Format Penilaian Akred Rs 4 Mei 2023

TKRS
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN SASARAN PENCARIAN BUKTI Nilai No
Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi SK penetapan representasi pemilik/dewas beserta

a. 10
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. Pemilik/Direktur uraian tugasnya
1
Dokumen pperaturan internal rumah sakit tentang

Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik yang meliputi : "
"a. menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik,
memastikan masyarakat mengetahui Misi RS;
b. menyetujui strategi dan rencana operasional RS
c.menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan
profesional kes & penelitian serta mengawasi
Struktur organisasi mutunya ;
serta wewenang Tanggung jawab dan wewenang d. menyetujui & menyediakan modal, dana
pemilik/representasi representasi pemilik meliputi poin a) sampai operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi,
Representatif pemilik dijelaskan di b. dengan h) yang tertera di dalam maksud Representasi
Renstra RS 10
pemilik / dalam aturan Pemilik/Direkstur
TKRS 1 dan tujuan serta dijelaskan di dalam e. melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur
Dewan internal rumah sakit peraturan internal rumah sakit. dengan menggunakan proses dan kriteria yang
Pengawas (Hospital by laws) sudah ditetapkan.
yang f. mendukung PMKP dengan menyetujui Program
ditetapkan oleh PMKP
pemilik rumah sakit. g. pengkajian laporan program PMKP setiap 3
bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada
pertemuan berikutnya secara tertulis.
h.pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6
bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada
pertemuan berikutnya secara tertulis.
2
3
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
Representasi Dokumen Laporan evaluasi representasi
c. evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil 10
Pemilik/Pemilik pemilik/dewas
evaluasinya didokumentasikan. 4
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
Representasi Dokumen Visi misi RS yang ditetapkan oleh
d. menetapkan visi misi rumah sakit yang 10
Pemilik/Direktur representasi pemilik/dewas
diarahkan oleh pemilik. 5
Telah menetapkan regulasi tentang
kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung
SK penetapan direktur lengkap dengan kualifikasi,
a. jawab dan wewenang sesuai dengan Direktur 10
uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang
persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. 6
Direktur rumah sakit

Akuntabilitas
bertanggung jawab
Direktur
untuk menjalankan
Utama/
Laporan pertanggung jawaban direktur RS yang
meliputi : … a) Mematuhi perundang-
undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang
telah ditetapkan
c) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan
pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator;
d) Menetapkan kebijakan rumah sakit
e) mengelola dan mengendalikan sumber daya
manusia, keuangan dan sumber daya lainnya.
Akuntabilitas Direktur menjalankan operasional rumah f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan,
bertanggung jawab
Direktur sakit sesuai tanggung jawabnya yang rencana strategis, dan anggaran kepada
untuk menjalankan
Utama/ b. meliputi namun tidak terbatas pada poin a) Direktur Representatif pemilik / Dewan Pengawas untuk 10
TKRS 2 rumah sakit dan
Direktur / sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan mendapatkan persetujuan.
mematuhi peraturan
Kepala Rumah yang dituangkan dalam uraian tugasnya. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu
dan perundang-
Sakit perbaikan yang akan berdampak luas / menyeluruh
undangan.
di RS ----- > pengukuran indikator mutu prioritas RS
(IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP
meliputi pengukuran data dan laporan IKP secara
berkala setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program
manajemen risiko kepada Representasi pemilik /
Dewan Pengawas setiap 6 bulan
7
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab
Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi Dokumen Laporan pertanggung jawaban direktur
Representasi
c. oleh pemilik/representasi pemilik setiap dan telah di evaluasi oleh representasi 10
Pemilik/Pemilik
tahun dan hasil evaluasinya pemili/Pemilik.
didokumentasikan. 8
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit

dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam Direktur/Pimpinan rumah SK penetapan pimpinan RS dan kepala unit serta
a. 10
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan sakit uraian tugasnya
beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah 9
sakit menyusun Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
misi, rencana kerja untuk melaksanakan misi yang telah Dokumen misi, nilai yang dianut, dan kebijakan
b. Pimpinan rumah sakit 10
dan kebijakan untuk ditetapkan dan memastikan kebijakan serta yang disusun pimpinan RS
memenuhi misi prosedur dilaksanakan 10
rumah sakit serta Pimpinan rumah sakit bersama dengan
merencanakan dan pimpinan unit
TKRS 3 Pimpinan rumah Dokumen Perencanaan dan penentuan jenis
menentukan jenis c. merencanakan dan menentukan jenis 10
sakit/Kepala Unit pelayanan klinis yang dibuat pimpinan RS
pelayanan klinis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
untuk memenuhi pasien yang dilayani rumah sakit. 11
kebutuhan pasien
yang dilayani rumah
Akuntabilitas sakit.
Pimpinan
Rumah Sakit
memenuhi misi
rumah sakit serta
merencanakan dan
TKRS 3
menentukan jenis
pelayanan klinis
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
yang dilayani rumah Rumah sakit memberikan informasi tentang
Akuntabilitas sakit. pelayanan yang disediakan kepada tokoh
Dokumen Laporan masukan peningkatan pelayanan
Pimpinan masyarakat, para pemangku kepentingan,
dari tokoh masyarakat, para pemangku 10
Rumah Sakit d. fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar Pimpinana rumah sakit
kepentingan, dan fasyankes di sekitar RS
rumah sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
12
pelayanannya. Pimpinan RS menjelaskan masukan yang
5 13
didapatkan
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
terdapat proses untuk menyampaikan Pimpinan RS menjelaskan proses penyampaian
a. Pimpinana rumah sakit 10
informasi dalam lingkungan rumah sakit informasi dalam lingkungan RS
Pimpinan rumah secara akurat dan tepat waktu. 14
sakit memastikan Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang komunikasi yang efektif antara unit klinis
TKRS 3.1 efektif telah b. dan nonklinis, antara PPA dengan Pimpinan RS menjelaskan proses komunikasi tsb 5
dilaksanakan secara manajemen, antar PPA dengan pasien dan
menyeluruh di keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. 15
rumah sakit. Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, Direktur/Pimpinan rumah Pimpinan RS menjelaskan visi, misi, tujuan, rencana
c. 5
rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit sakit/kepala unit strategis dan kebijakan
kepada semua staf. 16
Direktur dan Pimpinan rumah sakit Dokumen Perencanaan pengembangan dan
berpartisipasi dalam merencanakan Direktur penerapan program PMKP yang disetujui oleh 10
a. mengembangkan dan menerapkan program direktur dan pimpinan RS 17
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Direktur dan piminan RS menjelaskan rencana
5
di lingkungan rumah sakit. pengembangan dan penerapan program PMKP 18
Pimpinan rumah sakit memilih dan Peraturan tentang proses pengukuran, pengkajian
Direktur/Ketua komite
menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan 10
PMKP
data, rencana perbaikan dan PMKP di lingkungan RS 19
Pimpinan rumah b.
mempertahankan peningkatan mutu dan Pimpinan RS menjelaskan proses pengkajian data,
sakit keselamatan pasien di lingkungan rumah rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di 5
merencanakan, sakit lingkungan RS 20
mengembangkan,
TKRS 4 dan menerapkan Pimpinan rumah sakit memastikan
program terlaksananya program PMKP termasuk
Dokumen Laporan pelaksanaan program PMKP,
peningkatan mutu memberikan dukungan teknologi dan Direktur/Ketua komite
laporan inventarisasi teknologi dan sumber daya, 10
dan keselamatan sumber daya yang adekuat serta PMKP
c. laporan pendidikan dan pelatihan staf tentang PMKP
pasien. menyediakan pendidikan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
21
di rumah sakit agar dapat berjalan secara
efektif. Pimpinan RS menjelaskan pelaksanaan program
5
PMKP 22
Pimpinan rumah sakit menetapkan
mekanisme pemantauan dan koordinasi Direktur/Ketua komite Peraturan tentang pemantauan dan koordinasi
d. 10
program peningkatan mutu dan keselamatan PMKP program PMKP
Kepemimpinan pasien 23
Rumah Sakit Direktur dan pimpinan rumah sakit Dokumen indikator prioritas RS 10 24
Untuk Mutu menggunakan data yang tersedia (data
Dan based) dalam menetapkan indikator prioritas
Keselamatan a. Direktur dan pimpinan RS menjelaskan penggunaan
rumah sakit yang perbaikannya akan 5
Pasien berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) database untuk penetapan indikator prioritas RS
Direktur dan
– f) dalam maksud dan tujuan. 25
Pimpinan rumah
sakit berpartisipasi
dalam menetapkan
prioritas perbaikan
di tingkat rumah
sakit yang
merupakan proses
yang
Untuk Mutu
Dan
Keselamatan
Pasien
Direktur dan
Pimpinan rumah
sakit berpartisipasi Dokumen Laporan pemilihan prioritas perbaikan
dalam menetapkan menggunakan kriteria:
prioritas perbaikan a.
di tingkat rumah Masalah di rumah sakit
sakit yang b. Jumlah yang banyak (High volume)
merupakan proses Direktur/Ketua komite c. Proses berisiko tinggi (High process)
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat 10
yang PMKP d. Ketidakpuasan pasien dan staf
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
TKRS 5 berdampak b. e. Kemudahan dalam pengukuran
mengggunakan kriteria prioritas meliputi
luas/menyeluruh di f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal
poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
rumah sakit g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
termasuk di h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik
dalamnya kegiatan (patient experience) 26
keselamatan pasien Direktur dan pimpinan RS menjelaskan hasil
serta analisa penilaian kinerja prioritas dalam pemilihan prioritas 5
dampak dari perbaikan di tingkat RS 27
perbaikan yang Dokumen Laporan kajian dampak perbaikan primer
Direktur/ Pimpinan rumah
telah dilakukan. Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dan dampak perbaikan sekunder pada indikator 5
sakit
dampak perbaikan primer dan dampak prioritas RS 28
c. perbaikan sekunder pada indikator prioritas Direktur dan pimpinan RS menjelaskan hasil kajian
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
5
rumah sakit maupun tingkat unit. sekunder pada indikator prioritas RS di tingkat RS
atau departemen/unit 29
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
Kontrak klinik dan non klinis yang ditandatangani
terhadap kontrak untuk memenuhi Pimpinana rumah sakit 10
pimpinan RS ( masing masing 10 PPA) 30
a. kebutuhan pasien dan manajemen termasuk
Pimpinan RS menjelaskan tanggung jawab dalam 5
ruang lingkup pelayanan tersebut yang
pemenuhan kebutuhan pasien dan manajemen 31
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Dokumen kredensial tenaga kesehatan ( masing
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu Komite/ Tenaga kesehatan 10
masing 10 PPA) 32
b. dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
Pimpinan RS menjelaskan proses kredensial tenaga 5
rumah sakit.
kesehatan di RS 33
Dokumen Laporan kepatuhan layanan kontrak
Pimpinan rumah sakit menginspeksi Pimpinan rumah sakit 10
Pimpinan Rumah (persentase Kepatuhan terhadap Kontrak) 34
c. kepatuhan layanan kontrak sesuai
Sakit bertanggung Pimpinan RS menjelaskan proses inspeksi
kebutuhan 5
jawab untuk kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan 35
mengkaji, memilih, Kontrak klinik dan non klinis yang ditandatangani
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Pimpinan rumah sakit 10
Kepemimpinan dan memantau pimpinan RS 36
dihentikan, rumah sakit tetap
Rumah Sakit kontrak klinis dan d. mempertahankan kelanjutan dari pelayanan Pimpinan RS menjelaskan proses kelanjutan
TKRS 6 pelayanan pasien setelah kontrak dinegosiasikan 5
Terkait nonklinis serta pasien
Kontrak melakukan evaluasi ulang atau dihentikan 37
termasuk inspeksi Semua kontrak menetapkan data mutu yang
kepatuhan layanan harus dilaporkan kepada rumah sakit,
sesuai kontrak yang disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, Dokumen Laporan data mutu dilengkapi frekuensi
e. Pimpinan rumah sakit 10
disepakati. serta bagaimana rumah sakit akan dan mekanisme pelaporan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi. 38
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak yang Pimpinan klinis dan non
f. Dokumen Laporan analisis dan informasi mutu 5
merupakan bagian dalam program klinis
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
39
Pimpinan rumah sakit menggunakan data
dan informasi mutu serta dampak terhadap Dokumen perencanaan dan penggunaan peralatan
a. Pimpinan rumah sakit 10
keselamatan untuk membuat keputusan baru
pembelian dan penggunaan peralatan baru. 40
Dokumen pemilihan, penambahan, pengurangan 10
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan rotasi staf 41
dan informasi mutu serta dampak terhadap Pimpinan RS menjelaskan penggunaan data dan
b. Pimpinan rumah sakit
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, infromasi mutu serta dampaknya pada keselamatan 5
pengurangan dan melakukan rotasi staf. dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan
rotasi staf 42
Pimpinan rumah Dokumen pengadaan sumber daya 10 43
sakit membuat Pimpinan rumah sakit menggunakan
keputusan tentang rekomendasi dari organisasi profesional dan
pengadaan dan Pimpinan RS menjelaskan rekomendasi dari
c. sumber berwenang lainnya dalam Pimpinan rumah sakit
pembelian. organisasi profesional dan sumber berwenang 5
mengambil keputusan mengenai pengadaan
Penggunaan lainnya dalam pengadaan sumber daya
sumber daya.
sumber daya
TKRS 7 44
manusia dan
sumber daya Peraturan tentang pengarahan, pendukungan, dan
lainnya harus pengawasan penggunaan sumber daya teknologi 10
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
berdasarkan informasi kesehatan
dukungan, dan pengawasan terhadap
pertimbangan mutu d. Pimpinan rumah sakit 45
penggunaan sumber daya Teknologi
dan dampaknya Implementasi pengarahan, pendukungan, dan
Informasi Kesehatan (TIK)
pada keselamatan. pengawasan penggunaan sumber daya teknologi 5
informasi kesehatan 46
Kepemimpinan
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
Rumah Sakit Peraturan tentang pengarahan, pendukungan, dan
dukungan, dan pengawasan terhadap
Terkait e. Pimpinan rumah sakit pengawasan pada program penanggulangan 10
pelaksanaan program penanggulangan
Keputusan kedaruratan dan bencana
kedaruratan dan bencana. 47
Mengenai
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
Sumber Daya
keputusannya dan menggunakan data
Dokumen perencanaan tentang pembelian dan 10
f. tersebut untuk mengevaluasi dan Pimpinan rumah sakit
pengalokasian sumber daya
memperbaiki mutu keputusan pembelian
dan pengalokasian sumber daya. 48
Daftar obat-obatan, perbekalan medis, dan
10
Pimpinan rumah sakit menentukan obat- peralatan medis yang palin berisiko 49
obatan, perbekalan medis, serta peralatan
a. Pimpinan rumah sakit
medis yang paling berisiko dan membuat Pimpinan RS menjelaskan daftar tsb serta bagan 5
Pimpinan rumah bagan alur rantai perbekalannya. alur rantai perbekalannya
sakit mencari dan 50
menggunakan data
serta informasi Peraturan tentang pelacakan retrospektif terhadap
tentang keamanan Rumah sakit memiliki proses untuk perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, 10
dalam rantai melakukan pelacakan retrospektif terhadap rusak, atau palsu
perbekalan untuk c. Pimpinan rumah sakit 51
TKRS 7.1 perbekalan yang diduga tidak stabil,
melindungi pasien terkontaminasi, rusak, atau palsu. Pimpinan RS menjelaskan proses pelacakan
dan staf terhadap retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak 5
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu 52
stabil,
terkontaminasi,
Laporan temuan perbekalan yang tidak stabil, 5
rusak, dan palsu. Rumah sakit memberitahu produsen dan /
terkontaminasi, rusak, atau palsu (bila ada kasus)
atau distributor bila menemukan perbekalan
d. Pimpinan rumah sakit 53
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
produk yang tidak
stabil,
terkontaminasi,
rusak, dan palsu. Rumah sakit memberitahu produsen dan /
atau distributor bila menemukan perbekalan
d. Pimpinan rumah sakit
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu. Pimpina RS menjelaskan hasil laporan temuan
perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, 5
atau palsu 54
struktur organisasi komite medik, komite

Terdapat struktur organisasi komite medik, 10
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
komite keperawatan, dan komite tenaga Ketua Komite Medik/
a. kesehatan lain yang ditetapkan Direktur Keperawatn/ Nakes 55
Komite medik, sesuai peraturan perundang-undangan yang lainnya
Pengorganisas komite keperawatan berlaku. terdapat struktur organisasi sesuai ep 5
ian dan dan komite tenaga
Akuntabilitas kesehatan lainnya 56
Komite Medik, menerapkan Komite medik, komite keperawatan dan
Ketua Komite Medik/ Dokumen Laporan pertanggung jawaban komite
Komite pengorganisasisann b. komite tenaga kesehatan lain melaksanakan Keperawatn/ Nakes medik, komite keperawatan, dan komite tenaga 10
TKRS 8 tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam
Keperawatan, ya sesuai peraturan lainnya kesehatan lain meliputi hal tsb
dan Komite perundangundanga maksud dan tujuan 57
Tenaga n untuk mendukung
Kesehatan tanggung jawab Rencana program kerja komite medik, komite 10
Lainnya serta wewenang Untuk melaksanakan tanggung jawabnya keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya
Komite medik, komite keperawatan, dan Ketua Komite Medik/ 58
mereka
c. komite tenaga kesehatan lain menyusun Keperawatn/ Nakes
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan lainnya komite medik, komite keperawatan, komite tenaga
oleh Direktur. kesehatan lainnya menjelaskan rencana program 5
kerja
59
SK pengangkatan kepala unit kerja serta uraian
10
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi tugasnya 60
a. Kepala Unit
dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
Kepala unit kerja menjelaskan uraian tugasnya 5
61
Pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan

10
dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja
Kepala unit kerja menyusun pedoman 62
b. pengorganisasian, pedoman pelayanan dan Kepala Unit
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. Kepala unit kerja menjelaskan pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan 5
Unit layanan di prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja
rumah sakit
63
dipimpin oleh
kepala unit yang Rencana program kerja mencnagkup kegiatan PMKP
ditetapkan oleh 10
Kepala unit kerja menyusun program kerja serta manajemen risiko
TKRS 9 Direktur sesuai 64
dengan yang termasuk di dalamnya kegiatan
c. Kepala Unit
kompetensinya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja menjelaskan rencana program
untuk mengarahkan serta manajemen risiko setiap tahun. kerja mencnagkup kegiatan PMKP serta manajemen 5
kegiatan di risiko
unitnya. 65
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
Dokumen pengusulan kebutuhan sumber daya
sumber daya mencakup ruangan, peralatan
mencangkup ruangan, peralatan medis, teknologi
medis, teknologi informasi dan sumber daya
d. Kepala Unit informasi dan sumber daya lain yang diperlukan 10
lain yang diperlukan unit layanan serta
unit layanan serta terdapat mekanisme untuk
terdapat mekanisme untuk menanggapi
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. 66
Dokumen laporan kegiatan koordinasi inter dan
10
antar unit 67
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
e. dan integrasi baik dalam unitnya maupun Kepala Unit Kepala unit menjelaskan proses koordinasi dan
antar unit layanan. integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit 5
layanan
68
Laporan pengukuran INM yang sesuai dengan

10
pelayanan yang diberikan
Kepala unit klinis/non klinis melakukan 69
a. pengukuran INM yang sesuai dengan Kepala Unit
pelayanan yang diberikan oleh unitnya Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil
Akuntabilitas
pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan 5
Kepala Unit Kepala unit layanan yang diberikan
Klinis/Non berpartisipasi dalam 70
Klinis meningkatkan mutu
dan keselamatan Kepala unit klinis/non klinis melakukan Dokumen Laporan pengukuran IMP-RS yang sesuai
10
pasien dengan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan dengan pelayanan yang diberikan
melakukan b. pelayanan yang diberikan oleh unitnya, Kepala Unit 71
pengukuran termasuk semua layanan kontrak yang Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil
TKRS 10 indikator mutu menjadi tanggung jawabnya. pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan 5
rumah sakit yang yang diberikan 72
dapat diterapkan di Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
unitnya dan Dokumen Laporan penerapan pengukuran IMP-Unit 10
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi 73
memantau serta c. Kepala Unit
variasi dan memperbaiki proses dalam Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil
memperbaiki unitnya. 5
pengukuran IMP-Unit 74
pelayanan pasien di
unit layanannya.
Daftar prioritas perbaikan 10
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas 75
perbaikan yang baru bila perbaikan
d. Kepala Unit
sebelumnya sudah dapat dipertahankan
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan prioritas
dalam waktu 1 (satu) tahun 5
perbaikan tsb
76
Laporan penilaian praktik profesional berkelanjutan

5
Penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para dokter
(On going Professional Practice Evaluation) 77
para dokter dalam memberikan pelayanan
a. Komite Medik/Dokter
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang Kepala unit klinis menjelaskan hasil penilaian praktik
diukur di unit tersebut. profesional berkelanjutan OPPE para dokter dan 5
Kepala unit klinis penggunaan indikator mutu yang diukur di unit tsb
mengevaluasi
78
kinerja para dokter,
Dokumen Laporan penilaian kinerja perawat 10 79
perawat dan tenaga Penilaian kinerja para perawat dalam
TKRS 11 kesehatan memberikan pelayanan untuk meningkatkan Komite Kepala unit menjelaskan hasil penilaian kinerja
profesional lainnya b. mutu dan keselamatan pasien menggunakan Keperawatan/Perawat perawat dan penggunaan indikator mutu yang 10
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. diukur di unit tsb
indikator mutu yang 80
diukur di unitnya. Dokumen Laporan penilaian kinerja tenaga
10
kesehatan lainnya 81
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan Komite nakes lainnga/
c.
mutu dan keselamatan pasien menggunakan nakes lainnnya
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
profesional lainnya
menggunakan
indikator mutu yang
diukur di unitnya.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan Komite nakes lainnga/
c. Kepala unit menjelaskan hasil penilaian kinerja
mutu dan keselamatan pasien menggunakan nakes lainnnya
indikator mutu yang diukur di unit tersebut. tenaga kesehatan lainnya dan penggunaan 10
indikator mutu yang diukur di unit tsb
82
Pimpinan rumah
sakit menetapkan Direktur rumah sakit menetapkan Komite
a. Direktur/Ketua komite Etik SK penetapan komite etik RS dan uraian tugasnya 10
kerangka kerja etik rumah sakit.
pengelolaan etik 83
rumah sakit untuk
menangani masalah Komite etik telah menyusun Kode etik rumah
etik rumah sakit sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
meliputi finansial, b. Komite etik Dokumen kode etik RS yang ditetapkan direktur 10
Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
pemasaran, Direktur.
penerimaan pasien,
84
Etika Rumah transfer pasien,
TKRS 12 Komite etik telah menyusun kerangka kerja
Sakit pemulangan pasien
dan yang lainnya pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
termasuk konflik serta pedoman pengelolaan kode etik rumah Peraturan kerangka kerj apelaporan dan
etik antar profesi c. sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) Komite etik pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan 10
serta konflik dalam maksud dan tujuan sesuai dengan kode etik RS
kepentingan staf visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah
yang mungkin sakit. 85
Rumah sakit menyediakan sumber daya
bertentangan Dokumen Laporan penyediaan sumber daya dan
serta pelatihan kerangka pengelolaan etik 10
dengan hak dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS 86
d. rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf Komite etik
kepentingan pasien. Komite etik menjelaskan penyediaan sumber daya
lainnya dan memberikan solusi yang efektif 10
dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS 87
dan tepat waktu untuk masalah etik.
Penetapan program budaya keselamatan yang
10
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program mencangkup poin tsb oleh pimpinan RS 88
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
a. sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan Pimpinan rumah sakit
Tim budaya keselamatan menjelaskan program
serta mendukung penerapannya secara 10
budaya keselamatan yang mencangkup poin tsb
akuntabel dan transparan.
89
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
Dokumen Laporan dan kepustakaan terkait budaya
b. (kepustakaan dan laporan) terkait budaya Pimpinan rumah sakit 10
keselamatan
keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit. 90
Dokumen Laporan penyediaan sumber daya budaya

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber 10
keselamatan RS
c. daya untuk mendukung dan mendorong Pimpinan rumah sakit 91
Pimpinan rumah budaya keselamatan di rumah sakit.
sakit menerapkan, Sumber daya budaya keselamatan RS 10
Kepemimpinan memantau dan 92
Untuk Budaya mengambil tindakan
Keselamatan TKRS 13 serta mendukung Peraturan pelaporan perilaku yan tidak diinginkan 10
Di Rumah Budaya Pimpinan rumah sakit mengembangkan
sistem yang rahasia, sederhana dan mudah 93
Sakit Keselamatan di
seluruh area rumah d. diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan Pimpinan rumah sakit
sakit. melaporkan perilaku yang tidak diinginkan
dan menindaklanjutinya.
sakit menerapkan,
Kepemimpinan memantau dan
Untuk Budaya mengambil tindakan
Keselamatan TKRS 13 serta mendukung
Di Rumah Budaya Pimpinan rumah sakit mengembangkan
Sakit Keselamatan di sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
seluruh area rumah d. diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan Pimpinan rumah sakit
sakit. melaporkan perilaku yang tidak diinginkan Implementasi pelaporan perilaku yang tidak
dan menindaklanjutinya. 10
diinginkan
94
Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di rumah Dokumen Laporan pengukuran dan evaluasi budaya
e. Pimpinan rumah sakit 10
sakit serta hasil yang diperoleh keselamatan RS
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
95
Dokumen Laporan penerapan budaya adil terkait
tdd
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya budaya perilaku aman 96
f. adil (just culture) terhadap staf yang terkait Pimpinan rumah sakit
Pimpinan RS menjelaskan penerapan budaya adil
laporan budaya keselamatan tersebut. tdd
tsb 97
Penetapan program manajemen risiko tingkat

Direktur dan pimpinan rumah sakit rumah sakit meliputi poin tsb oleh direktur dan 10
Program berpartisipasi dan menetapkan program pimpinan RS
manajemen risiko a. manajemen risiko tingkat rumah sakit Direktur 98
yang terintegrasi meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
Manajemen digunakan untuk maksud dan tujuan
TKRS 14 Implementasi manajemen risiko di tingkat RS 5
Risiko mencegah
terjadinya cedera 99
dan kerugian di
rumah sakit Direktur memantau penyusunan daftar risiko
b. yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di Direktur Profil risiko yang ditandatangani direktur 5
tingkat rumah sakit.
100
Pimpinan rumah sakit menetapkan

penanggung jawab program penelitian di SK penetapan penanggung jawab program
Pimpinan rumah tdd
dalam rumah sakit yang memastikan semua penelitian serta uraian tugasnya ( bila ada )
a. sakit/Penanggung jawab
proses telah sesuai dengan kode etik
peneliti 101
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan. Penanggung jawab program penelitian menjelaskan
tdd
uraian tugasnya 102
Peraturan tentang penyelesaian konflik kepentingan

Terdapat proses untuk menyelesaian konflik tdd
Penanggung jawab akibat penelitian ( bila ada )
b. kepentingan (finansial dan non finansial) 103
Peneliti/Pasien
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit. Penanggung jawab program penelitian menjelaskan
tdd
proses penyelesaian konflik 104
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian, termasuk di Dokumen Laporan identifiksi sumber daya yang
c. Pimpinan rumah sakit tdd
dalamnya kompetensi sumber daya yang diperlukan dalam penelitian ( ethical Clearance )
akan berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti. 105
Pimpinan rumah
Program sakit bertanggung
Penelitian jawab terhadap
Bersubjek TKRS 15 mutu dan
Peraturan tentang persetujuan tertulis bagi pasien
Pimpinan rumah Terdapat proses yang memastikan bahwa yang ikut dalam penelitian ( bila ada penelitian tdd
Program sakit bertanggung seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian sesuai ep )
Penelitian jawab terhadap telah melalui proses persetujuan tertulis
Bersubjek TKRS 15 mutu dan (informed consent) untuk melakukan
Manusia Di keamanan dalam penelitian, tanpa adanya paksaan untuk 106
Penanggung jawab
Rumah Sakit program penelitian d. mengikuti penelitian dan telah mendapatkan
Peneliti/Pasien
bersubjek manusia. informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta Penanggung jawab penelitian menjelaskan proses
tdd
alternatif pengobatan lainnya. persetujuan tertulis tsb
107
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut Dokumen Laporan pemantauan dan evaluasi mutu,
e. Pimpinan rumah sakit tdd
bertanggung jawab dalam pemantauan dan keamanan, dan etika penelitian
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika
dalam penelitian. 108
Penanggung jawab penelitian melakukan
kajian dan evaluasi terhadap seluruh Penanggung jawab Dokumen Laporan kajian dan evaluasi seluruh
f. tdd
penelitian yang dilakukan di rumah sakit Penepiti penelitian yang ada di RS ( bila ada sesuai ep )
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. 109
Seluruh kegiatan penelitian merupakan
Ketua Komite PMKP/
bagian dari program mutu rumah sakit dan Domumen Laporan pemantauan dan evaluasi
g Penanggung jawab tdd
dilakukan pemantauan serta evaluasinya seluruh kegiatan penelitian
peneliti
secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
110
790
81.44
KPS
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Direktur telah menetapkan
regulasi terkait Kualifikasi
a.
Pendidikan dan staf meliputi poin
a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan
dan menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
b.
pengalaman staf di unitnya sesuai
Kepala unit peraturan dan perundang-
merencanakan dan undangan.
menetapkan
Kebutuhan staf telah
persyaratan
c. direncanakan sesuai poin a)-e)
pendidikan,
dalam maksud dan tujuan.
keterampilan,
KPS 1
pengetahuan, dan Perencanaan staf meliputi
persyaratan lainnya penghitungan jumlah, jenis, dan
bagi semua staf di kualifikasi staf menggunakan
d.
unitnya sesuai metode yang diakui sesuai
kebutuhan pasien. peraturan perundang –
undangan.
Perencanaan staf termasuk
e. membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf

f. dipantau secara berkelanjutan
dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian

a. tugas sesuai dengan tugas yang
diberikan.
Tanggung jawab
Tenaga kesehatan yang
KPS 2 tiap staf dituangkan
diidentifikasi dalam a) hingga d)
dalam uraian tugas
dalam maksud dan tujuan,
b.
memiliki uraian tugas yang sesuai
dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan
regulasi terkait proses
rekruitmen, evaluasi kompetensi
Kepala unit a.
kandidat calon staf dan
menyusun dan
mekanisme pengangkatan staf di
menerapkan proses
rumah sakit
rekruitmen, evaluasi,
KPS 3
dan pengangkatan
staf serta prosedur-
prosedur terkait
lainnya.
Kepala unit
menyusun dan
menerapkan proses
rekruitmen, evaluasi,
KPS 3
dan pengangkatan
staf serta prosedur- Rumah sakit telah menerapkan
prosedur terkait proses meliputi poin a-c di
b.
lainnya. maksud dan tujuan secara
seragam.

dan menerapkan proses untuk
a.
Rumah sakit menyesuaikan kompetensi PPA
menetapkan proses dengan kebutuhan pasien.
untuk memastikan
bahwa kompetensi
Profesional Pemberi
Para PPA yang baru dinilai
Asuhan (PPA) sesuai
KPS 4 kinerjanya pada saat akan
dengan persyaratan
b. memulai pekerjaannya oleh
jabatan atau
kepala unit di mana PPA tersebut
tanggung jawabnya
ditugaskan.
untuk memenuhi
kebutuhan rumah Terdapat setidaknya satu atau
sakit lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap PPA
c.
Perencanaan sesuai uraian tugas setiap
dan tahunnya atau sesuai ketentuan
Pengelolaan rumah sakit.
Staf Rumah sakit telah menetapkan
a. menyesuaikan kompetensi staf
non klinis dengan persyaratan
Rumah sakit jabatan/posisi
menetapkan proses Staf non klinis yang baru dinilai
untuk memastikan kinerjanya pada saat akan
bahwa kompetensi b. memulai pekerjaannya oleh
staf non klinis sesuai kepala unit di mana staf tersebut
KPS 5
dengan persyaratan ditugaskan.
jabatan/posisinya
untuk memenuhi Terdapat setidaknya satu atau
kebutuhan rumah lebih evaluasi yang
sakit. didokumentasikan untuk tiap staf
c.
non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf

distandardisasi dan dipelihara
a. serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
File kepegawaian staf
distandardisasi dan dipelihara
a. serta dijaga
Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi
KPS 6
dalam file
kepegawaian setiap
staf.
File kepegawaian mencakup poin

b.
a)-g) sesuai maksud dan tujuan.

a. regulasi tentang orientasi bagi
staf baru di rumah sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi

b. umum dan orientasi khusus
sesuai.
Semua PPA dan staf
non klinis diberikan
orientasi mengenai
rumah sakit dan unit Staf non klinis baru telah
tempat mereka c. diberikan orientasi umum dan
KPS 7 orientasi khusus.
ditugaskan dan
tanggung jawab
pekerjaannya pada
saat pengangkatan
staf.
Staf yang di kontrak, staf paruh
waktu, mahasiswa atau trainee
d. dan sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
Rumah sakit telah
mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf
a.
berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) - h)
Tiap staf diberikan

pendidikan dan
pelatihan yang
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan
keterampilan dan
pengetahuannya. Program pendidikan dan
pelatihan telah disusun
b.
berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan diberikan kepada
c.
staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal.
Pendidikan dan
Pelatihan Rumah sakit telah menyediakan
waktu, anggaram dengan sarana
dan prasarana yang memadai
d. bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.
pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar (BHD)
a. pada seluruh staf dan bantuan
hidup tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah
sakit.
Staf yang
memberikan asuhan Terdapat bukti yang
pasien dan staf yang menunjukkan bahwa staf yang
ditentukan rumah b. mengikuti pelatihan BHD atau
sakit dilatih dan bantuan hidup tingkat lanjut telah
KPS 8.1 lulus pelatihan tersebut.
dapat
mendemonstrasikan
teknik resusitasi
jantung paru dengan
benar.
Tingkat pelatihan yang

ditentukan untuk tiap staf harus
diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang
c. ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap
2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.

a. program kesehatan dan
keselamatan staf.
Program kesehatan dan

keselamatan staf mencakup
b. setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan
tujuan.

c.
kode etik staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi
penularan penyakit infeksi atau
d. paparan yang dapat terjadi pada
staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi

penyakit infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf
Rumah sakit e.
terpapar atau tertular serta
Kesehatan dan menyelenggarakan melaksanakan pemeriksaan
keselamatan KPS 9 pelayanan kesehatan dan vaksinasi.
kerja staf kesehatan dan
keselamatan staf. Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf
f. yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi tindakan
g. kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah melaksanakan

evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf
h.
yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat
kerja.
peraturan internal staf medis
(medical staf bylaws) yang
a.
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial staf medis

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk
b. pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak
c.
jauh (teleradiology), dan
Rumah sakit
interpretasi untuk pemeriksaan
menyelenggarakan
diagnostik lain: elektrokardiogram
proses kredensial
(EKG), elektroensefalogram
yang seragam dan
(EEG), elektromiogram (EMG),
transparan bagi staf
KPS 10 serta pemeriksaan lain yang
medis yang diberi
serupa.
izin memberikan
asuhan kepada
pasien secara
mandiri. Setiap staf medis yang
memberikan pelayanan di rumah
d. sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.

verifikasi ke Lembaga/ Badan/
instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui
e. yang mengeluarkan izin/sertifikat,
dan kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
atau yang
verifikasi ke Lembaga/ Badan/
instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui
e. yang mengeluarkan izin/sertifikat,
dan kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan
atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang
mengeluarkan apabila staf medis
f.
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan staf medis dibuat

berdasar atas kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan
a. populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan

Rumah sakit
sampai setidaknya izin/surat
melaksanakan
tanda registrasi sudah diverifikasi
verifikasi terkini
dari sumber utama yang
terhadap
mengeluarkan surat tesebut dan
pendidikan,
KPS 10.1 b. staf medis dapat memberikan
registrasi/ izin,
pelayanan kepada pasien di
pengalaman, dan
bawah supervisi sampai semua
lainnya dalam
kredensial yang disyaratkan
proses kredensialing
undang-undang dan peraturan
staf medis.
sudah diverifikasi dari sumbernya
Untuk staf medis yang belum

mendapatkan kewenangan
mandiri, dilakukan supervisi
c. dengan mengatur frekuensi
supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan
di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan
kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari
a. Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a)-j)
Ada bukti pemberian kewenangan

klinis berdasar atas rekomendasi
Rumah sakit b.
kewenangan klinis dari Komite
menetapkan proses Medik.
yang seragam,
Staf Medis objektif, dan
berdasar bukti
Ada bukti pelaksanaan pemberian
(evidence based)
kewenangan tambahan setelah
KPS 11 untuk memberikan
c. melakukan verifikasi dari sumber
wewenang kepada
utama yang mengeluarkan
staf medis untuk
ijazah/sertifikat.
memberikan layanan
klinis kepada pasien Surat penugasan klinis dan
sesuai dengan rincian kewenangan klinis
kualifikasinya anggota staf medis dalam bentuk
d.
cetak atau elektronik (softcopy)
atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
Setiap staf medis hanya

memberikan pelayanan klinis
e.
sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.

