PERJANJIAN KERJASAMA rONTGEN

PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan mengg
baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berk
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit se
Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas progra
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu da
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dok
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur

1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g)Ryang ada diRegulasi
dalam maksud
tentangdan
pengaturan
tujuan, yang
kewenangan
dapat berbentuk
antara pemilik,representasi
corporate by-laws, pemilik
peraturan
yang
inter
te
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk RrepresentasiStruktur

pemilik organisasi
sesuai dengan
pemilik
bentuk
termasuk
badanrepresentasi
hukum kepemilikan
pemilik RS dan sesuai peraturan pe
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

3. Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan perundang-undangan
R (R) Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representas
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang- undangan. (R)R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapk
Standar TKRS 1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-u
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur

1. Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam
investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W) oleh pemilik atau representasi pemilik
x Pemilik atau representasi pemilik

x Direktur RS
x Direktur/Bagian Keuangan RS
W
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik,D sekurang-kurangnya setahun
Bukti tentang
sekali hasil
(D,W)penilaian kinerja representasi pemilik
Pemilik dan representasi pemilik

W
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit

D sekurang-kurangnya
W Bukti
setahun
tentang
sekali.hasil
(D,W)penilaian kinerja Direktur RS
x Representasi pemilik
x Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akun

1. Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi
D ke masyarakat tentang
Bukti
misiMisi
Rumah
RS, persetujuan
Sakit sesuai misi,
denganreview
regulasi.
misi secara
(D,W) berkala, publikas
misi RS
W x Pemilik /representasi pemilik

x Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran

D Rumah Sakit sehari- 1)
hariBukti
sesuai
tentang
dengan
rencana
regulasi.
strategis
(D,W) yang disetujui oleh pemilik atau
pemilik
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik a
representasi pemilik
x Pemilik/ representasi pemilik

W x Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian

D staf klinis danHanya
pengawasan
untuk mutu
RS Pendidikan
program:pendidikan tersebut. Elemen penilaian
Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan peneliti
serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.
x Pemilik/ representasi pemilik

x Direktur RS
x Bidang Diklat/Diklit RS
W
x Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksa
laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode roo

1. Program peningkatan mutu dan keselamatan
DW pasien rumah sakitBukti
telah tentang
disetujuiprogram
oleh pemilik
PMKPatauyang
representasi
telah disetujui
pemilik.
pemilik
(D,W)atau representasi
pemilik

x Direktur RS
x Komite Medis
2. Pemilik atau representasi pemilik telah D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
menerima laporan program peningkatan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, 3) bukti laporan tepat waktu
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud
dan tujuan
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP x Pemilik atau representasi pemilik
5) (D,W) W x Direktur RS
x Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

D dari RS. (D,W) Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan
rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.

x Direktur RS
W x Kepala bidang/divisi
x Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1

Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit; b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedom
menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraianRtugas, tanggung
Regulasi
jawab
tentang
dan wewenang,
kualifikasi, uraian
sebagaimana
tugas, tercantum pada a) sampai dengan g) di ma
tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai denganDpersyaratan dan peraturan
Bukti perundang-undangan.
kualifikasi Direktur sesuai
(D,W)persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian,
meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

W x Direktur RS
x Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang- undangan
D (lihat MFK 1 EP1)4)Bukti
(D,O,W)
kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang di
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku
OW Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar banguna

RS
x Direktur RS
x Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakitDsetiap hari, termasuk
1) semua
Bukti kumpulan
tanggungnotulen
jawab yang
rapatdijelaskan
di RS yangdalam
pimpinan
uraian
rapatnya
tugas (D,W
oleh
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
x Direktur RS
x Para pemimpin RS
W
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/repres
juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
x Direktur RS
x Bagian perencanaan RS
x Bagian Keuangan
W
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis)
staf Rumah Sakit terhadap 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD
regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
x Direktur RS
x Para Pemimpin RS
W
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan

D pemeriksaan internal
1) Bukti
darirekapitulasi
pemerintahhasil
ataupemeriksaan
badan ekternal
darilainnya
pemerintah
yang mempunyai
atau badan
lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat ber
laporan, foto- foto, pengeluaran anggaran, dll)
x Direktur RS
W x Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi y
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung
R jawab Regulasi
dan wewenang
tentangdari
persyaratan
Kepala bidang/divisi
jabatan, uraian
Rumah
tugas,
Sakit
tanggung
secara tertulis
jawab
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan

D jabatan serta tugas
Bukti
pokoknya.
kualifikasi
(D,W)
kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file
kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
W x Pemilik / representasi pemilik

x Direktur RS
x Kepala HRD
x Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
D dalam menjalankan
Bukti
misirapat
Rumahantar
Sakit.para
(D,W)
Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
Kepala Bidang/Divisi
W
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

D kepala bidang/divisiBukti
dalamrapat
menyusun
tentangberbagai
penyusunan
regulasi
berbagai
yang diperlukan
regulasi RSuntuk
yang dilaksanakan
menjalankan misi
secara
(D,W)
kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Kepala Bidang/Divisi
W
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
D kepala bidang/divisi1)untuk
Buktimenjamin
hasil pengisian
kepatuhan
lembar
staf
ceklis
terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi
x Kepala bidang/divisi
W x SPI / asesor internal
Standar TKRS 3.1

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan unt
dilayani Rumah Sakit tersebut.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut
yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan k

1. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai
R denganRegulasi
misi Rumah
tentang
Sakit
penetapan
(Lihat jugajenis
ARKpelayanan
1 EP 1). (R)RS
sesuai dengan misi RS
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala
kepala unit pelayanan termasuk koordinator departemen (koordinator)
pelayanan baik untuk unit pelayanan
diagnostik, therapeutik maupun Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit
rehabilitatif. (R) pelayanan/departemen pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala
D unit pelayanan telah
1) Bukti
menyusun
rapatcakupan
kepala dan
bidang/divisi
jenis pelayanan
denganyang
kepala
disediakan
unit pelayanan
di masing-
tentang
masing unit se
penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit
x Para kepala bidang/divisi

x Kepala unit pelayanan
x Staf terkait
W
4. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang D Notulen rapat (UMAN) dengan :
disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah )
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, str
sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu,
pelayanannya. (D,W) bersalin, klinik swasta )
Bagian Tata Usaha/maƌketinŐ
5. Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a)Ddan

W b) pada maksud dan
Bukti
tujuan
data(D,W)
dan informasi sudah di publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)
x Direktur RS
x Bagian marketing
Standar TKRS 3.2

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah
R sakit. Regulasi
(R) tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA)

R dan antar Regulasi
unit/instalasi/
tentangdepartemen
komunikasipelayanan.
efektif di RS
(R)terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat

D di rumah sakit. 1)
(D,W)
Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
x Direksi
W x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen

D pelayanan
1) Bukti
sudahrapat
dilaksanakan
pertemuan(D,W)
antar PPA/antar komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
x PPA
x Komite medis
W x Komite keperawatan
x Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu,
D akurat dan relevan di
Bukti
lingkungan
tentangRumah
hasil pelaksanaan
Sakit. (D, W)pemberian informasi (dapat berup
media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paŐinŐ ƐyƐtem
dan lainnya)
x Para kepala bidang

x Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
W x Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ D Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian
divisi Rumah Sakit RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat
sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan x Direktur
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. W x Kepala bidang/divisi
(lihat MKE 4). (D,W) x Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3

RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan ;ƌeĐƌuitmentͿ, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semu
/divisi dan kepala unit pelayanan.

1. RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan
R rekruimen,
1) Regulasi
pengembangan
tentang staf
rekrutmen,
serta kompensasi
retensi, pengembangan
yang melibatkan
stafkepala
dan kompensasi
bidang /divisi dan k
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan
kepala bidang unit
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) x Kepala bidang/divisi
W x Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

D proses kompensasi untuk
Bukti tentang
retensi staf
hasil(D,W)
pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi
staf
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

D pendidikan melibatkan
Bukti
kepala
tentang
bidang/bagian/diklat
hasil pelaksanaan program
dan kepala
pengembangan
unit pelayanan
danRumah
pendidikan
Sakit staf
sesuai
yang
profe
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

