengan regulasi 2) Bukti tentang pemilihan teknologi Dimana kegiatan tersebut membahas
rumah sakit yang ada di EP 1. medis dan tentang pemilihan terhadap usulan
(D,W) W obat yang telah obat baru.
3. Tim penapisan teknologi bidang D Buktimenggunakan data dan dari staf
rekomendasi/referensi Diajukan :
kesehatan telah menggunakan informasi point a) dan b)
klinis dan atau pemerintah atau Dokumen hasil rapat Komisi Farmasi
rekomendasi dari staf klinis dan organisasi nasional dan international dan Terapi .topik eavaluasi
atau pemerintah dan organisasi Tim Penapisan
telah digunakanTeknologi
untuk pemilihan formularium.
profesi nasional atau teknologi medis dan obat
internasional dalam pemilihan W Diman KFT mengacu pada
teknologi medik dan obat di Tim Penapisan Teknologi Formularium Nasional.
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba -
melaksanakan regulasi terkait (trial) sudah sesuai regulasi
dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang W Direktur
masih dalam taraf uji coba
(tƌial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu Diajukan :
melakukan evaluasi mutu dan dari pelayanan yang berasal dari Laporan Indikator Mutu Farmasi
keselamatan pasien terhadap pengadaan dan penggunaan Laporan Stnadar Pelayanan Minimal
hasil dari pengadaan dan teknologi medik dan obat Instalasi Radiologi
penggunaan teknologi medik 2) Bukti laporan insiden keselamatan
serta obat menggunakan W pasien
indikator mutu dan laporan Catatan :
insiden keselamatan pasien. x Kepala bidang/divisi Bisa ditambahkan laporan Insiden
(D,W) x Kepala unit terkait Keselamatan Pasien yang ada di
x Ketua Komite/Tim PMKP laporan PMKP TW 3.
Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Elemen Penilaian TKRS 7.1
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai Diajukan :
pengelolaan pengadaan alat distribusi ;Ɛupply - Kebijakan Pelayanan Kefarmasian
kesehatan, bahan medis habis Đhain manaŐementͿ untuk dan Penggunaan Obat di rsud
pakai dan obat yang berisiko pembelian/pengadaan alat Ratu Zalecha ( SK direktur No
termasuk vaksin dengan kesehatan, bahan medis habis 32/01/pkpo 1.1.01/2019 )
memperhatikan alur rantai W pakai dan obat yang berisiko - SPO ttg Pengadaan Perbekalan
distribusi sesuai peraturan termasuk vaksin Farmasi
perundang-undangan (Lihat - SPO ttg Pengendalian Perbekalan
juga PKPO 2). (R) Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Farmasi di Instalasi farmasi
Instalasi Farmasi - SPO ttg Mengecek Keaslian Suatu
Produk yang terdaftar di BPOM
- SPO ttg Perencanaan
- Perbekalan Farmasi
- SPO ttg Stock Minimal
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari Diajukan :
risiko penting dari rantai rantai distribusi meliputi Lembar hasil Suvervisi Suplier
distribusi alat kesehatan, bahan tahapan penyediaan,
medis habis pakai dan obat penyimpanan, pengiriman obat Dilembar tercantum beberapa item
yang berisiko termasuk vaksin dan perbekalan farmasi mulai kesesuaian terhadap standar guna
dan melaksanakan tindak lanjut dari pabrik ke distribusi dan mengidentifikasi resiko.
untuk menghindari risiko. (D,W) akhirnya sampai ke pengguna di
RS, untuk mencegah obat palsu, Lihat TKRS 7 ep 3 : pada perjanjian
terkontaminasi dan rusak /kontrak belanja biaya bahan
2) Bukti tata kelola untuk pelayanan obat, bakhp dan bahan
menghindari risiko pelengkap  pasal 3 “Hak dan
Kewajiban Pihak Pertama” point I ,
abjad c disebutkan : “ Hak Pihak
Pertama ( RSUD ) mendapat hak
untuk meninjau ke tempat
penyimpanan dan transfortasi
sewaktu-waktu kepada pihak kedua (
Distributor)
diantaranya didalam kontrak