dan menerapkan proses penilaian
kinerja untuk penilaian mutu
a.
praktik profesional berkelanjutan,
etik, dan disiplin (OPPE) staf
medis
Penilaian OPPE staf medis

b. memuat 3 (tiga) area umum a-c
dalam maksud dan tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi
perannya dalam pencapaian
c.
target indikator mutu yang diukur
di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari staf medis
dikaji secara objektif dan
d. berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan
Rumah sakit benchmarking dengan pihak
menerapkan eksternal rumah sakit.
penilaian praktik
profesional
berkelanjutan Data dan informasi hasil
(OPPE) staf medis pemantauan kinerja staf medis
KPS 12 secara seragam sekurangkurangnya setiap 12
untuk menilai mutu (dua belas) bulan dilakukan oleh
dan keselamatan kepala unit, ketua kelompok staf
serta pelayanan e. medis, subkomite peningkatan
pasien yang mutu komite medik dan pimpinan
diberikan oleh setiap pelayanan medis. Hasil, simpulan,
staf medis. dan tindakan didokumentasikan
di dalam file kredensial staf medis
tersebut
Jika terjadi kejadian insiden

keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka
f. dilakukan tindakan terhadap staf
medis tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil analisa
terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak

pada pemberian kewenangan staf
medis, temuan tersebut
g. didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat staf
medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik
profesional berkelanjutan staf
medis, rumah sakit menentukan
Rumah sakit paling sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
sedikit setiap 3 a.
apakah kewenangan klinis staf
(tiga) tahun medis dapat dilanjutkan dengan
melakukan atau tanpa modifikasi (berkurang
rekredensial atau bertambah).
berdasarkan hasil
penilaian praktik Terdapat bukti terkini dalam
profesional berkas setiap staf medis untuk
berkelanjutan b.
semua kredensial yang perlu
KPS 13 (OPPE) terhadap diperbarui secara periodik.
setiap semua staf
medis rumah sakit
untuk menentukan
Ada bukti pemberian kewenangan
apabila staf medis
klinis tambahan didasarkan atas
dan kewenangan
kredensial yang telah diverifikasi
klinisnya dapat
dari sumber Badan/ Lembaga/
dilanjutkan dengan c.
Institusi penyelenggara
atau tanpa
pendidikan atau pelatihan. sesuai
modifikasi.
dengan peraturan perundang-
undangan.

dan menerapkan proses
a. kredential yang efektif terhadap
tenaga keperawatan meliputi poin
a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi

pendidikan, registrasi, sertifikasi,
b. izin, pelatihan, dan pengalaman
Rumah sakit
yang terbaharui di file tenaga
mempunyai proses
keperawatan.
yang efektif untuk
melakukan
kredensial tenaga Terdapat pelaksanaan verifikasi
perawat dengan ke sumber Badan/ Lembaga/
KPS 14
mengumpulkan, c. institusi penyelenggara
verifikasi pendidikan, pendidikan/pelatihan yang
registrasi, izin, seragam.
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya. Terdapat bukti dokumen
d. kredensial yang dipelihara pada
setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses

untuk memastikan bahwa
e.
kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan.
untuk memastikan bahwa
e.
kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit
melakukan Rumah sakit telah menetapkan
identifikasi tanggung rincian kewenangan klinis
a.
jawab pekerjaan dan perawat berdasar hasil kredensial
memberikan terhadap perawat.
penugasan klinis
KPS 15
berdasar atas hasil
kredensial tenaga
surat penugasan klinis tenaga
Tenaga perawat sesuai b.
perawatan sesuai dengan
Keperawatan dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.
perundang-
undangan.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga perawat
secara periodik menggunakan
a.
format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Penilaian kinerja tenaga

keperawatan meliputi pemenuhan
Rumah sakit telah uraian tugasnya dan perannya
b.
melakukan penilaian dalam pencapaian target
kinerja tenaga indicator mutu yang diukur di unit
keperawatan tempatnya bekerja.
termasuk perannya
KPS 16 dalam kegiatan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien serta
program manajemen
risiko rumah sakit.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
d.
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat.
dan menerapkan proses
kredential yang efektif terhadap
a.
tenaga Kesehatan lainnya
meliputi poin a)-c) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
Tersedia bukti dokumentasi
mempunyai proses
pendidikan, registrasi, sertifikasi,
yang efektif untuk
b. izin, pelatihan, dan pengalaman
melakukan
yang terbaharui di file tenaga
kredensial tenaga
Kesehatan lainnya.
kesehatan lain
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan
memverifikasi Terdapat pelaksanaan verifikasi
pendidikan, ke sumber Badan/ Lembaga/
registrasi, izin, c. institusi penyelenggara
kewenangan, Pendidikan/pelatihan yang
pelatihan, dan seragam.
pengalamannya.
Terdapat dokumen kredensial

d. yang dipelihara dari setiap tenaga
kesehatan lainnya.
Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan

melakukan rincian kewenangan klinis
identifikasi tanggung a. profesional pemberi asuhan (PPA)
jawab pekerjaan dan lainnya dan staf klinis lainnya
memberikan berdasar atas hasil kredensial
penugasan klinis tenaga Kesehatan lainnya.
KPS 18 berdasar atas hasil
kredensial tenaga
kesehatan lainnya Rumah sakit telah menetapkan
sesuai dengan surat penugasan klinis kepada
Tenaga peraturan b. tenaga Kesehatan lainnya sesuai
Kesehatan perundang- dengan peraturan
Lainnya undangan. perundangundangan.

penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya secara periodik
a.
menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan
lainnya meliputi pemenuhan
uraian tugasnya dan perannya
b. dalam pencapaian target
indikator
Rumah sakit telah
mutu yang diukur di unit
melakukan penilaian
tempatnya bekerja.
kinerja tenaga
Penilain kinerja tenaga Kesehatan
lainnya meliputi pemenuhan
uraian tugasnya dan perannya
b. dalam pencapaian target
indikator
Rumah sakit telah
mutu yang diukur di unit
melakukan penilaian
tempatnya bekerja.
kinerja tenaga
Kesehatan lainnya Pimpinan rumah sakit dan kepala
termasuk perannya unit telah berlaku adil (just
KPS 19 dalam kegiatan culture) ketika ada temuan dalam
peningkatan mutu c.
kegiatan peningkatan mutu,
dan keselamatan laporan insiden keselamatan
pasien serta pasien atau manajemen risiko.
program manajemen
risiko rumah sakit.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
d. dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan
dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
SASARAN PENCARIAN BUKTI Nilai
Dokumen regulasi terkait Kualifikasi 1
Pendidikan dan staf
- Bagian 10
meliputi poin a - e pada gambaran
kepegawaian/ SDM
umum
- Bagian 2
Dokumen regulasi tentang
Kepegawaian/
perencanaan dan penetapan
SDM
persyaratan pendidikan, kompetensi 10
- Kepala unit
dan pengalaman staf di unit sesuai
peraturan dan perundang-undangan
- Bagian 3
Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
5
SDM kebutuhan staf
- Kepala unit
4
- Bagian
Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
5
SDM kebutuhan staf
- Kepala unit
- Bagian 5
Perencanaan staf termasuk
Kepegawaian/
membahas penugasan 10
SDM
dan rotasi/alih fungsi staf.
- Kepala unit
- Bagian Penjelasan tentang efektivitas 6
Kepegawaian/ perencanaan staf dipantau secara
5
SDM berkelanjutan dan diperbarui sesuai
- Kepala unit kebutuhan.
Dokumen uraian tugas sesuai 7
10
dengan tugas dari setiap staf.
Staf RS
Penjelasan dari staf tentang uraian 8
10
tugasnya
9
Penjelasan dari Tenaga kesehatan
Tenaga Kesehatan tentang uraian tugas dan tanggung 10
jawabnya.
10
- Bagian Dokumen regulasi proses
Kepegawaian/ rekruitmen, evaluasi kompetensi
10
SDM kandidat calon staf dan mekanisme
- Kepala unit pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan 11
proses secara seragam meliputi :
- Bagian
a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan
Kepegawaian/
rumah sakit. 10
SDM
b) evaluasi kompetensi kandidat
- Kepala unit
calon staf.
c) pengangkatan staf baru.
Dokumen penetapan dan penerapan 12
proses untuk menyesuaikan
10
- Bagian kompetensi PPA dengan kebutuhan
Kepegawaian/ pasien.
SDM Penjelasan tentang penetapkan dan 13
- Kepala unit penerapan proses untuk
10
menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien.
Dokumen penilaian kinerja dari para 14
PPA yang baru memulai pekerjaan 10
oleh kepala unit
- Kepala unit
15
- PPA Penjelasan penilaian kinerja para PPA
10
yang baru bekerja oleh Kepala unit
16
Dokumen evaluasi PPA sesusai
- Kepala unit
uraian tugas setiap tahun atau sesuai 10
- PPA
ketentuan rumah sakit
17
- Bagian Dokumen regulasi kompetensi staf
Kepegawaian/ non klinis sesuai dengan persyaratan
10
SDM jabatan/posisinya untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit.
18
Dokumen Penilaian kinerja Staf non
- Kepala unit
klinis yang baru oleh kepala unit di 10
- Staf non klinis
mana staf tersebut ditugaskan.
Dokumen evaluasi untuk tiap staf 19

non klinis sesuai uraian tugas setiap
10
tahunnya atau sesuai ketentuan
- Kepala unit rumah sakit.
- Staf non klinis Penjelasan tentang evaluasi untuk 20
tiap staf non klinis sesuai uraian
10
tugas setiap tahunnya atau sesuai
Dokumen File kepegawaian staf 21
distandardisasi dan dipelihara serta
dijaga 10
Bagian
Kepegawaian/
SDM
Bagian
Kepegawaian/
Penjelasan tentang File 22
SDM 10
kepegawaian staf
Tempat penyimpanan file 23
kepegawaian yang dijaga 10
kerahasiaannya
Dokumen file kepegawaian yang 24
mencakup :
a) Pendidikan, kualifikasi,
keterampilan, kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
Bagian
e) Penilaian kinerja staf. 5 Vaksinasi
Kepegawaian/
f) Salinan sertifikat pelatihan di
SDM
dalam maupun di luar rumah sakit
yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical
check up
Pengamatan file kepegawaian 10 25
Bagian Dokumen regulasi orientasi staf baru. 10 26
Kepegawaian/ Penjelasan regulasi tentang orientasi 27
10
SDM staf baru di rumah sakit.
Dokumen tentang PPA baru telah 28
- Bagian diberikan orientasi umum dan 10
Kepegawaian/ orientasi khusus.
SDM Melihat dokumen PPA baru telah 29
- PPA baru diberikan orientasi umum dan 10
orientasi khusus
- Bagian 30
Melihat dokumen tentang staf non
Kepegawaian/
klinis baru diberikan orientasi umum 10
SDM
dan orientasi khusus.
- PPA baru
Melihat Dokumen Staf yang di 31
kontrak, staf paruh waktu,
- Bagian mahasiswa atau trainee dan
5
Kepegawaian sukarelawan telah diberikan orientasi
- Staf kontrak/staf umum dan orientasi khusus (jika
paruh ada).
waktu/mahasiswa Penjelasan dari Staf yang di kontrak, 32
dan trainee dan staf paruh waktu, mahasiswa atau
sukarelawan trainee dan sukarelawan telah 5
diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada).
Dokumen identifikasi kebutuhan 33
pendidikan staf berdasarkan sumber
informasi untuk menentukan
kebutuhan pendidikan staf
mencakup:
a) Hasil kegiatan pengukuran data
mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden
keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan
pasien.
d) Hasil pemantauan program
manajemen fasilitas dan 5
Bagian Diklat
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk
penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru
yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan
layanan baru di masa yang akan
datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap
unit
Penjelasan identifikasi kebutuhan
5 34
staf
Dokumen Program pendidikan dan 35
- Bagian
pelatihan telah disusun berdasarkan
Kepegawaian 10
hasil identifikasi sumber informasi
/SDM
pada EP 1.
- Bagian Diklat
Penjelasan tentang program 36
10
pendidikan dan pelatihan
Dokumen regulasi pendidikan dan 37
- Bagian pelatihan berkelanjutan diberikan
10
Kepegawaian kepada staf rumah sakit baik internal
/SDM maupun eksternal.
- Bagian Diklat Penjelasan tentang peraturan 38
pendidikan dan pelatihan 10
berkelanjutan
39
Dokumen rumah sakit telah
- Bagian menyediakan waktu, anggaran dan
10
Kepegawaian sarana prasarana untuk pendidikan
/SDM dan pelatihan bagi semua staf
- Bagian Diklat
40
Penjelasan tentang dokumen
5
palatihan staf
Dokumen regulasi : 41
1. Pelatihan BHD untuk semua staf
- Perwakilan 5 10
2. Pelatihan bantuan hidup tingkat
orang staf lanjut bagi staf yang ditentukan RS
untuk BHD 42
- Tim code blue Peragaan contoh cara BHD dan
5
bantuan hidup tingkat lanjut
Melihat Dokumen pelaksanaan 43

pelatihan BHD dan bantuan hidup
tingkat lanjut
- KAK/TOR
- Materi 5
- Bagian - Undangan
Kepegawaian/ - Presensi
SDM - Dokumentasi
- Bagian Diklat - Sertifikat
Penjelasan tentang pelaksanaan 44
pelatihan BHD dan bantuan hidup 5
tingkat lanjut
Peragaan contoh cara BHD dan 45
5
bantuan hidup tingkat lanjut
Dokumen regulasi tentang pelatihan 46
untuk tiap staf yang harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau
- Bagian jangka waktu yang ditetapkan oleh
5
Kepegawaian program pelatihan yang diakui, atau
/SDM setiap 2 (dua) tahun jika tidak
- Bagian Diklat menggunakan program pelatihan
yang diakui.
Penjelasan tentang waktu 47
pelaksanaan pelatihan yang harus 5
diulang sesuai ketentuan
- Bagian 48
Kepegawaian
Dokumen Regulasi tentang program
/SDM 10
kesehatan dan keselamatan staf.
Dokumen Program kesehatan dan 49

- Bagian
keselamatan staf mencakup
Kepegawaian 5
setidaknya a) hingga h) yang
/SDM
tercantum di maksud dan tujuan
Penjelasan tentang Program 50
5
kesehatan dan keselamatan staf
- Bagian Dokumen Regulasi tentang kode etik 51
10
Kepegawaian/ staf rumah sakit.
SDM Penjelasan tentang kode etik staf 52
10
- Komite Etik rumah sakit.
Dokumen Penetapan identifikasi 53
paparan yang dapat terjadi pada staf 5
dan regulasi tentang upaya
Bagian
pencegahan dengan vaksinasi.
Kepegawaian/
Penjelasan tentang identifikasi 54
SDM
paparan yang dapat terjadi pada staf 5
serta dan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
55
- Bagian
Dokumen tentang pemeriksaan
Kepegawaian/
kesehatan staf dan bukti staf telah di 10
SDM
vaksinasi
- Staf rmah sakit
56
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
- Komite PPI terhadap staf yang terpapar penyakit 10
- Bagian infeksi
Kepegawaian
57
- Staf yang Penjelasan pelaksanaan tindak
terpapar lanjut terhadap staf yang terpapar 10
penyakit infeksi
58
- Dokumen daftar area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di
tempat kerja 5
- Dokumen upaya untuk mengurangi
- Bagian
risiko terjadinya kekerasan
Kepegawaian/
SDM Penjelasan tentang daftar area yang 59
- staf di unit berpotensi terjadinya kekerasan di
pelayanan tempat kerja dan upaya untuk 5
mengurangi risiko terjadinya
kekerasan
Melihat pelakasanaan area berisiko 60
5
terjadi kekerasan
61
Dokumen bukti tindak lanjut staf
- Bagian
yang cidera akibat kekerasan di 10
Kepegawaian/
tempat kerja.
SDM
- Staf yang 62
Penjelasan tentang konseling dan
mengalami
tindak lanjut kepada staf yang 5
cidera
cedera
63
Melihat dokumen regulasi tentang
proses permintaan, kredensial,
Komite medis 10
penilaian kinerja dan rekredensial
staf medis dalam medical staf bylaws
64
Melihat dokumen bukti pelaksanaan
10
tentang kredensial
- Komite medis
- staf medis 65
Penjelasan tentang kredensial 10
66

kredensial kepada dokter praktek 5
mandiri dari luar rumah sakit
- Komite medis
- staf medis 67
Penjelasan tentang pelaksanaan

kredensial kepada dokter praktek 5
mandiri dari luar rumah sakit
68
Dokumen bukti perjanjian antara
10
rumah sakit dengan staf medis
- Komite medis
- staf medis 69
Penjelasan tentang perjanjian antara
10
rumah sakit dengan staf medis
70
Dokumen bukti pelaksanaan

10
- Bagian verifikasi dan kredensial
Kepegawaian/
SDM
- Komite medis
- staf medis
- Bagian
Kepegawaian/
SDM
- Komite medis 71
- staf medis
10
verifikasi dan kredensial
72
- Bagian 10
kredensial tambahan
Kepegawaian
/SDM
73
- Komite medis
penjelasan tentang pelaksanaan
- staf medis 10
kredensial tambahan
74
Dokumen bukti pelaksanaan tentang
- Direktur
rekruitmen staf medis sesuai 10
- Bagian
kebutuhan RS
Kepegawaian/
SDM 75
- Komite medis
rekruitmen staf medis sesuai 10
kebutuhan RS
76

pengangkatan setelah proses 10
verifikasi di lakukan
- Bagian
Kepegawaian/
SDM
77
- Komite medis
- staf medis
pengangkatan setelah proses 10
verifikasi dilakukan
Dokumen supervisi kepada staf 78

medis yang belum mendapatkan
- Bagian 10
kewenangan mandiri dan bukti
Kepegawaian
pelaksanaan supervisi
/SDM
Penjelasan tentang supervisi kepada 79
- Komite medis
staf medis yang belum mendapatkan
- staf medis 10
kewenangan mandiri dan bukti
pelaksanaan supervisi
80
- Bagian
Kepegawaian/
penetapan klinis berdasarkan
SDM 10
rekomendasi dari komite medis
- Komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen penerbitan SPK dan RKK 81

berdasarkan rekomendasi dari 10
- Komite medis komite medis
- Staf medis 82
Penjelasan tentang SPK dan RKK 10
Dokumen pelaksanaan tentang 83

rekredensial untuk memberi
10
- Komite medis kewenangan tambahan sudah
- Staf medis diverifikasi dari sumber utama
84
Penjelasan tentang rekredensial 10
85
SPK dan RKK staf medis ada di unit
Staf di unit
pelayanan dalam bentuk hardcopy 10
pelayanan
atau softcopy
Dokumen bukti pelaksanaan 86

pengawasan untuk memastikan staf
10
medis memberikan pelayanan sesuai
komite medis SPK dan RKK
Penjelasan pelaksanaan pelaksaan 87
staf medis sesuai dengan SPK dan 10
RKK
Dokumen regulasi tentang penilaian 88
kinerja untuk evaluasi mutu praktik
5
- komite medis profesional berkelanjutan, etik dan
- staf medis disiplin staf medis
Penjelasan mengenai OPPE staf 89
5
medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 90
(tiga) area umum yaitu :
(1). Perilaku;
5
(2). pengembangan professional;
- komite medis
dan
- staf medis
(3). kinerja klinis.
Penjelasan tentang penilaian OPPE 91
staf medis memuat 3 (tiga) area 5
umum
92
- Kepala unit Penjelasan OPPE dalam pencapaian
pelayanan target indikator mutu di unit tempat 5
- Staf medis bekerja
93
- Bagian Dokumen bukti pelaksanaan tentang
5
Kepegawaian review hasil pelayanan staf medis
/SDM
- Komite medis 94
- staf medis 5
revew hasil pelayanan staf medis
95
Dokumen evaluasi tentang file
kredensial staf medis yang telah di
5
pantau kinerja selama 12 (dua belas)
- Kepala unit bulan
- Ketua KSM
- Sub komite 96
Kredensial Penjelasan tentang evaluasi tentang
file kredensial staf medis yang telah
5
di pantau kinerja selama 12 (dua
belas) bulan
97
- Bagian
Penjelasan tentang kejadian insiden
kepegawaian /
keselamatan pasien atau
SDM 5
pelanggaran perilaku etik yang
- Komite medis
dilakukan oleh staf medis secara adil
- Sub komite etik
Dokumen : 98
1) Evaluasi tentang proses praktik
profesional terfokus dan tindak
lanjutnya (bila ada temuan) 5
2) Evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
- Komite medis
file kredensial
- Sub komite
Penjelasan tentang : 99
kredensial
1) Bukti evaluasi tentang proses
praktik profesional terfokus dan
tindak lanjutnya (bila ada temuan) 5
2) Bukti evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
file kredensial
100
- Komite medis Dokumen regulasi tentang

- Sub komite rekredensial staf medis
Kredensial
5
Dokumen tentang rekredensial 101
- Komite medis
terkini 5
- Sub komite
kredensial 102
Penjelasan tentang rekredensial
- Staf medis
terkini 5
103
Dokumen pelaksanaan tentang
proses rekredensial untuk
kewenangan tambahan
- Komite medis 5
- Sub komite
104
kredensial
Penjelasan rekredensial untuk
kewenangan tambahan
5
105
- Komite
Melihat dokumen regulasi tentang
Keperawatan
Kredensial staf keperawatan
- Sub komite
kredensial
10
Melihat dokumentasi pendidikan, 106
- Bagian
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
kepegawaian /
dan pengalaman yang terbaharui di
SDM
file tenaga keperawatan. 10
- Komite
Penjelasan tentang file tenaga 107
Keperawatan
keperawatan 10
108
- Bagian Melihat dokumen pelaksanaan
kepegawaian / tentang verifikasi
SDM 10
- Komite 109
Keperawatan Penjelasan tentang verifikasi
10
Melihat dokumen pelaksanaan 110
tentang kredensial staf keperawatan
- Komite
terkini 10
Keperawatan
Penjelasan tentang dokumen 111
- Staf Keperawatan
kredensial keperawatan terkini 10
112
Melihat dokumen kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
- Komite 10
Keperawatan
- Staf Keperawatan
- Komite
Keperawatan Penjelasan tentang kredensial 113
- Staf Keperawatan perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan. 10
Melihat dokumen penetapan RKK 114
perawat berdasarkan kredensial
- Komite
perawat 10
Keperawatan
Penjelasan tentang RKK perawat 115
- Staf Keperawatan
berdasarkan kredensial perawat 10
Melihat dokumen penetapan SPK 116
perawat berdasarkan kredensial
- Komite perawat 10
Keperawatan Penjelasan tentang penetapan SPK 117
- Staf Keperawatan perawat berdasarkan kredensial
perawat 10
Melihat dokumen penilaian kinerja 118
tenaga perawat secara periodik yang
menggunakan format dan metode
- Komite
sesuai ketentuan yang ditetapkan
Keperawatan
rumah sakit. 10
- Staf Keperawatan
Penjelasan tentang penilaian kinerja 119
tenaga perawat 10
120
Melihat dokumen Penilaian kinerja
tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target
indicator mutu yang diukur di unit
- Komite tempatnya bekerja.
Keperawatan 10
- Staf Keperawatan Penjelasan tentang penilaian kinerja 121
tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target
indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja. 10
Penjelasan dari pimpinan rumah sakit 122
dan kepala unit telah berlaku adil
(just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko. 10
Melihat dokumen hasil kajian, 123
- Bagian
pekerjaan perawat dalam file
kepegawaian /
kredensial perawat. 5
SDM
Penjelasan hasil kajian, tindakan 124
- Komite
yang diambil, dan setiap dampak
Keperawatan
atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial
perawat. 5
- Bagian Melihat dokumen regulasi tentang 125
kepegawaian / Kredensial tenaga kesehatan lainnya 10
SDM Penjelasan tentang proses kredential 126
- Komite tenaga tenaga Kesehatan lainnya 10
127
Melihat dokumen pendidikan,
- Bagian
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
kepegawaian /
dan pengalaman yang terbaharui di
SDM
file tenaga Kesehatan lainnya.
- Komite tenaga 5
kesehatan Penjelasan tentang file tenaga 128
lainnya Kesehatan lainnya sesuai regulasi RS 10
Melihat file tenaga kesehatan lainnya 5 129
Melihat dokumen verifikasi ke 130
sumber Badan/Lembaga/institusi
Bagian
penyelenggara Pendidikan/pelatihan
kepegawaian/
yang seragam. 5
SDM
Penjelasan pelaksanaan verifikasi 131
tenaga kesehatan lainnya 10
Melihat dokumen kredensial yang 132
dipelihara dari setiap tenaga
Komite tenaga
kesehatan lainnya. 5
kesehatan
Penjelasan tentang kredensial yang 133
lainnya
dipelihara dari setiap tenaga
kesehatan lainnya. 10
134
Melihat dokumen regulasi penetapan
RKK PPA dan staf klinis lainnya
Komite tenaga 5
kesehatan 135
lainnya
Penjelasan tentang RKK PPA dan staf
klinis lainnya
10
136
Melihat dokumen regulasi penetapan
SPK tenaga Kesehatan lainnya
Komite tenaga 5
kesehatan 137
lainnya Penjelasan tentang SPK tenaga
kesehatan lainnya
10
Melihat dokumen penilaian kinerja 138
- Bagian tenaga Kesehatan lainnya secara
kepegawaian / periodik menggunakan format dan
SDM metode sesuai ketentuan yang
- Kepala unit ditetapkan rumah sakit. 5
pelayanan Penjelasan tentang penilaian kinerja 139
tenaga Kesehatan lainnya 10
- Bagian Melihat dokumen penilaian kinerja 140
kepegawaian / tenaga kesehatan lainnya 5
SDM
- Kepala unit
pelayanan
- Bagian
kepegawaian /
SDM
141
- Kepala unit Penjelasan Penilain kinerja tenaga
pelayanan Kesehatan lainnya
5
142
Melihat dokumen temuan kegiatan
peningkatan mutu, laporan IKP atau
- Pimpinan rumah manajemen risiko
sakit 5
- Kepala unit 143
pelayanan Penjelasan temuan kegiatan
peningkatan mutu, laporan IKP atau
manajemen risiko
5
Melihat dokumen hasil kajian, 144
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
- Bagian
file kredensial tenaga kesehatan
kepegawaian /
lainnya. 5
SDM
Penjelasan tentang hasil kajian, 145
- Kepala unit
pelayanan
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya. 5
1165
80.34
MFK

Rumah sakit menetapkan regulasi
terkait Manajemen Fasilitas dan
Rumah sakit a.
Keselamatan (MFK) yang meliputi
mematuhi
poin 1-10 pada gambaran umum.
persyaratan sesuai
dengan peraturan Rumah sakit telah melengkapi
perundang- izin-izin dan sertifikasi yang masih
b.
MFK 1 undangan yang berlaku sesuai persyaratan
berkaitan dengan peraturan perundang-undangan.
bangunan, Pimpinan rumah sakit memenuhi
prasarana dan perencanaan anggaran dan
peralatan medis sumber daya serta memastikan
c.
rumah sakit. rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-
undangan.
Penanggungjawab MFK yang
memiliki kompetensi dan
a. pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah
sakit.
Kepemimpin Penanggungjawab MFK telah

an dan menyusun Program Manajemen
Perencanaan b. Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten
MFK 2 untuk mengawasi
penerapan
Penanggungjawab MFK telah
manajemen fasilitas
melakukan pengawasan dan
dan keselamatan di
evaluasi Manajemen Fasilitas dan
rumah sakit.
Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan yang
d.
berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan.
pengelolaan keselamatan rumah
a.
sakit meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah

mengintegrasikan program
Kesehatan dan keselamatan kerja
b.
staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
Rumah sakit
menerapkan
Program Manajemen
Keselamatan MFK 3 Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) Rumah sakit telah membuat
terkait keselamatan pengkajian risiko secara proaktif
di rumah sakit. terkait keselamatan di rumah
c.
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.

pemantauan risiko keselamatan
d. dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah
sakit.

pengelolaan keamanan
a. dilingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit telah membuat
pengkajian risiko secara proaktif
terkait keamanan di rumah sakit
b.
setiap tahun yang
Rumah sakit risiko/risk register.
menerapkan
Program Manajemen
Keamanan MFK 4 Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
Rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah membuat
Program Manajemen pengkajian risiko secara proaktif
c.
Keamanan MFK 4 Fasilitas dan terkait keselamatan di rumah
Keselamatan (MFK) sakit. (Daftar risiko/risk register).
terkait keamanan di
rumah sakit

pemantauan risiko keamanan dan
d.
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.

proses pengelolaan B3 meliputi
a.
poin a-h pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit telah membuat

pengkajian risiko secara proaktif
terkait pengelolaan B3 di rumah
b.
Rumah sakit sakit setiap tahun yang
menetapkan dan didokumentasikan dalam daftar
menerapkan risiko/risk register.
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Di area tertentu yang rawan
MFK 5 terhadap pajanan telah dilengkapi
Beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai dengan eye washer/body washer
dengan peraturan c. yang berfungsi dan terpelihara
perundang- baik dan tersedia kit
undangan. tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau
d. memperagakan penanganan
tumpahan B3
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
e.
Pengelolaan partisipasi dalam penyimpanan,
Bahan penanganan dan pembuangan
Berbahaya limbah B3.
dan Beracun
dan Limbah
B3
Rumah sakit melakukan
penyimpanan limbah B3 sesuai
a.
poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
dan Beracun
dan Limbah
B3
penyimpanan limbah B3 sesuai
a.
poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit Rumah sakit mengolah limbah B3

mempunyai sistem padat secara mandiri atau
pengelolaan limbah menggunakan pihak ketiga yang
B3 cair dan padat b.
MFK 5.1 berizin termasuk untuk
sesuai dengan pemusnahan limbah B3 cair yang
peraturan tidak bisa dibuang ke IPAL.
perundang-
undangan.
Rumah sakit mengelola limbah B3

c. cair sesuai peraturan perundang-
undangan.

pengkajian risiko kebakaran
secara proaktif meliputi poin a)-i)
a.
dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan

proses proteksi kebakaran yang
b.
meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan
bahaya kebakaran Rumah sakit menetapkan
dan penyediaan kebijakan dan melakukan
Proteksi c.
MFK 6 sarana jalan keluar pemantauan larangan merokok di
Kebakaran
yang aman dari seluruh area rumah sakit.
fasilitas sebagai
respons terhadap
kebakaran dan
keadaan darurat
lainnya
bahaya kebakaran
dan penyediaan
Proteksi
MFK 6 sarana jalan keluar
Kebakaran
yang aman dari
fasilitas sebagai
Rumah sakit telah men hasil
respons terhadap
d. pengkajian risiko proteksi
kebakaran dan
kebakaran.
keadaan darurat
lainnya Rumah sakit memastikan semua
staf memahami proses proteksi
kebakaran termasuk melakukan
e.
pelatihan penggunaan APAR,
hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran

aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara
pasif telah diinventarisasi,
f.
diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan
dan didokumentasikan.

proses pengelolaan peralatan
a. medik yang digunakan di rumah
sakit meliputi poin a)-e) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan
penanggung jawab yang
b. kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di
rumah sakit.

pengkajian risiko peralatan medik
c. secara proaktif setiap tahun yang
Rumah sakit didokumentasikan dalam Daftar
menetapkan dan risiko/ risk register.
Peralatan
MFK 7 menerapkan proses
Medis
pengelolaan
peralatan medik.
Terdapat bukti perbaikan yang
d. dilakukan oleh pihak yang
berwenang dan kompeten.

pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan
e.
penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan
pasien.
pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan
e.
penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan
pasien.
Rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien
f. terkait peralatan medis sesuai
undangan.
menetapkan dan
melaksanakan
proses pengelolaan sistem utilitas
proses untuk a.
yang meliputi poin a)-e) dalam
memastikan semua
maksud dan tujuan.
sistem utilitas
MFK 8 (sistem pendukung)
pengkajian risiko sistim utilitas
berfungsi efisien dan
dan komponen kritikalnya secara
efektif yang meliputi b.
proaktif setiap tahun yang
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
risiko/risk register.
perbaikan sistem
inventarisasi sistim utilitas dan
a.
komponen kritikalnya setiap
tahun.
Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya telah diinspeksi secara
b.
berkala berdasarkan ketentuan
Dilakukan rumah sakit.
pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen
MFK 8.1 pemeliharaan, dan kritikalnya diuji secara berkala
c.
perbaikan sistem berdasar atas kriteria yang sudah
utilitas. ditetapkan.
kritikalnya dipelihara berdasar
d.
atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
e. kritikalnya diperbaiki bila
diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses
sistem utilitas terhadap keadaan
a.
darurat yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama

b. 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu.
Sistem utilitas
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik
sepanjang waktu
serta menyediakan
MFK 8.2
sumber
Sistem utilitas
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
c.
sepanjang waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
serta menyediakan
MFK 8.2
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
Sistem tenaga listrik jika Rumah sakit mengidentifikasi
Utilitas terjadi terputusnya area dan pelayanan yang berisiko
sistem, kontaminasi, paling tinggi bila terjadi
atau kegagalan. d. kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber

listrik dan air bersih cadangan
e.
dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji

coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih
a.
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit Rumah sakit mendokumentasi
melakukan uji b. hasil uji coba sumber air bersih
coba/uji beban cadangan/alternatif tersebut.
MFK 8.2.1
sumber listrik dan Rumah sakit mendokumentasikan
sumber air c. hasil uji sumber listrik/cadangan/
cadangan/alternatif. alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat

dan jumlah bahan bakar untuk
d.
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi.

proses sekurang-kurangnya
a.
meliputi poin a)-d) pada maksud
Rumah sakit dan tujuan.
melakukan
pemeriksaan air
bersih dan air
MFK 8.3 limbah secara
berkala sesuai
Rumah sakit
melakukan
pemeriksaan air
bersih dan air Rumah sakit telah melakukan
MFK 8.3 limbah secara b. pemantauan dan evaluasi proses
berkala sesuai pada EP 1.
dengan peraturan
dan perundang-
undangan. Rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil
c.
pemantauan dan evaluasi pada
EP 2 dan didokumentasikan.

pengelolaan bencana yang
a.
meliputi poin a)-h) pada maksud
dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko bencana
internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/
b. Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register
Rumah sakit dan profil risiko.
menerapkan proses Rumah sakit membuat Program
penanganan pengelolaan bencana di rumah
Penanganan bencana untuk sakit berdasarkan hasil Analisa
c.
Kedaruratan MFK 9 menanggapi kerentanan bahaya/Hazard
dan Bencana bencana yang Vulnerability Analysis (HVA)
berpotensi terjadi di setiap tahun.
wilayah rumah
sakitnya. Rumah sakit telah melakukan
simulasi penanggulangan
d. bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk
debriefing.
memperagakan prosedur dan
e. peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan

area dekontaminasi sesuai
f.
ketentuan pada instalasi gawat
darurat.
Rumah sakit menerapkan
penilaian risiko prakonstruksi
(PCRA) terkait rencana
a.
konstruksi, renovasi dan demolisi
Rumah sakit meliputi poin a)-j) seperti di
melakukan penilaian maksud dan tujuan diatas.
risiko prakontruksi/ Rumah sakit melakukan penilaian
Pre Contruction Risk risiko prakontruksi (PCRA) bila
b.
Assessment (PCRA) ada rencana kontruksi, renovasi
Konstruksi
MFK 10 pada waktu dan demolisi.
dan Renovasi
merencanakan Rumah sakit melakukan tindakan
pembangunan baru berdasarkan hasil penilaian risiko
(proyek konstruksi), c. untuk meminimalkan risiko
renovasi dan selama pembongkaran,
pembongkaran. konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor dipantau,
d.
dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun
a.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

terkait keamanan setiap tahun
b.
didokumentasikan.

terkait pengelolaan B3 dan
c. limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
Seluruh staf di
rumah sakit dan
yang lainnya telah
dilatih dan memiliki
Seluruh staf di terkait proteksi kebakaran setiap
rumah sakit dan d.
tahun dan dapat menjelaskan
yang lainnya telah dan/atau menunjukkan peran dan
dilatih dan memiliki tanggung jawabnya dan
pengetahuan didokumentasikan.
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11 Semua staf telah diberikan
program
keselamatan dan pelatihan program manajemen
peran mereka dalam fasilitas dan keselamatan (MFK)
memastikan terkait peralatan medis setiap
e.
keamanan dan tahun dan dapat menjelaskan
keselamatan fasilitas dan/atau menunjukkan peran dan
secara efektif. tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

terkait sistim utilitas setiap tahun
f.
didokumentasikan.

terkait penanganan bencana
g. setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan
fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan,
h.
dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
TOTAL
SASARAN PENCARIAN BUKTI Nilai Keterangan
Direktur rumah
Regulasi terkait Manajemen Fasilitas
sakit/Tim
dan Keselamatan (MFK) yang
K3RS/Bagian 10
meliputi poin 1-10 pada gambaran
Umum/Kepala
umum.
IPSRS 1
Direktur rumah
sakit/Tim Kumpulan dan daftar peraturan
K3RS/Bagian perundang - undangan yang dimiliki 10
Umum/Kepala rumah sakit
2
IPSRS
Rencana anggaran dan sumber daya,
Kepala
misalnya untuk perijinan,
Keuangan/Kepala 10
pemeriksaan air, udara, kuman,
Perencanaan
pemenuhan standar fisik bangunan
3
Regulasi tentang penetapan
penanggungjawab Manajemen
Direktur rumah
sakit/Tim
dilengkapi dengan uraian tugas,
K3RS/Bagian 10
tanggung jawab dan wewenang
Umum/Kepala
tentang perencanaan dan
IPSRS
pengawasan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 4
Program Manajemen Fasilitas dan
PJ MFK Keselamatan (MFK) ang meliputi poin 10
a)-j) dalam maksud dan tujuan 5
Penjelasan tentang Program
Manajemen Fasilitas dan
PJ MFK 10
Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
a) - j) dalam maksud dan tujuan
6
Laporan kegiatan pengawasan dan

evaluasi oleh penanggung jawab
PJ MFK 10
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan
7
Penjelasan tentang Laporan kegiatan
pengawasan dan evaluasi oleh
penanggung jawab Manajemen
PJ MFK 10
setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan 8
Laporan audit penerapan program
Penyewa/tenant 10
Keselamatan (MFK) meliputi poin a) -
e) dalam maksud dan tujuan
9
Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keselamatan rumah
K3RS/Bagian 5
sakit meliputi poin a)-c) pada
Umum/Kepala
maksud dan tujuan 10
IPSRS
Direktur rumah
Program Kesehatan dan keselamatan
sakit/Tim
kerja staf terintegrasi / merupakan
K3RS/Bagian 10
bagian dari program Manajemen
Umum/Kepala
IPSRS
11
Direktur rumah Penjelasan tentan Program
sakit/Tim Kesehatan dan keselamatan kerja
K3RS/Bagian staf terintegrasi / merupakan bagian 10
Umum/Kepala dari program Manajemen Fasilitas
IPSRS dan Keselamatan (MFK) 12
Laporan pembuatan kajian
Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
10
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
daftar risiko/risk register 13
Penjelasan tentang Laporan
pembuatan kajian berdasarkan daftar
Tim K3RS/Bagian
area yang berisiko keselamatan 10
Umum
dalam bentuk daftar risiko/risk
register 14
Laporan hasil pemeriksaan dan
kondisi bangunan dan fasilitas rumah 10
sakit 15
Bagian
Pengamatan kondisi bangunan dan
umum/IPSRS/Unit
fasilitas rumah sakit antara lain
kerja
keamanan tangga, ram, lantai, 10
halaman dan lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan 16
Direktur rumah
sakit/Tim
pengelolaan keamanan rumah sakit
K3RS/Bagian 10
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
Umum/Kepala
tujuan
IPSRS 17