W
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan
prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselama
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program penin
siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informas
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi p
meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pa
beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi
D telah berpartisipasi dalam
1) Bukti
merencanakan,
rapat tentangmengembangkan,
perencanaan, pengembangan
melaksanakandan
program
pelaksana
pen
PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bida
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
x Direktur
x Para Kepala Bidang
x Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
W
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS d
RS dan para kepala bidang tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, kepala bidang/Ketua PMKP dan
merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan para kepala unit .
mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi
x Direktur
x Ketua Komite PMKP
x Para Kepala Bidang/divisi
W
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
informasi (IT) untuk sistem 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mu
untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP maupun elektronik
2). (D,O,W)
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan
O keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komp
x Komite PMKP
x Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1

Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
masalahnya;
apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam se
analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yan

1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan
D dan koordinasi program
1) Bukti
PMKP rapat
pada koordinasi
perbaikan struktur
Direktur dan
tentang
proses
pemantauan
serta hasildan
(D, implementasi
O, W) tindak
lanjut dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Lihat hardware dan software SIMRS
OW x Direktur
x Para Kepala Bidang/Divisi
x Para Kepala Unit Pelayanan
x Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
program PMKP kepada pemilik atau program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
representasi pemilik dalam 45 hari)
sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. x Pemilik/representasi pemilik/Direktur
(Lihat juga TKRS 1.3 x Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) W
3. Informasi tentang program PMKP pasien secara

D berkala dikomunikasikan
1) Bukti kepada
rapat tentang
staf, termasuk
penyampaian
perkembangan
hasil program
dalam
peningkatan
pencapaian
mutu
Sasaran
dan Keselam
keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhas

Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan p
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan ol
memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaika
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung
pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit,
misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi pro
mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)

1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu R 1) Program peningkatan mutu prioritas
prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi ke
yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP (untuk RS pendidikan)
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
D dalam proses1)
penyusunan
Bukti rapat
program
rapat peningkatan
yang dipimpin
mutu
Direktur
prioritas,
RS danmonitoring
dihadiri para
pelak
ke
bidang/divisi yang membahas tentang:
x penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
x monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-ca
indikator prioritas
x rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang melip
area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator y
ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
x Direktur/Kepala Bidang/Divisi
x Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan

D sebagai salah satu1)program
Bukti tentang
peningkatan
Indikator
mutumutu
prioritas
untukdi Rumah
riset klinik
Sakit Pendidikan. (D,
2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi keseha
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
W
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum

D pada program
Bukti
peningkatan
hasil pengumpulan
mutu prioritas
dan(lihat
analisis
PMKP
data 6
5 indikator
EP 4) (D,W)
SKP
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

W
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan

D dan juga pada
Bukti
tingkatan
tentangdepartemen/unit
laporan analisis data
layanan
PMKP
terhadap
serta dampak
efisiensiperbaikan
dan sumbet
peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat R
ditingkat departemen
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit

Pelayanan
W
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan per
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atauR perjanjian lainnya
Regulasiyang
tentang
antara
kontrak
lain meliputi
klinis dan
a) s/d
kontrak
g) yang
manajemen.
ada di maksud dan tujuan. (R)
atatan
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk
mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi
perjanjian kerja staf medis yang antara lain peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
meliputi kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) ;DediĐal StaĨ y >aǁƐͿ
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak D

untuk semua kontrak yang
Buktisudah
Kumpulan
dilaksanakan
MOU/PKS/KSO
(D,W) atau bentuk lainnya untuk semua
pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

W
4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai
pelayanan di Rumah Sakit, sudah RS
menandatangani 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)ÆLihat KKS 9 EP 2 W x Staf medis
x Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

D dan Kepala unit pelayanan
1) Bukti Daftar
telah berpartisipasi
kontrak pelayanan
dan bertanggung
klinis di RS jawab terhadap peninjauan, pemilihan
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis
dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
x Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

x Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemenDdan Kepala unit kerja 1)berpartisasi

Bukti daftar
dankontrak
bertanggung
manajemen
jawab
di RS
terhadap
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen
dan kepala unit kerja
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W)
W terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang di
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
x Kepala bidang/divisi/unit kerja

x Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,

D Rumah Sakit tetap 1)
menjaga
Bukti kontinuitas
di dokumendari
kontrak
pelayanan
ada klausul
pasien.(D,O,W)
pemutusan sepihak diajuk
(tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan
vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
O Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Standar TKRS 6.1