pembelian menyebutkan RS
berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke
seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d
8) dalam
W maksud dan tujuan
x Direktur/Kepala bidang/divisi
3. RS telah melakukan evaluasi D terkait
1) Bukti pernyataan pakta Diajukan :
tentang integritas setiap x Kepaladari
integritas Instalasi Farmasi
pemasok
pemasok di rantai distribusi. Panitia
x Bukti
2) Pengadaan
hasil evaluasi Surat Perjanjian Kerjasama / Kontrak
(D,W) terhadap integritas setiap dengan PT Merapi Utama Pharma.
W pemasok di rantai distribusi
Lihat : kontrak lengkap didalmnya
x Direktur/kepala bidang terkait terdapat lampiran terkait integritas
x Kepala Instalasi Farmasi pemasok ( SIUP, NPWP, Keterangan
x Panitia Farmasi Terapi domisili, tanda daftar perusahaan, ijin
penyalur, dst )
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai Diajukan :

distribusi pengadaan alat distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis kesehatan , bahan medis habis Laporan Hasil Kunjungan Ke distributor
pakai dan obat yang berisiko pakai dan obat yang berisiko Obat, BAKHP dan bahan lainnya
termasuk vaksin untuk termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8)
mencegah penggelapan dan W dalam maksud dan tujuan
pemalsuan. (D,W)
terkait
x Kepala Instalasi Farmasi
x Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit Perda kabupaten Banjar Nomor 10
organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasi masing- Tahun 2013 tentang Perunbahan
dengan unit pelayanan. (R) masing unit dan tata keempat atas peraturan daerah nomor
hubungan dengan unit lainnya 09 tahun 2008 tentang pembentukan,
organisasi dan tata kerja perangkat
daerah dan satuan polisi pamong praja
kabupaten banjar SOTK
Untuk pengorganisasian masing-

masing unit/instalasi dapat dilihat
pada Pedoman Pengorganisasian
masing-masing unit. ( Lab, Farmasi,
Gizi , Radiologi )
Lihat TKRS 9 ep 1.
Catatan : Pokja TKRS kedepannya ;

pengelolaan/ mengkoordinir
dokumen pengorganisasian di
unti/instalasi  dibuatkan kumpulan
pengorganisasian di unit /instalasi
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite  SK direktur no 33/2017 ttg

organisasi komite medis dan medis dengan uraian tugas Susunan Organisasi , Fungsi, Tugas,
komite keperawatan dan tata dan tata hubungan kerja wewenang, dan Tanggungjawab
hubungan kerja dengan para dengan para pimpinan Komite Keperawatan pada RSUD
pimpinan di rumah sakit. (R) 2) Struktur organisasi komite Ratu Zalecha MTP
keperawatan dengan uraian  SK dir no 63/ 2019 ttg
tugas dan tata hubungan kerja Pembentukan Komite medic RSUD
Ratu Zalecha MTP
3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan  SK Dir No 74/ 2018 ttg
mendukung proses budaya organisasi yang bertanggung Pembentukan Komite Mutu dan
keselamatan di rumah sakit dan jawab terhadap upaya keselamatan Pasien RSUD Ratu
komunikasi antar profesi. (R) peningkatan mutu dan Zalecha MTP
keselamatan pasien termasuk  SK Dir No 69/ 2019 ttg
budaya keselamatan di rumah Pembentukan Komite etik dan
sakit Hukum RS Pada RSUD Ratu Zalecha
2) Regulasi tentang penetapan martapura
organisasi yang bertanggung  SK dir no 52/ 2019 ttg Perubahan
jawab terhadap peningkatan Atas keputusan Direktur nomor 18
etika dan hukum yang tahun 2018 ttg Penetapan Satuan
mengkoordinasikan etika dan Pengawas Internal RSUD Ratu
disiplin profesi yang ada di RS Zalecha Martapura.
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan Diajukan :

mendukung proses kepala bidang /divisi yang Perbup No 63 / 2013 ttg Uraian
perencanaan pelayanan klinik bertanggung jawab pada proses Tugas dan Fungsi RSUD Ratu Zalecha
dan penyusunan regulasi perencanaan klinis dan MTP - lihat hal 6 “ Bidang
pelayanan. (R) penyusunan regulasi pelayanan Pelayanan Medik” tercantum tugas
klinis dan fungsi pejabat eselon terkait.
Tambahan : lihat SK Penetapan Kabid