10
Umum berisiko keamanan dalam bentuk
daftar risiko/risk register
18
10
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
Laporan hasil pemberian identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan
semua orang yang bekerja di rumah 10
sakit; denah lokasi CCTV yang ada di
Bagian
RS dan lokasi ruang pemantuan
umum/IPSRS/Unit
CCTV 20
kerja
Pengamatan penggunaan identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
rumah sakit, pegawai kontrak, 10
pemasangan CCTV dan ruang
pemantauan CCTV 21
Direktur rumah
sakit/Tim
Regulasi tentang proses pengelolaan
K3RS/Bagian
B3 serta limbahnya meliputi poin a-h 10
Umum/Kepala
pada maksud dan tujuan
IPSRS/Kepala unit
terkait 22
berdasarkan daftar B3 dan
limbahnya terkini meliputi jenis, 10
Tim K3RS/Kepala
lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
unit terkait
Pengamatan tempat penyimpanan
10
B3 dan limbahnya 24
Pengamatan ketersediaan eye

Tim K3RS/Kepala washer/body washer dan kit
10
unit terkait tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair
25
Tim K3RS/Kepala Peragaan/simulasi penanganan
5
unit terkait tumpahan B3
26
Peragaan/simulasi penyimpanan,
Tim K3RS/Kepala
penanganan dan pembuangan 5
unit terkait
limbah B3
27
Regulasi tentang penyimpanan

Tim K3RS/Kepala
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada 10
unit terkait
maksud dan tujuan
28
Penjelasan tentang penyimpanan
Tim K3RS/Kepala
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada 10
unit terkait
Melihat tempat penyimpanan limbah
Tim K3RS/Kepala
B3 sesuai poin a)-k) pada maksud 10
unit terkait
dan tujuan 30
Adanya izin pengolah limbah B3 atau
MoU dengan pihak ketiga yang
Tim K3RS/Bagian mempunyai Izin pengolah limbah B-
Umum/Kepala 3 RS atau izin operasional pengolah 10
IPSRS limbah pihak ketiga juga izin
transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga 31
Penanggungjawab
sanitasi RS Adanya izin IPAL atau izin
10
Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC)
IPAL/staf terkait 32
Penanggungjawab
sanitasi RS Penjelasan tentang pengelolaan
10
Petugas pelaksana limbah B3 cair
Penanggungjawab
sanitasi RS Melihat tempat pengelolaan limbah
10
Petugas pelaksana B3 cair
Laporan hasil asesmen risiko

kebakaran/fire risk assessment
Tim K3RS/Kepala
(FSRA) yang meliputi poin a)-i) 10
unit terkait
dalam maksud dan tujuan dalam
bentuk daftar risiko/risk register
35
Laporan pelaksanaan proses proteksi
kebakaran yang meliputi poin a)-f) 10
pada maksud dan tujuan 36
Pengamatan proteksi kebakaran
secara pasif meeliputi detektor asap
(smoke detector), detektor panas
Tim K3RS/Bagian
(heat detector), alarm kebakaran
Umum
dan secara aktif meliputi APAR,
10
hidran, sistem sprinkler, dan lain-
lainnya serta sistem pemisahan
(pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api
dan asap 37
Regulasi tentang penetapan RS
sebagai kawasan bebas rokok
Tim K3RS/Satpam 10
Laporan hasil pemantauan
Pasien
kepatuhan larangan merokok 38
Pengamatan lingkungan rumah sakit 10 39
Tim K3RS/Kepala Laporan pelaksanaan hasil
10
unit terkait pengkajian risiko proteksi kebakaran
40
Laporan pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan 10
Tim K3RS/IPSRS simulasi kebakaran setiap tahun 41
Staf rumah sakit
Peragaan evakuasi pasien ketempat
5
aman
42
Laporan hasil inventarisasi,
IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
10
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran
43
Melihat laporan hasil inventarisasi,
IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
10
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran
44
Tim K3RS/Bagian pengelolaan peralatan medik yang
10
Umum/IPSRS digunakan di rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
45
Regulasi tentang penanggung jawab
Tim K3RS/Bagian yang kompeten dalam pengelolaan
10
Umum/IPSRS dan pengawasan peralatan medik di
rumah sakit
46
berdasarkan daftar inventaris semua
peralatan medis yang digunakan di
RS termasuk alat yang kerja sama
10
Tim K3RS/Kepala operasional dalam bentuk daftar
unit terkait risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medis tersebut 47
Pengamatan fisik peralatan medis di
10
unit pelayanan 48
Laporan bukti perbaikan oleh pihak
IPSRS 10
yang berwenang
49
Laporan hasil pemeriksaan peralatan
medis, uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan
Tim K3RS/Kepala 5
dan rekomendasi pabrik;
unit terkait/Kepala
pemeliharaan preventif dan kalibrasi
unit pelayanan
peralatan medis 50
Tim K3RS/Kepala
unit terkait/Kepala
unit pelayanan
Pengamatan hasil pemeliharaan
5
preventif dan kalibrasi di setiap alat 51
Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS Laporan insiden keselamatan pasien
5
Tim Keselamatan terkait peralatan medis
Pasien
52
Tim K3RS/Bagian pengelolaan sistem utilitas yang
5
Umum/IPSRS meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan 53
Laporan hasil kajian risiko sistem

Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya
10
Umum/IPSRS dalam bentuk daftar risiko/risk
register
54
Laporan hasil inventarisasi sistim
Tim K3RS/Bagian
utilitas dan komponen kritikalnya 10
Umum/IPSRS
serta peta pendistribusiannya
55
Laporan hasil inspeksi sistim utilitas
Tim K3RS/Bagian
dan komponen kritikalnya secara 10
Umum/IPSRS
berkala
56
Laporan hasil testing/pengujian
Tim K3RS/Bagian
sistim utilitas dan komponen 10
Umum/IPSRS
kritikalnya secara berkala
57
Laporan hasil pemeliharaan sistim
Tim K3RS/Bagian
utilitas dan komponen kritikalnya 10
Umum/IPSRS
secara berkala
58
Laporan hasil perbaikan sistim utilitas
Tim K3RS/Bagian
dan komponen kritikalnya secara 10
Umum/IPSRS
berkala 59
Regulasi tentang sistem utilitas
utama termasuk kerjasama dengan
Tim K3RS/Bagian
penyedia air bersih bila terjadi 5
Umum/IPSRS
gangguan yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan 60
Penanggungjawab
air bersih rumah
Pengamatan penampungan
sakit 10
persediaan air bersih
Staf rumah sakit
Pasien 61
Penjelasan tentang sumber listrik
Penanggungjawab utama dan sumber listrik alternatif di
listrik rumah sakit RS termasuk UPS pada alat-alat 10
Staf rumah sakit tertentu misalnya ventilator dan
Pasien server sentral serta genset 62
Pengamatan sumber listrik utama
Penanggungjawab
dan sumber listrik alternatif di RS
listrik rumah sakit 10
termasuk UPS pada alat-alat tertentu
Staf rumah sakit
misalnya ventilator dan server sentral
Pasien 63
Laporan hasil identifikasi area

Ka IPSRS berisiko bila terjadi kegagalan listrik
10
Ka Sanitasi atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu
64
Laporan hasil pelaksanaan kajian
kebutuhan sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
Ka IPSRS
darurat/emergensi 10
Ka Sanitasi
Adanya kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan 65
Bagian Regulasi tentang uji coba sumber air

10
Umum/IPSRS bersih dan listrik cadangan/alternatif
66
Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba
10
Umum/IPSRS sumber air bersih cadangan/alternatif
67
Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba
10
Umum/IPSRS sumber listrik/cadangan/alternatif
68
Penjelasan tentang tempat
penyimpanan bahan bakar untuk
Petugas genset 10
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi (genset) 69
Pengamatan tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
Petugas genset 10
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset) 70
Regulasi tentang pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara berkala
Petugas sanitasi 10
yang meliputi poin a)-d) pada
Laporan hasil pemeriksaan mutu air
bersih termasuk air minum, hasil
Petugas pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
sanitasi/unit pemeriksaan mutu air yang 10
hemodialisa digunakan untuk dialisis untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin 72
Laporan tindak lanjut hasil

Petugas sanitasi 10
pemeriksaan
73
Tim
Penanggulangan
bencana RS Regulasi tentang proses pengelolaan
Penanggungjawab bencana meliputi poin a)-h) pada 10
manajemen risiko maksud dan tujuan
Tim K3RS
74
Tim
Penanggulangan Laporan hasil identifikasi risiko
bencana RS bencana internal dan ekternal dalam
Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/ Hazard 10
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA) dalam
Tim K3RS bentuk daftar risiko/risk register
75
Tim
Penanggulangan Program pengelolaan bencana di
bencana RS rumah sakit berdasarkan hasil
10
Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/Hazard
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA)
Tim K3RS 76
Kepala unit terkait
Tim Laporan pelaksanaan simulasi
penanggulangan kesiapan menghadapi kedaruratan,
10
bencana RS wabah dan bencana termasuk
Staf RS debriefing
Peserta simulasi 77
Kepala unit terkait
Penjelasan tentang penanganan
Tim
kedaruratan serta bencana internal 10
penanggulangan
dan external 78
bencana RS
Peragaan penanganan kedaruratan
Staf RS 10
serta bencana internal dan external 79
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Tim
penanggulangan Pengamatan area dekontaminasi di
10
bencana RS instalasi gawat darurat
Staf RS
Peserta simulasi 80
Bagian Regulasi tentang penilaian risiko
umum/IPSRS/Unit prakonstruksi (PCRA) yang meliputi
10
kerja poin a)-j) seperti di maksud dan
Komite PPI/IPCN tujuan
81
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan hasil pelaksanaan penilaian
10
kerja risiko prakonstruksi (PCRA)
Komite PPI/IPCN 82
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan pelaksanaan tentang hasil
10
kerja tindak lanjut PCRA
Komite PPI/IPCN
83
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan audit kepatuhan kontraktor
10
kerja terhadap implementasi PCRA
Komite PPI/IPCN 84

10
terkait keselamatan
85
Staf rumah sakit
Peragaan oleh staf terkait

10
keselamatan
86

10
terkait keamanan
87
Staf rumah sakit
Peragaan oleh staf terkait kemanan 10
88

10
terkait pengelolaan B3
89
Staf rumah sakit

10
pengelolaan B3
90
10
terkait proteksi kebakaran
Staf rumah sakit 91
Peragaan oleh staf terkait proteksi

10
kebakaran
92
Penanggung jawab
peralatan medis 5
terkait peralatan medis
Kepala bidang
pelayanan/ 93
penunjang
Operator peralatan Peragaan oleh operator peralatan
medis medis untuk menjalankan peralatan 5
Diklat medis
94
Penanggung jawab
sistim utilitas 5
terkait sistim utilitas
Kepala bidang
pelayanan/ 95
penunjang
Operator sistim
Peragaan oleh operator sistim utilitas
utilitas 5
untuk menjalankan sistim utilitas
Diklat
96

10
penanganan bencana
97
Staf rumah sakit

10
terkait penanganan bencana
98
Laporan pelaksanaan pelatihan yang
mencakup vendor, pekerja kontrak,
10
relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya 99
Vendor, pekerja
kontrak, relawan,
Peragaan oleh vendor, pekerja
pelajar, peserta
kontrak, relawan, pelajar, peserta 10
didik, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya
pelatihan, dan
lainnya 100
935
93.5
PMKP
Direktur telah menetapkan regulasi terkait

a. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim mutu untuk mengelola
Rumah sakit b. kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
mempunyai sesuai dengan peraturan perundang-
Komite/Tim undangan.
Pengelolaaan
penyelenggara Mutu Komite Mutu menyusun program PMKP
Kegiatan
yang kompeten untuk rumah sakit meliputi poin a) – i) yang
Peningkatan Mutu,
PMKP 1 mengelola kegiatan c. telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
Keselamatan Pasien,
Peningkatan Mutu dan disahkan oleh representative
dan
Keselamatan Pasien pemilik/dewan pengawas.
Manajemen Risiko
(PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
d. pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan

a. indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator
dan melaksanakan
Komite mutu melaksanakan koordinasi
koordinasi serta
PMKP 2 b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta
integrasi kegiatan
melakukan supervisi ke unit layanan.
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
Pemilihan dan
Pengumpulan Data Komite mutu mengintegrasikan laporan
Indikator insiden keselamatan pasien, pengukuran
c. budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan

a. data mencakup (poin a-c) dalam maksud
Pengumpulan data dan tujuan.
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang
PMKP 3
sudah mendapatkan
pelatihan tentang
Rumah sakit melakukan pengumpulan
a. data mencakup (poin a-c) dalam maksud
Pengumpulan data dan tujuan.
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang
PMKP 3
sudah mendapatkan Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pelatihan tentang RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
pengukuran data b. Unit) telah dibuat profil indikator
indikator mutu. mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data

menggunakan metode dan teknik statistik
a. terhadap semua indicator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b.
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi pemilik/
c. dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa

informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
d.
Agregasi dan analisis lapor kepada Kementrian kesehatan
data dilakukan untuk sesuai peraturan yang berlaku.
mendukung program
peningkatan mutu dan
PMKP 4 keselamatan pasien
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan Terdapat proses pembelajaran dari
database eksternal. database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
e. waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

f. saat berkontribusi pada database
Analisis dan Validasi
eksternal.
Data Indikator Mutu
Analisis dan Validasi
Data Indikator Mutu
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

biaya dan jenis sumber daya yang
g. digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah

a. menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang Staf yang kompeten melakukan proses
PMKP 4.1 bertugas b. pengukuran menggunakan alat dan teknik
mengumpulkan dan statistik.
menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
c. penanggung jawab indicator mutu yang
akan melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi

Rumah sakit a. yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
melakukan proses yang ada pada maksud dan tujuan.
validasi data terhadap
PMKP 5
indikator mutu yang
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
diukur.
atas validitas dan
b.
kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji coba
a. menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan
Tersedia kesinambungan data mulai dari

b. pengumpulan data sampai perbaikan yang
Rumah sakit dilakukan dan dapat dipertahankan.
mencapai perbaikan
PMKP 6
mutu dan
dipertahankan. Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c. perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Rumah sakit
mencapai perbaikan
PMKP 6
mutu dan
dipertahankan. Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c. perubahan proses yang diperlukan untuk
Keberhasilan telah didokumentasikan dan

d.
dijadikan laporan PMKP.
Mencapai dan
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
Mempertahankan
a. pathway sesuai yang
Perbaikan
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

proses pelaksanaan perbaikan terhadap kepatuhan dan
standar pelayanan b. mengurangi variasi dalam penerapan
kedokteran di rumah prioritas standar pelayanan kedokteran di
PMKP 7 sakit untuk rumah sakit.
menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis
prioritas.
Rumah sakit telah melaksanakan audit

klinis dan atau audit medis pada
c.
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan

dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
a. kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya
serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar
b.
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
Rumah sakit
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran
keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-
RS).
Rumah sakit
mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
keselamatan pasien di perbaikan korektif dan memantaunya
rumah sakit (SP2KP- c. efektivitasnya untuk mencegah atau
RS). mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana
d.
dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Sistem Pelaporan dan

Pembelajaran Insiden Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
Keselamatan Pasien perbaikan korektif dan memantau
e. efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h) dari maksud dan tujuan,
a.
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
Data laporan insiden

keselamatan pasien Analisis data mendalam dilakukan ketika
selalu dianalisis setiap terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
3 (tiga) bulan untuk b. diharapkan yang digunakan untuk
PMKP 9 meningkatkan mutu dan keselamatan
memantau ketika
muncul tren atau pasien.
variasi yang tidak
diinginkan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
c. pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

pengukuran budaya keselamatan pasien
a. dengan survei budaya keselamatan pasien
setiap tahun menggunakan metode yang
Rumah sakit telah terbukti.
melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
evaluasi budaya
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b. dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan
a. program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko

b. rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko

c.
dan rencana penanganan
Komite mutu
Penerapan memandu penerapan Komite mutu telah membuat pemantauan
PMKP 11
Manajemen Risiko program manajemen terhadap rencana
risiko di rumah sakit d. penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program

e. manajemen risiko tingkat rumah sakit
untuk ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan
minimal satu analisa secara proaktif
f. proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap
tahun
SASARAN PENCARIAN BUKTI Nilai Keterangan
- Direktur Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan

- Ketua Komite mutu dan keselamatan pasien serta manajemen 10 1
/Tim mutu risiko
- Direktur Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk

- Ketua Komite mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya 10 2
/Tim mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dokumen program PMKP rumah sakit yang

disusun oleh Komite/tim mutu sesuai dengan
- Ketua Komite 3
maksud dan tujuan telah ditetapkan Direktur 10
/Tim Komite
rumah sakit dan disahkan oleh representative
Mutu
pemilik/dewan pengawas.
1. Dokumen evaluasi Program PMKP.
2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-
komite, Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala 10 4
- Direktur
- Ketua Komite unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
/Tim mutu mutu yang berkesinambungan.
Penjelasan tentang Program PMKP yang telah 5
5
dievaluasi
1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS

dan indikator mutu unit layanan. 6
10
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator
- Komite/Tim Mutu mutu unit layanan
Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat 10 7
unit layanan.
Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran dan 5 8
- Komite/Tim Mutu melakukan supervisi ke unit layanan.
- Kepala unit
layanan Penjelasan tentang integrasi laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya 9
10
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya 10
10
untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Komite Mutu
Penjelasan tentang laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan 11
10
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Staf pengumpul data Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin 10 12
yang sudah a-c) dalam maksud dan tujuan.
mendapat
pelatihan
Staf pengumpul data
yang sudah
mendapat Penjelasan tentang pengumpulan data RS
pelatihan 10 13
mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- 14
10
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin
- Direktur
a-t) dalam maksud dan tujuan.
- Komite Mutu
- Kepala Unit Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit 15
10
(IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen hasil agregasi dan analisa data 16
10
- Direktur menggunakan metode dan tehnik statistik
- Komite Mutu Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data
- Kepala Unit menggunakan metode dan teknik statistik yang 10 17
telah diukur oleh staf yang kompeten
Dokumen hasil analisa untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan yang 10 18
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
Komite/Tim Mutu
Penjelasan hasil analisia untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta 5 19
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada 20

10
Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan
kepada Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan 5 21
Pengawas
Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-

report IKP yang di laporkan kepada Kementrian 10 22
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-
report IKP yang di laporkan kepada Kementrian 10 23
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit 24
5
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan 25
5
dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan
- Komite/Tim Mutu tetap dijaga saat berkontribusi pada database 5 26
eksternal.
Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum 27
5
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu 5 28
proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
Dokumen data yang telah di analisa dan diubah 29

5
jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan
diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang 5 30
perbaikan
Dokumen data yang diukur menggnakan statistik 31
10
oleh staf yang kompeten
Staf yang kompeten
Penjelasan proses pengukuran data menggunakan 32
10
alat dan teknik statistik.
Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada

penanggung jawab indikator mutu yang akan 10 33
- Komite/Tim Mutu melakukan perbaikan.
- Kepala unit
Penjelasan tentang hasil analisis data yang
dilaporkan kepada penanggung jawab indikator 10 34
mutu yang akan melakukan perbaikan.
Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi 35

- Komite/Tim Mutu meliputi poin a) - g) di maksd dan tujuan
10
- Validator
Penjelasan tentang indikator mutu yang divalidasi 10 36
Dokumen data yang akan dipublikasiakn 10 37

- Komite/Tim Mutu
- Validator Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil
10 38
yang dipublikasikan.
Penjelasan tentang rencana perbaikan dan

melakukan uji coba menggunakan metode yang 39
Komite mutu 10
telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
- Komite/Tim mutu Penjelasan tentang kesinambungan data mulai

- Kepala unit dari pengumpulan data sampai perbaikan yang 10 40
- Pengumpul data dilakukan dan dapat dipertahankan.
Dokumen bukti perubahan- regulasi dan

perubahan proses yang diperlukan untuk 5 41
Komite/Tim Mutu
Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan
perubahan proses yang diperlukan untuk 5 42
Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan 43
5
Komite/Tim Mutu dan dijadikan laporan PMKP.
Penjelasan laporan PMKP 5 44
- Komite/Tim mutu
- Komite medik Dokumen hasil evaluasi clinical pathway 5 45
- Komite
Keperawatan
- Komite nakes Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway 5 46
lainnya
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi dalam 47
5
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
- Komite/Tim mutu
di rumah sakit.
- Komite Medik/Staf Penjelasan tentang hasil evaluasi yang
Klinis menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi dalam 5 48
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit.
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran 10 49
di rumah sakit.
Komite medis/staf Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit

klinis medis pada penerapan prioritas standar pelayanan 10 50
kedokteran di rumah sakit.
Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan 51

10
audit klinis dan audit medis
Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS). Definisi, jenis insiden kselamatan 52
10
pasien sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
- Komite/Tim mutu
Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS), sentinel, KTD, KNC, KTC dan 10 53
KPCS,pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya
Dokumen penetapan tim investigator melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah
- Komite/Tim mutu 54
(root cause analysis) pada semua kejadian sentinel 5
- Tim investigator
dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh
lima) hari.
Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi 5 55
Direktur/Pimpinan
berulangnya kejadian sentinel.
Rumah Sakit
Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam 56
5
melakukan pencegahan kejadian sentinel
Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit
tentang penetapan proses untuk menganalisa
KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan 57
10
Direktur/Pimpinan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu
Rumah Sakit grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai 58
10
ketentuan
Dokumen perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi 10 59
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Direktur/Pimpinan
Rumah Sakit
Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau 10 60
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan 61

Komite/Tim mutu 10
insiden keselamatan pasien
Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan

ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak 62
10
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan
Komite mutu
Penjelasan tentang Analisis data mendalam
dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren 63
10
yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
- Representatif Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan

pemilik representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3 10 64
- Direktur bulan
- Komite/Tim mutu
Penjelasan laporan PMKP 10 65
Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan

- Direktur/Pimpinan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien 10 66
RS setiap tahun
- Komite mutu
- Kepala unit Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan 67
10
pasien
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan
10 68
- Direktur/Pimpinan dalam menyusun program peningkatan budaya
RS keselamatan di rumah sakit.
- Komite mutu Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai
- Kepala unit acuan dalam menyusun program peningkatan 10 69
budaya keselamatan di rumah sakit.
Dokumen regulasi manajemen risiko yang di 70
Komite mutu 10
tetapkan oleh Direktur
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan 71

10
Komite/Tim mutu daftar risiko unit-unit di rumah sakit
Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit 10 72

Dokumen profil risiko dan rencana penanganan 10 73
Komite/Tim mutu Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko
10 74
dan rencana penanganan
Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap

rencana penanganan dan melaporkan kepada 75
10
direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu
Penjelasan tentang rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif 10 76
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Dokumen Program manajemen risiko tingkat 77

Komite/Tim mutu 10
rumah sakit ditetapkan Direktur
Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan 78

5
setiap tahun
Komite/Tim mutu
Penjelasan tentang FMEA 5 79
670
84.81013
MRMIK
FOKUS URAIAN Standar ELEMEN PENILAIAN

pengelolaan informasi untuk
a memenuhi kebutuhan informasi
sesuai poin 1)-2) yang terdapat
dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah
menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi
b kebutuhan PPA, pimpinan rumah
sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai

dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas layanan,
Rumah sakit c
ketersediaan staf terlatih, sumber
menetapkan proses
manajemen daya teknis, dan sumber daya
lainnya.
informasi untuk
MRMIK 1
memenuhi
kebutuhan informasi
internal maupun
eksternal. Rumah sakit melakukan
pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan
d terhadap pemenuhan informasi
internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan,
dan mutu serta keselamatan
pasien
Apabila terdapat program

penelitian dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan
e
informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu
dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan

rumah sakit, kepala departemen,
unit layanan dan staf telah dilatih
Seluruh komponen
a tentang prinsip pengelolaan dan
dalam rumah sakit
penggunaan informasi sistem
termasuk pimpinan
sesuai dengan peran dan
rumah sakit, PPA,
Terdapat bukti PPA, pimpinan
rumah sakit, kepala departemen,
unit layanan dan staf telah dilatih
Seluruh komponen
a tentang prinsip pengelolaan dan
dalam rumah sakit
penggunaan informasi sistem
termasuk pimpinan
sesuai dengan peran dan
rumah sakit, PPA,
tanggung jawab mereka.
kepala unit klinis /
MRMIK 2
non klinis dan staf
dilatih mengenai
prinsip manajemen Terdapat bukti bahwa data dan
dan penggunaan informasi klinis serta non klinis
informasi. b diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
Manajemen
Informasi
untuk memastikan kerahasiaan,
a keamanan, dan integritas data
dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan.
Rumah sakit
menjaga
kerahasiaan, Rumah sakit menerapkan proses
keamanan, privasi, pemberian akses kepada staf
MRMIK
integritas data dan yang berwenang untuk
2.1 b
informasi melalui mengakses data dan informasi,
proses untuk termasuk entry ke dalam rekam
mengelola dan medis pasien.
mengontrol akses.
Rumah sakit memantau

kepatuhan terhadap proses ini
dan mengambil tindakan ketika
c
terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data.
Data dan informasi yang

Data dan informasi yang
disimpan terlindung dari
a
kehilangan, pencurian,
Rumah sakit kerusakan, dan penghancuran.
menjaga
kerahasiaan,
keamanan, privasi,
integritas data dan
informasi melalui
MRMIK
proses yang
2.2
melindungi data dan
informasi dari
kehilangan,
pencurian,
kerusakan, dan Rumah sakit menerapkan
penghancuran pemantauan dan evaluasi
b
terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah

melakukan tindakan perbaikan
c
untuk meningkatkan keamanan
data dan informasi.

pengelolaan dokumen sesuai
a
dengan butir a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
pengelolaan dokumen sesuai
a
dengan butir a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan
dokumen, termasuk
MRMIK 3 kebijakan,
pedoman, prosedur,
dan program kerja
secara konsisten
dan seragam.
Pengelolaan
dokumen Rumah sakit memiliki dan
menerapkan format yang
b seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki

c dokumen internal mencakup butir
a) - d) dalam maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa

Kebutuhan data dan penyebaran data dan informasi
informasi dari pihak memenuhi kebutuhan internal
a
dalam dan luar dan eksternal rumah sakit sesuai
rumah sakit dengan yang tercantum dalam
dipenuhi secara maksud dan tujuan.
MRMIK 4 tepat waktu dalam
Kebutuhan data dan penyebaran data dan informasi
informasi dari pihak memenuhi kebutuhan internal
a
dalam dan luar dan eksternal rumah sakit sesuai
rumah sakit dengan yang tercantum dalam
dipenuhi secara maksud dan tujuan.
MRMIK 4 tepat waktu dalam
format yang
memenuhi harapan
Terdapat proses yang
pengguna dan
memastikan bahwa data dan
dengan frekuensi
yang diinginkan. informasi yang dibutuhkan untuk
b perawatan pasien telah diterima
tepat waktu dan sesuai format
yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan

a regulasi tentang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit.
Rumah sakit Rumah sakit menetapkan unit

menetapkan penyelenggara rekam medis dan
b
penyelenggaraan 1 (satu) orang yang kompeten
dan pengelolaan mengelola rekam medis.
rekam medis terkait
MRMIK 5
asuhan pasien
sesuai dengan
peraturan
Rumah Sakit menerapkan
perundang-
penyelenggaraan Rekam Medis
undangan.
c yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam

medis yang menjamin keamanan
d
dan kerahasiaan baik kertas
maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap

pasien memiliki rekam medik
Setiap pasien a dengan satu nomor RM sesuai
memiliki rekam sistem penomoran yang
medis yang ditetapkan
terstandarisasi
dalam format yang
seragam dan selalu Rekam medis rawat jalan, rawat
MRMIK 6 diperbaharui inap, gawat darurat dan
(terkini) dan diisi b pemeriksaan penunjang disusun
sesuai dengan dan diisi sesuai ketetapan rumah
ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara
pengisian rekam
medis.
dalam format yang
seragam dan selalu Rekam medis rawat jalan, rawat
MRMIK 6 diperbaharui inap, gawat darurat dan
(terkini) dan diisi b pemeriksaan penunjang disusun
sesuai dengan dan diisi sesuai ketetapan rumah
ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara
pengisian rekam Terdapat bukti bahwa formulir
medis. rekam medis dievaluasi dan
c diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara
periodik.
Terdapat bukti rekam medis

pasien telah berisi informasi yang
Rumah sakit a sesuai dengan ketetapan rumah
menetapkan sakit dan peraturan perundangan
informasi yang akan yang berlaku
MRMIK 7
dimuat pada rekam
medis pasien. Terdapat bukti rekam medis
pasien mengandung informasi
b
yang memadai sesuai butir a) – f)
PPA mencantumkan identitas

a secara jelas pada saat mengisi
RM.
Tanggal dan waktu penulisan

Setiap catatan b setiap catatan dalam rekam
(entry) pada rekam medis pasien dapat diidentifikasi
medis pasien
mencantumkan
Terdapat prosedur koreksi
identitas Profesional
MRMIK 8 c penulisan dalam pengisian RM
Pemberi Asuhan
elektronik dan non elektronik.
(PPA) yang menulis
dan kapan catatan
tersebut ditulis di Telah dilakukan pemantauan dan
dalam rekam medis. evaluasi terhadap penulisan
identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam
medis pasien serta koreksi
d
penulisan catatan dalam rekam
medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan di rumah
sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode

prosedur, singkatan dan simbol
a
Rumah sakit sesuai dengan ketetapan rumah
Rekam
menggunakan kode sakit.
Medis Pasien
diagnosis, kode
prosedur,
MRMIK 9
penggunaan simbol
Penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol
a
Rumah sakit sesuai dengan ketetapan rumah
Rekam
menggunakan kode sakit.
Medis Pasien
diagnosis, kode
prosedur,
MRMIK 9
penggunaan simbol Dilakukan evaluasi secara berkala
dan singkatan baku penggunaan kode diagnosis, kode
yang seragam dan prosedur, singkatan dan simbol
terstandarisasi. b yang berlaku di rumah sakit dan
hasilnya digunakan sebagai
upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas

a pengisian rekam medis termasuk
isi dan format rekam medis.
Rumah sakit Rumah Sakit menentukan hak

menjamin b akses dalam pelepasan informasi
keamanan, rekam medis
MRMIK
kerahasiaan dan
10
kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien.
Rumah sakit menjamin

otentifikasi, keamanan dan
c kerahasiaan data rekam medis
baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi

jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data
a
dan informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan
Rumah sakit Dokumen, data dan/informasi

mengatur lama terkait pasien dimusnahkan
MRMIK
penyimpanan rekam setelah melampaui periode waktu
11
medis, data, dan penyimpanan sesuai dengan
b
informasi pasien. peraturan perundang-undangan
dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan
Rumah sakit Dokumen, data dan/informasi
mengatur lama terkait pasien dimusnahkan
MRMIK
penyimpanan rekam setelah melampaui periode waktu
11
medis, data, dan penyimpanan sesuai dengan
b
informasi pasien. peraturan perundang-undangan
dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan
kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau

informasi tertentu terkait pasien
c yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit

a
komite/tim rekam medis.
Komite/tim secara berkala

melakukan pengkajian rekam
medis pasien secara berkala
b setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam
Dalam upaya medis pasien yang masih dirawat
perbaikan kinerja, dan pasien yang sudah pulang).
rumah sakit secara
MRMIK
teratur melakukan
12
evaluasi atau Fokus pengkajian paling sedikit
pengkajian rekam mencakup pada ketepatan waktu,
medis. c keterbacaan, kelengkapan rekam
medis dan isi rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan

oleh komite/tim rekam medis
d dilaporkan kepada pimpinan
rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.

a tentang penyelenggaraan
teknologi informasi kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS

sesuai dengan ketetapan dan
b
peraturan perundangan yang
berlaku.
Rumah sakit
menerapkan sistem
teknologi informasi
pelayanan
Kesehatan untuk
MRMIK
Rumah sakit
menerapkan sistem
teknologi informasi Rumah sakit menetapkan unit
pelayanan yang bertanggung jawab sebagai
Kesehatan untuk c
MRMIK penyelenggara SIMRS dan
mengelola data dan dipimpim oleh staf kompeten
13
informasi klinis serta
non klinis sesuai
peraturan
perundang- Data serta informasi klinis dan
undangan. non klinis diintegrasikan sesuai
d dengan kebutuhan untuk
Teknologi mendukung pengambilan
Informasi keputusan.
Kesehatan di
Pelayanan
Kesehatan
proses untuk menilai efektifitas
e sistem rekam medis elektronik
dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus
dilakukan jika terjadi waktu henti
a
sistem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan
Rumah sakit Staf dilatih dan memahami

mengembangkan, perannya di dalam prosedur
memelihara, dan penanganan waktu henti sistem
b
menguji program data (down time), baik yang
untuk mengatasi terencana maupun yang tidak
MRMIK
waktu henti terencana.
13.1
(downtime) dari
sistem data, baik
yang terencana Rumah sakit melakukan evaluasi
maupun yang tidak pasca terjadinya waktu henti
terencana. sistem data (down time) dan
c menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
K

Dokumen regulasi pengelolaan
informasi untuk memenuhi
Pimpinan,
kebutuhan informasi sesuai : 0 1
Ka Unit SIMRS
1) Kebutuhan informasi internal,
2)Kebutuhan informasi eksternal.
Penjelasan tentang penerapan

Ka/ Staf Unit
proses informasi sesuai regulasi dan 0 2
SIMRS
implementasinya.
Penjelasan tentang proses

pengelolaan informasi sesuai dengan
Pimpinan,Ka Unit kebutuhan yang dikaitkan dengan 3
Kerja dan Ka Unit ukuran rumah sakit, kompleksitas 0
Pelayanan layanan, ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis, dan sumber
daya lainnya.
4
Unit Kerja dan Unit Pengamatan kelengkapan dokumen
5
Pelayanan proses pengelolaan informasi
Kepala/staf unit Penjelasan tentang Pemantauan dan

0
kerja SIMRS evaluasi
Penjelasan tentang data dan

informasi yang mendukung asuhan
Kepala/staf unit
pasien, pendidikan, serta riset telah
kerja SIMRS,
tersedia tepat waktu dari sumber 5
Kepala / staf Unit
data terkini apabila terdapat program
Kerja RM 7
penelitian dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit.
PPA, pimpinan
Penjelasan tentang prinsip
rumah sakit,
pengelolaan dan penggunaan
kepala 5 8
informasi sistem sesuai dengan
departemen, unit
peran dan tanggung jawab mereka.
layanan dan staf
PPA, pimpinan
Penjelasan tentang prinsip
rumah sakit,
pengelolaan dan penggunaan
kepala 5 8
informasi sistem sesuai dengan
departemen, unit
peran dan tanggung jawab mereka.
layanan dan staf
unit layanan 9
Pengamatan adanya bukti pelatihan. 5
/kerja
Penjelasan proses pengambilan 10

Kepala/staf unit
keputusan yang didasarkan oleh 0
SIMRS
informasi klinis serta non klinis.
11
Pengamatan dokumen
pengintegrasian data dan informasi
unit SIMRS 0
klinis dan non klinis untuk
pengambilan keputusan 12
Dokumen peraturan proses untuk
Kepala/staf unit memastikan kerahasiaan, keamanan,
SIMRS, Kepala / dan integritas data dan informasi 0
staf Unit RM sesuai dengan peraturan 13
perundangan.
Pengamatan terhadap kerahasiaan,

unit SIMRS, Unit keamanan, dan integritas data dan
0 14
RM infromasi (sumpah/ surat pernyataan
menjaga kerahasiaan pasien)
Penjelasan tentang proses

Kepala/staf unit pemberian akses kepada staf yang 15
SIMRS, Kepala / berwenang untuk mengakses data 5
staf Unit RM dan informasi serta tingkat akses
yang didapatkan
Pengamatan terhadap proses

16
pemberian akses kepada staf yang
unit SIMRS, Unit
berwenang untuk mengakses data 5
RM
dan informasi serta tingkat akses
yang didapatkan
17
Penjelasan tentang pemantauan
Ka Unit RM, Ka
kepatuhan terhadap kerahasian, 0
Unit SIM-RS
keamanan dan integritas data
18
Pengamatan kepatuhan terhadap
kerahasian, keamanan dan integritas
Unit RM/ SIM-RS 0
data apabila terjadi pelanggaran
19
(laporan/berita acara )
Penjelasan tentang data dan
Kepala/staf unit
informasi di simpan terlindung dari
SIMRS, Kepala / 20
kehilangan, pencurian, kerusakan,
staf Unit RM
dan penghancuran.
Pengamatan tempat dan sarana
penyimpanan data dan informasi
yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran dan Implementasi
unit SIMRS / RM proses perlindungan data dan 21
informasi dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
Ketersediaan APAR, alat pemantauan
kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
Kepala/staf unit Penjelasan tentang penerapkan

SIMRS, Kepala / pemantauan dan evaluasi terhadap 22
staf Unit RM keamanan data dan informasi.
Pengamatan tentang penerapkan

pemantauan dan evaluasi terhadap
Unit RM, Unit
keamanan data dan informasi; 23
SIM-RS
Laporan pemantauan dan evaluasi
keamanan data dan informasi.
Pengamatan terhadap bukti rumah

sakit telah melakukan tindakan
Unit RM, Unit
perbaikan untuk meningkatkan 24
SIMRS
keamanan data dan informasi
(contoh : laporan perbaikan).
Peraturan rumah sakit dalam

menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan
semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan
bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi
adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen
Kepala Unit RM 10 UU 15/2019
f) Proses pengelolaan dokumen
yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama
yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan
dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan
bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi
adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen
Kepala Unit RM 10 UU 15/2019
f) Proses pengelolaan dokumen
yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama
yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan
bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal
revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang yang mensahkan pada
saat penerbitan dan revisi dan/atau
meninjau dokumen tersebut)
Penjelasan tentang format yang