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu R W Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikon
pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R) x Ketua/staf Komite/Tim PMKP
x Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan

R kepada RS sesuai 1)
mekanisme
Regulasi tentang
pelaporan
penetapan
mutu di indikator
RS. (R) mutu pelayanan yang disel
berdasarkan kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanis
mutu
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback

D data dan laporan (D,W)
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontra
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang
x Komite/Tim PMKP
x Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
W
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi

DW dalam program
Bukti
peningkatan
tindak lanjut
mutu dari
dengan
hasilmenindaklanjuti
analisis informasi
hasil
mutu
analisis
oleh informasi
kepala b
x Kepala unit pelayanan terkait
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tep
dan peraturan perundangan

1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan
R diberikanRegulasi
oleh dokter
tentang
praktik
penetapan
mandiri dari
pelayanan
luar Rumah
yang akan
Sakit.diberikan
(R) oleh dokter praktik mandi
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakitD yang memberikan pelayanan
Bukti kredensial
diagnostik,
dankonsultasi,
pemberian dan
SPK
layanan
RKK oleh
perawatan
RS dari luar Rumah Sakit, seperti k
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
x Sub komite kredensial komite medis

W x Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
x Kepala unit pelayanan terkait
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokterD praktik

W mandiri seperti
Bukti
tersebut
hasil evaluasi
pada EP mutu
2 telahpelayanan
dipantau sebagai
yang diberikan
bagian oleh
dari semua
programdokter
peningkatan
praktikmutu R
mandiri
x Komite/Tim PMKP
MANAJEMEN SUMBER DAYA

Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan

Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasar
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (tƌial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (tƌial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (tƌial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (inĨŽƌmed ĐŽnƐent)

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji
dengan a) dan b) yang ada di maksud dan coba (tƌial)
tujuan serta regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (tƌial)
sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan

D data dan informasi dalam
1) Bukti
pemilihan
tentangteknologi
penetapan
medik
Tim Penapisan
serta obat sesuai
teknologi
dengan
bidang
regulasi
keseha
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)
Tim Penapisan Teknologi
W
3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan
D rekomendasi dari staf
Bukti
klinisrekomendasi/referensi
dan atau pemerintah dan
dari organisasi
staf klinis profesi
dan ataunasional
pemerintah
atau int
ata
nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknolo
obat
Tim Penapisan Teknologi
4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan

D W penggunaan teknologi
Buktimedik
pelaksanaan
dan obat
ujibaru
cobayang
(trial)
masih
sudah
dalam
sesuai
taraf
regulasi
uji coba (tƌial). (
Direktur
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan

D pasien terhadap
1) Bukti
hasil hasil
dari pengadaan
capaian indikator
dan penggunaan
mutu dari teknologi
pelayananmedik
yang berasal
serta oba
d
dan penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
x Kepala unit terkait
W x Ketua Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien
terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang an
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

1. RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan,Rbahan medis
Regulasi
habis tentang
pakai dan
manajemen
obat yangrantai
berisiko
distribusi
termasuk ;Ɛupply
vaksin dengan mem
Đhain manaŐementͿ untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, b
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
2. RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan p
distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari p
yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah
untuk menghindari risiko. (D,W) terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
W diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk

melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
x Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

x Kepala Instalasi Farmasi
x Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

D setiap pemasok di rantai
1) Bukti
distribusi.
pernyataan
(D,W)
pakta integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi
x Direktur/kepala bidang terkait

W x Kepala Instalasi Farmasi
x Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan

D alat kesehatan,Bukti
bahanpenelusuran/investigasi
medis habis pakai danrantai
obat yang
distribusi
berisiko
pengadaan
termasuk
alat
vaksin
kesehatan
untuk, mencegah
bahan p
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8)
dalam maksud dan tujuan
x Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

x Kepala Instalasi Farmasi
W x Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian

1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai
R dengan unit
1) pelayanan.
Struktur organisasi
(R) rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan Rkomite keperawatan