5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan Diajukan :
mendukung proses pengawasan komite etik atau komite etik dan  SK Dir No 69/ 2019 ttg
atas berbagai isu etika profesi. hukum RS yang Pembentukan Komite etik dan
(R) mengkoordinasikan sub komite etik Hukum RS Pada RSUD Ratu Zalecha
dan disiplin profesi medis dan martapura
keperawatan dibawah komite
masing-masing. Catatan :
Kedepan SK Komite ETIK dan Hukum
didalamnya ada secara jelas
menjelaskan tata kerja / koordinasi
dengan komite Medik / Keperawatan /
Tenaga Kesehatan lainnya yang mana
di masing masing komite tersebut
memiliki sub komite etik dan disiplin
profesi.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi  SK Dir No 74/ 2018 ttg
mendukung proses pengawasan atas lainnya yang dilengkapi dengan Pembentukan Komite Mutu dan
mutu pelayanan klinis. (R) uraian tugas yang antara lain keselamatan Pasien RSUD Ratu
mempunyai tugas melakukan Zalecha MTP
pengawasan mutu pelayanan klinis
dan dilengkapi dengan tata hubungan Lihat uraian tugas .
kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang R Pedoman Diajukan :
persyaratan jabatan, uraian pengorganisasian di Pedoman Pengorganisasian
tugas, tanggung jawab dan masing-masing Laboratorium ( sk dir no 39/2016 )
wewenang untuk setiap kepala unit/departemen
unit pelayanan dan termasuk pelayanan Pedoman Pengorganisasian Instalasi
bila ada koordinator pelayanan, Farmasi ( SK dir no 32/02/pkpo
yang tertuang didalam 1.1.01/2019 )
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga Pedoman Pengorganisasian unit PKRS (
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan sk dir no 60 / 2016)
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
Pedoman Pengorganisasian Unit
Sistem Informasi Manajemen RS Pada
RSUD Ratu Zalecha ( sk dir no 50 /
2019 )
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai Diajukan :

dan koordinator pelayanan (bila persyaratan jabatan pada file  Ijazah Pendidikan terakhir kepala
ada) telah sesuai dengan kepegawaian setiap kepala unit / kepala ruangan.
persyaratan jabatan yang unit/kepala departemen  Sk dir no 61/2019 ttg Penetapan
ditetapkan. (D,W) pelayanan dan koordinator Kepala Ruangan, Kepala Instalasi
W pelayanan/ kepala departemen dan Kepala Unit di RSUD Ratu
Zalecha Martapura th 2019.
Kepala unit pelayanan Sebagai tambahan : Lihat Data Pegawai
Berdasarkan Unit Kerja dan Pedoman
ketanagaan RS tentang Kualifikasi kepala
unit/inst/rg.
 Catatan : Pokja TKRS 

Kepegawaian : untuk
mempertimbangankan SK
penetapan Kepala
Unit/Ruang/Instalasi per tahun
kegiatan. (pada lampiran lengkap
nama, nip, pendidikan, jabatan )
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala Pedoman Pengorganisasian