Kepala Unit Kerja/ seragam untuk semua dokumen
10 26
Ka Unit Pelayanan sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Unit kerja dan unit Pengamatan format yang seragam

10 27
Pelayanan untuk semua dokumen sejenis.
Penjelasan tentang dokumen

internal, mencakup :
Sekretaris a) dokumen tingkat
Dewas,Kepala Unit pemilik/korporasi;
5 28
Kerja, kepala Unit b) dokumen tingkat rumah sakit;
Pelayanan dan
c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
Unit Kerja, unit

Pengamatan dokumen internal. 5 29
Pelayanan
Kepala/ staf Unit Penjelasan tentang data dan

Kerja, Kepala / staf informasi kebutuhan internal terkait 10 30
Unit Pelayanan, data asuhan pasien dan kebutuhan
PPA eksternal.
Pengamatan tentang data dan
informasi kebutuhan internal terkait
Unit Kerja, unit
data asuhan pasien dan kebutuhan 10 31
Pelayanan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas
kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
Pengamatan tentang data dan

informasi yang seragam, sesuai
Unit kerja dan unit dengan kebutuhan dan tepat waktu
10 32
Pelayanan sesuai dengan format yg seragam;
(contoh : format RM terkait asuhan
pasien)
Dokumen peraturan mengenai

Pimpinan/Ka Unit penyelenggaraan rekam medis di RS
10 33
RM sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Dokumen penetapan unit

penyelenggara rekam medis dan
Ka Unit RM/ staf pengelola rekam medis sesuai 10 34
dengan kualifikasinya disertai Uraian
Tugas dan Wewenang
Kepala Unit RM/ Penjelasan tentang Uraian Tugas dan

10 35
Staf Wewenang
Pengamatan pengisian form RM;

Dokumen formulir RM sejak pasien
Unit Pelayanan 10 36
masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal.
Pengamatan SPO penyimpanan,

Unit RM , Unit
Dokmen penyimpanan RM kertas dan 10 37
Pelayanan
elektronik
Penjelasan tentang peraturan

Kepala/ staf Unit penomoran RM sesuai dengan
10 38
RM peraturan bahwa satu pasien satu
nomor.
unit pelayanan, Pengamatan peraturan penomoran

10 39
Unit RM RM sesuai dengan peraturan
Pengamatan Rekam medis rawat

jalan, rawat inap, gawat darurat dan
Unit RM 10 40
pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Pengamatan Rekam medis rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat dan
Unit RM 10 40
pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Penjelasan tentang formulir rekam

Kepala/ staf Unit medis dievaluasi dan diperbaharui
RM, PPA, Komite (terkini) sesuai dengan kebutuhan 5 41
RM dan secara periodik.
Pengamatan RM pasien telah berisi

informasi yang sesuai dengan
Unit RM 42
ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan.
Unit RM, Unit Pengamatan RM pasien telah berisi

5 43
Pelayanan informasi a - f tersebut di atas.
Pengamatan pengisian RM oleh PPA

Unit RM, Unit yang mencantumkan nama dan
5 44
pelayanan profesinya (mencamtumkan identitas
yang jelas )
Pengamatan tanggal dan waktu

Unit RM, Unit penulisan setiap catatan dalam
5 45
pelayanan rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
Dokumen peraturan koreksi

Kepala Unit RM penulisan dalam pengisian RM 5 46
elektronik dan nonelektronik
Penjelasan tentang pemantauan dan

evaluasi terhadap penulisan
identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis
Kepala Unit RM,
pasien serta koreksi penulisan 5 47
Komite/Tim RM
catatan dalam rekam medis, dan
hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit
Dokumen peraturan pengisian RM

berisi tentang penggunaan kode
Kepala/ staf unit
diagnosis, kode prosedur, singkatan 10 48
RM
dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
Dokumen peraturan pengisian RM
berisi tentang penggunaan kode
Kepala/ staf unit
diagnosis, kode prosedur, singkatan 10 48
RM
dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
Penjelasan tentang laporan evaluasi

Kepala/ staf Unit penggunaan kode diagnosis, kode
5 49
RM prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit
Dokumen peraturan penentuan

otoritas pengisian rekam medis
Kepala Unit RM termasuk isi dan format rekam medis 10 50
oleh direktur dan disahkan oleh
dewas
Kepala Unit Penjelasan tentang penentuan hak

RM,staf unit RM, akses dalam pelepasan informasi 10 51
PPA rekam medis.
Pengamatan tentang penentuan

Unit RM hak akses dalam pelepasan informasi 10 52
rekam medis.
Penjelasan kebijakan tentang

penjaminan otentifikasi, keaman dan
Kepala Unit RM 10 53
kerahasiaan data RM elektronik dan
non elektronik
Pengamatan kebijakan tentang

penjaminan otentifikasi, keamanan
Unit RM 0 54
dan kerahasiaan data RM elektronik
dan non elektronik
Dokumen regulasi mengenai jangka

waktu penyimpanan berkas rekam
Kepala / staf Unit
medis, data dan informasi lainnya 10 55
RM
terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya
Penjelasan tentang dokumen, data

dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui
Kepala / staf Unit periode waktu penyimpanan sesuai
10 56
RM dengan peraturan perundang-
undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan
Penjelasan tentang dokumen, data
dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui
Kepala / staf Unit periode waktu penyimpanan sesuai
10 56
RM dengan peraturan perundang-
undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan
Pengamatan dokumen, data

dan/atau informasi tertentu terkait
Unit Kerja RM pasien yang bernilai guna, disimpan 10 57
abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
Penetapan Komite rekam medis

Komite/Tim RM 10 58
menjelaskan UTW.
Penjelasan laporan pengkajian

Komite/Tim RM rekam medis pasien menggunakan 5 59
sampel yang mewakili.
Pengamatan laporan pengkajian

rekam medis yang mencangkup
Komite RM ketepatan waktu, keterbacaan, 10 60
kelengkapan rekam medis dan isi
rekam medis
Penjelasan laporan pengkajian

Komite/Tim RM rekam medis yang dlaporkan kepada 10 61
pimpinan RS
Dokumen peraturan tentang

Pimpinan/ Ka
penyelenggaraan teknologi informasi 62
SIMRS
kesehatan
Penjelasan penerapan SIMRS sesuai

Kepala Unit
dengan ketetapan dan peraturan 63
SIMRS
perundangan yang berlaku.
Unit SIMRS, Unit

pelayanan, unit Pengamatan penerapan SIMRS. 64
kerja
Dokumen penetapan unit yang
Kepala Unit bertanggung jawab sebagai
65
SIMRS penyelenggara SIMRS dan dipimpim
oleh staf kompeten
Kepala/staf Unit Penjelasan tentang pengintegrasikan

SIMRS , PPA, dokumen data dan informasi klinis
66
Kepala /staf Unit dan non klinis untuk pengambilan
RM keputusan.
Pengamatan dokumen data dan
Unit Keja dan Unit informasi klinis dan non klinis
67
Pelayanan diintegrasikan untuk pengambilan
keputusan
Penjelasan tentang proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam
Kepala/ staf Unit
medis elektronik dan melakukan 68
SIMRS
upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada
Dokumen prosedur pelayanan jika

Kepala/ STAF Unit
terjadi waktu henti sistem data 69
SIMRS
(down time)
Penjelasan tentang pelatihan dan

Kepala/ Staf Unit pemahaman dalam prosedur
70
SIMRS penanganan waktu henti (down
time) terencana dan tidak terencana.
Unit Keja dan Unit Pengamatan bukti pelatihan prosedur

71
Pelayanan penanganan waktu henti sistem data
Penjelasan tentang evaluasi pasca

terjadinya waktu henti sistem data
(down time) dan menggunakan
Kepala/ STAF Unit
informasi dari data tersebut untuk 72
SIMRS
persiapan dan perbaikan apabila
terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
330
45.83
PPI
Direktur rumah sakit telah

menetapkan regulasi PPI meliputi
a.
poin a) - m) pada gambaran
umum.
Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI
untuk melakukan Direktur rumah sakit telah
pengelolaandan menetapkan Komite/Tim PPI
pengawasan b. untuk untuk mengelola dan
kegiatan PPI di mengawasi kegiatan PPI di
PP1 1 rumah sakit.
rumah sakit serta
menyediakan
sumber daya untuk
mendukung program Rumah sakit telah menerapkan
pencegahan dan mekanisme koordinasi yang
pengendalian infeksi melibatkan pimpinan rumah sakit
c.
dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Penyelenggaraa
n PPI di Rumah
Sakit
Direktur rumah sakit memberikan

dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas
Sakit
Direktur rumah sakit memberikan

dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas

perawat PPI/IPCN purna waktu
dan IPCLN berdasarkan jumlah
dan kualifikasi sesuai ukuran
menetapkan a.
rumah sakit, kompleksitas
Komite/Tim PPI
kegiatan, tingkat risiko, cakupan
untuk mengelola
program dan sesuai dengan
dan mengawasi
peraturan perundang -undangan.
kegiatan PPI
disesuaikan dengan
PPI 1.1 jenis pelayanan,
kebutuhan, beban
kerja, dan/atau
klasifikasi rumah
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan dan
perundang
pengendalian infeksi di rumah
undangan.
sakit
Rumah sakit
menyusun dan
menerapkan Rumah sakit menetapkan
program PPI yang kebijakan Program PPI yang
terpadu dan a. terdiri dari kewaspadaan standar
menyeluruh untuk dan kewaspadaan transmisi
Program sesuai maksud dan tujuan diatas
mencegah penularan
Pencegahan dan
PPI 2 infeksi terkait
Pengendalian
pelayanan
Infeksi
kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko
proaktif setiap Rumah sakit melakukan evaluasi
b.
tahun. pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah
melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat
dan kecenderungan infeksi
a. layanan kesehatan sesuai poin a)
Rumah sakit
- k) pada maksud dan tujuan dan
melakukan
selanjutnya menggunakan data
pengkajian proaktif
Pengkajian tersebut untuk membuat dan
setiap tahunnya
Risiko Infeksi menentukan prioritas/fokus pada
sebagai dasar
(Infection Program PPI
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICR
terpadu untuk
A)
mencegah penularan
infeksi terkait
pelayanan Rumah sakit telah melaksanakan
kesehatan. surveilans data secara periodik
b. dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.

a. pengolahan sterilisasi mengikuti
Staf yang memroses peralatan

medis dan/atau BMHP telah
diberikan pelatihan dalam
b.
pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat
pengawasan
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah
memastikan sakit
kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi,
dan penyimpanan
yang memenuhi
syarat
dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah
memastikan sakit
kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi,
dan penyimpanan
yang memenuhi
syarat
Penyimpanan peralatan medis

dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan dengan baik di area
d. penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi
dari debu, kelembaban, serta
Peralatan medis perubahan suhu yang ekstrem
dan/atau Bahan
Medis Habis
Pakai Memiliki sertifikasi mutu dan ada
kerjasama yang menjamin
e. kepatuhan proses sterilisasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

peralatan medis dan/atau BMHP
a. yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses Rumah sakit menggunakan
untuk mengelola proses terstandardisasi untuk
peralatan medis menentukan kapan peralatan
dan/atau bahan b. medis dan/atau BMHP yang
PPI 4.1. medis habis pakai digunakan ulang sudah tidak
(BMHP) yang sudah aman atau tidak layak digunakan
kadaluwarsa dan ulang
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
Ada bukti pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
c.
dan tujuan.
penggunaan kembali (reuse)
c.
dan tujuan.

prosedur pembersihan dan
a.
disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
Rumah sakit melaksanakan
menerapkan standar
pembersihan dan desinfeksi
Kebersihan PPI yang diakui
PPI 5 b. tambahan di area berisiko tinggi
Lingkungan untuk pembersihan
berdasarkan hasil pengkajian
dan disinfeksi
risiko
permukaan dan
lingkungan

c. pemantauan proses pembersihan
dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola

linen/laundry yang
a. menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai Prinsip-prinsip PPI diterapkan
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan pada pengelolaan linen/laundry,
peraturan termasuk pemilahan,
b
perundang transportasi, pencucian,
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai Prinsip-prinsip PPI diterapkan
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan pada pengelolaan linen/laundry,
peraturan termasuk pemilahan,
b
perundang transportasi, pencucian,
undangan pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan
c.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

pengelolaan limbah rumah sakit
a. untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada
maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah
b. sesuai dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi melalui
pengelolaan limbah Pelaporan pajanan limbah
PPI 7
infeksius sesuai infeksius sesuai dengan regulasi
peraturan c.
dan dilaksanakan monitoring,
perundang evaluasi, serta tindak lanjutnya
undangan
Bila pengelolaan limbah

rumah sakit harus berdasar atas
d. kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan
Bila pengelolaan limbah
rumah sakit harus berdasar atas
d. kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah

a.
mayat sesuai dengan regulasi
Rumah sakit
menetapkan Ada bukti kegiatan kamar mayat
pengelolaan kamar dan kamar bedah mayat sudah
b.
mayat dan kamar dikelola sesuai dengan peraturan
PPI 7.1
bedah mayat sesuai perundang-undangan
dengan peraturan
perundang-
undangan
Ada bukti pemantauan dan

evaluasi, serta tindak lanjut
c. kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Limbah
perundang-undangan
Infeksius
Benda tajam dan jarum sudah

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan

jarum dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar
b. atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti data dokumen limbah

Rumah sakit c.
benda tajam dan jarum
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum secara aman
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
d. tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring

e.
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
tentang pelayanan makanan di
a.
rumah sakit yang meliputi a-b
Ada bukti pelaksanaan yang

Rumah sakit
penyimpanan bahan makanan,
mengurangi risiko
Pelayanan pengolahan,
PPI 8 infeksi terkait
Makanan b. pembagian/pemorsian, dan
penyelenggaraan
distribusi makanan sudah sesuai
pelayanan makanan
undangan
Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
c.
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
a.
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e)
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan
pengendalian
penilaian risiko pengendalian
Risiko infeksi mekanis dan teknis
infeksi (infection control risk
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan b.
assessment/ICRA) yang minimal
dan renovasi enginering controls)
meliputi a) – f) yang ada pada
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan
pengendalian
Risiko infeksi mekanis dan teknis
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan b.
dan renovasi enginering controls)
serta pada saat
maksud dan tujuan
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung

c.
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan

menempatkan ruangan untuk
pasien dengan imunitas rendah
a.
(immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang
undangan
Rumah sakit
menyediakan APD
untuk kewaspadaan
(barrier precautions) Rumah sakit melaksanakan
dan prosedur isolasi proses transfer pasien airborne
untuk penyakit diseases di dalam rumah sakit
menular melindungi b. dan keluar rumah sakit sesuai
pasien dengan dengan peraturan perundang-
imunitas rendah undangan termasuk di ruang
(immunocompromis gawat darurat dan ruang lainnya
ed) dan mentransfer
pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit serta
Rumah sakit telah menempatkan
penempatannya
pasien infeksi “air borne” dalam
dalam waktu singkat
waktu singkat jika rumah sakit
jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tidak mempunyai c.
tekanan negatif sesuai dengan
kamar dengan
tekanan negatif
termasuk di ruang gawat darurat
(ventilasi alamiah
dan ruang lainnya
dan mekanik)
Penularan
Infeksi
kamar dengan
tekanan negatif
termasuk di ruang gawat darurat
(ventilasi alamiah
dan ruang lainnya
dan mekanik)
Penularan
Infeksi
Ada bukti pemantauan ruang
d. tekanan negatif dan penempatan
pasien secara rutin

pengelolaan pasien bila terjadi
a.
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
Rumah sakit
mengembangkan Rumah sakit menyediakan ruang
dan menerapkan isolasi dengan tekanan negatif
sebuah proses untuk b. bila terjadi ledakan pasien
PPI 10.1 (outbreak) sesuai dengan
menangani lonjakan
mendadak peraturan perundangan
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi

kepada staf tentang pengelolaan
c. pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)

hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
a. mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene
Kebersihan tangan
menggunakan sabun
dan desinfektan Sabun, disinfektan, serta
PPI 11 adalah sarana efektif tissu/handuk sekali pakai tersedia
untuk mencegah b.
di tempat cuci tangan dan tempat
dan mengendalikan melakukan disinfeksi tangan
infeksi
Kebersihan tangan
menggunakan sabun
dan desinfektan Sabun, disinfektan, serta
PPI 11 adalah sarana efektif tissu/handuk sekali pakai tersedia
untuk mencegah b.
di tempat cuci tangan dan tempat
dan mengendalikan melakukan disinfeksi tangan
infeksi
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

hand hygiene kepada semua
c.
pegawai termasuk tenaga
kontrak
Kebersihan Rumah sakit menerapkan

Tangan penggunaan alat pelindung diri,
a. tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah

b. digunakan secara tepat dan
benar
Sarung tangan,
masker, pelindung
mata, serta alat
pelindung diri Ketersediaan alat pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan c. sudah cukup sesuai dengan
digunakan secara regulasi
tepat apabila
disyaratkan
Ada bukti pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua
d.
pegawai termasuk tenaga
kontrak
Ada regulasi sistem manajemen

data terintegrasi antara data
a.
surveilans dan data indikator
Kegiatan PPI mutu di komite mutu
diintegrasikan
dengan program
Ada regulasi sistem manajemen
data terintegrasi antara data
a.
surveilans dan data indikator
Kegiatan PPI mutu di komite mutu
diintegrasikan
dengan program
PMKP (Peningkatan
Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala
Peningkatan antara Komite mutu dan
Keselamatan Pasien)
mutu dan PPI 12 b. Komite/Tim PPI untuk
dengan
program edukasi berkoordinasi dan
menggunakan
indikator yang didokumentasikan
secara epidemiologik
penting bagi rumah
sakit
Ada bukti penyampaian hasil
analisis data dan rekomendasi
c.
Komite/Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan

program pelatihan dan edukasi
a. tentang PPI yang meliputi a) – e)
yang ada pada maksud dan
tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

Rumah sakit untuk semua staf klinik dan
melakukan edukasi b. nonklinik sebagai bagian dari
tentang PPI kepada orientasi pegawai baru tentang
staf klinis dan regulasi dan praktik program PPI
Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien,
Pelatihan
serta petugas
lainnya yang terlibat
dalam pelayanan
pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
SASARAN PENCARIAN BUKTI Nilai No
Peraturan/Regulasi PPI Meliputi : a.

Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Kebersihan
Medis Habis Pakai (BMHP) Lingkungan
e. Kebersihan lingkungan Penetapan
f. Manajemen linen ruang isolasi
g. Limbah infeksius 5 1
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan
renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program
edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Peraturan penetapan Komite PPI

10 2
beserta UTW
Penjelasan uraian tugas komite/Tim

Komite/Tim PPI RS 10 3
PPI
Pejelasan mekanisme koordinasi

program PPI
Pengamatan lapangan program PPI

Unit Pelayanan 10 5
berdsakan hasil koordinasi
Komite PPI dapat menjelaskan

Ketua Komite/Tim dukungan sumber daya terhadap
10 6
PPI RS penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Ketersediaan fasilitas
penyelenggaraan program PPI
Unit Pelayanan 5 7
contohnya fasilitas kebersihan
tangan dll Atap wastafel ?pindah tem
Peraturan penetapan perawat PPI /

IPCN purna waktu dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan kualifikasi
sesuai ukuran rumah sakit, 10 8
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program lengkap dengan
uraian tugasnya
perawat PPI / IPCN purna waktu dan
IPCN/IPCLN IPCLN dapat menjelaskan uraian 10 9
tugasnya
perawat PPI/IPCN dapat

IPCN/IPCLN 10 10
menejelaskan hasil laporan supervisi
Pelaksanaan supervisi oleh

Staf RS ,Pasien & IPCNLaporan supervisi kegiatan PPI
10 11
kelg yang ditanda tangani perawat
PPI/IPCN dan ka unit
Peraturan/keputusan direktur
mengenai Program PPI terdiri dari
10 12
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
Penjelaskan Program PPI

Komite/Tim PPI RS kewaspadaan standar & 10 13
kewaspadaan transmisi
Pengamatan evaluasi pelaksanaan

program PPI Dokumen laporan
Unit Pelayanan Evaluasi Program PPI yang ditanda 10 14
tanagi ketua komite/Tim PPI dan
dilaporkan kepada Direktur
Peraturan tentang pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan
5 15
kecenderungan infeksi layanan
Kebersihan lingkungan
kesehatan sesuai poin a) - k) pada
maksud dan tujuan
Penejelaskan hasil laporan tsb serta

Ketua Komite/Tim menjelaskan fokus pada program PPI
5 16
PPI RS berdasarkan peraturan yg ditetapkan
RS
Pelaksanaan surveilans data-data

diunit Laporan surveilans data secara
periodik mencangkup poin a) - f)
Unit Pelayanan pada maksud dan tujuan (analisis , 10 17
interprestasi data dan penetapan
prioritas untuk menurunkan angka
infeksi)
Membenarkan Pelaksanaan
Staf RS ,& IPCLN 10 18
surveilans
Peraturan tentang pengelolahan

Sterilisasi sesuai Peraturan 10 19
Perundang-undnagan
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan kegiatan

10 20
Pelayanan pengelolahan stelisasi
Pejelasaan proses Pembersihan,

Ka Unit /Staf CSSD desinfeksi dan stelisasi berdasarkan 10 21
hasil pelatihan petugas cssd
dalam bekerja
Pengamatan Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai
pengelolahan Pembersihan, SOP (di mulai
Unit CSSD/Unit
desinfeksi dan stelisasi Dokumen 10 22 dari
Pelayanan
pelatihan dan Pengawasan proses penerimaan
Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi alat kotor,
dekontaminasi
Pejelasaan metode Pembersihan,
Ka Unit /Staf ,
desinfeksi dan stelisasi secara 10 23
CS,Pely pencucian,paki
seragam
ng dan
sterilsai) juga
sudah di
Pengamatan Pelaksanaan metode catatt di
Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi setiap
Unit CSSD/Unit
Dokumen Supervisi pelaksanaan 10 24 tahapannya
Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
stelisasi disemua area RS
Pengamatan Pelaksanaan metode
Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
Unit CSSD/Unit
Dokumen Supervisi pelaksanaan 10 24
Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
stelisasi disemua area RS
SPO Alur /denah ruang CSSD / SPO

Penyimpanan alat medis steril.
Dokumen Bukti inventaris
10 25
penyimpanan peralatan medis steril
disimpan sesuai aturan yang
ditetapkan
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan

10 26
Pelayanan Penyimpanan peralatan medis steril
Pengamatan Dokumen Pelaksanaan

Unit CSSD sertifikasi Mutu CSSD dan ada tdd 27
kerjasama sesuai peraturan
Peraturan /Kebijakkan Peralatan

Medis dan/atau BMHP yang dapat
diulang seperti (single use) yg 10 28
digunakan kembali (reuse) meliputi
a) – g) dalam maksud dan tujuan
Ka Unit Farmasi/ Penjelasan Petugas Peraturan

5 29
Ka Unit CSSD tersebut
Pengamatan Pelaksanaan
Unit
pencatataan batas kadarluasa
Farmasi/CSSD/ 10 30
peralatan medis dipakai ulang
Pelayanan
dan/atau BMHP
Penjelsaan pelaksanaan sesuai

Staf Pelayanan 10 31
peraturan yang ditetapkan
Pejelasaan Supervisi dan tindak Penulisan alat

Ka Unit /Staf lanjut pelaksanaan penggunaan reuse dan
0 32 pelaporan
CS,Pely kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP pemantauan
dlm RM
Pengamatan Pelaksanaan Supervisi

Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
0 33
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
Pengamatan Pelaksanaan Supervisi
Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
0 33
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
SPO pembersihan dan desinfeksi

10 34
Permukaan Lingkungan
Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi 10 35
permukaan dan lingkungan
Masih umum
Pengamtan Pelaksanaan perlu
Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi diarea 5 36 dibedakan dg
berisiko tinggi risiko tinggi
dan umum
Penjelasanaan pelaksanaan
Staf RS / Cleaning
Pembersihan dan desinfeksi diarea 5 37
Service
berisiko tinggi
Pelaksanaan Supervisi proses

pembersihan dan disinfeksi
Unit Pelayanan lingkungan Dokumen Supervisi 10 38
proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Penjelasaaan Pelaksanaan Supervisi

Staf RS / Cleaning
proses pembersihan dan disinfeksi 10 39
Service
lingkungan
Penetapan Unit Kerja Linen atau

penaggung jawab bila dilakukan
dengan kontrak (outsourcing) &
tdd 40
Peraturan Pengelolahan Linen sesuai
undangan
Penjelasan Pengelolan unit sesuai

Ka Unit/Staf Linen 10 41
peraturan yang ditetapkan
Pelaksanaan pemilahan, transportasi,

pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi.
Unit Linen 10 42
Dokumen pengelohan linen sesuai
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
dokumen supervisi ke pihak ke 3
Pelaksanaan pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi.
Unit Linen 10 42
Dokumen pengelohan linen sesuai
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
dokumen supervisi ke pihak ke 3
Penjelasaan pengelolaan linen

Staf Pelayanan 10 43
sesuai peraturan yang ditetapkan
IPCN & Ka Unit Dokumen Supervisi Pengelolahn linen

tdd 44
Linen juga dengan Pihak ke 3
Penjelasaan Pelaksaan supervisi

Staf Linen 10 454
pengelolan linen
Peraturan pengelolaan limbah rumah

sakit i meliputi a) – e) pada maksud 10 6
dan tujuan kecuali bedah mayat
Ketua Komite/Tim
Penjelasaan Peraturan tersebut 10 47
PPI RS
Penjelasaan Pelaksaan Penanganan

Staf IPAL, Komite
dan pembuangan darah serta 10 4
PPI
komponenya
Komite Mutu/TIM Dokumen laporan Pajanan limbah

10 49
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
Komite Mutu/TIM Penjelasan laporanPajanan limbah

10 50
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
Pengamatan pelaksaan pengelolahan

limbah rumah sakit sesuai peraturan
yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
Unit Pelayanan
kerjasama RS dengan pihak luar RS , 10 51
/TPS
Bukti ijin transporter, ijin
pengelolahan limbah B-3 dan bukti
sertifikasi mutu
limbah rumah sakit sesuai peraturan
yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
Unit Pelayanan
kerjasama RS dengan pihak luar RS , 10 51
/TPS
Bukti ijin transporter, ijin
pengelolahan limbah B-3 dan bukti
sertifikasi mutu
Penanggung jawab Penjelasaan Pelaksanaan

10 52
MFK/K3 pengelolahan limbah
Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran tidak ada bedah mayat

10 53
jenazah dan bedah mayat
Ketua Komite/Tim
PPI RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut
10 54
Pemulasaraan diatas
jenasah
Pengamatan Pelaksaan proses

pengelolahan pemulasaran kamar
Unit Pemulasaraan
jenazah dan bedah mayat Dokumen 10 55
Jenazah
laporan kegiatan pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
Staf RS/ Staf

Penjelasaan pelaksanaan proses
Pemulasaraan 10 56
pengelolaan kamar jenazah
jenasah
Pengamataan Pelaksanaan supervisi

serta tindak lanjut pemulasaran
Unit Kamar jenazah dan bedah mayat Dokumen
10 57
Jenazah Pelaksanaan supervisi serta tindak
lanjut pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Staf RS/
Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi
Pemulasaraan 10 58
tersebut
Kamar Jenazah
SPO penetapan pengelolahan limbah
benda tajam dan jarum sesuai 10 59
prinsip - prinsip PPI
Pengamatan pelaksanan
Unit layanan
pengelolahan limbah benda tajam 10 60
sampai TPS
dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Pengamatan pelaksanan
Unit layanan
pengelolahan limbah benda tajam 10 60
sampai TPS
dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI

Pengelolahan limbah Dokumen
pelaksanaan kerjasama RS dengan
K3 10 61
pihak luar RS , bukti transporter, izin
pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi
mutu
Ketua Komite/Tim Pengamatan Dokumen Data-data

PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang 10 62
Kesling dikelola
Ketua Komite/Tim Penjelasaan tentang data-data

PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang 10 63
Kesling dikelola
Pelaksaan supervisi dan monitoring

tersebut dan Dokumen pelaksanaan
Unit Layanan smpi supervisi dan monitoring oleh IPCN
10 64
TPS terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI
juga bila dikelolah pihak luar
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan

IPCN 10 65
supervisi dan monitoring tersebut
Pengamatan Pelaksanan supervisi

dan monitoring . Dokumen
pelaksanaan supervisi dan
Unit Layanan smpi
monitoring oleh IPCN terhadap 10 66
TPS
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI juga bila
dikelolah pihak luar

Peraturan tentang pelayanan

makanan di RS yang meliputi a-b 10 68
Komite/TIM PPI,
Penjelasaan tentang pelayanan
Kepala Instalasi 10 69
makanan di RS
Gizi
pengelohan gizi mulai dari
penerimaan makanan, penyimpanan, google form tambahkan
pengelohan, pemorsian sampai
Unit Gizi/
distribusi Dokumen Pelaporan 10 70
pelayanan
pelaksaan bahan makanan,
pengelohan, pembagian dan
distrubusi sesuai peraturan yang
telah ditetapkan
Staf Gizi/ Staf Penjelasaan pelaksanaan sesuai

10 71
Pelayanaan peraturan yang ditetapkan
Pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan ceklist pencahayaan, ventil
memperhatikan kesehatan
Unit Gizi/ lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
10 72
pelayanan pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan dan dokumen Ceklist
suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi
pejelasaan pengendalian mekanis

Ketua Komite/Tim dan teknis (mechanical and
10 73
PPI RS /IPCN engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum
Panduan/pedoman/SPO penilaian
risiko pengendalian infeksi mekanis
dan teknis i (infection control risk
10 74
maksud dan tujuan
Panduan/pedoman/SPO penilaian
risiko pengendalian infeksi mekanis
dan teknis i (infection control risk
10 74
maksud dan tujuan
perawat PPI/IPCN dapat

Ketua Komite/Tim
menejelaskan penilaian risiko 10 75
PPI RS /IPCN /K3
pengendalian infeksi ICRA Renovasi
Staf RS /Tim K3
Penjelasaan Proses ICRA renovasi 10 76
RS/IPRS
Peraturan Penempatan pasien

dengan imunitas rendah
Kohorting
(immunocompromised) sesuai 10 77
dengan peraturan perundang
undangan
Komite /TIM PPI , Pengamatan ruangan untuk pasien Masukkan google form
5 78
kepala ruang dengan imunitas rendah
Pengamatan pelaksanaan proses

transfer pasien airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah
R Isolasi & IGD 10 79
sakit juga termasuk diruang gawat
darurat dan dokumen data pasien di
rujuk
Pelaksanaan ruang isolasi pasien

infeksi “air borne”dalam waktu
Unit Isolasi IGD singkat jika rumah sakit tidak
10 80
dan Ranap mempunyai kamar dengan tekanan
negatif termasuk Ruang gawat
darurat
Penjelasaan pelaksanaan ruang

IPCLN,Staf RS 5 81
isolasi
Penjelasaan pelaksanaan ruang
IPCLN,Staf RS 5 81
isolasi
Pengamataan Pelaksanaan ruang

isolasi pasien infeksi “air
Unit Isolasi IGD
borne”Dokumen laporan Supervisi 10 82
dan Ranap
pemantauan ruangan tekanan
negatif
Peraturan tetap proses pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan pasien 10 83
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Ketua Komite/Tim
Penjelasaan tentang peraturan
PPI RS /Ka 10 84
tersebut
Pelayanan
Pengamataan Pelaksaan
ketersediaan ruang isolasi dengan
Ketua Komite/Tim tekanan negatif bila terjadi ledakkan
PPI RS /Ka Dokumen bukti skenario/simulasi 10 85
Pelayanan pengelolaan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne
86
Dokumen pelaksanaan edukasi

Ketua Komite/Tim
kepada staf tentang pengelolaan
PPI RS /Ka 10 87
pasien infeksius jika terjadi ledakan
Pelayanan
pasien
Penjelasan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius
Staf RS 10 88
jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
Peraturan penerapaan hand hygiene
sesuai peraturaan perundang- 10 89
undangan
Penjelasan tentang penerapan hand
hygiene yang mencakup kapan, di
Ketua Komite/Tim mana, dan bagaimana melakukan
PPI RS /Ka cuci tangan mempergunakan sabun 10 90
Pelayanan (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
Ketersediaan fasilitas kebersihan

Unit Layanan 10 91
tangan
Ketersediaan fasilitas kebersihan
Unit Layanan 10 91
tangan

pelatihan hand hygiene kepada
10 92
semua pegawai termasuk tenaga
kontrak
Staf RS Peragaan contoh cuci tangan 10 93
Peraturan penerapan penggunaan

alat pelindung diri sesuai perundang- 10 94
undangan
Ketua Komite/Tim Penjelasaan Peraturan tersebut dan

10 95
PPI RS /IPCN proses pelatihannya
Staf RS/ Cleaning

Cara pemgunaan APD 10 96
Service
Pengamatan Penerapan pengunaan

Unit layanan 10 97
APD sesuai peraturan
Pengamataan Keersediaan APD

Unit layanan 10 98
sesuai peraturan
Penjelasaan Ketersedian APD yang

K3 10 99
cukup
Dokumen bukti pelatihan

Diklat, komite/tim penggunaan alat pelindung diri
10 100
Ppi,K3 kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Staf RS /Cleaning Peragaan cara Penggunaan APD

10 101
Service yang Efektif dan benar
Panduan/SPO pengelolaan data

terintegrasi antara data surveilans
10 102
dan data indikator mutu di komite
mutu.
Panduan/SPO pengelolaan data
terintegrasi antara data surveilans
10 102
dan data indikator mutu di komite
mutu.
Dokumen bukti pertemuan berkala

Komite mutu, antara Komite mutu dan Komite/Tim
10 103
komite /tim PPI PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan
Dokumen laporan penyampaian

Komite mutu, hasil analisis data dan rekomendasi
10 104
komite /tim PPI Komite / Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan sekali.
Dokumen Penetapan Program

Mandatory
Pelatihan dan Edukasi tentang PPI
10 105 Trainning
yang meliputi a) – e) yang ada pada
sebelum
maksud dan tujuan
akreditasi
Dokumen Pelaksanaan pelatihan

untuk semua staf klinis, non klinis
Ketua Komite/Tim
oleh narasumber yang kompeten . 10 106
PPI RS /IPCN
Bukti Orientasi Pegawai Baru dan
mahasiswa PKL
Dokumen pelaksanaan edukasi

Iunit layanan /
untuk pasien keluarga dan 10 107
Kerja
pengunjung
Pasien Keluarga Pasien /keluarga dan pengunjung

10 108
/Pengunjung mendapat edukasi
975
90.28
wastafel ?pindah tempat
ersihan lingkungan
ali bedah mayat
k ada bedah mayat
gle form tambahkan
st pencahayaan, ventilasi
ukkan google form
PPK
Rumah sakit memilki kerjasama

resmi rumah sakit dengan
a.
institusi pendidikan yang masih
berlaku
Rumah sakit
menetapkan regulasi Kerjasama antara rumah sakit
tentang persetujuan b. dengan institusi pendidikan yang
dan pemantauan sudah terakreditasi
pemilik pimpinan Kriteria penerimaan peserta didik
PPK 1 sesuai dengan kapasitas RS harus
dalam kerja sama c.
penyelenggaraan dicantumkan dalam perjanjian
pendidikan Kerjasama.
kesehatan di rumah Pemilik, pimpinan rumah sakit
sakit. dan pimpinan institusi pendidikan
membuat kajian tertulis
d. sedikitnya satu kali setahun
terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksanaan
Pelaksanaan a. pendidikan klinis yang telah
pelayanan dalam disepakati bersama meliputi poin
pendidikan klinis a) sampai dengan c) pada
yang maksud dan tujuan.
diselenggarakan di
PPK 2 rumah sakit Rumah sakit memiliki daftar
Kebijakan mempunyai lengkap memuat nama semua
b.
Penyelengga akuntabilitas peserta pendidikan klinis yang
raan manajemen, saat ini ada di rumah sakit.
Pendidikan koordinasi, dan
Untuk setiap peserta pendidikan
prosedur yang jelas.
klinis terdapat dokumentasi yang
c.
meliputi poin a) sampai dengan
e) pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program
a. pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan
Tujuan dan sasaran
institusi pendidikan sesuai
program pendidikan
klinis di rumah sakit
undangan.
disesuaikan
dengan jumlah staf
PPK 3 yang memberikan Terdapat bukti perhitungan
pendidikan klinis, peserta didik yang diterima di
variasi dan rumahsakit per periode untuk
jumlah pasien, b. proses pendidikan disesuaikan
teknologi, serta denganjumlah pasien untuk
fasilitas rumah sakit. menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana
prasarana, teknologi, dan sumber
c. daya lain di rumah sakit tersedia
untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf
klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan
Seluruh staf yang a.
penugasan klinis serta rincian
memberikan
kewenangan klinis dari rumah
pendidikan klinis
sakit.
mempunyai
Rumah sakit memiliki daftar staf
kompetensi
sebagai pendidik
PPK 4 pendidikan klinis secara lengkap
klinis dan b.
(akademik dan profesi) sesuai
mendapatkan
dengan jenis pendidikan yang
kewenangan dari
dilaksanakan di rumah sakit.
institusi
Rumah sakit memiliki bukti staf
pendidikan dan
rumah sakit.
c. pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan.

tingkat supervisi yang diperlukan
a. oleh setiap peserta pendidikan
Kompetensi klinis di rumah sakit untuk setiap
dan jenjang pendidikan.
Supervisi
Setiap peserta pendidikan klinis
Rumah sakit mengetahui tingkat, frekuensi,
b.
memastikan dan dokumentasi untuk
pelaksanaan supervisinya.
pendidikan yang
dijalankan untuk
Kompetensi
dan
Supervisi
Setiap peserta pendidikan klinis
Rumah sakit mengetahui tingkat, frekuensi,
b.
memastikan dan dokumentasi untuk
pelaksanaan supervisinya.
pendidikan yang Rumah sakit telah memiliki
dijalankan untuk format spesifik untuk
PPK 5 setiap jenis dan mendokumentasikan proses
jenjang pendidikan c. supervisi yang sesuai dengan
staf klinis di rumah kebijakan rumah sakit, tujuan
sakit aman bagi program pendidikan, serta mutu
pasien dan peserta dan keselamatan asuhan pasien.
didik
Rumah sakit telah memiliki proses
pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d. kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian
rekam medis

program orientasi peserta
a.
pendidikan
klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan sertifikat
b.
program orientasi peserta
pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan dokumentasi
Pelaksanaan peserta didik diikutsertakan
pendidikan klinis di c. dalam semua program
rumah sakit harus peningkatan mutu dan
mematuhi regulasi keselamatan pasien di rumah
Mutu dan
rumah sakit dan sakit.
Keselamatan
pelayanan yang Telah memantau dan
Dalam PPK 6
diberikan berada mengevaluasi bahwa pelaksanaan
Pelaksanaan
dalam upaya program pendidikan kesehatan
Pendidikan
mempertahankan tidak menurunkan mutu dan
atau meningkatkan d. keselamatan pasien yang
mutu dan dilaksanakan sekurang-
keselamatan pasien. kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program
Telah melakukan survei mengenai

kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
e
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang -kurangnya sekali
setahun.
Telah melakukan survei mengenai
kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
e
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang -kurangnya sekali
setahun.
SASARAN PENCARIAN BUKTI Nilai No DOKUMEN
- Dokumen kerjasama antar RS
Pimpinan RS/ dengan institusi pendidikan yang
Komkordik-Tim masih berlaku 10 1
Kordik - RS membentuk orginisasi yang
mengordinasi pendidikan klinis Dokumen lengkap
Pimpinan RS/
Dokumen sertifikat akreditasi institusi
Komkordik-Tim 10 2
pendidikan
Kordik Dokumen lengkap
Penjelasan tentang kriteria
Komkordik-Tim
penerimaan peserta didik sesuai 10 3
Kordik
dengan kapasitas RS
Dokumen lengkap
Dokumen pimpinan rumah sakit dan
pimpinan institusi pendidikan
Pimpinan RS/ membuat kajian tertulis sedikitnya
Komkordik-Tim satu kali setahun terhadap hasil 0 4
Kordik evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.

pengelolaan dan pengawasan
Komkordik-Tim pelaksanaan pendidikan klinis yang
0 5
Kordik telah disepakati bersama meliputi
poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
Komkordik-Tim semua Peserta pendidian klinis

0 6
Kordik terdaftar lengkap di rumah sakit
Dokumentasi peserta pendidikan

Komkordik-Tim
klinis yang meliputi poin a sd e di 0 7
Kordik
maksud dan tujuan
Dokumen perhitungan rasio peserta
Pimpinan RS/ pendidikan dengan staf pendidik
Komkordik-Tim klinis disepakati oleh rumah sakit dan 0 8
Kordik institusi pendidikan sesuai peraturan
perundang-undangan
Dokumen perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per
Komkordik-Tim periode untuk proses pendidikan
0 9
Kordik disesuaikan dengan jumlah pasien
(dokumen rasio peserta didik dengan
jumlah pasien)
Lihat sarana prasarana , tehnologi

Komkordik-Tim
dan sumber daya lain yang 0 10
Kordik
mendukung pendidikan
Pimpinan RS/
penetapan staff klinis yg memberikan
Komkordik-Tim 0 11
pendidikan klinis serta RKK
Kordik
Komkordik-Tim
Dokumen daftar staf klinis sesuai EP 0 12
Kordik
Komkordik-Tim Dokumen Sertifikasi pendidikan dan

0 13
Kordik keprofesian berkelanjutan staf klinis
Komkordik-Tim Dokumen regulasi tentang supevisi

0 14
Kordik peserta didik
Komkordik-Tim
Dokumen Laporan kegiatan supervisi 0 15
Kordik
Peserta pendidikan klinis dapat
Peserta didik menjelaskan laporan kegiatan 0 16
supervisi
Komkordik-Tim
Dokumen format supervisi sesuai EP 0 17
Kordik
Bidang pelayanan/ Penjelasan tentang kepatuhan

Komkordik-Tim batasan kewenangan akses 0 18
Kordik pengisihan rekam medis
Dokumen program orientasi peserta

pendidikan klinis yang disetujui oleh 0 19
direktur RS
Dokumen bukti pelaksanaan dan

sertifikat program orientasi peserta 0 20
pendidikan klinis
Peserta pendidikan dapat
Peserta didik 0 21
menjelaskan program orientasi
Dokumen laporan pelaksanaan
Komkordik-Tim peserta didik diikutsertakan dalam
0 22
Kordik semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS
Penjelasan peserta didk tentang
Peserta didik peningkatan mutu dan keselamatan 0 23
pasien di RS
Komite mutu/ Penjelasan hasil evaluasi

Komkordik-Tim pelaksanaan mutu dan keselamatan 0 24
Kordik pasien
Bagian Penjelasan hasil survei kepuasan

umum/Komkordik- pasien sekurang-kurangnya sekali 0 25
Tim Kordik setahun
Bagian Dokumen Hasil survei kepuasan
umum/Komkordik- pasien terhadap pelayanan RS atas 0 26
Tim Kordik terlaksananya pendidikan klinis
30
11.53846
AKP
FOKUS STANDAR Elemen Penilaian

regulasi akses dan
a kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) - f) pada
gambaran umum.