1) Struktur
danorganisasi
tata hubungan
komitekerja
medisdengan
dengan
parauraian
pimpinan
tugasdidan
rumah
tata sakit.
hubungan
(R) kerja
dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja
3. Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan
R 1)di Regulasi
rumah sakit
tentang
dan penetapan
komunikasiorganisasi
antar profesi.
yang(R)
bertanggung jawab terhadap upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di
rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi
yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan

R pelayanan
Regulasi
kliniktentang
dan penyusunan
penetapan
regulasi
kepalapelayanan.
bidang /divisi
(R) yang bertanggung jawab pada prose
5. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan

R atas berbagai
Regulasi
isutentnag
etika profesi.
penetapan
(R) komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoo
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan

R klinis.
Komite/Tim
(R) PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan ur
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, R Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pela
tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bilaDada) telah sesuai dengan
Buktipersyaratan
kualifikasi sesuai
jabatanpersyaratan
yang ditetapkan.
jabatan
(D,W)
pada file kepegawaian s
unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepa
departemen
Kepala unit pelayanan
W
3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman
dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar fisik banguna
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat ketenagaan
diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan x Kepala unit pelayanan
kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). x Koordinator pelayanan
(D,W) W
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan
D yang dipergunakan untuk
1) Bukti
rekruitmen
setiap unit
yang
pelayanan
akan ditugaskan
telah mempunyai
di unit pelayanan
pola ketenagaan
tersebut (ts
dalam pedoman pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan k
tenaga yang ada di pola ketenagaan
x HRD
W
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi

D bagi semua staf baru
Bukti
mengenai
pelaksanaan
tugas orientasi
dan tanggung
staf baru
jawab
di unit
serta
pelayanan
wewenang
meliputi
merekaTOR
d
evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/divisi
W
6. Dalam orientasi, diberikan materi tentangDPeningkatan

W Mutu dan
Bukti
Keselamatan
materi PMKP
Pasien
danserta
PPI dalam
Pencegahan
TOR dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat jug
x Para Kepala Unit Pelayanan

x Pimpinan SDM/diklat
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan

1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
pedoman pelayanan yang menguraikan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan
tentang pelayanan saat ini dan program kerja
yang Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan yang W
direncanakan dan mengatur pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan

R yang mengatur
Regulasi
format
tentang
dan perencanaan
isi yang seragam
termasuk
untuk pengaturan
dokumen perencanaan.
format usulan
(R)yang seragam
3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem

R pengaduan
Regulasi
pelayanan
tentang
di unit
sistem
pelayanan.
pengaduan
(R) pelayanan di unit pelayanan
4. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format

D dan isi yang seragam
Bukti untuk
usulandokumen
dengan format
perencanaan.
yang seragam
(D,O,W)antara lain tentang obat, perbekalan
farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain
OW Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
D sesuai dengan regulasi
Bukti(D,W)
proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan
tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain
W
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di D
unit pelayanan telah sesuai
Bukti kompetensi
dengan regulasi.
staf klinis
(D,W)sesuai regulasi pada file pegawai

W
7. Pelayanan yang disediakan di unit pelayananD telah

O sesuai dengan regulasi.
Bukti tentang
(D,O,W)
pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa
brosur/leaflet
W
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap,
IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium

x Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan danDantar unit pelayanan 1)(D,W)
Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing un
yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang s
terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah
dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

x PPA
x Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ru
pasien yang spesifik berlaku di unitnya.

Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai beri
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan ƐtƌŽke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tin
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggu
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Pro
penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan timeͲŽut, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit k
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disin
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unitR seperti di Regulasi
a ) sampai
tentang
dengankriteria
c ), yang
pemilihan
ada di maksud
indikatordan
mutu
tujuan
unit (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap

D Wunit pelayanan sesuai
Bukti usulan
dengantentang
a) sampai
indikator
denganmutu
c) yang
dari
adamasing-
di maksud
masing
danunit
tujuan
pelay(

x Komite PMKP/bentuk organisasi lain
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulanD data dan membuat 1)

laporan
Bukti terintegrasi
pelaksanaan secara
pengumpulan
berkala. (D,W)
data dari setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
x Kepala Unit Pelayanan

x Komite/Tim PMKP
x Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik
W
Standar TKRS 11.1