telah melakukan identifikasi dan unit pelayanan telah Laboratorium ( sk dir no 39/2016 )
mengusulkan kebutuhan mempunyai
ruangan, teknologi medis, pedoman pelayanan Pedoman Pengorganisasian Instalasi
peralatan, ketenagakerjaan 2) Bukti setiap unit pelayanan Farmasi ( SK dir no 32/02/pkpo
sesuai dengan standar, kepada telah mempunyai 1.1.01/2019 )
Direktur RS dan telah W program kerja/usulan-
mempunyai proses yang dapat usulan untuk memenuhi Catatan :
diterapkan untuk menanggapi standar fisik bangunan dan Pada pedoman diuraikan pada bab 2
kekurangan (Catatan : bila di ketenagaan dan 3 tentang standar Ketenagaan dan
unit pelayanan ada koordinator standar Fasilitas dari Unit/Instalasi.
pelayanan maka usulan kepada x Kepala unit pelayanan
Direktur RS diajukan melalui x Koordinator pelayanan
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan Diajukan :
telah menyusun pola telah mempunyai pola Pola ketenagaan RSUD Ratu Zalecha
ketenagaan yang dipergunakan ketenagaan (tercantum di
untuk rekruitmen yang akan dalam pedoman Pada laporan tersebut disampaikan
ditugaskan di unit pelayanan pengorganisasian) tentang perhitungan kebutuhan tenaga
tersebut sesuai peraturan 2) Bukti rekrutmen tenaga di / pegawai berdasarkan jenis fungsional
perundang-undangan. (D,W) unit pelayanan telah sesuai dan unit kerja.
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) W dengan kebutuhan tenaga
yang ada di pola ketenagaan
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti
x HRD pelaksanaan Diajukan :
telah menyelenggarakan orientasi staf baru di unit Surat Orientasi ( manajemen,
orientasi bagi semua staf baru pelayanan meliputi TOR, Manajemen dan klinik ) pada pegawai
mengenai tugas dan tanggung daftar hadir, evaluasi baru/pindahan.
jawab serta wewenang mereka W peserta dan laporan
di unit pelayanan dimana pelaksanaan orientasi Dengan acuan : sk dir ttg
mereka bekerja. (D,W) (Lihat Pemberlakuan Panduan Orientasi
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) Kepala bidang/divisi Karyawan Baru pada RSUD Ratu
Zalecha MTP
 Kegiatan Pokok dan rincian
kegiatan selama Orientasi
tercantum pada halaman 2.
6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam Bukti :
materi tentang Peningkatan TOR Pelaksanaan Pemberian Materi Edukasi
Mutu dan Keselamatan Pasien W Staf ( Materi : SKP, K3RS, PPI dan BHD )
serta Pencegahan dan x Para Kepala Unit Pelayanan UMAN lengkap
Pengendalian Infeksi. (D,W) x Pimpinan SDM/diklat
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap Pedoman Pengorganisasian
mempunyai pedoman unit pelayanan Laboratorium ( sk dir no 39/2016 )
pelayanan yang menguraikan 2) Program tentang
tentang pelayanan saat ini dan rencana Pedoman Pengorganisasian Instalasi
program kerja yang W pengembangan Farmasi ( SK dir no 32/02/pkpo
menguraikan tentang pelayanan pelayanan disetiap 1.1.01/2019 )
yang direncanakan dan unit pelayanan
mengatur pengetahuan dan Lihat  Pada Bab IV Tata Laksana
ketrampilan staf klinis yang Kepala unit pelayanan Pelayanan
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan Diajukan :
regulasi untuk unit pelayanan termasuk pengaturan format SOP alur Penyusunan Rencana kerja
yang mengatur format dan isi usulan yang seragam dan Rencana Anggaran
yang seragam untuk dokumen -templete KAK dan RAK
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem -SK Dir no 202 Tahun 2016 ttg
regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit Perubahan atas Keputusan Direktur
pengaduan pelayanan di unit pelayanan Nomor 143 Tahun 2016 Tentang
pelayanan. (R) Pembentukan unit Pengaduan
Masyarakat Pada RSUD Ratu Zalecha
Martapura
-Panduan Penanganan Pengaduan
Pasien/ keluarga di RSUD Ratu Zalecha
Martapura ( SK dir nomor 32/01/HPK
3/2019)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format Diajukan :
menggunakan format dan isi yang seragam antara lain Beberapa arsip KAK yang diajukan ke
yang seragam untuk dokumen tentang obat, perbekalan bagian Program terkait usulan
perencanaan. (D,O,W) farmasi, peralatan kedokteran program/kegiatan dan anggaran.
O dan peralatan lain
W Lihat format usulan perencanaan

5. Pengaduan pelayanan di unit D dari
Buktiunit pelayanan
proses pengaduan sudah Bukti :
pelayanan telah sesuai dengan sesuai dengan regulasi (bukti Rekapitulasi data Pengaduan serta
regulasi (D,W) Kepala unit tertulis/bukti
pengaduan pelayanan tindak lanjut oleh UPM.
daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian
W dan lain-lain
6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti

Kepalakompetensi staf klinis
unit pelayanan Diajukan :
staf klinis di unit pelayanan sesuai regulasi pada file pegawai Beberapa dokumen terkait :
telah sesuai dengan regulasi. - STR
(D,W) W Kepala unit pelayanan - SIPP
- SIP-ATLM
- Surat Penugasan Klinis
- Permohonan Proses Kredensial
Apoteker
7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang Diajukan :
unit pelayanan telah sesuai disediakan rumah sakit antara -Leflet- RSUD
dengan regulasi. (D,O,W) lain berupa brosur/leaflet -Tampilan WEB site RSUD Raza terkait
O pelayanan yang tersedia di RS.
Lihat pelaksanaan
pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat
W inap, IGD, Farmasi, radiologi,
laboratorium
8. Ada koordinasi dan integrasi D x Bukti rapat tentang

1) Diajukan :
pelayanan di unit pelayanan dan antar Kepal
pelaksanaan koordinasi di  Rapat di Unit Pelayanan
a unit
unit pelayanan (D,W) masing-masing unit  Pelaksanaan
pelay
pelayanan yang dipimpin Transfer/pemindahan pasien
anan
oleh kepala unit pelayanan  Catatan perkembangan Pasien
masing-masing. Terintegrasi
pelayanan medis/
2) Bukti rapat tentang
keperawatan  Pelaksanaan Pergantian shift
pelaksanaan koordinasi antar petugas
dan pelayanan
unit penunjangyang dipimpin
 Daftar shift / jaga dinas
oleh medis
kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan
transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah
terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan
pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah
terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi
efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

x PPA
x Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di unitnya.
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan ƐtƌŽke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan
indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien
dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit
A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan
obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan timeͲŽut, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan SK Nomor 32/01/PMKP 6.1/2019
kriteria pemilihan indikator indikator mutu unit ttg Penetapan Indikator Mutu Unit
mutu unit seperti di a ) sampai RSUD Ratu Zalecha MTP thn 2019
dengan c ), yang ada di maksud
dan tujuan (R) Sk dir no 32/01/pmkp 6.1/2019 ttgt
Kebijakan Kreteria Pemilihan
Indikator Mutu Unit
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator Kegiatan Rapat ttg Penetapan
indikator mutu untuk setiap mutu dari masing- masing unit Indikator prioritas dan Indikator
unit pelayanan sesuai dengan pelayanan Mutu RS.
a) sampai dengan c) yang ada di W
maksud dan tujuan (Lihat juga x Kepala unit pelayanan
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) x Komite PMKP/bentuk organisasi lain
(D,W)
3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan Pengumpulan data pada
pengumpulan data dan data dari setiap unit unit Instalasi Gawat Darurat
membuat laporan terintegrasi 2) Bukti laporan berkala terintegrasi Inst Gizi
secara berkala. (D,W) tentang Inst Radiologi
capaian indikator mutu, Inst Farmasi
insiden keselamatan pasien
W dan sentinel
x Kepala Unit Pelayanan

x Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 11.1 x Kepala Bidang
Pelayanan Medik/
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik
Keperawatan/Pen
terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari
unjang Medik
hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis
pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di Data mutu di instalasi gawat
menyediakan data yang unit yang dipergunakan untuk darurat
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap
evaluasi terhadap praktik praktik profesional berkelanjutan Data spm/ mutu di radiologi
profesional berkelanjutan dari dari dokter yang memberi asuhan
dokter yang memberikan medis di unit tersebut
layanan di Unit tersebut, sesuai W
regulasi rumah sakit (lihat juga, x Kepala unit pelayanan
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). x Kepala bidang pelayanan medik/
(D,W) keperawatan/pen
unjang medik
x Komite medis
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di Laporan analisa mutu keperawatan
menyediakan data yang unit yang dipergunakan untuk tw II tahun 2019.
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap
evaluasi terhadap kinerja staf kinerja perawat yang memberikan
perawat, sesuai regulasi rumah asuhan keperawatan di unit
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W tersebut
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
3. Kepala unit pelayanan x Kepala
D Bukti bidang
tentang data pelayanan
indikator mutu di Laporan SPM Instalasi Radiolagi
menyediakan data yang keperawatan
unit yang dipergunakan untuk
digunakan untuk melakukan x Komite keperawatan
melakukan evaluasi terhadap kinerja
evaluasi staf klinis pemberi staf klinis lainnya yang memberikan
asuhan lainnya sesuai regulasi asuhan klinis lainnya di unit tersebut
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 W
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) x Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 11.2 x kepala bidang pelayanan penunjang
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih medik dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan
alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan
dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d)
disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka
setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan
protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan
praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan,
misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri,
penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan
mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur,
dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar
melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan
evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan
mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, Sk dir no 32/ 01/ PMKP 5.1/
bahwa setiap Kelompok Staf penyusunan dan evaluasi pelaksanaan 2019 ttg Kebijakan Pembuatan
Medis (KSM) setiap th memilih 5 PPK Clinical Pathways RSUD RAtu
(lima) panduan praktik klinis, Zalecha MTP
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan -
panduan praktik klinis, alur PPK, alur klinis dan atau protokol
klinis atau protokol dipilih
sesuai regulasi. (D,W) W x Kepala bidang/divisi medis
x Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di Diajukan :
praktik klinis, alur klinis dan rekam medis CPPT
atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. W Catatan : terkait PMKP sepertinya
(D,W) untuk bukti lebih kompeten
mereka untuk menerangkan dan
menjawab …. “ apalah daya kita ..
hehehe “
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang Laporan Audit PPK KSM Obstetri
telah melakukan monitoring monitoring kepatuhan DPJP terhadap dan Gynekologi
dan evaluasi penerapan PPK (audit medis atau indikator
panduan praktik klinik, alur dan mutu)
atau protokol klinis sehingga 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
berhasil menekan terjadinya W terhadap PPK
keberagaman proses dan hasil.
(D,W) x Komite medis
x Komite/Tim PMKP
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan
didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan
pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi
antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri  SK Dir No 69/ 2019 ttg
menetapkan regulasi tentang dari : Pembentukan Komite etik dan
tata kelola etik rumah sakit 1) pedoman manajemen etik RS Hukum RS Pada RSUD Ratu
yang mengacu pada kode etik 2) penetapan Komite Etik RS yang Zalecha martapura
rumah sakit nasional, dilengkapi dengan uraian tugas  SK Dir no 78/ 2019 ttg
membentuk komite etik yang dan tata hubungan kerja dengan Panduan kode etik ( code of
mengelola etika Rumah Sakit sub komite etik profesi (TKRS 8 conduct) RSUD Ratu Zalecha
dan mengkoordinasikan sub EP 5) MTP
komite etik profesi dan 3) penetapan kode etik profesi  Sk dir no 78.1 / 2019 ttg
menetapkan kode etik pegawai dan kode etik pegawai Panduan Etik RSUD Ratu
rumah sakit. (R) Zalecha MTP
2. Direktur rumah sakit DBukti proses monitoring dan evaluasi Laporan Evaluasi Monitoring
memastikan asuhan pasien terhadap pelaksanaan asuhan pasien Pelaksanaan Asuhan Pasien.
tidak melanggar norma-norma yang tidak melanggar norma bisnis,
bisnis, norma keuangan, etik norma keuangan, etik dan hukum
dan hukum. (D,W) contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang
tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan
W tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat
terlebih dahulu sebelum dilayani
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti hubungan kerja tidak Bukti :
memastikan praktek non x Kepala unit IGD
diskriminatif menyangkut admisi dan pelayanan triase dari
diskriminatif dalam hubungan x SPI/Tim anti fraud/komite
suku, agama, ras dan gender pasien dengan perbedaan
kerja dan ketentuan atas 2) etik/subkomite etik dan
Bukti asuhan pasien tidakdisiplin agama, jenis pembayaran 
asuhan pasien dengan profesi
diskriminatif pelayanan yang diberikan RSUD
mengingat norma hukum dan W menyangkut suku, agama, ras dan masih sesuai standar.
budaya. (D,W) gender
x Staf
x Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
memastikan kepatuhan staf pegawai Rekapitulasi pelaporan di UPM :
terhadap etika pegawai rumah W 2) bukti penanganan pelanggaran etik Terkait Etis serta penanganan /
sakit. (D,W) tindak lanjut yang dilakukan
mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admiƐƐiŽn), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (diƐĐhaƌŐe) dan pemberitahuan (diƐĐlŽƐuƌe) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS Bukti pada Kop RSUD di
kepemilikannya serta mencegah antara lain di kop surat, papan nama, undangan, Leflet dan situs web
konflik kepentingan bila website, brosur dan leaflet RSUD Ratu Zalecha sebagai
melakukan rujukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik rumah sakit umum daerah.
AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) kepentingan
O
Ada nama kepemilikan pada papan nama
RS, brosur dan website RS
W
x Kepala bidang pelayanan medis
2. Rumah Sakit secara jujur x Kepala
D Bukti tentang pelayananpasien pada waktu Bukti admisi terisi  general
unitpenjelasan
menjelaskan pelayanan yang admisi consent
disediakan kepada pasien (lihat ;Őeneƌal ĐŽnƐentͿ
MKE 1 EP 3). (D,O,W) O
Pasien pada waktu admisi rawat inap
W
x PIC admisi
x Kepala bidang keperawatan
x Kepala unit rawat jalan,rawat inap
dan gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara Bukti :
yang akurat untuk layanannya lain tidak ada tagihan susulan setelah Print out dari billing / kwitansi
dan memastikan bahwa pasien pulang – rincian biaya perawatan
insentif finansial dan W pasien
pengaturan pembayaran tidak x Bagian keuangan/kasir
mempengaruhi asuhan pasien. x Pasien/keluarga
(D,W)
Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam
pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila -SK Dir no 202 Tahun 2016 ttg
pelaporan bila terjadi dilema terjadi dilema etis Perubahan atas Keputusan
etis dalam asuhan pasien dan Direktur Nomor 143 Tahun
dalam pelayanan non klinis. (R) 2016 Tentang Pembentukan
unit Pengaduan Masyarakat
Pada RSUD Ratu Zalecha
Martapura
Lihat lagi : TKRS 10 ep 3
SK dir no 78.1/2019 ttg