Rumah sakit proses skrining baik di dalam
menetapkan proses b
maupun di luar rumah sakit dan
skrining baik pasien terdokumentasi.
rawat inap maupun
rawat jalan untuk
Skrining Ada proses untuk memberikan
mengidentifikasi
Pasien di AKP 1 hasil pemeriksaan diagnostik
pelayanan
Rumah Sakit kepada tenaga medis yang
Kesehatan yang c
dibutuhkan sesuai bertanggung jawab untuk
dengan misi serta menentukan apakah pasien akan
sumber daya rumah admisi, ditransfer, atau dirujuk.
sakit.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat
dipenuhi sesuai misi dan sumber
daya yang ada, maka rumah sakit
d
akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan
kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang
a
kompeten dan bukti dokumen
Pasien dengan
kompetensi dan kewenangan
kebutuhan darurat,
klinisnya tersedia
sangat mendesak,
Staf telah menggunakan kriteria
atau yang
triase berbasis bukti untuk
AKP 1.1 membutuhkan b
memprioritaskan pasien sesuai
pertolongan segera
dengan kegawatannya.
diberikan prioritas
Pasien darurat dinilai dan
untuk pengkajian
distabilkan sesuai kapasitas
dan tindakan.
rumah sakit sebelum ditransfer ke
c
ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam
medik.
skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan
a pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Rumah sakit kriteria masuk dan kriteria keluar
melakukan skrining di unit pelayanan
kebutuhan pasien khusus/spesialistik menggunakan
saat admisi rawat b parameter diagnostik dan atau
inap untuk parameter objektif termasuk
menetapkan kriteria berbasis fisiologis dan
AKP 1.2 pelayanan preventif, Rumah sakit telah menerapkan
terdokumentasikan di rekam
paliatif, kuratif, kriteria masuk dan kriteria keluar
rehabilitatif, di unit pelayanan intensif
pelayanan menggunakan parameter
c
khusus/spesialistik diagnostik dan atau parameter
atau pelayanan objektif termasuk kriteria berbasis
intensif. fisiologis dan terdokumentasikan
di rekam medik
Staf yang kompeten dan
berwenang di unit pelayanan
khusus dan unit pelayanan
d
intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
kebutuhan klinis Pasien dan atau keluarga diberi

pasien dan informasi jika ada penundaan dan
memberikan a atau keterlambatan pelayanan
informasi kepada beserta alasannya dan dicatat di
pasien jika terjadi rekam medis.
AKP 1.3 penundaan dan
Pasien dan atau keluarga diberi
kelambatan
informasi tentang alternatif yang
pelaksanaan
b tersedia sesuai kebutuhan klinis
tindakan/pengobata
pasien dan dicatat di rekam
n dan atau
medis.
pemeriksaan
proses penerimaan pasien
a
meliputi poin a) - f) maksud dan
tujuan.

sistim pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik secara
Rumah Sakit b
offline maupun secara online dan
menetapkan proses
Registrasi dilakukan evaluasi dan tindak
penerimaan dan
dan Admisi lanjutnya.
AKP 2 pendaftaran pasien
Di Rumah
rawat inap, rawat
Sakit
jalan, dan pasien
gawat darurat.
sistim pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik secara
Rumah Sakit b
offline maupun secara online dan
menetapkan proses
Registrasi dilakukan evaluasi dan tindak
penerimaan dan
dan Admisi lanjutnya.
AKP 2 pendaftaran pasien
Di Rumah
rawat inap, rawat
Sakit Rumah sakit telah memberikan
jalan, dan pasien
informasi tentang rencana
gawat darurat.
asuhan yang akan diberikan, hasil
c
asuhan yang diharapkan serta
perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien
rawat inap, pasien dan keluarga
d
mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.

pengelolaan alur pasien untuk
a menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada
maksud dan tujuan
Manajer pelayanan pasien

Rumah sakit
(MPP)/case manager
menetapkan proses
bertanggung jawab terhadap
untuk mengelola b
AKP 2.1 pelaksanaan pengaturan alur
alur pasien di
pasien untuk menghindari
seluruh area rumah
penumpukan.
sakit.
evaluasi terhadap pengelolaan
c alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang
d ketersediaan tempat tidur secara
online kepada masyarakat.
Para PPA telah memberikan

asuhan pasien secara terintegrasi
a berfokus pada pasien meliputi
poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan

b uraian tugas meliputi poin a) - h)
Rumah sakit
memiliki proses
untuk melaksanakan
kesinambungan
pelayanan di rumah
Kesinambun
sakit dan integrasi
gan AKP 3
antara profesional
Para profesional pemberi asuhan
Rumah sakit (PPA) dan manajer pelayanan
memiliki proses pasien (MPP) telah melaksanakan
c
untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
kesinambungan pelayanan meliputi poin a) - e)
pelayanan di rumah pada maksud dan tujuan.
Kesinambun
sakit dan integrasi Pencatatan perkembangan pasien
gan AKP 3
antara profesional didokumentasikan para PPA di
Pelayanan d
pemberi asuhan formulir catatan pasien
(PPA) dibantu oleh terintegrasi (CPPT).
manajer pelayanan
Pencatatan di unit intensif atau
pasien (MPP)/case
unit khusus menggunakan lembar
manager.
pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut
e
oleh DPJP di unit tersebut, PPA
lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan
pasien secara terintegrasi
f diinformasikan kepada pasien dan
atau keluarga secara berkala
sesuai ketentuan Rumah Sakit.
bahwa setiap pasien memiliki
dokter penanggung jawab
a pelayanan (DPJP) dan telah
Rumah sakit
melakukan asuhan pasien secara
menetapkan bahwa
terkoordinasi dan terdokumentasi
setiap pasien harus
dalam rekam medis pasien.
memiliki dokter Rumah sakit juga menetapkan
penanggung jawab proses perpindahan tanggung
AKP 3.1
pelayanan (DPJP) jawab koordinasi asuhan pasien
untuk memberikan b dari satu dokter penanggung
asuhan kepada jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
Pasien. lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama
c ditetapkan DPJP utama sebagai
koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit
proses transfer pasien antar unit
Transfer menetapkan
a pelayanan di dalam rumah sakit
Pasien informasi tentang
dilengkapi dengan formulir
Internal di AKP 4 pasien disertakan
transfer pasien.
Dalam pada proses transfer
Formulir transfer internal meliputi
Rumah Sakit internal antar unit di
b poin a) - g) pada maksud dan
dalam rumah sakit.
tujuan.
kriteria pemulangan pasien sesuai
a dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan
menetapkan dan kemungkinan pasien diizinkan
melaksanakan b keluar rumah sakit dalam jangka
proses pemulangan waktu tertentu untuk keperluan
Pemulangan
pasien dari rumah penting.
(Discharge),
sakit berdasarkan Penyusunan rencana dan
Rujukan dan AKP 5
kondisi kesehatan instruksi pemulangan
Tindak
pasien dan c didokumentasikan dalam rekam
Lanjut
kebutuhan medis pasien dan diberikan
kesinambungan kepada pasien secara tertulis.
asuhan atau Tindak lanjut pemulangan pasien
tindakan. bila diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas pelayanan
d kesehatan baik perorangan
ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan
berkelanjutan
a Ringkasan pasien pulang meliputi
Ringkasan pasien
a) - f) pada maksud dan tujuan
pulang (discharge
Rumah sakit memberikan salinan
summary) dibuat
ringkasan pasien pulang kepada
AKP 5.1 untuk semua pasien b
pihak yang berkepentingan dan
rawat inap yang
tersimpan di dalam rekam medik.
keluar dari rumah
Formulir Ringkasan pasien pulang
sakit.
c dijelaskan kepada pasien dan
atau keluarga.
proses untuk mengelola pasien
rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis
a
termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian
pengobatan.
Rumah sakit Ada bukti pemberian edukasi
menetapkan proses kepada pasien tentang risiko
b
untuk mengelola medis akibat asuhan medis yang
dan melakukan belum lengkap.
tindak lanjut pasien Pasien keluar rumah sakit atas
dan memberitahu permintaan sendiri, tetapi tetap
AKP 5.2 c
staf rumah sakit mengikuti proses pemulangan
bahwa mereka pasien.
berniat keluar rumah
sakit serta menolak
rencana asuhan
medis.
tindak lanjut pasien
dan memberitahu
AKP 5.2
staf rumah sakit
bahwa mereka
berniat keluar rumah Dokter keluarga (bila ada) atau
sakit serta menolak dokter yang memberi asuhan
rencana asuhan d berikutnya kepada pasien
medis. diberitahu tentang kondisi
tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
e rumah sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur
pasien rawat inap dan rawat jalan
a yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan
Rumah sakit
diri).
menetapkan proses
untuk mengelola
identifikasi pasien menderita
AKP 5.3 pasien yang b
penyakit yang membahayakan
menolak rencana
dirinya sendiri atau lingkungan.
asuhan medis yang
Rumah sakit melaporkan kepada
melarikan diri.
pihak yang berwenang bila ada
c indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan
Pasien dirujuk ke a sesuai dengan peraturan
fasilitas pelayanan perundang-undangan.
kesehatan lain Rujukan pasien dilakukan sesuai
berdasar atas b dengan kebutuhan
kondisi pasien untuk kesinambungan asuhan pasien.
memenuhi Rumah sakit yang merujuk
Rujukan
AKP 5.4 kebutuhan asuhan memastikan bahwa fasilitas
Pasien
berkesinambungan c kesehatan yang menerima dapat
dan sesuai dengan memenuhi kebutuhan pasien
kemampuan fasilitas yang dirujuk.
kesehatan penerima Ada kerjasama rumah sakit yang
untuk memenuhi merujuk dengan rumah sakit
kebutuhan pasien. d
yang menerima rujukan yang
sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk
a untuk memastikan pasien
diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Rumah sakit
menetapkan proses
rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien
Selama proses rujukan ada staf
yang kompeten sesuai dengan
Rumah sakit b kondisi pasien yang selalu
menetapkan proses memantau dan mencatatnya
rujukan untuk dalam rekam medis.
AKP 5.5
memastikan pasien Selama proses rujukan tersedia
pindah dengan obat, bahan medis habis pakai,
aman c alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses
d serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan
e apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama
dari fasilitas pelayanan kesehatan
a yang menerima dan nama orang
yang menyetujui menerima
pasien.
Rumah sakit
Dokumen rujukan berisi alasan
menetapkan regulasi
pasien dirujuk, memuat kondisi
untuk mengatur b
AKP 5.6 pasien, dan kebutuhan pelayanan
proses rujukan dan
lebih lanjut.
dicatat di rekam
medis pasien.
Dokumen rujukan juga memuat
c prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam
d aspek mutu dan keselamatan
pasien
kriteria pasien rawat jalan
Untuk pasien rawat
dengan asuhan yang kompleks
jalan yang
a atau yang diagnosisnya kompleks
membutuhkan
diperlukan Profil Ringkas Medis
asuhan yang
Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
kompleks atau
poin a-d dalam maksud tujuan.
diagnosis yang
AKP 5.7 Rumah sakit memiliki proses yang
kompleks dibuat
dapat dibuktikan bahwa PRMRJ
catatan tersendiri b
mudah ditelusur dan mudah di-
Profil Ringkas Medis
review.
Rawat Jalan
Proses tersebut dievaluasi untuk
(PRMRJ) dan
memenuhi kebutuhan para DPJP
tersedia untuk PPA. c
dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan
a transportasi, SDM, obat, bahan
medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki
kendaraan transport sendiri, ada
b bukti pemeliharan kendaraan
tersebut sesuai dengan peraturan
Rumah sakit
perundang-undangan.
menetapkan proses
transportasi dalam Bila Rumah Sakit bekerja sama
merujuk, dengan jasa transport pasien
memindahkan atau mandiri, ada bukti kerjasama
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien tersebut dan evaluasi berkala dari
c
rawat inap dan Rumah Sakit mengenai kelayakan
rawat jalan utk kendaraan transport, memenuhi
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
kebutuhan pasien. dan keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan
d oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
SASARAN YANG DICARI Nilai No
Peraturan tentang akses dan
kesinambungan pelayanan (AKP)
Manajemen 10 1
meliputi poin a) - f) pada gambaran
umum.
Dokumen rekam medis proses

skrining baik di dalam maupun di luar
Unit kerja : IGD
rumah sakit (ditambahkan tersedia 10 2
dan rawat jalan
sarana prasarana yg memdai untuk
melakukan triase )
Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis hasil

10 3
dan rawat jalan pemeriksaan diagnostik
Dokumen rekam medis tentang

Unit kerja : IGD
rujukan pasien yang tidak dipenuhi 10 4
dan rawat jalan
kebutuhannya
Peraturan tentang Triase. SPK (surat

Manajemen penugasan klinis) dan RKK (rincian 5 10
kewenangan klinis) bagi PPA
Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis triase 10 6
Dokumen rekam medis pengkajian

Unit kerja : IGD awal dan pengkajian ulang medis 10 7
dan keperawatan IGD
awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan IGD dan Rawat
Jalan meliputi skrining pasien masuk
Unit kerja : IGD
rawat inap untuk menetapkan 10 8
dan rawat jalan
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Peraturan tentang kriteria masuk dan
Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan 0 9
khusus/spesialistik
Dokumen rekam medis kriteria
Unit Kerja khusus/
masuk dan kriteria keluar di unit 0 10
Spesialistik
pelayanan khusus/spesialistik
Peraturan tentang kriteria masuk dan
Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan 10 11
intensif
Dokumen rekam medis kriteria
Unit Kerja intensif masuk dan kriteria keluar di unit 10 12
pelayanan intensif
Penjelasan tentang penyusunan
PPA kriteria masuk dan kriteria keluar di 10 13
unitnya.
Dokumen proses penyusunan kriteria

PPA 10 14
masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Konfirmasi tentang penundaan dan

Pasien/ keluarga atau keterlambatan pelayanan 10 15
beserta alasannya
PPA Dokumen rekam medis tentang KIE 10 16
Konfirmasi tentang alternatif yang

Pasien / keluarga tersedia sesuai kebutuhan klinis 10 17
pasien
Peraturan tentang proses
penerimaan dan pendaftaran pasien
Manajemen 10 18
rawat inap, rawat jalan, dan pasien
gawat darurat.
Unit kerja : Penjelasan tentang sistim
Pendaftaran Rawat pendaftaran pasien rawat jalan dan
10 19
jalan dan Rawat rawat inap baik secara offline
Inap maupun secara online
Unit kerja :
Pendaftaran Rawat Dokumen pendaftaran dan bukti
0 20
jalan dan Rawat evaluasi serta tindak lanjutnya
Inap
rencana asuhan yang akan diberikan,
PPA hasil asuhan yang diharapkan serta 0 21
perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga
Unit kerja : rawat Dokumen rekam medis KIE dan

10 22
inap orientasi tentang ruang rawat inap
Peraturan tentang pengelolaan alur

pasien untuk menghindari
Manajemen 10 23
penumpukan. mencakup poin a) - g)
Dokumen pelaksanaan pengelolaan
Unit kerja : IGD alur pasien untuk menghindari 10 24
penumpukan.
MPP pengelolaan alur pasien untuk 10 25
menghindari penumpukan.
Dokumen pelaksanaan pengelolaan
MPP alur pasien untuk menghindari 10 26
penumpukan.
Dokumen pelaksanaan evaluasi

MPP, PPA terhadap pengelolaan alur pasien 0 27
secara berkala
Bukti adanya sistim informasi

Unit kerja :
tentang ketersediaan tempat tidur 10 28
Pendaftaran.
secara online kepada masyarakat.
Peraturan tentang kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional pemberi
Manajemen 10 29
asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager.
PPA, MPP asuhan pasien secara terintegrasi 10 30
berfokus pada pasien
Peraturan tentang penunjukkan MPP
Manajemen dengan uraian tugas meliputi poin a) 10 31
- h) pada maksud dan tujuan
pelaksanakan kesinambungan dan
PPA, MPP 10 32
koordinasi pelayanan berupa form
MPP
Dokumen rekam medis berupa

PPA 10 33

lembar pemantauan pasien khusus
DPJP, PPA 10 34
(unit intensif atau unit khusus) dan
Dokumen rekam medis KIE tentang

PPA Perencanaan dan pelayanan pasien 10 35
secara terintegrasi
Peraturan tentang dokter

Manajemen 10 36
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
DPJP asuhan pasien secara terintegrasi 10 37
berfokus pada pasien
Peraturan tentang perpindahan

tanggung jawab koordinasi asuhan
Manajemen 10 38
pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain
Dokumen rekam medis berupa form

DPJP, PPA 10 39
DPJP
Peraturan tentang transfer pasien
Manajemen antar unit pelayanan di dalam rumah 10 40
sakit
Dokumen rekam medis transfer
PPA 10 41
pasien
Dokumen rekam medis transfer
PPA pasien meliputi poin a) - g) pada 10 42
maksud dan tujuan.
Peraturan tentang kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan
Manajemen kondisi kesehatan dan kebutuhan 10 43
pelayanan pasien beserta
edukasinya.
Peraturan tentang pasien diizinkan
keluar rumah sakit dalam jangka
Manjemen 10 44
waktu tertentu untuk keperluan
penting.

PPA 10 45
discharge planning

rujukan balik ke fasilitas pelayanan
PPA, MPP kesehatan baik perorangan ataupun 5 46
dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan
Peraturan tentang Ringkasan pasien

Manajemen pulang meliputi a) - f) pada maksud 10 47
dan tujuan
PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa

10 48
rekam medis ringkasan pasien pulang

PPA, Unit kerja :
ringkasan pasien pulang dan form 10 49
rekam medis
KIE
Peraturan tentang proses untuk
mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana
Manajemen asuhan medis termasuk keluar 10 50
rumah sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan

PPA KIE tentang risiko medis akibat 10 51
asuhan medis yang belum lengkap.

PPA 10 52
KIE tentang atas permintaan sendiri
PPA rujukan balik ke dokter yang 10 53
memberi asuhan berikutnya
Dokumen berupa pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluar
PPA rumah sakit: atas permintaan sendiri, 10 54
menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
Peraturan tentang pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan
Manajemen 10 55
rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
identifikasi pasien menderita
PPA 10 56
penyakit yang membahayakan
Dokumen pelaporan kepada pihak
yang berwenang bila ada indikasi
Manajemen, PPA 10 57
kondisi pasien yang membahayakan
Manajemen Peraturan tentang rujukan 10 58

PPA 10 59
rujukan
Dokumen atau sistem rujukan

Petugas sisrute 10 60
terpadu
Adanya perjanjian kerjasama (PKS)

rumah sakit yang merujuk dengan
Manajemen 10 61
rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk
Peraturan tentang penetapan staf

Manajemen yang bertanggung jawab dalam 10 62
pengelolaan rujukan
PPA 10 63
proses rujukan
Dokumen ketersediaan obat, bahan

PPA medis habis pakai, alat kesehatan, 10 64
dan peralatan medis

rujukan berisi proses serah terima
PPA 10 65
pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.
PPA KIE tentang rujukan yang dibutuhkan 0 66
tidak dapat dilaksanakan.
rujukan berisi nama dari fasilitas
PPA pelayanan kesehatan yang menerima 10 67
dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan
PPA kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 10 68
Ditambahkan waktu (jam)
pasiendikirim danditerima , nama
petugas pendamping /yg mengirim
PPA rujukan berisi prosedur dan 10 69
intervensi yang sudah dilakukan.
PPA Dokumen evaluasi rujukan 0 70
Peraturan tentang kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya
Manajemen 5 71
kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a-d dalam maksud tujuan.
PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa form

10 72
rawat jalan PRMRJ
PPA, Unit kerja :

Dokumen evaluasi PRMRJ 0 73
rawat jalan
Peraturan tentang roses transportasi
dalam merujuk, memindahkan atau
Manajemen pemulangan, pasien rawat inap dan 5 74
rawat jalan utk memenuhi kebutuhan
pasien.
Petugas
Ambulance, Dokumen pemeliharan kendaraan 10 75
manajemen
Perjanjian kerjasama dengan jasa

Manajemen 10 76
transport pasien mandiri
Peraturan tentang Kriteria alat

transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh
Manajemen 10 77
Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi.
Manajemen dan
Dokumen program PPI terkait
Petugas 10 78
dengan kriteria alat transportasi
ambulance
680
87.18
dokumen lengkap
Data lengkap
Dokumen lengkap tetapi ada

beberapa yang tidak ada
tanda tangannya

tanda tangannya
Peraturan triase , sertifikat

pelatihan triase PPA belum
ada
Dokumen lengkap

tanda tangannya
Dokumen lengkap
TTD
TDD
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
belum ada dokumen proses

penyusunan kriteria masuk
dan keluar. Hanya ada SK
kewenangan klinis itupun
tidak lengkap
Dokumen ada, akan lebih
lengkap lagi bila ada SOP
dan peraturan akses
pelayanan (termasuk
penundaan)
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
Dokumen belum ada
Dokumen belum ada
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen belum ada
dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
TDD
Dokumen lengkap
dokumen belum lengkap
dokumen belum lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap (terkait

KIE belum ada)
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
surat kepada perujuknya
yang belum ada
dokumen lengkap (tapi perlu

dituliskan alasannya)
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen belum ada
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen belum ada
dokumen lengkap (SPO

belum ada)
dokumen lengkap
belum ada dokumen

dokumen lengkap (spo
belum lengkap)
Dokumen lengkap
TDD
dokumen lengkap
dokumen lengkap
HPK
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum
a
dalam poin a) – c) pada
gambaran umum dan peraturan
dan undang-undang.

untuk mengidentifikasi siapa
Rumah sakit b yang diinginkan pasien untuk
menerapkan proses berpartisipasi dalam pengambilan
yang mendukung keputusan terkait perawatannya.
hak-hak pasien dan
Hak Pasien
keluarganya selama
dan HPK 1
pasien
Keluarga Rumah sakit memiliki proses
mendapatkan
pelayanan dan untuk menentukan preferensi
perawatan di rumah pasien, dan pada beberapa
sakit. keadaan preferensi keluarga
c pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak
lain, dan dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang

proses dan peran mereka dalam
d mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan.
hambatan serta menerapkan
proses untuk mengurangi
a hambatan bagi pasien dalam
Rumah sakit mendapatkan akses, proses
berupaya penerimaan dan pelayanan
mengurangi perawatan
hambatan fisik,
bahasa, budaya,
Informasi terkait aspek
dan hambatan
perawatan dan tata laksana
lainnya dalam
b medis pasien diberikan dengan
mengakses dan
cara dan bahasa yang dipahami
memberikan
pasien.
HPK 1.1 layanan serta
memberikan
informasi dan
hambatan fisik,
bahasa, budaya,
Informasi terkait aspek
dan hambatan
perawatan dan tata laksana
lainnya dalam
b medis pasien diberikan dengan
mengakses dan
cara dan bahasa yang dipahami
memberikan
pasien.
HPK 1.1 layanan serta
memberikan
informasi dan
edukasi kepada
pasien dan keluarga
Informasi mengenai hak dan
dalam bahasa dan
tanggung jawab pasien
cara yang dapat
terpampang di area rumah
mereka pahami.
c sakit atau diberikan kepada
setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan

yang penuh penghargaan dengan
a
Rumah sakit memerhatikan harkat dan
memberikan martabat pasien.
pelayanan yang
menghargai
martabat pasien,
menghormati nilai-
nilai dan
HPK 1.2
kepercayaan pribadi
pasien serta Rumah sakit menghormati
menanggapi keyakinan spiritual dan
permintaan yang b
budaya pasien serta nilai-nilai
terkait dengan yang dianut pasien.
keyakinan agama
dan spiritual.
Rumah sakit menjamin

kebutuhan privasi pasien
a
selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
Rumah sakit
menjaga privasi
pasien dan
kerahasiaan
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien
memberikan hak b dijaga sesuai dengan
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan.
untuk memperoleh
akses dalam
informasi kesehatan
mereka sesuai
perundang-
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien
memberikan hak b dijaga sesuai dengan
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan.
untuk memperoleh
akses dalam
informasi kesehatan
mereka sesuai
perundang-
untuk meminta persetujuan
undangan yang c
pasien terkait pemberian
berlaku.
informasi

untuk memberikan pasien akses
d
terhadap informasi kesehatan
mereka.

proses untuk mencatat dan
a
melindungi pertanggungjawaban
harta benda pasien.
Rumah sakit
melindungi harta
HPK 1.4 benda pasien dari
pencurian atau
kehilangan. Pasien mendapat informasi
mengenai tanggung jawab rumah
b
sakit untuk melindungi harta
benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan

a
melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit
melindungi pasien
dari serangan fisik Rumah sakit mengidentifikasi
dan verbal, dan populasi yang memiliki risiko
HPK 1.5 populasi yang b
lebih tinggi untuk mengalami
berisiko serangan.
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
Rumah sakit memantau area

c fasilitas yang terisolasi dan
terpencil.
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
Rumah sakit memantau area

c fasilitas yang terisolasi dan
terpencil.

proses untuk mendukung pasien
dan keluarga terlibat dan
a
berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam
pengambilan keputusan

untuk memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarganya
Pasien dan keluarga b mengenai kondisi medis,
pasien dilibatkan diagnosis, serta rencana
dalam semua aspek perawatan dan terapi yang
perawatan dan tata diberikan.
laksana medis
melalui edukasi, dan
diberikan
HPK 2
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam
proses pengambilan
keputusan Pasien diberikan informasi
mengenai c mengenai hasil perawatan dan
perawatan serta tata laksana yang diharapkan.
tata laksananya.
Pasien diberikan informasi

mengenai kemungkinan hasil
d
yang tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu
e
khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.
Rumah sakit memfasilitasi
permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu
e
khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.

proses mengenai pemberian
Rumah sakit a pelayanan resusitasi dan
memberikan penghentian terapi penunjang
informasi kepada kehidupan untuk pasien.
pasien dan keluarga
mengenai hak dan
kewajibannya untuk
menolak atau
HPK 2.1 menghentikan
terapi, menolak
diberikan pelayanan
resusitasi, serta
melepaskan atau
menghentikan Rumah sakit memberi
terapi penunjang informasi kepada pasien dan
kehidupan. keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau
b
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang
dibuat serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan pilihan.

proses untuk menghargai dan
a mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit
mendukung hak
pasien untuk
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang
penuh kasih
menjelang akhir
Rumah sakit
mendukung hak
pasien untuk
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang
penuh kasih
menjelang akhir
hayatnya. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk
b
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi

mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan
Rumah sakit
a proses yang harus dilakukan
memberi tahu
pada saat terjadi
pasien dan
konflik/perbedaan pendapat pada
keluarganya
proses perawatan
mengenai proses
untuk menerima
dan menanggapi
keluhan, tindakan
HPK 3 rumah sakit bila
terdapat
konflik/perbedaan
pendapat di dalam
perawatan pasien,
serta hak pasien Keluhan, konflik, dan perbedaan
untuk berperan pendapat tersebut dikaji dan
dalam semua b diselesaikan oleh rumah sakit
proses ini. melalui sebuah alur dan proses
spesifik.
Pasien dan keluarga

c berpartisipasi dalam proses
penyelesaiannya.

bagaimana persetujuan umum
a
medis pasien.
bagaimana persetujuan umum
a
medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan

informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed consent.
b
Catatan : seharusnya general

consent, karena informed consent
ada di HPK 4.1
Pasien menerima informasi

mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
c
mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
Persetujuan Rumah sakit menerapkan

tindakan (informed a proses bagi pasien untuk
consent) pasien mendapatkan informed consent .
diperoleh melalui
cara yang telah
ditetapkan rumah
HPK 4.1 Pemberian informed consent
sakit dan
dilaksanakan oleh dilakukan oleh staf yang
petugas terlatih b kompeten dan diberikan dengan
dengan cara dan cara dan bahasa yang mudah
bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar
dipahami pasien tindakan invasif, pemeriksaan
c dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan
terpisah.
dengan cara dan
bahasa yang mudah Rumah sakit memiliki daftar
dipahami pasien tindakan invasif, pemeriksaan
c dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan
terpisah.

untuk pemberian informed
a consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
4:02
Rekam medis pasien

mencantumkan (satu atau
b
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
Peraturan RS tentang perlindungan

Manajemen hak pasien dan keluarga dalam poin 15 dokumen lengkap
a) sampai c)

Staf Admisi,
kebijakan RS mengenai
Penjaga Keamanan 0
perlindungan hak pasien dan
di IGD, PPA
keluarga di unit
Penjelasan tentang dokumen lengkap

SPO/Panduan/Pedoman
PPA identifikasi partisipasi keluarga 10
dalam pengambilan keputusan
pelayanan dokumen lengkap
SPO/Panduan/Pedoman dokumen belum lengkap

identifikasi preferensi pasien
Manajemen 0
dan keluarga dalam menentukan
informasi mengenai perawatan
Informasi dari Pasien/Keluarga

tentang SPO/Panduan/ dokumen lengkap
Pedoman identifikasi preferensi
Pasien/keluarga 10
pasien dan keluarga dalam
menentukan informasi mengenai
perawatan
Pengamatan pelaksanaan tentang dokumen lengkap
Manajemen yang program diklat terkait pelatihan Hak
mengelola Pasien dan Keluarga bagi staf RS, 10
SDM/Diklat Dokumen Pelatihan dan evaluasi
yang telah di tindaklanjuti
Pengamatan pelaksanaan dokumen lengkap

tentang akses pelayanan
Unit pelayanan 10
meminimalkan hambatan
penerimaan pelayanan
Pengamatan pelaksanaan
tentang penggunaan lembar
Unit pelayanan 10
informasi pasien dengan bahasa
yang dipahami pasien
dokumen lengkap
Informasi pasien atau keluarga
Pasien/keluarga paham akan informasi yang 10
disediakan atau diberikan
tentang Pemberian informasi
mengenai Hak dan
Unit pelayanan 10
tanggungjawab pasien
terpampang di area yang dapat
dilihat pasien
Informasi tentang hak dan dokumen lengkap
Pasien/keluarga tanggungjawab pasien diketahui dan 10
dipahami oleh pasien/keluarga
Penjelasan PPA tentang
PPA perawatan yang penuh 10
penghargaan
Informasi asuhan yang diberikan PPA dokumen lengkap
Pasien/keluarga menghargai harkat dan martabat 10
pasien

tentang Pelayanan berdasarkan
Unit, ruang
spiritual pasien. 10
perawatan
(Dokumen jadwal dan
permintaan layanan kerohanian)
Informasi tentang asuhan yang

diterima pasien/keluarga menghargai
Pasien/keluarga budaya & aspek spiritual pasien. 10
Pasien mengetahui fasilitas ibadah
yang disediakan RS
SPO/Pedoman/Panduan privacy dokumen lengkap

10
pasien
tentang Kelengkapan dan
Unit, ruang
pelaksanaan akan privacy pada
perawatan, 10
lokasi pelayanan di IGD, Ranap,
instalasi
Rajal serta kelengkapan saat
transfer pasien.
SPO/Panduan/Pedoman menjaga dokumen lengkap
10
kerahasiaan informasi pasien
Pengamatan pelaksanaan tentang kurang SPO

Unit, ruang dokumen wajib menjaga rahasia
perawatan, (papan & hal lain terkait identifikasi 5
instalasi pasien dilokasi yang tidak terlihat
oleh selain petugas)
Pengamatan pelaksanaan tentang
Unit, ruang dokumen wajib menjaga rahasia
perawatan, (papan & hal lain terkait identifikasi 5
instalasi pasien dilokasi yang tidak terlihat
oleh selain petugas)

Unit, ruang adanya formulir persetujuan
perawatan, pemberian informasi di unit (General 10
instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang
sudah diisi
SPO/Panduan/Pedoman akses spo belum ada

5
informasi kesehatan pasien
Unit pelayanan adanya akses informasi kesehatan 10
pasien di unit pelayanan
dokumen lengkap
SPO/Panduan/Pedoman
10
perlindungan harta benda pasien
Petugas di ICU,
adanya perlindungan harta benda
Petugas di Rawat
pasien di unit pelayanan 10
Inap, Petugas di
(Dokumen formulir pencatatan harta
IGD dan Security
benda pasien)
Pengamatan pelaksaanan tentang
Unit layanan, adanya informasi perlindungan harta
admisi dan benda pasien (Dokumen formulir 10
Security untuk melindungi harta benda pribadi
yang sudah diisi)
dokumen lengkap
Informasi perlindungan harta
Pasien/ keluarga 10
benda pasien
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan dokumen lengkap

pasien risiko tinggi dari serangan fisik 10
dan verbal
Ruang perawatan
tentang perlindungan pasien
Anak, Bayi, ICU, 10
risiko tinggi dari serangan fisik
HCU, security
dan verbal