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang dibe
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis
asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
D digunakan untuk melakukan
Bukti tentang
evaluasi
dataterhadap
indikator praktik
mutu di profesional
unit yang dipergunakan
berkelanjutan untuk
dari dokter
melakukan
yang memb
evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi
asuhan medis di unit tersebut

x Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
W x Komite medis
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

D digunakan untuk melakukan
Bukti tentang
evaluasi
dataterhadap
indikator kinerja
mutu di staf
unit
perawat,
yang dipergunakan
sesuai regulasi
untuk
rumah
melakukan
sakit (periksa
evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit
tersebut

x Kepala bidang pelayanan keperawatan
W x Komite keperawatan
3. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan
yang digunakan untuk melakukan evaluasi evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis
staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai lainnya di unit tersebut
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) x Kepala unit pelayanan
x kepala bidang pelayanan penunjang medik
W
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.

Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan
evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasik
diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes mel
keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit p
dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan
mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaks
Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik
klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud
dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis
D W atau protokol dipilih
Buktisesuai
rapat/proses
regulasi. tentang
(D,W) pemilihan PPK, alur klinis dan atau proto
x Kepala bidang/divisi medis

x Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atauDprotokol tersebut telahBukti
dilaksanakan
pelaksanaan
sesuai
asuhan
regulasi.
sesuai(D,W)
PPK di rekam medis
(lihat PAP 1) PPA terkait
W
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring D
dan evaluasi penerapan
1)panduan
Bukti pelaksanaan
praktik klinik,
tentang
alur dan
monitoring
atau protokol
kepatuhan
klinisDPJP
sehingga
terhadap
berh
medis atau indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
x Komite medis
x Komite/Tim PMKP
W
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansia
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2

Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedom
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebij
lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika d

1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata
R kelola etikRegulasi
rumah tentang
sakit yang
tatamengacu
kelola etik
pada
terdiri
kodedari
etik: rumah sakit nasional, membentuk komit
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
D tidak melanggar Bukti
norma-norma
proses monitoring
bisnis, norma
dan keuangan,
evaluasi terhadap
etik danpelaksanaan
hukum. (D,W)
asuhan pasien yang
tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani
x Kepala unit IGD

x SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi
3. Direktur rumah sakit memastikanDpraktek non diskriminatif

1) Bukti
dalamhubungan
hubungankerja
kerjatidak
dandiskriminatif
ketentuan menyangkut
atas asuhan suku,
pasien
agama,
dengan
ras dan
mengingat
gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
x Direktur/Kepala bidang/divisi
W x Staf
x Pasien
4. Direktur rumah sakit memastikanDkepatuhan

W staf terhadap etika pegawai rumah
1) bukti
sakit.
monitoring
(D,W) kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admiƐƐiŽn), pemindahan pasien (trans
(diƐĐlŽƐuƌe) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, pa
mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat website, brosur dan leaflet
juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) OW
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website R
x Kepala bidang pelayanan medis

2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan

D kepada pasien (lihat
BuktiMKE
tentang
1 EP 3).
penjelasan
(D,O,W) pasien pada waktu admisi
;Őeneƌal ĐŽnƐentͿ
OW Pasien pada waktu admisi rawat inap
x PIC admisi
x Kepala bidang keperawatan
x Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya
D Wdan memastikan Bukti
bahwatentang
insentif
tagihan
finansial
yang akurat
dan pengaturan
antara lain
pembayaran
tidak ada tagihan
tidak mem
sus
pasien pulang
x Bagian keuangan/kasir
x Pasien/keluarga
Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.

1. Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam
R asuhan
Regulasi
pasiententang
dan dalam
sistem
pelayanan
pelaporan
nonbila
klinis.
terjadi
(R) dilema etis
2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal

D yang
W dikonfrontasi pada
Buktidilema
tentang
etismanajemen
dalam asuhan
etis telah
pasien
dilaksanakan
telah dilaksanakan.
sesuai regulasi
(D,W) de
melibatkan komite etik
x Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan

x Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang

D dikonfrontasikan pada
Bukti
dilema
tentang
etis dalam
manajemen
pelayanan
etis telah
nonklinis
dilaksanakan
telah dilaksanakan
sesuai regulasi
(D,W)
x Kepala bidang keuangan/kasir

W x SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan

D dalam pelayananBukti
nonpelaporan
klinis telah
dilema
dilaksanakan
asuhan klinis
(D,W)
dan dilema non klinis.
Kepala bidang pelayanan dan keuangan

W
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.

Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan m
interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari
individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunik
dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dala
yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan me
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mend
x Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
x perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yan
lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari nega
didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, mema
kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
x perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
x pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian n
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.

1. Direktur rumah sakit mendukung W
terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas.
x Direktur RS tentang “Žpen diƐĐlŽƐuƌe” (W)
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

D mendokumentasikan
1) Bukti pelaksanaan
dan melaksanakan
identifikasi perbaikan perilaku yang tidak dapat dit
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
OW PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

x kepala bidang pelayanan
x Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan

D pendidikan dan1)
menyediakan
Bukti pelaksanaan
informasi
pelatihan
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan bu
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
Perpustakaan rumah sakit

OW
x Direktur RS
x Kepala bidang pelayanan
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah
W terkait budaya keselamatan
Direktur RSdalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan
5. Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

D mendukung dan RS
mendorong
menyediakan budaya
sumberkeselamatan
daya yang meliputi:
di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung buda
keselamatan
Lihat sumber daya yag disediakan
OW x Direktur
x Staf terkait
Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah

1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah saki
sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses
oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, OW Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan x Direktur RS
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W) x Para kepala bidang/divisi
3. Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah

D di
Winvestigasi secara Bukti
tepat waktu.
laporan(D,W)
dan investigasi
x Direktur RS
x Staf terkait
4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan

D tenaga kesehatan
1) Bukti
melakukan
pelaksanaan
perilaku
identifikasi
yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
W x Direktur RS
x Staf terkait
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor
D mutu untuk mengevaluasi
1) Bukti
dan
hasil
memantau
pengukuran
budaya
/ indikator
keselamatan
mutu dalam
budayarumah
keselamatan
sakit serta
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
x Direktur RS
x Komite PMKP
W
6. Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

D proses untuk mencegah
Buktikerugian/dampak
notulensi pertemuan
terhadap
Direktur/Komite
individu yangPMKP
melaporkan masalah terkait dengan buda
dengan staf terkait
OW Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait
x Direktur RS
x Komite PMKP
x Staf RS
T
pemilik RS.
ng-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah
an kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
kat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah
m penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;

enindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
umah Sakit;
eraturan perundang-undangan;
ws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
ng ada di atas,
vidu lainnya sesuai peraturan perundangan
ur Organisasi Rumah Sakit
Skor
antara pemilik,representasi pemilik yang tercantum
10dalam corporate
TL TS bylaws/
TT peraturan internal RS/ dokumen lain serupa
5
0
esentasi pemilik 10 TL
- - TT
0
ng ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik 10 TL
- - TT
0
pan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
10 pemilik
TL
- - TT
0
etapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Telusur Skor
ggaran/investasi dan operasional dalam 10 TL TS TT
dokumen lain serupa 5
ujuan RKA/RBA/DIPA/DPA 0
entasi pemilik
ntasi pemilik
angan RS
laian kinerja representasi pemilik 10 TL

- - TT
pemilik 0
aian kinerja Direktur RS 10 TL

- - TT
0
wasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Telusur Skor
an misi, review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi 10 TL TS TT
5
0
pemilik
a strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi 10 TL TS TT