Panduan Etik  halaman 10
diuraikan tentang DILEMA ETIK,
pada Bab IV ttg Etik RS, Etik
Profesi, Pemantauan dan
Evaluasi Pelaksanaan Etik serta
penyelesaian masalah etik di
RS.
2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah Rekapitulasi pelaporan di UPM
etis yang mendukung hal-hal dilaksanakan sesuai regulasi dengan :
yang dikonfrontasi pada dilema melibatkan komite etik Terkait Etis serta penanganan /
etis dalam asuhan pasien telah W tindak lanjut yang dilakukan
dilaksanakan. (D,W) x Kepala bidang pelayanan
medik dan keperawatan
3. Regulasi untuk manajemen etis D BuktiKomite
x etikmanajemen etis telah
tentang Rekapitulasi pelaporan di UPM
yang mendukung hal-hal yang dilaksanakan sesuai regulasi :
dikonfrontasikan pada dilema Terkait Etis serta penanganan /
etis dalam pelayanan nonklinis W x Kepala bidang keuangan/kasir tindak lanjut yang dilakukan
telah dilaksanakan (D,W) x SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan Rekapitulasi pelaporan di UPM
etis dalam asuhan pasien dan dilema non klinis. :
dalam pelayanan non klinis Terkait Etis serta penanganan /
telah dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan tindak lanjut yang dilakukan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
elibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama
dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari
individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah
sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang
pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari
keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan
perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap
sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk
seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
x Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
x perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi
staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat;
x perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
x pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.

1. Direktur rumah sakit W x Direktur RS tentang “Žpen diƐĐlŽƐuƌe” Wawancara -------
mendukung terciptanya budaya x Kepala unit pelayanan
keterbukaan yang dilandasi x Kepala bidang/divisi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi Laporan Langkah-langkah

mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian Pelaksanaan FMEA Instalasi
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan Farmasi TW II
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan
diterima. (D,O,W ) asuhan/pelayanan
W
x kepala bidang pelayanan
x Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan Laporan Pelaksanaan in House

menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi Trainning Komunikasi Efektif
dan menyediakan informasi dan laporan terkait dengan lihat materi Pelatihan yang
(seperti bahan pustaka dan budaya keselamatan terkait budaya keselamatan
laporan) yang terkait dengan O
budaya keselamatan Rumah Perpustakaan rumah sakit Proposal Pelatihan
Sakit bagi semua individu yang W Peningkatan Mutu dan
bekerja dalam Rumah Sakit. x Direktur RS keselamatan Pasien.
(D,O,W ) x Kepala bidang pelayanan
x Kepala unit pelayanan Beberapa pustaka
4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS Wawancara ………….
menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: -sertifikat pelatihan
menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam - DPA / RBA ; pendanaan terkait
untuk mendukung dan budaya keselamatan pelatihan, pendidikan , bimtek
mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang -
keselamatan di dalam Rumah mendukung dan
Sakit.(D,O,W) mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
O keselamatan
W Lihat sumber daya yag disediakan
x Direktur
x Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem Sk dir nomor 32/03/pmkp
menetapkan regulasi pelaporan budaya keselamatan 10.1/2019 ttg Budaya
pengaturan sistem menjaga rumah sakit Keselamatan RSUD Ratu Zalecha
kerahasiaan, sederhana dan MTP
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang -----
sederhana dan mudah diakses rahasia
oleh fihak yang mempunyai W
kewenangan untuk melaporkan x Direktur RS
masalah yang terkait dengan x Para kepala bidang/divisi
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi Proposal budaya keselamatan
keselamatan rumah sakit telah Pasien ( sumber PMKP)
di investigasi secara tepat W x Direktur RS
waktu. (D,W) x Staf terkait
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi Laporan Langkah-langkah

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian pelaksanaan FMEA di instalasi
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan farmasi
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. W x Direktur RS
(D,W) x Staf terkait
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu Proposal budaya keselamatan
menggunakan budaya keselamatan Pasien ( sumber PMKP)
pengukuran/indikaor mutu 2) Bukti evaluasi
untuk mengevaluasi dan 3) Bukti perbaikan
memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta W x Direktur RS
melaksanakan perbaikan yang x Komite PMKP
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6. Direktur Rumah Sakit menerapkan D Bukti notulensi pertemuan Proposal budaya keselamatan
sebuah proses untuk mencegah Direktur/Komite PMKP Pasien ( sumber PMKP)
kerugian/dampak terhadap dengan staf terkait
individu yang melaporkan masalah O
terkait dengan budaya Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
keselamatan tersebut. (D,O,W) W pertemuan dengan staf terkait
x Direktur RS
x Komite PMKP
x Staf RS

Pegangan Lengkap Instrumen Pokja TKRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pegangan Lengkap Instrumen Pokja TKRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1.1

x Pemilik/ representasi pemilik

x Pemilik/ representasi pemilik

x Pemilik atau representasi

x Pemilik atau representasi

W Kesesuaian sarana, prasarana

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang

6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 3.1 T

Perbub No 63 / 2013 dan sk bupati

Bagian Tata Usaha/maƌketinŐ

x Para kepala bidang

Standar TKRS 3.3

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

Elemen Penilaian TKRS 4 T

4. Direktur Rumah Sakit telah D 1)

4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :

Kontrak kerja antara Direktur dan

2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian  Sk direktur /01/KKS

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1

Catatan : Pokja TKRS kedepannya

2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan Diajukan :

4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis -

Standar TKRS 6.2

Elemen Penilaian TKRS 6.2 T Skor

1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan Diajukan :

SPO ttg Penambahan dan pengurangan

SPO ttg Pengkajian Formularium

SPO ttg Penyusunan dan Penetapan

Panduan Pengelolan Peralatan Medik (

Standar TKRS 7.1

diantaranya didalam kontrak

4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai Diajukan :

Untuk pengorganisasian masing-

Catatan : Pokja TKRS kedepannya ;

2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite  SK direktur no 33/2017 ttg

4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan Diajukan :

Tambahan : lihat SK Penetapan Kabid

2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai Diajukan :

 Catatan : Pokja TKRS 

3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala Pedoman Pengorganisasian

W Lihat format usulan perencanaan

6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti

8. Ada koordinasi dan integrasi D x Bukti rapat tentang

x Kepala unit pelayanan

x Kepala Unit Pelayanan

Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS 1

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Elemen Penilaian TKRS 12

Standar TKRS 12.1

Standar TKRS 12.2

Elemen Penilaian TKRS 12.2

Lihat lagi : TKRS 10 ep 3

SK dir no 78.1/2019 ttg

Elemen Penilaian TKRS 13

2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi Laporan Langkah-langkah

3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan Laporan Pelaksanaan in House