Ruang perawatan identifikasi pasien risiko tinggi
Anak, Bayi, ICU, mengalami serangan (Dokumen 10 dokumen lengkap
HCU, security laporan hasil identifikasi populasi
risiko tinggi)
tentang pemantauan area
Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
security, area terpencil. (Dokumen peta area 10
terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
pemantauan)
tentang pemantauan area
Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
security, area terpencil. (Dokumen peta area 10 dokumen lengkap
terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
pemantauan)

dukungan pasien dan keluarga dokumen lengkap
terlibat dan berpartisipasi dalam
proses perawatan dan dalam
Unit pelayanan 10
pengambilan keputusan (Dokumen
formulir persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat kedua
(Second Opinion) yang sudah diisi)

edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
PPA 10
diagnosis, serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan (Dokumen
formulir edukasi yang terisi)
Informasi pasien/keluarga dokumen lengkap

mendapatkan edukasi tentang
Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta 10
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan
Pengamatan pelaksanaan edukasi

Unit Pelayanan tentang hasil perawatan dan tata 10
laksana yang diharapkan
Informasi pelaksanaan edukasi

Pasien/keluarga tentang hasil perawatan dan tata 10 dokumen lengkap
laksana yang diharapkan

Unit, ruang kemungkinan hasil yang tidak dapat
perawatan, diantisipasi dari terapi dan 0 dokumen belum lengkap
instalasi perawatan (Dokumen formulir
edukasi yang sudah diisi)
Informasi mengenai kemungkinan

Pasien/keluarga hasil yang tidak dapat diantisipasi 0
dari terapi dan perawatan

Unit pelayanan,
ketersediaan formulir permintaan
ruang perawatan, 10
pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi
yang sudah diisi
Unit pelayanan,
ketersediaan formulir permintaan
ruang perawatan, 10 dokumen lengkap
pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi
yang sudah diisi
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan dokumen lengkap

resusitasi
10
SPO/Panduan/Pedoman Penghentian
Terapi Penunjang Kehidupan
tentang pelayanan resusitasi
dan terapi penunjang kehidupan
untuk pasien (Dokumen laporan
pasien/catatan RM pasien
Rekam Medik 10 dokumen lengkap
dengan tindakan resusitasi,
Dokumen laporan pasien/dalam
rekam medik yang dilakukan
penghentian terapi penunjang
kehidupan)
SPO/Panduan/Pedoman Pemberian dokumen lengkap

informasi hak menolak atau
menghentikan terapi, dokumen 10
formulir informasi hak pasien
menolak atau menghentikan terapi
Informasi pasien/keluarga
diberikan penjelasan hak
menolak atau menghentikan
Pasien/keluarga terapi, konsekuensi dari 10
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
dokumen lengkap
nyeri,
SPO/Panduan/Pedoman
10
penatalaksanaan nyeri farmakologis
dan non farmakologis,
Dokumen formulir pengkajian nyeri
tentang pengisian formulir
Rekam Medik di pengkajian nyeri awal dan
10
Unit Pelayanan lanjutan (Dokumen asuhan
intervensi nyeri yang sudah
terisi)
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
pasien terminal,
0
SPO/Panduan/Pedoman asuhan pada
pasien terminal
tentang penerapan proses untuk
menghargai dan mendukung hak
pasien untuk mendapatkan
Rekam Medik pengkajian dan pengelolaan 10 dokumen lengkap
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat
(dokumen asuhan pasien
terminal yang sudah terisi)
SPO/Panduan/Pedoman
Penyampaian informasi alur keluhan
0
pasien,
Dokumen alur keluhan pasien

pemberian informasi mengenai
proses untuk menyampaikan keluhan
Unit pelayanan 10
dan proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
Informasi pasien/keluarga dokumen lengkap

Pasien/keluarga mengatahui alur dan cara 10
menyampaikan keluhan

Keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat tersebut dikaji dan
Unit pelayanan,
diselesaikan oleh rumah sakit melalui 10
customer service
sebuah alur dan proses spesifik.
(Dokumen laporan penyelesaian
keluhan pelanggan)
Pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas 10 dokumen lengkap
penyelesaian keluhan
partisipasi Pasien dan keluarga
Unit pelayanan, dalam proses penyelesaian keluhan.
0 dokumen belum ada
Customer service (Dokumen laporan keterlibatan
keluarga dalam proses penyelesaian
Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen 10
persetujuan umum yang sudah
terisi)
Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen 10 dokumen lengkap
persetujuan umum yang sudah
terisi)

pemeriksaan, tindakan dan
Admisi/TPPRI 10
informed consent. (Dokumen daftar
tindakan yang membutuhkan
Informed concent,
Dokumen formulir informed concent)
diberikan penjelasan tentang
Pasien/keluarga pemeriksaan, tindakan dan 10 dokumen lengkap
informed concent

kemungkinan keterlibatan peserta
Unit pelayanan didik, mahasiswa, residen traine dan 10
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan (Dokumen formulir
yang sudah terisi)
Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan 10 dokumen lengkap
keterlibatan peserta didik
Unit Pelayanan informed consent (Dokumen 10 dokumen lengkap
informed consent yang sudah
terisi)
Informasi bahwa pasien/keluarga

Pasien/keluarga telah menandatangani informed 10 dokumen lengkap
consent
dokumen lengkap
Dokter membubuhkan tanda tangan
DPJP 10
pada informed consent.

adanya dokumen daftar tindakan dokumen lengkap
invasif, pemeriksaan dan terapi 10
tambahan yang memerlukan lembar
persetujuan terpisah
adanya dokumen daftar tindakan
invasif, pemeriksaan dan terapi 10
tambahan yang memerlukan lembar
persetujuan terpisah
tentang adanya dokumen
Unit pelayanan,
informed consent yang diberikan
ruang perawatan, 10
oleh orang lain selain pasien
instalasi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Orang lain selain dokumen lengkap

Informasi bahwa orang lain selain
pasien sesuai
pasien sesuai peraturan
peraturan 10
perundangan yang berlaku telah
perundangan yang
menandatangani informed consent
berlaku
tentang adanya dokumen rekam
Rekam Medik medik mencantumkan nama 10 dokumen lengkap
lengkap individu yang
menyatakan persetujuan
565
88.28
No
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
30
31
32
33
34
35
36
37
Dokumen ada tapi

kosong, sebaiknya ada
38 peraturan dan SOP
Dokumen ada tapi
kosong, sebaiknya ada
38 peraturan dan SOP
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
52
52
53
53
54
55
56
57
58
59
60
62
62
62
63
64
PP

regulasi tentang pengkajian
awal dan pengkajian ulang
a
medis dan keperawatan di
unit gawat darurat, rawat inap
dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi
minimal pengkajian awal
meliputi poin (status fisik; psiko-
sosio-spiritual; ekonomi; riwayat
kesehatan pasien; riwayat alergi;
pengkajian nyeri; risiko jatuh;
b
pengkajian fungsional; risiko
nutrisional; kebutuhan edukasi;
Semua pasien yang Perencanaan Pemulangan Pasien
dirawat di rumah (Discharge Planning); Riwayat
sakit diidentifikasi Penggunaan Obat) pada maksud
kebutuhan dan tujuan.
perawatan
PP 1
kesehatannya
melalui suatu proses
pengkajian yang
telah ditetapkan Hanya PPA yang kompeten,
oleh rumah sakit. diperbolehkan untuk melakukan
c
pengkajian sesuai dengan
Perencanaanan pulang yang

mencakup identifikasi kebutuhan
khusus dan rencana untuk
d
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian
awal.
Pengkajian awal medis dan
keperawatan, termasuk di
dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa
pengkajian lainnya yang
dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
a dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
Pengkajian awal medis

menghasilkan diagnosis medis
yang mencakup kondisi
b
utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan tata laksana
dan pemantauan.
Pengkajian awal
keperawatan menghasilkan
Kebutuhan medis kebutuhan asuhan
c
Pengkajian dan keperawatan keperawatan, intervensi atau
Pasien PP 1.1 pasien diidentifikasi pemantauan pasien yang
berdasarkan spesifik.
pengkajian awal.
Sebelum pembedahan pada
kondisi mendesak, minimal
terdapat catatan singkat dan
d
diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan

sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan
e dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka
harus dilakukan pengkajian
ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian
yang dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau
f
diverifikasi pada saat masuk
rawat inap atau sebelum tindakan
di unit rawat jalan.

kriteria risiko nutrisional yang
a
dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang.
Pasien dilakukan
skrining risiko Pasien diskrining untuk risiko
nutrisi, skrining b nutrisi sebagai bagian dari
nyeri, kebutuhan pengkajian awal.
PP 1.2
fungsional termasuk Pasien dengan risiko
risiko jatuh dan c nutrisional dilanjutkan dengan
kebutuhan khusus pengkajian gizi.
lainnya
Pasien diskrining untuk

d kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis

populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian meliputi
poin (Neonatus; Anak; Remaja;
Obsteri / maternitas; Geriatri;
Rumah sakit
Sakit terminal / menghadapi
melakukan
kematian; Pasien dengan nyeri
pengkajian awal
kronik. atau nyeri (intense);
yang telah
Pasien dengan gangguan
dimodifikasi untuk
PP 1.3 a emosional atau pasien psikiatris;
populasi khusus
Pasien kecanduan obat terlarang
yang dirawat di
atau alkohol; Korban kekerasan
rumah sakit.
atau kesewenangan; Pasien
dengan penyakit menular atau
infeksius; Pasien yang menerima
kemoterapi atau terapi radiasi;
Pasien dengan sistem imunologi
terganggu) pada maksud dan
tujuan.
pengkajian ulang oleh DPJP,
a perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan
lanjutan.
Rumah sakit
melakukan
pengkajian ulang
bagi semua pasien
Pengkajian dengan interval
PP 2
Rumah sakit Terdapat bukti pelaksanaan
melakukan pengkajian ulang medis
pengkajian ulang dilaksanakan minimal satu kali
bagi semua pasien b
sehari, termasuk akhir
Pengkajian dengan interval minggu / libur untuk pasien
PP 2
Ulang Pasien waktu yang akut.
ditentukan untuk
Terdapat bukti pelaksanaan
kemudian dibuat
pengkajian ulang oleh
rencana asuhan
c perawat minimal satu kali per
lanjutan.
shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian
ulang oleh PPA lainnya
d
dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi
Pelayanan a tentang pelayanan
laboratorium laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk
PP 3 memenuhi
kebutuhan pasien Pelayanan laboratorium buka 24
sesuai peraturan b jam, 7 hari seminggu, sesuai
perundangan. dengan kebutuhan pasien.

menetapkan penanggung
a jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan.
tanggung jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin
Rumah sakit (Menyusun dan evaluasi regulasi;
menetapkan bahwa Pengawasan pelaksanaan
seorang yang administrasi; Melaksanakan
kompeten dan program kendali mutu (PMI dan
PP 3.1 berwenang, PME) dan mengintegrasikan
bertanggung jawab program mutu laboratorium
mengelola dengan program Manajemen
pelayanan b
Fasilitas dan Keamanan serta
laboratorium program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit; Melakukan pemantauan
dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium;
Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan) pada maksud dan
tujuan.
Staf laboratorium yang membuat
Staf laboratorium a interpretasi telah memenuhi
mempunyai persyaratan kredensial.
pendidikan,
pelatihan, kualifikasi Staf laboratorium dan staf lain
PP 3.2 yang melaksanakan pemeriksaan
dan pengalaman
yang dipersyaratkan termasuk yang mengerjakan
b
untuk mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
pemeriksaan memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan kerangka waktu
a
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
Rumah Sakit Terdapat bukti pencatatan dan
menetapkan b evaluasi waktu penyelesaian
kerangka waktu pemeriksaan laboratorium.
PP 3.3 penyelesaian
pemeriksaan regular
dan pemeriksaan Terdapat bukti pencatatan dan
segera (cito). c evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan

d evaluasi pelayanan
laboratorium rujukan.

semua reagensia esensial
Rumah sakit disimpan dan diberi label,
a
memiliki prosedur serta didistribusi sesuai
pengelolaan semua prosedur dari pembuatnya atau
PP 3.4 reagensia esensial instruksi pada kemasannya
dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaannya.
Standar Terdapat bukti pelaksanaan
Pelayanan b
evaluasi/audit semua reagen.
Laboratoriu
m
Pengelolaan spesimen
dilaksanakan sesuai poin
Rumah sakit (Permintaan pemeriksaan;
memiliki prosedur Pengambilan, pengumpulan dan
untuk cara identifikasi spesimen; Pengiriman,
pengambilan, a
pembuangan, penyimpanan dan
pengumpulan, pengawetan spesimen;
PP 3.5 identifikasi, Penerimaan, penyimpanan,
pengerjaan, telusur spesimen (tracking)) pada
pengiriman, maksud dan tujuan.
penyimpanan, dan
pembuangan
spesimen.
pengumpulan,
PP 3.5 identifikasi,
pengerjaan,
pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan
Terdapat bukti pemantauan
spesimen.
b dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan
Rumah sakit mengevaluasi rentang nilai
menetapkan nilai a normal untuk interpretasi,
normal dan rentang pelaporan hasil laboratorium
PP 3.6 nilai untuk klinis.
interpretasi dan
pelaporan hasil Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium klinis. b laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit
laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin
yang meliputi poin (Validasi tes
yang digunakan untuk tes
Rumah sakit akurasi, presisi, hasil rentang
a
melaksanakan nilai; Dilakukan surveilans hasil
prosedur kendali pemeriksaan oleh staf yang
PP 3.7 mutu pelayanan kompeten; Reagensia di tes;
laboratorium, di Koreksi cepat jika ditemukan
evaluasi dan dicatat kekurangan; Dokumentasi hasil
sebagai dokumen. dan tindakan koreksi) pada
maksud dan tujuan.
laboratorium telah melakukan
b
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti

sertifikat akreditasi
a
laboratorium rujukan yang
Rumah sakit masih berlaku.
bekerjasama dengan
PP 3.8 Telah dilakukan pemantauan
laboratorium rujukan
yang terakreditasi. dan evaluasi kerjasama
b pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah
pihak.
regulasi tentang
a
penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit darah di rumah sakit.
menetapkan regulasi
tentang
Penyelenggaraan pelayanan
penyelenggara
b darah dibawah tanggung jawab
pelayanan darah
seorang staf yang kompeten
dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang
diberikan sesuai
peraturan dan
perundang-
undangan dan
tentang
penyelenggara
pelayanan darah
dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang
diberikan sesuai Telah dilakukan pemantauan dan
peraturan dan evaluasi mutu terhadap
c
perundang- penyelenggaran pelayanan darah
undangan dan di rumah sakit.
standar pelayanan. Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien
d
untuk pemberian darah dan
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan
Pelayanan radiologi a melaksanakan regulasi
klinik menetapkan pelayanan radiologi klinik.
PP 4 regulasi pelayanan Terdapat pelayanan radiologi
radiologi klinis di klinik selama 24 jam, 7 hari
rumah sakit. b
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan
penanggung jawab Radiologi
Klinik yang memiliki
a
kompetensi sesuai ketentuan
undangan.
Terdapat bukti pengawasan
pelayanan radiologi klinik oleh
Rumah Sakit penanggung jawab radiologi
menetapkan klinik sesuai poin (Menyusun dan
seorang yang evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan pelaksanaan administrasi;
PP 4.1 Melaksanakan program kendali
berwenang,
bertanggung jawab mutu (PMI dan PME) dan
mengelola mengintegrasikan program mutu
pelayanan RIR. b radiologi dengan program
Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang
membuat interpretasi telah
Semua staf radiologi a
memenuhi persyaratan
klinik mempunyai kredensial
pendidikan,
Pelayanan
pelatihan, kualifikasi
Radiologi PP 4.2
dan pengalaman
Klinik
yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan
pemeriksaan
Semua staf radiologi
klinik mempunyai
pendidikan,
Pelayanan Staf radiologi klinik dan staf
pelatihan, kualifikasi
Radiologi PP 4.2 lain yang melaksanakan
dan pengalaman
Klinik pemeriksaan termasuk yang
yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan b mengerjakan tindakan di
pemeriksaan Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
kerangka waktu penyelesaian
a
pemeriksaan
radiologi klinik.
Rumah sakit Dilakukan pencatatan dan
menetapkan evaluasi waktu penyelesaian
kerangka waktu b
pemeriksaan
PP 4.3 penyelesaian radiologi klinik.
pemeriksaan
radiologi klinik Dilakukan pencatatan dan
regular dan cito. c evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan
d evaluasi pelayanan radiologi
rujukan.
proses pengelolaan logistik
Film X-ray dan a Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya bahan lainnya, termasuk
tersedia secara kondisi bila terjadi kekosongan.
PP 4.4
teratur.
Semua film x-ray disimpan dan
diberi label, serta didistribusi
b
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya.

Rumah sakit radiologi klinik telah
a
menetapkan melaksanakan Pemantapan
program kendali Mutu Internal (PMI).
PP 4.5
mutu, dilaksanakan, Terdapat bukti bahwa unit
divalidasi dan radiologi klinik melaksanakan
didokumentasikan. b
Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
Peraturan tentang pengkajian awal

dan pengkajian ulang medis dan
Manajemen 10 1
keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap, dan rawat jalan
Peraturan tentang penetapan isi

minimal pengkajian awal meliputi :
status fisik; psiko-sosio-spiritual;
ekonomi; riwayat kesehatan pasien;
riwayat alergi; pengkajian nyeri;
Manajemen 10 2
risiko jatuh; pengkajian fungsional;
risiko nutrisional; kebutuhan
edukasi; Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning); Riwayat
Penggunaan Obat
Peraturan tentang PPA yang

berkompeten melakukan pengkajian
Manajemen awal dan pengkajian ulang medis 10 3
dan keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap, dan rawat jalan
Dokumen : SIP (surat ijin praktik),
SPK (Surat penugasan klinis) dan
Unit kerja : IGD,
RKK (Rincian kewewnangan Klinis)
Rawat Jalan, 10 4
PPA . Dokumen rekam medis
Rawat inap
pengkajian awal dan pengkajian
ulang yang dilakukan oleh PPA
Penjelasan tentang perencanaan
pulang pasien yang memerlukan
PPA 10 5
kebutuhan khusus dan rencana
memenuhi kebutuhan khusus
Dokumen rekam medis memuat
Unit kerja : IGD, perencanaan pulang pasien yang
Rawat Jalan, memerlukan kebutuhan khusus dan 10 6
Rawat inap rencana memenuhi kebutuhan
khusus di pengkajian awal
Peraturan tentang pelaksanaan dan
pendokumentasian pengkajian awal
medis dan keperawatan rawat inap
Manajemen dalam dalam kurun waktu 24 jam 10 7
pertama sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila diperlukan
sesuai dengan kondisi pasien.

Unit kerja : IGD,
awal medis dan keperawatan pasien
Rawat Jalan, 10 8
rawat inap diisi dalam 24 jam sejak
Rawat inap
pasien rawat inap

diagnosis medis yang mencakup
Unit kerja : Rawat kondisi utama dan kondisi lainnya
10 9
inap yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan di pengkajian awal
medis

kebutuhan asuhan keperawatan,
Unit kerja : Rawat
intervensi atau pemantauan pasien 10 10
inap
yang spesifik di pengkajian awal
keperawatan.
Peraturan Direktur tentang
Manajemen pengkajian awal untuk pasien yang 10 11
akan dilakukan pembedahan CITO
catatan singkat dan diagnosis pasien
Unit kerja : IGD 10 12
yang akan dilakukan pembedahan
CITO di pengkajian awal
Peraturan tentang pengkajian awal

medis dilakukan dalam waktu kurang
atau sama dengan 30 hari
Manajemen 10 13
sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
maka harus dilakukan pengkajian
awal ulang
Dokumen Rekam medis pengkajian

Unit kerja : rawat
awal ulang untuk pasien rawat inap 10 14
inap
yang lebih dari 30 hari
Unit kerja : Rawat verifikasi pasien yang pengkajian
10 15
inap awal medis dikerjakan di luar rumah
sakit
Peraturan tentang penetapan kriteria

Manajemen 10 16
risiko nutrisional
Dokumen bukti penyusunan kriteria

PPA 10 17
risiko nutrisional
PPA skrining risiko nutrisi di pengkajian 10 18
awal
Dokumen rekam medis pasien
PPA memuat risiko nutrisional di 10 19
pengkajian gizi
Peraturan tentang skrining untuk
Manajemen kebutuhan fungsional termasuk risiko 10 20
jatuh
PPA skrining kebutuhan fungsional dan 10 21
risiko jatuh di pengkajian awal
Peraturan tentang jenis populasi

khusus yang akan dilakukan
pengkajian meliputi poin (Neonatus;
Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Geriatri; Sakit terminal /
menghadapi kematian; Pasien
dengan nyeri kronik tau nyeri
(intense); Pasien dengan gangguan
Manajemen emosional atau pasien psikiatris; 10 22
Pasien kecanduan obat terlarang
atau alkohol; Korban kekerasan atau
kesewenangan; Pasien dengan
penyakit menular atau infeksius;
Pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi; Pasien dengan
sistem imunologi terganggu) pada
maksud dan tujuan.
Peraturan tentang pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
Manajemen 0 23
untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan.
DPJP, perawat, Dokumen rekam medis memuat
10 24
PPA pengkajian ulang
pengkajian ulang medis yang
DPJP dilaksanakan minimal satu kali 10 25
sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut

pengkajian ulang keperawatan yang
Perawat dilaksanakan minimal satu kali per 10 26
shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
PPA Lainnya Dokumen rekam medis memuat
(Apoteker, pengkajian ulang PPA lainnya yang
10 27
Dietizen, perawat dilaksanakan dengan interval sesuai
anastesi dll) regulasi rumah sakit.

Manajemen 10 28
laboratorium di rumah sakit.
laboratorium buka 24 jam, 7 hari
Manajemen 10 29
seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien
Dokumen hasil pemeriksaan
Staf Laboratorium 10 30
laboratorium
Peraturan tentang penetapan
penanggung jawab laboratorium
Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai 10 31
ketentuan perundang-undangan,
disertai SIP, SPK dan RKK

tanggung jawab : Menyusun dan
evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu
Pimpinan unit
laboratorium dengan program 10 32
Laboratorium
Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium;
Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Staf Medis
Dokumen SPK dan RKK 10 33
Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK termasuk

Staf Medis
kewenangan melaksanakan 10 34
Laboratorium
pemeriksaan POCT
Peraturan tentang penetapan dan

Manajemen /
penerapan kerangka waktu
Pimpinan Unit 10 35
penyelesaian pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium regular dan cito.
Dokumen bukti pencatatan dan

Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian 0 36
pemeriksaan laboratorium reguler

Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian 10 37
pemeriksaan laboratorium Cito

Staf Laboratorium evaluasi pelayanan laboratorium 10 38
rujukan.
Manajemen/
Pimpinan unit Peraturan pengelolaan reagensia 10 39
Laboratorium
Dokumen pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan
Staf Laboratorium diberi label, serta didistribusi sesuai 10 40
prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
Pimpinan unit Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit

10 41
Laboratorium semua reagen.
Manajemen
Peraturan tentang pengelolaan
Pimpinan unit 10 42
spesimen
Laboratorium
Dokumen pengelolaan spesimen
meliputi : Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen; Pengiriman,
pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan spesimen; Penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen
(tracking)
Dokumen pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan spesimen

Manajemen/
evaluasi rentang nilai normal untuk
Pimpinan unit 10 45
interpretasi, pelaporan hasil
Laboratorium
laboratorium klinis
Dokumen hasil pemeriksaan

Staf Laboratorium laboratorium dilengkapi dengan 10 46
rentang nilai normal.
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi :

Validasi tes yang digunakan untuk
tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai; Dilakukan surveilans hasil
Staf Laboratorium pemeriksaan oleh staf yang 10 47
kompeten; Reagensia di tes; Koreksi
cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi
Dokumen berupa sertifikat hasil

pelaksanaan PME
Dokumen berupa sertifikat akreditasi

Staf Laboratorium laboratorium rujukan yang masih 10 49
berlaku.
Dokumen pelaksanaan pemantauan

dan evaluasi kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan kesepakatan
kedua belah pihak.
Manajemen/
Peraturan tentang penyelenggaraan
pimpinan unit 10 51
pelayanan darah di rumah sakit.
Laboratorium
Manajemen/ Peraturan tentang penetapan
pimpinan unit penangggung jawab pelayanan 10 52
Laboratorium darah.
PJ Pelayanan
Darah
Dokumen memuat pemantauan dan
Staf Pelayanan evaluasi mutu terhadap
10 54
Darah penyelenggaran pelayanan darah di
rumah sakit
PJ BDRS dan staf Dokumen tentang informed consent

10 55
medis pemberian darah dan produk darah

Manajemen 10 56
radiologi klinik di rumah sakit.
Peraturan tentang radiologi klinik

Manajemen buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai 5 57
dengan kebutuhan pasien

penanggung jawab radiologi klinik
Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai 10 58
ketentuan perundang-undangan,
disertai SIP, SPK dan RKK

tanggung jawab : Menyusun dan
evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu
Pimpinan unit
radiologi dengan program 5 59
radiologi klinik
Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan
Staf Medis
radiologi klinik
Staf radiologi klinik Dokumen SPK dan RKK yang
dan staf lain memuat kewenangan mengerjakan 5 61
(perawat) tindakan di Ruang Rawat pasien

Pimpinan unit penerapan kerangka waktu
10 62
radiologi klinik penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.

Staf radiologi klinik
evaluasi waktu penyelesaian 10 63
pemeriksaan radiologi klinik reguler

evaluasi waktu penyelesaian 10 64
pemeriksaan radiologi klinik Cito
Staf radiologi klinik Dokumen bukti pencatatan dan

10 65
evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Peraturan tentang pengelolaan

pengelolaan logistik Film x-ray,
Pimpinan unit
reagens, dan bahan lainnya, 10 66
radiologi klinik
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
Dokumen pelaksanaan memuat
semua film x-ray disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai 10 67
pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.

Dokumen hasil pelaksanaan PMI 10 68

Dokumen hasil pelaksanaan PME 10 69
630
91.30
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen PPA
lengkap.
dokumen lengkap
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
Dokumen lengkap
dan bisa
ditambahkan contoh
kegiatan yang
dilakukan
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dan akan lebih baik
lagi bila dilengkapi
dengan foto
(penyimpanan dan
pelabelan)
dokumen lengkap
tetapi tidak ada
tanda tangan yang
melaksanakan
monev
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap,
belum semua SPO
ada
Belum ada Dokumen
pemantauan dan
evaluasi terhadap
pengelolaan
spesimen
Dokumen lengkap
dokumen sudah
lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap,
akan lebih baik
ditunjukkan setiap
tahun ada
sertifikatnya
dokumen lengkap
ada dokumen MOU

tetapi dokumen
monev kerjasama
belum ada
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
dokumen lengkap
Peraturan belum
ada, yang ada
jadwal dinas
Dokumen lengkap
dokumen hanya
berupa ceklist,
sebaiknya dokumen
yang terkait juga di
upload
dokumen lengkap,
kurang dokumen
kredensial
dokumen lengkap,
kurang dokumen
kredensial
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
PAP

Pelayanan dan
tentang Pelayanan dan Asuhan
Asuhan yang a
Pasien (PAP) yang meliputi poin a
seragam diberikan
- e dalam gambaran umum.
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-
undangan
Asuhan yang seragam dan
terintegrasi diberikan kepada
b
setiap pasien meliputi poin a) –
e) dalam maksud dan tujuan.
pelayanan dan asuhan yang
a
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.
kewenangan pemberian instruksi
b oleh PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan
Proses pelayanan
laboratorium dan diagnostik
dan asuhan pasien
c imajing harus disertai indikasi
yang terintegrasi
PAP 1.1 klinis apabila meminta hasilnya
serta terkoordinasi
berupa interpretasi.
telah dilakukan
sesuai instruksi Prosedur dan tindakan telah
Pemberian dilakukan sesuai instruksi dan
Pelayanan PPA yang memberikan instruksi,
untuk Semua d alasan dilakukan prosedur atau
Pasien tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan
e telah dilakukan pengkajian dan
medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien
a
rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi
secara berkala, direvisi atau
b dimutakhirkan serta
medis oleh setiap PPA.
Rencana asuhan
Instruksi berdasarkan rencana
individual setiap
PAP 1.2 asuhan dibuat oleh PPA yang
pasien dibuat dan
c kompeten dan berwenang,
didokumentasikan
dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat
d dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan
evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
e
terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah

melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan
a pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam
Rumah sakit
maksud dan tujuan.
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
Rumah sakit telah memberikan
pelayanan risiko
pelayanan pada pasien risiko
PAP 2 tinggi sesuai dengan
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
kemampuan,
yang telah diidentifikasi
sumber daya dan b
berdasarkan populasi yaitu pasien
sarana prasarana
anak, pasien dewasa dan pasien
yang dimiliki.
geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan
Pimpinan rumah sakit telah
mengidentifikasi risiko tambahan
c
yang dapat mempengaruhi pasien
dan pelayanan risiko tinggi
regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
a
sesuai dengan kemampuan,
Rumah sakit sumber daya dan sarana
memberikan prasarana nya
pelayanan geriatri Rumah sakit telah menetapkan
rawat jalan, rawat tim terpadu geriatri dan telah
PAP 2.1 b
inap akut dan rawat menyelenggarakan pelayanan
inap kronis sesuai sesuai tingkat jenis layanan
dengan tingkat jenis Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan c proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan
d
Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
a
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
Rumah Sakit
Rumah sakit telah memberikan
melakukan promosi
edukasi sebagai bagian dari
dan edukasi sebagai
Pelayanan Kesehatan Warga
bagian dari
b Lanjut usia di Masyarakat
Pelayanan Pelayanan
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Pasien Risiko Kesehatan Warga
PAP 2.2 Based Community Geriatric
Tinggi dan Lanjut usia di
Service).
Penyediaan Masyarakat Berbasis
Pelayanan Rumah Sakit
Risiko Tinggi (Hospital Based Rumah sakit telah melaksanakan
Community Geriatric kegiatan sesuai program dan
Service). c tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya).
evaluasi dan membuat laporan
d
kegiatan pelayanan secara
berkala.

Rumah sakit proses pengenalan perubahan
menerapkan proses kondisi pasien yang memburuk
a
pengenalan (EWS) dan
PAP 2.3
perubahan kondisi mendokumentasikannya di dalam
pasien yang rekam medik pasien.
memburuk.
pengenalan
PAP 2.3
perubahan kondisi
pasien yang
memburuk.
Rumah sakit memiliki bukti PPA
b
dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang
tersedia dan diberikan selama 24
a
jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan hidup
b dasar dan lanjut terstandar
sesuai dengan kebutuhan
Pelayanan resusitasi populasi pasien.
PAP 2.4 tersedia di seluruh Di seluruh area rumah sakit,
area rumah sakit. bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti
c
jantung-paru dan bantuan hidup
lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan
d bantuan hidup dasar/lanjut sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
a penyelenggaraan pelayanan
Pelayanan darah darah.
dan produk darah Panduan klinis dan prosedur
dilaksanakan sesuai disusun dan diterapkan untuk
b
PAP 2.5 dengan panduan pelayanan darah serta produk
klinis serta prosedur darah.
yang ditetapkan
Staf yang kompeten
rumah sakit.
c bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
a kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan
disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
Rumah sakit pemberian makanan dalam
b
memberikan rekam medis pasien yang
Pemberian makanan untuk didasarkan pada status gizi dan
Makanan dan pasien rawat inap kebutuhan pasien.
PAP 3
Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko
nutrisional
Rumah sakit
memberikan
Pemberian makanan untuk
Makanan dan pasien rawat inap
PAP 3
Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan
nutrisional keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
c
pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi

gizi terintegrasi (rencana,
d
pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi
e
gizi dicatat di rekam medis pasien
untuk melakukan skrining,
a pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan
adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada
b pasien yang menerima terapi/
prosedur/ pemeriksaan terencana
Pasien mendapatkan yang sudah dapat diprediksi
Pengelolaan
PAP 4 pengelolaan nyeri menimbulkan rasa nyeri.
Nyeri
yang efektif
Pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi mengenai
c pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut
Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
d
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan dan dapat
Rumah sakit a
dilakukan pengkajian ulang
memberikan asuhan sampai pasien yang memasuki
pasien menjelang fase akhir kehidupannya.
akhir kehidupan
dengan
Pelayanan memperhatikan
Menjelang kebutuhan pasien
PAP 5
Akhir dan keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien,
Rumah sakit
memberikan asuhan
pasien menjelang
akhir kehidupan
dengan
Pelayanan memperhatikan Asuhan menjelang akhir
Menjelang kebutuhan pasien kehidupan ditujukan terhadap
PAP 5
Akhir dan keluarga, b kebutuhan psikososial, emosional,
Kehidupan mengoptimalkan kultural dan spiritual pasien dan
kenyamanan dan keluarganya.
martabat pasien,
serta
mendokumentasikan
Pasien dan keluarga dilibatkan
dalam rekam medis.
c dalam pengambilan keputusan
asuhan.
Peraturan tentang Pelayanan dan
Asuhan Pasien (PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi
Manajemen dan penyediaan pelayanan risiko 10 1
tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi
nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir
hayat.
Dokumen Rekam Medis pelayanan
Unit Kerja seragam dan terintegrsi 10 2
Dokumentasi Rekam Medis

Unit layanan 10 3
Pelayanan Terintegrasi

kewenangan pemberian instruksi
Manajemen oleh PPA yang kompeten, tata cara 10 4
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK 10 5
Dokumen form permintaan

Unit Kerja Lab dan
pemeriksaan laboratorium dan 10 6
Radiolgi
diagnostik imajing ada indikasi klinis

Unit Kerja 10 7
pelaksanaan Prosedur dan tindakan
Dokumen Rekam Medis pengkajian

Unit Kerja Rajal Pasien yang menjalani tindakan 10 8
invasif / berisiko
rencana asuhan untuk setiap pasien
Unit kerja, PPA 10 9
dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal.

Unit Kerja, PPA evaluasi berkala rencana asuhan 10 10
pasien

instruksi berdasarkan rencana
Unit kerja, PPA 10 11
asuhan untuk setiap pasien yang
dibuat oleh PPA dan SPK RKK
Unit Kerja rencana asuhan pasien dengan 5 12
sasaran yang terukur

Unit kerja, DPJP evaluasi/ review berkala dan 10 13
verifikasi harian yang dilakukan DPJP
Peraturan tentang penetapan pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko
Manajemen tinggi sesuai dengan kemampuan, 10 14
sumber daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
Dokumen rekam medis memuat bukti
Unit Layanan :
pelayanan pada pasien berisiko 10 15
Rajal , ranap
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi

Unit layanan :
pelayanan pasien anak, pasien 10 16
Rajal , Ranap
dewasa, dan pasien geriatri
Peraturan tentang Identifikasi risiko

Manajemen tambahan yang mempengaruhi 10 17
pasien dan pelayanan risiko tinggi
Managemen 5 18
sesuai dengan kemampuan , sumber
daya, sarana prasarana.
Peraturan tentang penetapan Tim

Manajemen terpadu geriatri sesuai tingkat jenis 5 19
layanan.
Dokumen pelaksanaan pemantauan
Unit Kerja: Rajal,
dan evaluasi kegiatan pelayanan 5 20
Ranap
geriatri
Dokumen pelaporan
Unit Kerja: Rajal,
penyelenggaraan pelayanan geriatri 5 21
Ranap
di rumah sakit
Peraturan tentang program PKRS
terkait Pelayanan Kesehatan Warga
Managemen Lanjut usia di Masyarakat Berbasis 5 22
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Tim PKRS, Tim Dokumentasi kegiatan pemberian

5 23
Geriatri Edukasi bagi masyarakat lansia
Penggalian Informasi kegiatan

Warga lanjut usia pemberian edukasi bagi warga lanjut 10 24
usia
Ada kegiatan promosi dan edukasi

bagi warga lansia sesuai program ,
Tim Geriatri 10 25
dan ada alat bantu kegiatan berupa
leaflet, brosur, poster, dll.
Penjelasan tentang pelalsanaan
Tim PKRS 10 26
kegiatan sesuai program
Tim Geriatri, Tim Dokumentasi evaluasi dan laporan

10 27
PKRS kegiatan pelayanan.
Peraturan tentang penerapan EWS di

Manajemen rumah sakit dan dokumen rekam 10 28
medik yang memuat EWS
Penjelasan tentang peraturan

penerapan EWS di rumah sakit dan
Unit Kerja, PPA 10 29
dokumen rekam medik yang memuat
EWS
Dokumentasi pelaksanaan pelatihan
PPA 5 30
penggunaan EWS
resusitasi yang tersedia dan
Manajemen 10 31
diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit.
a) Dokumen berupa Daftar peralatan
medis dan obat-obatan untuk
Unit Kerja resusitasi 10 32
b) peralatan dan obat-obatan sesuai
dengan Daftar
Peragaan BHD dan Bantuan hidup

Tim Code Blue 10 33
lanjut
Managemen Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD 10 34

Manajemen 10 35
pelayanan darah.
Peraturan berupa Panduan Klinis dan

Manajemen prosesur pelayanan darah dan 10 36
produk darah.
penanggung jawab pelayanan darah
Manajemen / Lab 10 37
disertai Uraian Tugas dan Wewenang
(UTW) dan / atau SPK dan RKK
Peraturan tentang pelayanan gizi
disertai dengan pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk
Manajemen 10 38
kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat
waktu.
Dokumen berupa daftar pilihan
makanan atau terapi nutrisi yang
Unit Kerja Gizi sesuai untuk kondisi, perawatan, dan 10 39
kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.

Instruksi pemberian makanan
berdasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien
Peraturan tentang batasan makanan
Manajemen 5 41
yang disediakan keluarga.
Dokumen rekam medis memuat bukti
edukasi tentang batasan diet pasien
Unit Kerja 10 42
dan makanan yang dibawa keluarga
dan penyimpanannya
Penggalian informasi pada pasien
atau keluarga mengenai batasan diet
Pasien/ keluarga 10 43
pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
PPA pemberian terapi gizi terintegrasi 10 44
pada pasien risiko gizi

PPA 10 45
pemantauan dan evaluasi terapi gizi
Peraturan tentang nyeri meliputi

Dokumen
proses skrining, pengkajian, dan tata
Peraturan/ 10 46
laksana nyeri, meliputi point a) - e)
Kebijakan
pemberian edukasi mengenai
kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan
kepada pasien yang menerima
terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
Penggalian Informasi terkait
Pasien & /
pemberian edukasi pengelolaan 10 49
Keluarga pasien
nyeri.
Dokumen bukti pelatihan cara
Unit kerja,PPA melakukan edukasi bagi pengelolaan 10 50
nyeri.

pengkajian pasien menjelang akhir
Unit Kerja, PPA kehidupan dan dapat dilakukan 10 51
pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya.
asuhan pasien terminal meliputi
pemenuhan kebutuhan psikososial,
emosional , kultural dan spiritual
Penggalian informasi terkait asuhan
pasien terminal meliputi pemenuhan
Keluarga pasien 10 53
kebutuhan psikososial, emosional ,
kultural dan spiritual
Unit Kerja, PPA persetujuan pengambilan 10 54
keputusan / persetujuan tindakan.
Pasien & / Penggalian informasi terkait
5 55
Keluarga pasien pengambilan keputusan
500
90.90909
DOKUMEN
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen sebagian lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
SPO belum ada
Baru SK
laporan monev kurang lengkap
dokumen RTL
dokumen tidak lengkap
dokumen tidak lengkap

(evaluasi paska penkes)
alat lengkap, dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
pelatihan waktunya lama (2019)
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
TDD
TDD
TDD
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
peraturan belum ada , SPO
sdh ada
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
PAB
Rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah menetapkan
pelayanan anestesi, regulasi pelayanan anestesi dan
a
sedasi moderat dan sedasi dan pembedahan meliputi
dalam untuk poin a - c pada gambaran umum.
memenuhi
PAB 1 kebutuhan pasien
sesuai dengan Pelayanan anestesi dan sedasi
kapasitas pelayanan, b yang telah diberikan dapat
standar profesi dan memenuhi kebutuhan pasien
perundang Pelayanan anestesi dan sedasi
undangan yang c tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari.
berlaku. sesuai dengan kebutuhan pasien.

pelayanan anestesi dan sedasi
a
Pengorganisasi secara seragam di seluruh area
an dan seusai regulasi yang ditetapkan.
Pengelolaan
Pelayanan
Anastesi, dan
Sedasi Rumah sakit
menetapkan
penanggung jawab
pelayanan anestesi,
PAB 2 sedasi moderat dan
dalam adalah
seorang dokter Rumah sakit telah menetapkan
anastesi yang penanggung jawab pelayanan
kompeten. anestesi dan sedasi adalah
b seorang dokter anastesi yang
kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional

pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi
c dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Bila memerlukan profesional
pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi
c dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah

melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang
a
seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan
Pemberian sedasi Peralatan dan perbekalan gawat

moderat dan dalam darurat tersedia di tempat
dilakukan sesuai dilakukan sedasi moderat dan
PAB 3 b
dengan regulasi dan dalam serta dipergunakan sesuai
ditetapkan rumah jenis sedasi, usia, dan kondisi
sakit. pasien.
PPA yang terlatih dan

berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut
c
(advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis memberikan
a sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d)
Tenaga medis yang pada maksud dan tujuan.
Pelayanan
kompeten dan Profesional pemberi asuhan (PPA)
Sedasi
berwenang yang bertanggung jawab
memberikan melakukan pemantauan selama
PAB 3.1
pelayanan sedasi b pelayanan sedasi moderat dan
moderat dan dalam dalam harus kompeten meliputi
serta melaksanakan poin a) – d) pada maksud dan
monitoring. tujuan.
Kompetensi semua PPA yang
terlibat dalam sedasi moderat
c
dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
pengkajian prasedasi dan dicatat
a
dalam rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn
Rumah sakit pemantauan pasien selama
menetapkan dilakukan pelayanan sedasi
b
panduan praktik moderat dan dalam oleh PPA
PAB 3.2 yang kompeten dan di catat di
klinis. untuk
pelayanan sedasi rekam medik.
moderat dan dalam
Rumah sakit
menetapkan
panduan praktik
PAB 3.2
klinis. untuk
pelayanan sedasi
moderat dan dalam Kriteria pemulihan telah
digunakan dan didokumentasikan
untuk mengidentifikasi pasien
c
yang sudah pulih kembali dan
atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah
a dilakukan untuk setiap pasien
Profesional pemberi yang akan dilakukan anastesi.
asuhan (PPA) yang Pengkajian prainduksi telah
kompeten dan telah dilakukan secara terpisah untuk
b
diberikan mengevaluasi ulang pasien
PAB 4 kewenangan klinis segera sebelum induksi anestesi.
pelayanan anestesi Kedua pengkajian tersebut telah
melakukan asesmen dilakukan oleh PPA yang
pra-anestesi dan kompeten dan telah diberikan
c
prainduksi. kewenangan klinis
medis pasien.

Risiko, manfaat, dan
pemberian informasi kepada
alternatif tindakan
pasien dan atau keluarga atau
sedasi atau anestesi
pihak yang akan memberikan
didiskusikan dengan a
keputusan tentang jenis, risiko,
pasien dan keluarga
manfaat, alternatif dan analagsia
atau orang yang
PAB 5 pasca tindakan sedasi atau
dapat membuat
anastesi.
keputusan mewakili
pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.
Pemberian informasi dilakukan
Pelayanan oleh dokter spesialis anastesi dan
Anastesi b didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan
anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan
Status fisiologis selama tindakan anestesi dan
setiap pasien selama pembedahan didasarkan pada
tindakan sedasi atau a status praanestesi pasien,
anestesi dipantau anestesi yang digunakan, serta
sesuai dengan prosedur pembedahan yang
PAB 6
panduan praktik dilakukan.
klinis (PPK) dan Pemantauan status fisiologis
didokumentasikan pasien sesuai dengan panduan
dalam rekam medis b praktik klinis (PPK) dan
pasien. didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Status pasca
pemantauan pasien
anestesi pasien
pascaanestesi baik di ruang
dipantau dan a
intensif maupun di ruang
didokumentasika
pemulihan dan didokumentasikan
n, dan pasien
dalam rekam medis pasien
dipindahkan/ditransf
er/dipulangkan dari Pasien dipindahkan dari unit
PAB 6.1
area pemulihan oleh pascaanestesi (atau pemantauan
PPA yang kompeten pemulihan dihentikan) sesuai
dengan b
dengan kriteria baku yang
menggunakan ditetapkan dengan alternatif a) –
kriteria baku yang c) pada maksud dan tujuan.
ditetapkan rumah Waktu dimulai dan dihentikannya
sakit. c proses pemulihan dicatat di
dalam rekam medis pasien.
pengkajian prabedah pada pasien
Asuhan setiap
a yang akan dioperasi oleh dokter
pasien bedah
penanggung jawab pelayanan
direncanakan
(DPJP) sebelum operasi dimulai.
PAB 7 berdasar atas hasil
Diagnosis praoperasi dan rencana
pengkajian dan
prosedur/tindakan operasi
dicatat dalam rekam
b berdasarkan hasil pengkajian
medis pasien.
prabedah dan didokumentasikan
di rekam medik.
pemberian informasi kepada
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
Risiko, manfaat dan
manfaat, komplikasi dan dampak
alternatif tindakan
a serta alternatif prosedur/teknik
pembedahan
terkait dengan rencana operasi
didiskusikan dengan
(termasuk pemakaian produk
PAB 7.1 pasien dan atau
darah bila diperlukan) kepada
keluarga atau pihak
lain yang berwenang
mereka yang berwenang
yang memberikan
memberi keputusan.
keputusan
Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter penanggung jawab
b pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a)
Informasi yang – h) pada maksud dan tujuan
terkait dengan a serta dicatat pada
operasi dicatat formular/template yang
dalam laporan ditetapkan rumah sakit.
PAB 7.2
operasi dan Laporan operasi telah tersedia
digunakan untuk segera setelah operasi selesai
menyusun rencana b dan sebelum pasien dipindah ke
asuhan lanjutan. ruang lain untuk perawatan
Pelayanan selanjutnya.
Bedah
Pelayanan
Bedah
Rencana asuhan pascaoperasi
dicatat di rekam medis pasien
a dalam waktu 24 jam oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan
pascaoperasi
PAB 7.3 disusun, ditetapkan Rencana asuhan pascaoperasi
dan dicatat dalam termasuk rencana asuhan medis,
b
rekam medis keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien

c diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
Rumah sakit telah
mengidentifikasi jenis alat implan
a
yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Perawatan bedah
yang mencakup Kebijakan dan praktik mencakup
implantasi alat b poin a) – h) pada maksud dan
medis direncanakan tujuan.
dengan
PAB 7.4 pertimbangan
khusus tentang
Rumah sakit mempunyai proses
bagaimana
c untuk melacak implan medis yang
memodifikasi proses
telah digunakan pasien.
dan prosedur
standar. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka
d waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.

anestesi dan sedasi dan pembedahan
Manajemen 0 1
meliputi poin a - c pada gambaran
umum.

PPA 0 2
pelayanan anastesi dan sedasi

PPA anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 5 3
7 hari sesuai kebutuhan pasien

PPA pelayanan anestesi dan sedasi secara 0 4
seragam di seluruh area

anestesi dan sedasi adalah seorang
Manajemen dokter anastesi yang kompeten yang 0 5
melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a) – d) pada maksud
dan tujuan.
Peraturan tentang PPA dari luar RS

Manajemen untuk memberikan pelayanan 0 6
anastesi dan sedasi
Dokumen bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan PPA dari luar oleh
PPA 0 7
anastesi
Dokumen bukti pelaksanakan

pemberian sedasi moderat dan
PPA dalam yang seragam di semua 0 8
tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan
Dokumen berupa daftar Peralatan

dan perbekalan gawat darurat
PPA 0 9
tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam
Dokumen bukti sertifikat pelatihan

PPA 5 10
Bantuan hidup lanjut
Dokumen SPK dan RKK serta

Staf Medis 0 11
sertifikat lainnya
Dokumen SPK dan RKK serta

PPA 5 12
sertifikat lainnya
Manajemen/ Dokumen SPK dan RKK di file

0 13
Pimpinan Unit kepegawaian

PPA 5 14
pengkajian prasedasi

PPA emantauan pasien selama dilakukan 5 15
pelayanan sedasi moderat dan dalam
PPA 5 16
kriteria pemulihan

PPA 5 17
Pengkajian pra-anestesi

PPA 5 18
Pengkajian pra-induksi
PPA Dokumen SPK dan RKK 5 19

PPA informed consent tindakan sedasi 0 20
dan anastesi

PPA informed consent tindakan sedasi 5 21
dan anastesi

PPA Frekuensi dan jenis pemantauan di 5 22
form tindakan anastesi atau sedasi

PPA Pemantauan status fisiologis di form 5 23
tindakan anastesi atau sedasi
PPA 0 24
pemantauan pasien pascaanestesi
0 25

PPA kriteria pemulihan pasien 5 26
pascaanestesi

PPA Waktu dimulai dan dihentikannya 5 27
proses pemulihan

PPA 0 28
pengkajian pra bedah

PPA Diagnosis praoperasi dan rencana 5 29
prosedur/tindakan operasi

PPA 5 30
informed consent tindakan operasi

PPA 5 31
informed consent tindakan operasi
0 32

PPA 0 33
laporan operasi
PPA 0 34

PPA 5 35

PPA 5 36
Manajemen/ Peraturan tentang identifikasi jenis

0 37
Pimpinan Unit alat implan
Dokumen berupa daftar jenis alat
Unit Farmasi 0 38
implan
Peraturan tentang identifikasi jenis
Manajemen/
alat implan mencakup poin a) – h) 0 39
Pimpinan Unit
Dokumen rekam medis memuat jenis
PPA alat implan di laporan operasi/ 5 40
tindakan
Dokumen rekam medis memuat jenis
alat implan di laporan operasi/
PPA 5 41
tindakan. Dokumen pencatatan
penggunaan implan
Dokumen berupa pencatatan

PPA 0 42
penggunaan implan
105
25.00
Dokumen SA ke 2
pedoman pelayanan anestesi
Sudah direvisi, tapi nomer SK dan sedasi, pedoman
dan tanda tangan direktur pelayanan bedah sudah di
belum. Pedoman revisi tapi belum tanda
pengorganisasian kurang tangan
laporan tahunan
form sudah ada pra anestesi

form sudah ada sedasi,form laporan anestesi
induksi, form monitoring,
di pedoman pelayanan
sudah ada jadwal 24 jam dr .
anestesi sudah ada form
Anestesi, perawat bedah, dan
distribusi ketenagakerjaan
perawat anestesi
dan jadwal
Terdapat di peraturan perdir
pelayanan anestesi. SK ka.
Instalasi dan Ka.
Kooordinator anestesi.
Tindakan medis yang
dilakukan oleh dokter
spesialis anestesi dalam
kerjasama tim meliputi
penilaian pra operatif (pre
anestesi), intra anestesi, dan
belum dibuat
pasca anestesi, serta
pelayanan lain sesuai bidang
anestesi antara lain terapi
intensif, gawat darurat dan
penatalaksanaan nyeri yang
dilakukan sama dalam rumah
sakit, baik yang dilakukan di
kamar operasi seperti : ICU,
IGD, Rawat jalan, Rawat inap
yang membutuhkan sedasi.
a. Mengembangkan,
menerapkan, dan menjaga
penanggungjawab pelayanan regulasi, b melakukan
anestesi dan sedasi ada di pengawasan administratif, c.
pedoman pengorganisasian melaksanakan pengendalian
IBS, proses rapat dengan dr. mutu yang dibutuhkan, d.
anestesi Memantau dan mengevaluasi
pelayanan sedasi dan
anestesi.
pelayanan anestesi di RS
Permata Bunda dan satu
Tidak ada PPA dari luar dokter mitra. jika dalam
kondisi tertentu ke dua
anestesiologi berhalangan
secara bersamaan, maka
Rumah Sakit menunjuk untuk
pendelegasian pelayanan
anestesi, selanjutnya Rumah
Sakit berkoordinasi dengan
DKK terkait surat tugas
Tidak ada PPA dari luar
ada dipedoman pelayanan

form pra anestesi dan anestesi
sedasi,pra induksi, form IC,
laporan anestesi, RR sudah
ada
Foto troly Emergency. Foto

daftar alat dan daftar obat.
Pelayanan anestesi sedasi
Troli emergency nanti
moderat dan sedasi dalam:
menampilkan foto troli dan
peralatan untuk menunjang
isinya
pelayanan sedasi moderat
dan sedasi dalam harus
tersedia dan siap pakai.
ACLS atau BTCLS penata

anestesi tidak aktif
SPK dr. harry sdh ada. SPK

SPK dan RKK dokter Anestesi, penata anestesi belum ada
Kredensialing dokter dan
kredensialing penata
SPK dan RKK
SPK dan RKK
Form sdh ada. EMR masih

form sudah ada proses

proses
form laporan anestesi sudah
ada
proses
form monitoring RR
EMR masih proses

form pra anestesi sudah ada

proses
form pra induksi sudah ada
form ada, rkk blm ada
form pra anestesi dan

sedasi,form pra induksi
Panduan/ SPO minta dari

HPK. Dipanduan pelayanan
anestesi. Pelayanan anestesi
pada setiap pasien harus
direncanakan dan
didokumentasikan di dalam
rekam medis. Diskusi dan
panduan inform consent edukasi pasien/keluarga
belum direvisi, form sudah ada pasien tentang: jenis, resiko,
manfaat,dan alternatif yang
berhubungan dengan
perencanaan anestesi dan
analgesia pasca operatif yang
tersedia, dilakukan oleh
anestisiologi/petugas lain
yang berkompeten.
form sudah ada
form IC sudah ada
Form sudah ada, EMR masih

proses
form laporan anestesi sudah
ada
Form sudah ada. PPK

menunggu dr. Rofiq
PPK anestesi masih dalam
proses
form monitoring icu (lembar
koran icu) Form monitoring rr
form monitoring RR sudah
sdh ada
ada, form pemantauan di ICU
masih rancu
form monitoring RR sudah

form monitoring RR sudah ada ada kriteria baku pemindahan
kriteria baku pemindahan pasien (aldrete, bromage,
pasien (aldrete, bromage, stewart)
stewart)
sudah ada
form monitoring RR sudah ada
Form pelaksanaan pra bedah

blm ada waktu perencanaan
di form pra bedah belum ada
operasi, secara manual
waktu pelaksanaan operasi
form sdh ada
form asesmen pra bedah
panduan IC belum di revisi,

Panduan/ SPO minta dari HPK
form IC bedah sudah ada
form IC sudah ada
Form jumlah darah transfusi

yang masuk blm ada
form jumlah darah transfusi
yang masuk blm ada
form laporan operasi direvisi

instruksi pasca operasi ditulis
di CPPT( bedah dan anestesi)
SOAP EMR. ASKEP manual
CPPT
CPPT
CPPT
Di pedoman pelayann IBS

kebijakan pelayanan IBS
ditambahkan kebijakan
masih proses
pengguanaan implan
nomor implant IUD belum
dicatat
kebijakan pelayanan IBS
direvisi soalnya belum ada
cakupan praktik penggunaan
implant
laporan operasi
laporan operasi
laporan operasi, barcode dan

laporan operasi, barcode dan buku register IBS
buku register IBS
SPO Belum ttd
spo recall implan yang sudah

terpasang di pasien belum ada
PKPO

regulasi tentang sistem
pelayanan kefarmasian dan
a. penggunaan obat, termasuk
pengorganisasiannya sesuai
undangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki
izin dan kompeten serta telah
melakukan supervisi pelayanan
b.
Sistem pelayanan kefarmasian dan memastikan
kefarmasian dan kepatuhan terhadap peraturan
penggunaan obat perundang- undangan
dikelola untuk
memenuhi
Pengorganis
PKPO 1 kebutuhan pasien
asian Memiliki bukti kajian sistem
sesuai dengan
pelayanan kefarmasian dan
peraturan c.
penggunaan obat yang dilakukan
perundang-
setiap tahun.
undangan.
Memiliki sumber informasi obat

d. untuk semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses

penyusunan formularium rumah
a.
sakit secara kolaboratif.

pemantauan kepatuhan terhadap
b.
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaannya.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
formularium yang
Pemilihan, digunakan untuk
Perencanaan peresepan/
PKPO 2
, dan permintaan obat /
Pengadaan instruksi
pengobatan. Obat
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan Rumah sakit melakukan evaluasi
formularium yang terhadap formularium
Pemilihan, digunakan untuk sekurangkurangnya setahun
Perencanaan peresepan/ c.
PKPO 2 sekali berdasarkan informasi
, dan permintaan obat / tentang efektivitas, keamanan
Pengadaan instruksi dan biaya.
pengobatan. Obat
dalam formularium
senantiasa tersedia Rumah sakit melakukan
di rumah sakit. pelaksanaan dan evaluasi
d terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP

BMHP melibatkan apoteker untuk
e.
memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpan dengan benar dan
aman dalam kondisi yang sesuai
a.
untuk stabilitas produk, termasuk
yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi.
Rumah sakit
menetapkan dan Narkotika dan psikotropika
menerapkan regulasi disimpan dan dilaporkan
penyimpanan b. penggunaannya sesuai peraturan
sediaan farmasi dan perundang-undangan.
BMHP disimpan
PKPO 3
dengan benar dan
aman sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan Rumah sakit melaksanakan
standar profesi. supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan
c.
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
standar profesi. supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan
c.
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang

digunakan untuk peracikan obat
diberi label secara akurat yang
d
terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan

Rumah sakit penanganan khusus dan bahan
a.
menetapkan dan berbahaya dikelola sesuai sifat
menerapkan regulasi dan risiko bahan.
pengelolaan obat
atau produk yang
memerlukan Radioaktif dikelola sesuai sifat
penanganan khusus, b. dan risiko bahan radioaktif.
misalnya obat dan
PKPO 3.1 bahan berbahaya,
Penyimpana radioaktif, obat
n Obat penelitian dikelola sesuai
penelitian, produk c.
protokol penelitian.
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi
Produk nutrisi parenteral dikelola
sesuai peraturan d.
sesuai stabilitas produk.
perundang-
undangan.
Obat/BMHP dari program/donasi
e.
dikelola sesuai peraturan
Rumah sakit Obat dan BMHP untuk kondisi

menetapkan dan emergensi yang tersimpan di luar
menerapkan regulasi Instalasi Farmasi termasuk di
pengelolaan obat, ambulans dikelola secara
dan BMHP untuk a. seragam dalam hal Penyimpanan,
kondisi emergensi pemantauan, penggantian karena
PKPO 3.2 yang disimpan di digunakan, rusak atau
luar Instalasi kedaluwarsa, dan dilindungi dari
Farmasi untuk kehilangan dan pencurian.
memastikan selalu
tersedia, dimonitor Rumah sakit menerapkan tata
dan aman. laksana obat emergensi untuk
b.
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat
a. digunakan (beyond use date)
tercantum pada label obat.
Rumah sakit
menetapkan dan
Rumah sakit Rumah sakit memiliki sistem
menetapkan dan b pelaporan sediaan farmasi dan
menerapkan regulasi BMHP substandar (rusak)
penarikan kembali
(recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan Rumah sakit menerapkan proses
sediaan farmasi, recall obat, BMHP dan implan
BMHP dan implan c. yang meliputi identifikasi,
sesuaiperaturan penarikan, dan pengembalian
perundang- produk yang di-recall.
undangan.

d pemusnahan sediaan farmasi dan
BMHP.

rekonsiliasi obat saat pasien
a. masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah
Rumah sakit sakit dan sebelum pasien pulang.
menetapkan dan
PKPO 4
menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
Hasil rekonsiliasi obat
b. didokumentasikan di rekam
medis.
Resep dibuat lengkap sesuai

a.
regulasi
Telah dilakukan evaluasi terhadap

penulisan resep/instruksi
b. pengobatan yang tidak lengkap
Peresepan dan tidak terbaca.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
peresepan /
permintaan obat dan
PKPO 4.1
BMHP / instruksi
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
Peresepan
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi Telah dilaksanaan proses untuk
peresepan / mengelola resep khusus seperti
permintaan obat dan c. emergensi, automatic stop order,
PKPO 4.1
BMHP / instruksi tapering,
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
undangan. Daftar obat yang diresepkan
tercatat dalam rekam medis
d.
pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan

e. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi

dan dispensing yang
a. sama/seragam diterapkan di
rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing

b
sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing

c. sediaan obat steril non sitostatika
terlatih dan kompeten.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
dispensing sediaan Staf yang melakukan
farmasi dan bahan d pencampuran sitostatika terlatih
PKP0 5 medis habis pakai dan kompeten.
sesuai standar
profesi dan
peraturan
perundang-
undangan.
Penyiapan
(Dispensing)
dispensing sediaan
farmasi dan bahan
PKP0 5 medis habis pakai
sesuai standar
profesi dan
peraturan
perundang- Tersedia fasilitas dispensing
undangan. e. sesuai standar praktik
Penyiapan
(Dispensing) kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan

f. obat dalam bentuk yang siap
diberikan untuk pasien rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian,
g.
waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
Telah melaksanakan pengkajian
Rumah sakit resep yang dilakukan oleh staf
menetapkan dan yang kompeten dan berwenang
a.
menerapkan regulasi serta didukung tersedianya
pengkajian resep informasi klinis pasien yang
dan telaah obat memadai.
PKPO 5.1
sesuai peraturan
perundang-
undangan dan Telah memiliki proses telaah obat
b.
standar praktik sebelum diserahkan
profesi.
Staf yang melakukan pemberian

obat kompeten dan berwenang
a.
dengan pembatasan yang
ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi
sebelum obat diberikan kepada
b. pasien minimal meliputi: identitas
Rumah sakit pasien, nama obat, dosis, rute,
menetapkan dan dan waktu pemberian.
menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat
Telah melaksanakan double
sesuai peraturan c.
checking untuk obat high alert.
perundang-
undangan.
Pemberian
PKPO 6 pemberian obat
sesuai peraturan
perundang-
undangan.
Pasien diberi informasi tentang

d.
obat yang akan diberikan.
Pemberian
Obat
Telah melakukan penilaian obat

yang dibawa pasien dari luar
a.
rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
penggunaan obat
PKPO 6.1 yang dibawa pasien
dari luar rumah sakit
Telah melaksanakan edukasi
dan penggunaan
kepada pasien/keluarga jika obat
obat oleh pasien b.
akan digunakan secara mandiri.
secara mandiri
Telah memantau pelaksanaan

c. penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan
a.
terapi obat secara kolaboratif
Rumah sakit
menerapkan Telah melaksanakan pemantauan
PKPO 7 pemantauan terapi dan pelaporan efek samping obat
obat secara b. serta analisis laporan untuk
kolaboratif meningkatkan keamanan
penggunaan obat.

regulasi tentang medication
safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat
a.
yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit
Pemantauan menetapkan dan
menerapkan proses
pelaporan serta
tindak lanjut
Rumah sakit menerapkan sistem
pelaporan kesalahan obat yang
Rumah sakit menjamin laporan akurat dan
b.
Pemantauan menetapkan dan tepat waktu yang merupakan
menerapkan proses bagian program peningkatan
pelaporan serta mutu dan keselamatan pasien.
tindak lanjut
PKPO 7.1 terhadap kesalahan
obat (medication
error) dan berupaya Rumah sakit memiliki upaya
menurunkan untuk mendeteksi, mencegah dan
kejadiannya. c. menurunkan kesalahan obat
dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih

d. terkait kesalahan obat
(medication error).

kebijakan pengendalian resistansi
a. antimikroba sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan

komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola
b. dan menyusun program
Rumah sakit pengendalian resistansi
menyelenggarakan antimikroba dan
program bertanggungjawab langsung
pengendalian kepada Direktur rumah sakit
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA) Rumah sakit melaksanakan
sesuai peraturan c. program kerja sesuai maksud dan
perundang- tujuan.
undangan
pemantauan dan evaluasi
d.
kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Program
Pengendalia
n Resistansi
perundang-
undangan
d.
kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Program
Pengendalia Memiliki pelaporan kepada
n Resistansi pimpinan rumah sakit secara
Antimikroba e berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan
perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan
a.
yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta
Rumah sakit didik.
mengembangkan
mengembangkan panduan
dan menerapkan
praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan
penggunaan antimikroba untuk
PKPO 8.1 antimikroba secara
terapi dan profilaksis (PPAB),
bijak berdasarkan
b. berdasarkan kajian ilmiah dan
prinsip
kebijakan rumah sakit serta
penatagunaan
mengacu regulasi yang berlaku
antimikroba (PGA).
secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
c. ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan
program
SASARAN PENCARIAN BUKTI NILAI NO
Dokumen regulasi tentang sistem

- Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian, penggunaan
Farmasi
obat dan pengorganisasian unit 10 1
- Apoteker
Farmasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
- Kepala Instalasi Dokumen Surat izin kerja apoteker

10 2
Farmasi (STRA dan SIPA) dan hasil supervisi
- Apoteker Penjelasan hasil supervisi yang
5 3
- Staf instalasi dilakukan
farmasi STRA dan SIPA 10 4
Dokumen tentang kajian sistem
pelayanan kefarmasian dan 5 5
penggunaan obat setiap tahun
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
Penjelasan tentang kajian sistem
- Staf instalasi
pelayanan kefarmasian dan 10 6
farmasi
penggunaan obat setiap tahun
tersedia udi unit pelayanan

- Kepala Instalasi penggunaan obat :
Farmasi 1. Formularium Nasional, 10 7
- Apoteker Formularium RS, MIMS yang terkini
- Staf instalasi 2. Aplikasi/web : Medscape, lexicomp
farmasi
Informasi obat 5 8
Dokumen :
1. Pembentukan Komite Farmasi dan
- Komite Farmasi 10 9
Terapi dan ketetapannya.
dan Terapi
2. Formularium RS
- Apoteker
Penjelasan proses pembentukan KFT
10 10
dan penyusunan formularium
Dokumen pemantauan hasil
- Komite Farmasi kepatuhan terhadap formularium
10 11
Terapi baik dari persediaan maupun
- Kepala Instalasi penggunaannya.
Farmasi Penjelasan tentang hasil kepatuhan
terhadap formularium baik dari 10 12
persediaan maupun penggunaannya.
- Komite Farmasi Dokumen evaluasi formularium 10 13
Terapi setahun sekali
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang evaluasi
10 14
formularium setahun sekali
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi

terhadap perencanaan dan
10 15
- Kepala Instalasi pengadaan sediaan farmasi, dan
Farmasi BMHP
- Staf instalasi Penjelasan tentang pelaksanaan dan
farmasi evaluasi terhadap perencanaan dan
10 16
BMHP
Dokumen regulasi pengadaan
- Kepala Instalasi sediaan farmasi dan BMHP oleh 10 17
Farmasi apoteker
- Staf instalasi Penjelasan tentang pengadaan
farmasi sediaan farmasi dan BMHP oleh 10 18
apoteker
Dokumen regulasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP disimpan
- Kepala Instalasi
dengan benar dan aman sesuai 10 19
Farmasi
peraturan perundang undangan dan
- Staf instalasi
standar profesi
farmasi
Pengamatan tempat sediaan farmasi
- Staf klinis rawat
dan BMHP termasuk yang disimpan
inap dan
di luar Instalasi Farmasi. Monitoring 0 20
rawat jalan
suhu ruangan dan suhu lemari
pendingin
Dokumen laporan penggunaan
Narkotik dan psikotropik sesuai 10 21
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang laporan
Farmasi penggunaan Narkotik dan psikotropik
10 22
- Apoteker sesuai peraturan perundang-
- Staf instalasi undangan
farmasi Tempat penyimpanan sediaan
narkotik dan psikotropik sesuai
0 23
peraturan perundang-undangan dan
adanya kartu stok
Dokumen hasil supervisi oleh
apoteker tempat penyediaan 10 24
- Kepala Instalasi
sediaaan farmasi dan BMHP
Farmasi
Penjelasan tentang hasil supervisi
- Apoteker
oleh apoteker tempat penyediaan 10 25
- Staf instalasi
sediaaan farmasi dan BMHP
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi
Penyimpanan sediaan farmasi dan
10 26
BMHP
- Kepala Instalasi
Pengamatan obat dan zat kimia yang
Farmasi
diberi label yang terdiri nama zat,
- Apoteker 10 27
kadar, tanggal kadaluwarsa dan
- Staf instalasi
peringatan khusus
farmasi
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi obat dengan
Farmasi
penanganan khusus dan bahan
- Apoteker 5 28
berbahaya dikelola sesuai sifat dan
- Staf instalasi
risiko bahan.
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
Farmasi tdd 29
radioaktif
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan obat
- Staf instalasi tdd 30
radioaktif
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang Obat penelitian
Farmasi tdd 31
dikelola sesuai protokol penelitian
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan obat
- Staf instalasi tdd 32
penelitian
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang produk nutrisis
Farmasi 10 33
parenteral
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan produk
- Staf instalasi 10 34
- Kepala Instalasi nutrisi parentral
farmasi
Farmasi Penjelasan tentang pengelolaan
10 35
- Apoteker obat/BMHP dari program dan BMHP
- Staf instalasi Lihat tempat pengelolaan obat/BMHP 10 36
farmasi
pengelolaan obat dan BMHP
- Kepala Instalasi emergensi di luar instalasi 10 37
Farmasi farmasi dikelola secara seragam
- Apoteker sesuai EP
- Staf instalasi
farmasi
Lihat tempat penyimpanan obat dan
BMHP emergensi di luar instalasi 10 38
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang tata laksana obat
Farmasi 10 39
emergensi
- Apoteker
lihat daftar obat emergensi di setiap
tempat penyimpanan
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi Dokumen regulasi Beyond use date 0 41
- Apoteker
lihat beyond use date tercantum
pada label obat
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi Dokumen regulasi sistem pelaporan
- Apoteker sediaan farmasi dan BMHP 5 43
- Staf instalasi substandar (rusak).
farmasi
Dokumen proses recall obat, BMHP

10 44
dan implan sesuai dengan EP
Kepala instalasi
Penjelasan regulasi tentang proses
farmasi
recall obat, BMHP dan implan sesuai 10 45
dengan EP dan berita acara recall
Dokumen pelaksanaan dan berita
acara pemusnahan sediaan farmasi 10 46
dan BMHP
Kepala instalasi
Penjelasan tentang pelaksanaan dan
farmasi
berita acara pemusnahan sediaan
10 47
farmasi
dan BMHP
- Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen regulasi rekonsiliasi obat 10 48
- Staf instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Melihat rekonsiliasi obat di rekam
medis
farmasi
- Perawat
Dokumen regulasi peresepan /

- Kepala Instalasi
permintaan obat dan BMHP /
Farmasi 10 50
instruksi pengobatan sesuai
- Apoteker
- Staf instalasi
Lihat resep yang dibuat sesuai
farmasi 5 51
regulasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang hasil evaluasi
Farmasi
dan tindak lanjut penulisan
- Apoteker 10 52
resep/instruksi pengobatan yang
- Staf instalasi
tidak lengkap dan tidak terbaca
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
pengelolaan resep khusus seperti
- Apoteker 10 53
emergensi, automatic stop order,
- Staf instalasi
tapering,
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Lihat obat yang diresepkan di rekam
medis pasien
farmasi
- Perawat
- Kepala Instalasi
mengamati cara edukasi penggunaan
Farmasi 10 55
obat pulang kepada pasien
- Staf instalasi
farmasi
- pasien/keluarga Pasien/keluarga pasien telah
5 56
pasien menerima edukasi dengan benar
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi sistem distribusi
Farmasi 10 57
dan dispensing yang seragam
- Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf

Farmasi tentang dispensing sediaan obat non 5 58
- Apoteker steril
- Staf instalasi
farmasi Lihat tempat dispensing sediaan obat
- Perawat 0 59
non steril
Farmasi tentang dispensing sediaan obat 5 60
- Apoteker steril non sitostatika
- Staf instalasi
farmasi lihat tempat pencampuran obat steril
10 61
- Perawat non sitostatika

Farmasi tdd 62
pencampuran obat sitostatika
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi Lihat tempat pencampuran obat
tdd 63
- Perawat sitostatika
- Kepala Instalasi
Farmasi
Lihat ruang fasilitas dispensing 10 64
- Staf instalasi
farmasi
- Apoteker Penjelasan tentang penyerahan obat

- Staf instalasi yang siap diberikan untuk pasien 10 65
farmasi rawat inap
- Perawat Menanyakan kepada Pasien/keluarga
- Pasien/Keluarga pasien telah menerima obat sesuai 10 66
pasien ketentuan
Penjelasan obat yang diberi etiket
10 67
sesuai peraturan
- Kepala Instalasi
lihat obat untuk pasien telah diberi
Farmasi
etiket meliputi identitas pasien,
- Staf instalasi
nama obat, dosis atau konsentrasi,
farmasi 10 68
cara pemakaian, waktu pemberian,
- Perawat
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Dokumen regulasi pengkajian resep

- Kepala Instalasi dan telaah obat sesuai peraturan
10 69
Farmasi perundang-
undangan
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker peragaan cara telaah obat sebelum
10 70
- Staf instalasi diserahkan
farmasi
- Perawat
Dokumen regulasi staf yang
- Kepala Instalasi
kompeten dan berwenang untuk
Farmasi 10 71
memberikan obat dengan
- Apoteker
pembatasan yang ditetapkan
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang cara verifikasi
Farmasi sebelum obat diberikan kepada
- Apoteker pasien minimal meliputi: identitas 10 72
- Staf instalasi pasien,nama obat, dosis, rute, dan
farmasi waktu pemberian.
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang pelaksanaan
- Apoteker double checking untuk obat high 10 73
- Staf instalasi alert.
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
Pasien/keluarga pasien telah
- Staf instalasi
menerima informasi tentang obat 10 74
farmasi
yang diberikan
- Perawat
- Pasien/keluarga
pasien
Dokumen regulasi penggunaan obat
yang dibawa pasien dari luar rumah
10 75
- Kepala Instalasi sakit dan penggunaan obat oleh
Farmasi pasien secara mandiri
- Apoteker Penjelasan tentang regulasi
- Staf instalasi penggunaan obat yang dibawa
farmasi pasien dari luar rumah sakit dan 5 76
penggunaan obat oleh pasien secara
mandiri
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang edukasi kepada
Farmasi pasien/keluarga jika obat akan 10 77
- Apoteker digunakan secara mandiri
- Staf instalasi
farmasi Pasien/keluarga pasien telah
- Perawat menerima edukasi obat yang
10 78
- Pasien/keluarga digunakan secara
pasien mandiri
- Kepala Instalasi Penjelasan pemantauan pelaksanaan
Farmasi penggunaan obat secara mandiri 5 79
- Apoteker sesuai edukasi
- Staf instalasi Dokumen regulasi pemantauan terapi
10 80
farmasi obat secara kolaboratif
Penjelasan tentang pemantauan dan
- Kepala Instalasi
pelaporan efek samping obat serta
Farmasi
analisis 10 81
- Apoteker
laporan untuk meningkatkan
- Staf instalasi
keamanan penggunaan obat.
farmasi
Laporan MESO 10 82
- Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen regulasi medication safety
- Apoteker 10 83
- Staf instalasi
farmasi
- Dokumen pelaporan kesalahan obat
- Komite farmasi
yang akurat dan tepat waktu
dan terapi
- Dokumen komite mutu menerima
- Kepala Instalasi 10 84
laporan kesalahan obat
Farmasi
- Dokumen laporan ke Komite
- Apoteker
Nasional Keselamatan Pasien
- Staf instalasi
Penjelasan tentang pelaporan obat
farmasi 10 85
yang akurat dan tepat waktu
- Dokumen bukti implementasi upaya
mencegah dan menurunkan
- Komite farmasi kesalahan
10 86
dan terapi - penggunaan obat (medication
- Kepala Instalasi error)
Farmasi - Bukti FMEA
- Staf instalasi Penjelasan tentang implementasi
farmasi upaya mencegah dan menurunkan
10 87
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan FMEA
- Komite Medik Dokumen bukti sosialisai terkait
- Komite farmasi kesalahan obat (medication error)
dan terapi 10 88
kepeda seluruh staf yang terkait
- Kepala Instalasi dengan pelayanan obat
Farmasi
- Apoteker Penjelasan tentang pelatihan terkait
- Staf Instalasi kesalahan obat (medication Error) 10 89
Farmasi kepada seluruh staf yang terkait
- Perawat dengan pelayanan obat
- Komite/Tim PPRA Dokumen regulasi pengendalian

- Kepala Instalasi resistensi antimikroba sesuai 10 90
Farmasi peraturan perundang-undangan
Dokumen penetapan Komite/Tim

PPRA yang dilengkapi dengan uraian
10 91
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Komite/Tim PPRA
Penjelasan penetapan Komite/Tim

10 92
PPRA
Dokumen program PPRA

Komite/Tim PPRA
10 93
Kepala Instalasi
Farmasi
Penjelasan tentang program PPRA 0 94
- Komite/Tim PPRA kegiatan PPRA sesuai maksud dan 10 95
- Kepala Instalasi tujuan.
Farmasi
- Komite/Tim PPRA
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan hasil pemantauan dan
10 96
evaluasi kegiatan PPRA
-Dokumen laporan kepada pimpinan
rumah sakit secara berkala dan 10 97
- Komite/Tim PPRA
kepada Kementerian Kesehatan
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan laporan berkala kepada
pimpinan RS dan Kementrian 10 98
kesehatan
Dokumen bukti kegiatan
melaksanakan dan mengembangkan
penatagunaan anntimikroba ke unit
5 99
- Komite/Tim PPRA pelayanan yang melibatkan
- Kepala unit dokter,apoteker, perawat, dan
pelayanan peserta didik
Penjelasan tenteng kegiatan
penatagunaan antimikroba di unit 10 100
pelayanan
- dokumen penyususunan PPK dan
PPAB
10 101
- Pengawasan pelaksanaan
Komite/Tim PPRA penataguanaan antimikroba
penjelasan tentang PPK dan PPAB
dan pengawasan pelaksanaan 10 102
penatagunaan antimikroba
untuk mengetahui efektifitas 5 103
keberhasialan program
Komite/Tim PPRA
penjelasan tentang emantauan dan
evaluasi untuk mengetahui efektifitas 10 104
keberhasialan program
865
83.1730769231
DOKUMEN
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap, stempel

RS belum ada
aporan supervisi belum ada
yang ada sebatas ceklist,
dokumen lengkap
Foto sdh ada
laporan tahinan pelaksanaan

kefarmasian: 1. Latar
belakang
2. Pelaksanaan pelayanan
3. Pencapaian program
4. Dokumentasi
5. Tata laksana
Belum ada Pedoman
FORMULARIUM OBAT EDISI
2022 di RS (bukti ada di
PKPO 2a
MIMS ada , aplikasi belum

ada
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap tapi belum

ada ttd direktur dan stempel
akan lebih baik klau ada RTL

Dokumen lengkap tapi belum
ada stempel
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap, belum ada

stempel
dokumen tidak ada
dokume lengkap
dokume lengkap
belum ada foto
Dokumen baru sebatas

ceklist
laporan hasil supervisi

(temuan dan RTL) belum ada
foto penyimpanan
dokumen lengkap, akan lebih

baik bila ada SPO
dokumen lengkap, lebih baik

lagi dilengkapi foto. Laporan
supervisi sebaiknya jangan
Cuma ceklist tetapi bgmn
hasilnya (temuan dan RTL)
TTD
TTD
TTD
TTD
dokumen lengkap
foto ada
dokumen lengkap
foto ada
Dokumen lengkap
Sebaiknya ada foto
dokumen lengkap
ada foto obat emergency
Belum ada dokumen :

pedoman
foto ada
dokumen lengkap kurang
pedoman sistem pelaporan
Dokumen lengkap
Peraturan, SPO pemusnahan

belum ada. dokumen lenkap
kurang jadwal pemusnaahan

blanko rekonsiliasi obat

tanda tangan petugas
Dokumen lengkap, ttd tidak

ada stempel
foto resepnya tidak ada
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap, lebih baik

dilengkapi dengan dokumen
asuhan terintegrasi
Dokumen lengkap
bukti dokumen dan ttd
dokumen lengkap
dokumen lengkap, kurang

bukti pelatihan
belum ada foto
dokumen lengkap, kurang

bukti pelatihan
belum ada foto

ada foto
dokumen ada tapi tdk ada

ttd yang memberikan, foto
tidak ada
Dokumen lengkap
Dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
bukti serah terima belum ada
dokumen lengkap
foto edukasi belum ada
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
SPO belum ada, dokumen
lain lengkap
SPO belum ada, dokumen

lain lengkap
dokumen lengkap, sertifikat

pelatihan belum ada
dokumen lengkap
Dokumen lengkap

stempel
dokumen lengkap
dokumen ada, ttd belum ada
pedoman dan panduan

belum ada
pedoman dan panduan

belum ada
KE

tentang pelaksanaan PKRS di
a
rumah sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit

Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan
b
pemberian edukasi kepada pasien
perundang-undangan.
Rumah sakit
menetapkan tim
Pengelolaan atau unit Promosi Tim atau unit PKRS menyusun
kegiatan Kesehatan Rumah program kegiatan promosi
Promosi KE 1 Sakit (PKRS) dengan kesehatan rumah sakit setiap
Kesehatan tugas dan tanggung c tahunnya, termasuk kegiatan
Rumah Sakit jawab sesuai edukasi rutin sesuai dengan misi
peraturan rumah sakit, layanan, dan
perundangan. populasi pasiennya.

pemberian edukasi kepada pasien
d dan keluarga menggunakan
media, format, dan metode yang
yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien
dan keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses
a
untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat
disampaikan secara langsung
dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan

Rumah sakit informasi kepada pasien dan
memberikan keluarga terkait alternatif asuhan
informasi kepada dan pelayanan di tempat lain,
pasien dan keluarga b
apabila rumah sakit tidak dapat
KE 2 tentang jenis asuhan memberikan asuhan dan
dan pelayanan, serta pelayanan yang dibutuhkan
akses untuk pasien.
mendapatkan
pelayanan
Akses mendapatkan informasi

kesehatan diberikan secara tepat
waktu, dan status sosial ekonomi
c perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan.
Kebutuhan edukasi pasien dan

keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan
a dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) –
Kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan
a dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Rumah sakit
melakukan
pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi Hambatan dari pasien dan
KE 3 setiap pasien, keluarga dalam menerima
beserta kesiapan b edukasi dinilai sebelum
dan kemampuan pemberian edukasi dan dicatat di
pasien untuk rekam medis.
menerima edukasi.
Hasil pengkajian digunakan oleh

c PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi

yang diberikan kepada pasien
a dan keluarga telah diberikan
dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.
pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian,
Edukasi tentang b diagnosis, rencana asuhan, dan
proses asuhan hasil pengobatan, termasuk hasil
disampaikan kepada pengobatan yang tidak
pasien dan keluarga diharapkan.
KE 4 disesuaikan dengan
tingkat pemahaman
dan bahasa yang
dimengerti oleh
pasien dan keluarga.
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
Terdapat bukti edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan
c medis yang aman, potensi
interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.

untuk memastikan bahwa pasien
a
dan keluarganya memahami
edukasi yang diberikan.
untuk memastikan bahwa pasien
a
dan keluarganya memahami
edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di

dokumentasikan dalam rekam
b medik sesuai dengan metode
Metode edukasi edukasi yang dapat diterima
dipilih dengan pasien dan keluarganya.
mempertimbangkan
nilai yang dianut dan
preferensi pasien
dan keluarganya
KE 5
serta memungkinkan
terjadinya interaksi
yang memadai
antara pasien, Materi edukasi untuk pasien dan
keluarga pasien dan c keluarga selalu tersedia dan
staf. diperbaharui secara berkala.
Informasi dan edukasi

disampaikan kepada pasien dan
keluarga dengan menggunakan
d
format yang praktis dan dengan
bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan

penerjemah (bahasa dan bahasa
e
isyarat) sesuai dengan kebutuhan

sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung
a promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang
berkelanjutan.

jejaring di komunitas untuk
b
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
jejaring di komunitas untuk
b
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
Memiliki bukti telah disampaikan
yang
kepada pasien dan keluarga
berkesinambungan,
KE 6 tentang edukasi lanjutan
upaya promosi
dikomunitas. Rujukan edukasi
kesehatan harus
tersebut dilaksanakan oleh
dilakukan
c jejaring utama yaitu Fasilitas
berkelanjutan.
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar
tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut

d diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan

(PPA) telah diberikan pelatihan
dan terampil melaksanakan
a
komunikasi efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
KE 7 mampu memberikan
edukasi secara
efektif.
PPA telah memberikan edukasi

b yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif
Perauran RS tentang
pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum yaitu 1.
Pimpinan/ Ka/staf
Pengelolaan kegiatan Promosi
PKRS
Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) ,2.Proses komunikasi
antara rumah sakit dengan
5 1
Peraturan RS penetapan tim

Tim PKRS
PKRS lengkap dengan UTW
10 2
Tim PKRS Penjelasan Tim PKRS dan UTW nya. 3

10
Peraturan RS tentang program

kegiatan PKRS setiap tahunnya,
4
Tim PKRS termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi RS, layanan,
dan populasi.
10
Penjelasan tentang program kegiatan

Tim PKRS
PKRS
10 5
Peraturan RS tentang pemberian

keluarga menggunakan media
dan metode yang ditetapkan;
Tim PKRS Dokumen bukti media edukasi
yang dibuat. Dokumen bukti
pemberian edukasi berupa form
dokumentasi edukasi di rekam
medis.
5 6

Unit Pelayan adanya implementasi pemberian 7
edukasi pada pasien dan keluarga.
10
8
tentang adanya implementasi 8
Unit Layanan, Unit asuhan dan pelayanan serta
Kerja aksesnya.
(Terdapat media yang dapat
diakses oleh pasien dan
keluarga)
10
Informasi tentang adanya

pemberian informasi untuk pasien
Pasien, Keluarga
dan keluarga mengenai asuhan dan
pasien 9
pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan
10
Pengamatan tentang adanya daftar

faskes rujukan 10
Unit Layanan
(Dokumen daftar faskes rujukan dan
Kerjasamanya)
10
Peraturan RS tentang akses

mendapatkan informasi
kesehatan secara tepat waktu,
Tim PKRS, dan status sosial ekonomi 11
PPA,Staf perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan.
10
Penjelasan tentang Akses

mendapatkan informasi kesehatan 12
diberikan secara tepat waktu, dan
Tim PKRS, PPA,St
status sosial ekonomi perawatan
af
pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan
10

Tim PKRS, PPA, 10
Staf
dan metode yang ditetapkan.
13
Tim PKRS, PPA,
Staf
dan metode yang ditetapkan.
13
Pengamatan pelaksanaan tentang 10

adanya implementasi pengkajian
Unit pelayanan edukasi dan proses edukasinya
dengan melihat di rekam medis. 14
(dokumen pengkajian edukasi)
Pengamatan pelaksanaan tentang 10 15

adanya implementasi edukasi dengan
Unit Layanan melihat di rekam medis.
(Dokumen form edukasi dalam
rekam medis)

adanya Hasil pengkajian digunakan
10
oleh PPA untuk membuat
PPA
perencanaan kebutuhan edukasi
(Dokumen form edukasi dalam 16
Rekam medis)
10 17
Penjelasan tentang hasil pengkajian
PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi

adanya bukti bahwa edukasi yang 10
diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara
Unit Layanan
dan bahasa yang mudah dipahami
(Dokumen Formulir pemberian 18
edukasi yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga)
Informasi tentang edukasi yang 10 19

Pasien, Keluarga diberikan kepada pasien dan
pasien keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.
adanya bukti bahwa pasien/keluarga
telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan, 10
termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
Unit layanan
(Dokumen Formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana 20
asuhan, dan hasil pengobatan,
tidak diharapkan)
Informasi tentang Pasien/keluarga

telah dijelaskan mengenai hasil 10 21
Pasien, Keluarga pengkajian, diagnosis, rencana
pasien asuhan, dan hasil pengobatan,
tidak diharapkan

adanya bukti edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan cara
cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi 10
interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi,
Unit Layanan manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.
(Dokumen Formulir pemberian
edukasi di rekam medis yang diisi 22
oleh PPA yang memberikan edukasi
dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga ; materi berupa
leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
10 23
Informasi tentang edukasi apa saja
Pasien, Keluarga
yang didapat, dan sesuai dengan
pasien
yang disampaikan PPA.
10
Pasien/ Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang
pasien disampaikan PPA. 24
Pasien/ Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang
pasien disampaikan PPA.

adanya proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik 10 25
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan
Unit Layanan
keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan
dibagikan ke pasien/keluarga sesuai
kebutuhan berupa leaflet, brosur,
materi digital)
Informasi tentang adanya proses 10

Pasien, Keluarga
pemberian edukasi dengan metode 26
pasien
yang dapat diterima
10 27
PPA dapat menunnjukkan media
Unit pelayanan edukasi yang tersedia di Unit Kerja,
sesuai yang berlaku di RS
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi

pasien yang disampaikan oleh PPA 28
10
Peraturan penetapan
penerjemah beserta uraian
Tim PKRS
tugasnya atau surat perjanjian
kerjasam dengan pihak ketiga
10 29
Mengetahui adanya kerjasama

Staf pelayan lain
dengan sumber sumber komunitas.
10 30
Dokumen daftar faskes/ FKTP
Tim PKRS,Bidang
jejaringan di komunitas dan
pelayanan
MoUnya. 10 31
Penjelaskan jejaring di komunitas
Tim PKRS,Bidang
yang mendukung asuhan
pelayanan
berkelanjutan. 10 32
Dokumen Formulir pemberian

Tim PKRS,Bidang edukasi lanjutan di komunitas
pelayanan yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga
10 33
34
Mengetahui adanya kerjasama
Staf
dengan FKTP
10
edukasi berkelanjutan yang
10
Tim PKRS, PPA ditandatangani oleh
pasien/keluargan form discarh
planning. 35
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga membenarkan hal

pasien tsb di atas.
10 36
Dokumen pelaksanaan pelatihan

Komunikasi Efektif , misalnya :
Tim PKRS, PPA TOR, Sertifikat , undangan,
notulen dan bukti pelaksanaan
kegiatan lainnya.
10 37
Mengetahui adan memahami

Staf
komunikasi efektif.
10 38

edukasi yang ditandatangani
oleh pasien/keluarga dan
Unit PKRS, Tim
mencantumkan pemberi edukasi
PKRS
dan diisi oleh semua PPA yang
memberi asuhan pada pasien
tsb.
10 39
Pasien/keluarga membenarkan hal

tsb. Pasien dan keluarga dalam
Pasien, Keluarga
menjelaskan siapa saja yang
pasien
memberikan edukasi / Profesi apa
saja.
10 40
390
97.5
pedoman Komunikasi efektif
belum ada
dokumen lengkap
dokumen lengkap
SPO media
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
MOU dengan desa
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
dokumen lengkap
SKP

regulasi terkait Sasaran
a.
keselamatan pasien meliputi poin
1 – 6 pada gambaran umum

proses identifikasi pasien
menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
b.
memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Rumah sakit
Mengidentifikasi menerapkan proses
Pasien dengan SKP 1 untuk menjamin
Benar ketepatan
identifikasi pasien Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua jenis
c.
identitas meliputi poin 1) - 4)
Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
d.
identitas meliputi poin 1) - 4)

komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
Rumah sakit dokumentasikan dalam rekam
menerapkan proses medik.
untuk meningkatkan
efektivitas
komunikasilisan
dan/atau telepon di
antara para Rumah sakit telah menerapkan
profesional pemberi proses identifikasi pasien
SKP 2 asuhan (PPA), menggunakan
proses pelaporan minimal 2 (dua) identitas, dapat
b.
hasil kritis pada memenuhi tujuan identifikasi
pemeriksaan pasien dan
diagnostic termasuk sesuai dengan ketentuan rumah
POCT dan proses sakit.
komunikasi saat
serah terima (hand
over)

komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima
c.
meliputi poin 1) - 3) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar

obat kewaspadaan tinggi (High
a.
Alert) termasuk obat Look -Alike
Sound Alike (LASA)

pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan secara seragam di seluruh area
Komunikasi rumah sakit untuk mengurangi
yang Efektif risiko dan cedera
tinggi (High Alert) termasuk obat
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan secara seragam di seluruh area
Komunikasi rumah sakit untuk mengurangi
yang Efektif risiko dan cedera
SKP 3
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-
Alert dan obat Look -Alike Sound
c. Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional

penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di unit
a
pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko
dan cedera pada penggunaan
elektrolit konsentrat.
Rumah sakit Penyimpanan elektrolit

menerapkan proses konsentrat di luar Instalasi
untuk meningkatkan Farmasi diperbolehkan
SKP 3.1 b.
keamanan hanya dalam untuk situasi yang
penggunaan ditentukan sesuai dalam maksud
elektrolit konsentrat dan tujuan.

elektrolit konsentrat

menerapkan protokol koreksi
c.
hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.

proses verifikasi pra operasi
a. dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan
Rumah sakit b. tidak bermakna ganda untuk
menetapkan proses mengidentifikasi sisi operasi atau
untuk melaksanakan tindakan invasif.
verifikasi pra
Memastikan Sisi
operasi, penandaan
Yang Benar,
lokasi operasi dan
Prosedur Yang
proses time-out
Benar, Pasien
SKP 4 yang dilaksanakan
Yang Benar
sesaat sebelum
Pada
tindakan
Pembedahan /
pembedahan/invasif
Tindakan invasif Rumah sakit telah menerapkan
dimulai serta proses
penandaan sisi operasi atau
sign-out yang
tindakan invasif (site marking)
dilakukan setelah
tindakan selesai. c.
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan.
proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
d.
Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif.

kebersihan tangan (hand
a. hygiene) yang mengacu pada
Rumah sakit standar WHO terkini.
menerapkan
kebersihan tangan
SKP 5 (hand hygiene)
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan. Terdapat proses evaluasi
terhadap pelaksanaan program
kebersihan tangan di rumah sakit
b. serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
a.
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah
Rumah sakit sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi
risiko cedera pasien
akibat jatuh.
Mengurangi
Risiko Infeksi
Akibat
risiko cedera pasien
akibat jatuh.
Mengurangi
Tindakan dan/atau intervensi
Risiko Infeksi
dilakukan untuk mengurangi
Akibat
risiko jatuh pada pasien jika hasil
Perawatan
b. skrining menunjukkan adanya
Kesehatan
risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi
didokumentasikan.

pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien
a. rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan
untuk mengurangi pengkajian ulang risiko jatuh
SKP 6.1
risiko cedera pasien pada pasien rawat inap karena
akibat jatuh di rawat b. adanya perubahan kondisi, atau
inap. memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi

untuk mengurangi risiko jatuh
c. pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
Peraturan terkait Sasaran
dokumen lengkap
keselamatan pasien meliputi poin 1 – 10 1
6 pada gambaran umum
Ka/anggota Penjelasaan Peraturan terkait

10 2
Komite/Tim Mutu Sasaran keselamatan pasien
Staf RS 3-5 orang Peragaan cara Indentifikasi pasien 10 3
Pengamataan tentang adanya

Unit layanan 10 4 dokumen lengkap
penerapaan Identifikasi pasien
Pengamatan tentang adanya

Penerapaan Identifikasi pasien saat
tindakan intervensi/terapi,
Unit layanan 10 5
melakukan tindakkan pemsangan IV dokumen lengkap
line dan Hemodialisa, sebelum
tindakkan dan penyajian makanan
Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

Pasien/Keluarga 10 6
pasien
Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya identifikasi situasi khusus
Unit layanan (pasien Koma , Bayi baru lahir yang
10 7
khusus tidak segera diberi nama dan dokumen lengkap
Keadaan gawat darurat ) dan
penggunaan label
Informasi pelaksanaan identifikasi

Pasien/Keluarga 10 8
pasien khusus
Peraturan menerapkan komunikasi

saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – dokumen lengkap
10 9
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
Peraturan menerapkan komunikasi
saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
10 9
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP

komunikasi saat menerima instruksi
Staf RS melalui telepon: menulis/menginput 10 10
ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali
Staf RS Peragaan Cara pelaporan nilai kritis 10 11
Pelaksanaan Komunikasi Efektif d

Unit layanan saat pelaporan nilai kritis an 10 12 dokumen lengkap
pendokumentasi di Rekam medis
Peraturan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima spo hand over
10 13
poin 1) - 3) dalam maksud dan
tujuan. SBAR terintegrasi,
laporan dinas
PPA Cara serah terima antar PPA 10 14
pagi,siang
Pengamataan Pelaksanaan tentang

Unit layanan adanya komunikasi saat serah terima 10 15
dan dokumentasi direkam medis
pedoman dan SPO
Look -Alike Sound
Pengamataan pelaksanaan tentang
Alike (LASA) belum
adanya penetapan daftar obat
ada
Ka/Staf Farmasi kewaspadaan tinggi (High Alert) 5 16
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA)
Penjelasaan tentang pelaksanaan

Ka/Staf Farmasi Pengelolaan obat yang perlu 5 17
diwaspadai

adanya pengelolaan obat
Unit Farmasi dokumen lengkap
kewaspadaan tinggi (High Alert) 10 18
/Layanan
Alike (LASA) secara seragam
adanya pengelolaan obat
Unit Farmasi
kewaspadaan tinggi (High Alert) 10 18
/Layanan
Alike (LASA) secara seragam
Penjelasaan tentang Pelaksanan

Staf Farmasi tinggi (High Alert) termasuk obat 10 19
Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam

adanya pengelolaan obat dan
Ka/Staf dokumen lengkap
Dokumen pelaporan evaluasi dan 10 20
Farmasi/KFT
pembaharuan daftar obat sekurang
kurangnya 1 (satu) tahun
Penjelasan tentang evaluasi dan

pembaharuan obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
Ka/Staf
yang sekurang-kurangnya 1 (satu) 10 21
Farmasi/KFT
tahun sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan
internasional
Peraturan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentu hanya di Instalasi Farmasi, 10 22
kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis
Penjelasaan peraturan tentang

penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu hanya
Ka/Staf Farmasi 5 23
di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan
klinis

Unit Farmasi adanya penyimpanan elektrolit
10 24
/Layanan khusus konsentrat dan Dokumen daftar
Penjelasaan tentang Pelaksanaan

Staf farmasi penerapan proses penyimpanan 10 25
Peraturaan penerapkan protokol
koreksi hipokalemia, 10 26
hiponatremia, hipofosfatemia. dokumen lengkap
Peraturaan penerapkan protokol
koreksi hipokalemia, 10 26
hiponatremia, hipofosfatemia. dokumen lengkap

Unit Farmasi penerapkan protokol koreksi
10 27
/Layanan khusus hipokalemia,
Penjelasaan pelaksanaan penerapan

Staf farmasi protokol koreksi hipokalemia, 10 28
Peraturan proses verifikasi pra

operasi dengan daftar tilik untuk pedoman belum ada
10 29
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

Unit layanan adanya proses verifikasi pra operasi 10 30 dokumen lengkap
dan mendokumentasiannya
Peraturan penerapan tanda yang

pedoman dan SPO
seragam, mudah dikenali dan tidak
belum ada
bermakna ganda untuk 10 31
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.
Penjelasaan peraturan penerapan dokumen lengkap

tanda yang seragam, mudah dikenali
Staf RS dan tidak bermakna ganda untuk 10 32
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

adanya penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif Dokumen rekam dokumen lengkap
medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau
Unit layanan tindakan invasif (site marking) 10 33
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan
Informasi tentang pelaksanaan

Pasien/Keluarga penandaan sisi operasi atau 10 34
tindakkan invasif
Pengamataan Pelaksanaan tentang dokumen lengkap
adanya proses Time-Out
Unit layanan 10 35
menggunakan “surgical check list”
dan dokumentasinya

PPA 10 36
Time Out
Peraturan menerapkan kebersihan

tangan (hand hygiene) yang 10 37
mengacu pada standar WHO terkini.
Staf RS 5 - 10 org Peragaan Cara kebersihan tangan 10 38

Unit Pelayanan adanya penerapan kebersihan 10 39
Tangan serta fasilitasnya
Pengamataan tentang adanya

Dokumen laporan pelaksanaan
Unit Pelayanan 10 40
evaluasi terhadap program
kebersihan tangan
Penjelasaan tentang adanya

Ka Komite/Tim
pelaksanaan evaluasi terhadap 10 41
Mutu/PPI/IPCN
program kebersihan tangan

adanya skrining pasien rawat jalan
pada kondisi, diagnosis, situasi atau
Unit layanan lokasi yang dapat menyebabkan 10 42
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
Staf RS yang dapat menyebabkan pasien 10 43
berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
adanya tindakan hasil skrinning risiko
Unit layanan jatuh 10 44
(Dokumen rekam medis tindakkan
hasil skrinning risiko jatuh)

PPA 10 45
tindakan hasil skrinning risiko jatuh

adanya pengkajian risiko jatuh untuk dokumen lengkap
semua pasien rawat Inap sesuai
Unit layanan ketentuan RS (Dokumen rekam 10 46
medis melakukan pengkajian awal
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap sesuai ketentuan RS)
Membenarkan pelaksanan
PPA pengkajian risiko jatuh untuk semua 10 47
pasien rawat Inap

adanya pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai
Unit layanan ketentuan RS dan Dokumen rekam 10 48
medis melakukan pengkajian ulang dokumen lengkap
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap sesuai ketentuan RS
Penjelasaan tentang pelaksanan

PPA pengkajian ulang risiko jatuh untuk 10 49
semua pasien rawat Inap
Pengamataan Pelaksanaan tentang dokumen lengkap

adanya tindakkan pasien risiko jatuh
Unit layanan dirawat inap dan didokumentasikan. 10 50
(Dokumen rekam medis tindakkan
pasien risiko jatuh dirawat inap)
Informasi pelaksanaan tindakan

PPA 10 51
pasien risiko jatuh dirawat inap
495
97.05882
PROGNAS

a. regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang
Rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
melaksanakan b.
dengan rincian tugas dan
prognas 1 program PONEK 24 tanggungjawabnya.
jam dan 7 (tujuh)
hari seminggu. Terdapat program kerja yang
menjadi acuan dalam
Peningkatan c. pelaksanaan program
Kesehatan PONEK Rumah Sakit sesuai
Ibu dan Bayi maksud dan tujuan
Untuk meningkatkan
a. program pembinaan jejaring
efektifitas sistem
rujukan rumah sakit.
rujukan maka
Rumah sakit Rumah sakit melakukan
prognas 1.1 melakukan b. pembinaan terhadap jejaring
pembinaan kepada secara berkala
jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan c. Telah dilakukan evaluasi program
yang ada. pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi

Rumah sakit tentang pelaksanaan
a.
melaksanakan penanggulangan tuberkulosis di
prognas 2 program rumah sakit.
penanggulangan Direktur menetapkan tim TB Paru
tuberculosis. b. Rumah sakit beserta program
kerjanya
Tersedia ruang pelayanan rawat
jalan yang memenuhi pedoman
a.
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit Bila rumah sakit memberikan
menyediakan sarana pelayanan rawat inap bagi pasien
dan prasarana tuberkulosis paru dewasa maka
pelayanan rumah sakit harus memiliki ruang
b.
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai rawat inap yang memenuhi
peraturan pedoman pencegahan
perundang- danpengendalian infeksi
Penurunan undangan. tuberkulosis.
Angka
Kesakitan
Tuberkulosis
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai
peraturan
perundang-
Penurunan undangan.
Angka
Tersedia ruang pengambilan
Kesakitan
spesimen sputum yang
Tuberkulosis
c. memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis

kepatuhan staf medis terhadap
a.
panduan
Rumah sakit telah
praktik klinis tuberkulosis.
melaksanakan
pelayanan
Rumah sakit merencanakan dan
tuberkulosis dan
b. mengadakan penyediaan Obat
upaya pengendalian
prognas 2.2 Anti Tuberculosis.
faktor risiko
tuberkulosis sesuai
c. pelayananTB MDR (bagi rumah
peraturan
sakit Rujukan TB MDR).
perundang-
undangan
d pencatatan dan pelaporan kasus
TB Paru sesuai ketentuan.

a. kebijakan program HIV/AIDS
seuai ketentuan perundangan

fungsi rujukan HIV/AIDS pada
b. rumah sakit
Rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
melaksanakan berlaku.
Penurunan penanggulangan
Angka HIV/AIDS sesuai
prognas 3
Kesakitan denganperaturan
HIV/AIDS perundan g-
undangan. c.
pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan

d pelayanan ODHA dengan factor
risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan
mengadakan penyediaan Anti
e
RetroViral (ART).

a. kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi.
Rumah Sakit
Terdapat tim untuk program
melaksanakan b. penurunan prevalensi stunting
prognas 4 program penurunan
dan wasting di rumah sakit.
prevalensi stunting
dan wasting.
sistem rujukan untuk kasus
c.
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Penurunan Rumah sakit membuktikan telah
Prevalensi Rumah Sakit
melakukan pendampingan
Stunting dan melakukan edukasi,
intervensi dan pengelolaan gizi
Wasting pendampingan
serta penguatan jejaring rujukan
intervensi dan a.
kepada rumah sakit kelas di
pengelolaan gizi
bawahnya dan FKTP di
serta penguatan
wilayahnya serta rujukan masalah
prognas 4.1 jejaring rujukan
gizi
kepada rumah sakit
kelas di bawahnya
dan FKTP di Rumah sakit telah menerapkan
wilayahnya serta b. sistem pemantauan dan evaluasi,
rujukan masalah bukti pelaporan dan Analisa.
gizi.
a. kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang
b. ditetapkan oleh direktur disertai
Rumah sakit program kerjanya.
melaksanakan
program pelayanan
keluarga berencana
Prognas 5 dan kesehatan
c. program KB Pasca Persalinan dan
reproduksi di rumah
Pasca Keguguran.
sakit beserta
pemantauan dan
evaluasinya.
Pelayanan
Keluarga Rumah sakit telah melakukan
Berencana d pemantauan dan evaluasi
Rumah Sakit pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan

Rumah sakit a. alat dan obat kontrasepsi dan
menyiapkan sumber sarana penunjang pelayanan KB.
daya untuk
prognas 5.1 penyelenggaraan
pelayanan keluarga
Rumah sakit telah menyediakan
Rumah sakit a. alat dan obat kontrasepsi dan
menyiapkan sumber sarana penunjang pelayanan KB.
daya untuk
prognas 5.1 penyelenggaraan
Rumah sakit menyediakan
pelayanan keluarga
b. layanan konseling bagi peserta
dan kesehatan
dan calon peserta program KB.
reproduksi
Rumah sakit telah merancang
c. dan menyediakan ruang
pelayanan KB yang memadai.
SASARAN PENCARIAN BUKTI
Peraturan/keputusan pimpinan/
manajemen direktur tentang pelaksanaan PONEK
24 jam 1
Penetapan tim PONEK beserta rincian

manajemen
uraian tugas dan tanggung jawabnya
2
Program kerja tim PONEK sesuai
manajemen
maksud dan tujuan 3
Dapat menjelaskan pelaksanaan
Ketua Tim
program PONEK sesuai maksud dan
/anggota
tujuan 4
manajemen program pembinaan dan bukti MOU 5
ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan
Tim jejaring rujukan 6
ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan

Tim jejaring rujukan
7
dokumen evaluasiprogram
ketua/ anggota tim
pembinaan jejaring
8
Peraturan tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis
10
meliputi a s/d f sesuai maksud dan
tujuan 9
Penetapan tim tuberkulosis, uraian
10
tugasnya dan program kerja
10
Tersedia Fasilitas rawat jalan dan

PPA 5
tata laksananya sesuai standar PPI
11
tersedia ruang rawat inap TB dan

PPA tatalaksananya sesuai standar PPI 5
dan bertekanan negatif
12
Tersedia Ruang pengambilan
PPA spesimen sputum dan tatalaksananya 10
sesuai standar PPI
13
manajemen Clinical pathway tata kelola klinis TB 10 14
ketua, anggota Dapat menjelaskan tata kelola klinis
5
Tim,PPA TB 15
Rekam medis: kepatuhan tata kelola
PPA klinis TB , dokumen audit kepatuhan 5
(terutama terapi OAT) 16
dokumen perencanaan dan
petugas farmasi 10
pengadaan OAT
17
ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan TB
10
Tim MDR
18
Dapat menjelaskan hasil pencatatan
ketua / anggota
dan laporan TB, kepada pimpinan / 10
Tim
Direktur 19
dokumen pencatatan dan pelaporan
PPA 10
kasus TB 20
kebijakan program HIV/AIDS dan
manajemen PenetapanTIM HIV AIDS, uraian
tugas dan program kerja 21
ketua/ anggota Dapat menjelaskan program
Tim HIV/AIDS 22
ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan

Tim rujukan kasus HIV
23
Pelayanan rujukan kasus HIV rawat

PPA
jalan maupun rawat inap
24
Dapat menjelaskan pelayanan PITC

ketua/anggota Tim
dan PMTCT
25
PPA Pelayanan PITC dan PMTCT 26
ketua/ anggota Tim HIV/AIDS dapat menjelaskan

Tim pelayanan ODHA dengan IO
27
PPA Pelayanan ODHA dengan IO 28
Dapat menjelaskan perencanaan dan
petugas farmasi
pengadaan obat ART
29
Penetapan kebijakan tentang
manajemen pelaksanaan program gizi termasuk
didalamnya alur rujukan 30
Penetapan tim stunting dan wasting
manajemen
beserta uraian tugas, program kerja
31
Pelayanan kasus rujukan stunting

PPA
dan wasting
32
Dapat menjelaskan pelaksanaan

Ketua/ anggota
pembinaan jejaring dan rujukan
Tim
masalah gizi
33
Dapat menjelaskan hasil pemantauan
dan evaluasi penurunan prevalensi
ketua/anggota Tim
stunting dan wasting, pelaporan
serta analisanya 34
dokumen pemantauan dan evaluasi,
PPA
bukti pelaporan dan analisa 35
Peraturan/ kebijakan tentang
manajemen
pelaksanaan PKBRS
36
Penetapan tim PKBRS, uraian tugas,
manajemen
program kerja
37
Dapat menjelaskan program
ketua/anggota Tim pelayanan KB pasca persalinan dan
pasca keguguran 38
dokumen pelaksanaan Pelayanan KB
PPA pasca persalinan dan pasca
keguguran 39
ketua/ anggota Dapat menjelaskan hasil pemantauan
Tim dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
40
dokumen pemantauan dan evaluasi
PPA
pelaksanaan PKBRS 41
Dapat menjelaskan penyediaan alat
anggota Tim,
dan obat kontrasepsi dan sarana
petugas farmasi
penunjang pelayanan KB 42
Dokumen penyediaan alat, obat
Petugas farmasi kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB 43
ketua/ anggota Dapat menjelaskan tentang
Tim pelayanan konseling 44
PPA dokumen Pelayanan konseling 45
Dapat menjelaskan rancangan dan
ketua/anggota Tim
penyediaan ruang pelayanan KB 46
PPA Ruang pelayanan KB 47
100
21.2765957447
CAPAIAN SURVEI INTERNAL
SURVEI BULAN
NO POKJA
Juni Juli Agust Sept
1 TKRS 81.44
2 KPS 80.34
3 MFK 93.50
4 PMKP 84.81
5 MRMIK 45.83
6 PPI 90.28
7 PPK 11.54
8 AKP 87.18
9 HPK 88.28
10 PP 91.30
11 PAP 90.91
12 PAB 25.00
13 PKPO 83.17
14 KE 97.50
15 SKP 97.06
16 PROGNAS 21.28
Rata-rata 73.09

Format Penilaian Akred Rs 4 Mei 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penilaian Akred Rs 4 Mei 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN SASARAN PENCARIAN BUKTI Nilai No

Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi SK penetapan representasi pemilik/dewas beserta

Dokumen pperaturan internal rumah sakit tentang

Direktur rumah sakit

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit

struktur organisasi komite medik, komite

Pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan

Laporan pengukuran INM yang sesuai dengan

Laporan penilaian praktik profesional berkelanjutan

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

Dokumen Laporan penyediaan sumber daya budaya

Pimpinan rumah sakit melakukan

Penetapan program manajemen risiko tingkat

Pimpinan rumah sakit menetapkan

Peraturan tentang penyelesaian konflik kepentingan

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Efektivitas perencanaan staf

Setiap staf telah memiliki uraian

Rumah sakit telah menetapkan

File kepegawaian staf

File kepegawaian mencakup poin

Rumah sakit telah menetapkan

PPA baru telah diberikan orientasi

Tiap staf diberikan

Pendidikan dan pelatihan

Tingkat pelatihan yang

Rumah sakit telah menetapkan

Program kesehatan dan

Rumah sakit telah menetapkan

Berdasar atas epidemologi

Rumah sakit telah

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit telah melaksanakan

Ada bukti dilaksanakan kredensial

Pengangkatan staf medis dibuat

Pengangkatan tidak dilakukan

Untuk staf medis yang belum

Ada bukti pemberian kewenangan

Setiap staf medis hanya

Rumah sakit telah menetapkan

Penilaian OPPE staf medis

Jika terjadi kejadian insiden

Bila ada temuan yang berdampak

Rumah sakit telah menetapkan

Tersedia bukti dokumentasi

Rumah sakit menerapkan proses

Penilaian kinerja tenaga

Rumah sakit telah

Terdapat dokumen kredensial

Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan

Rumah sakit telah melakukan

Rumah sakit telah

Dokumen evaluasi untuk tiap staf 19

Melihat Dokumen pelaksanaan 43

Dokumen Program kesehatan dan 49

Penjelasan tentang kredensial 10

Melihat dokumen bukti pelaksanaan

Penjelasan tentang pelaksanaan

Dokumen bukti pelaksanaan

Dokumen bukti pelaksanaan