5
an anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau 0
pemilik
kan : 10 TL TS TT
rategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis 5
program pendidikan, yang sudah disetujui. 0
pemilik
S
endidikan (Komkordik)
en Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap
6 bulan
n analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Skor
disetujui pemilik atau representasi 10 TL TS TT
5
0
s/d c); 10 TL TS TT
5
0
tara lain berupa disposisi, melakukan 10 TL

nambahan anggaran, tenaga atau - - TT
0
operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan; c)
disepakati bersama;
turan perundangan.
Skor
10 TL
rektur yang diuraikan dalam struktur - - TT
0
an jabatan, dalam file kepegawaian, 10 TL TS TT
5
0
daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 10 TL TS TT

perizinan RS yang masih berlaku 5
0
rana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas
len rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 10 TL TS TT

disposisi 5
Direktur RS lainnya 0
a dan anggaran RS, 10 TL TS TT

penyusunan Renstra dan anggaran 5
nstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik) 0
RS
apat berupa ceklis-ceklis) 10 TL TS TT

aksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, 5
sanaan SOP, dll 0
il pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal 10 TL TS TT

5
an tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk 0
eluaran anggaran, dll)
NG/DIVISI
misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Telusur Skor
atan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap
10 kepala bidang/divisi
TL TS TT di rumah sakit
5
0
bidang /divisi sesuai persyaratan, dalam file 10 TL TS TT

5
tan 0
visi sesuai regulasi RS 10 TL TS TT

5
0
i regulasi RS yang dilaksanakan secara 10 TL TS TT

sI, meliputi 5
N) 0
10 TL TS TT
han staf dalam menjalankan regulasi 5
0
is pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
opulasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan

kepentingan utama dalam komunitas.
tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Skor
n RS 10 TL
- - TT
0
ala unit pelayanan dan kepala 10 TL TS TT

5
0
pengorganisasian unit
an kepala unit pelayanan tentang 10 TL
- - TT
yanan di masing-masing unit 0
dengan : 10 TL TS TT
ntara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 5
an (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll) 0
sehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah
etinŐ
sudah di publikasikan 10 TL TS TT
site,dll) 5
0
Telusur Skor
uan di setiap dan antar tingkat RS 10 TL
- - TT
0
kasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
dengan masyarakarat lingkungan - - TT
tara PPA dengan 0
tar PPA
tar unit/instalasi/departemen pelayanan
unit 10 TL TS TT
an antar unit beserta pimpinan 5
0
an antar PPA/antar komite profesi 10 TL TS TT

an antar unit 5
0
alasi/departemen pelayanan
ksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin, 10 TL TS TT
surat edaran, pengumuman, paŐinŐ ƐyƐtemm ĐŽde ƐyƐtem, 5
0
/departemen pelayanan
ang capaian program dan capaian 10 TL

kegiatan diklat - - TT
0
bangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang
Skor
engembangan staf dan kompensasi 10 TL TS TT
5
ngan staf 0
ensi staf
aksanaan rekrutmen, retensi, 10 TL TS TT

juga dihadiri kepala bidang/divisi dan 5
0
emunerasi/kompensasi untuk retensi 10 TL TS TT

5
0
pengembangan dan pendidikan staf yang 10 TL TS TT

5
0
n
pasien.
bentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

k, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam
) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staf

emilik Rumah Sakit
Telusur Skor
puti a) s/d h) 10 TL TS TT
sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 5
etapan indikator mutu dan keselamatan pasien 0
perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program 10 TL TS TT

ktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang 5
ogram PMKP 0
selamatan Pasien
pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana 10 TL TS TT

baikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para 5
MKP dan 0
ncana tindak lanjut

han PMKP untuk komite
ul data
han untuk staf pelaksana analisis /validasi
ivisi
yang berbasis IT 10 TL TS TT
n SIMRS 5
harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu 0
tegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper
oftware SIMRS
mulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
ntegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper
gan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll)
engumpul data
dengan regulasi rumah sakit.
amatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :

asaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
presentasi pemilik antara lain mencakup:
sentasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil
susnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Skor
g pemantauan dan implementasi tindak 10 TL TS TT
5
ndak 0
jut
esentasi pemilik tepat waktu, (Hasil 10 TL TS TT
sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya 5
0
Pasien
program peningkatan mutu dan 10 TL TS TT

uai ketetapan dalam pedoman 5
pada 0
saat kegiatan diklat
ala bidang dan unit
rapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
cang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
danya kejadian tidak diharapkan

pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf,
juga bervariasi.
aya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
dan
gram (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan
as dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
MKP 5)
Telusur Skor
mutu prioritas 10 TL
mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan - - TT
0
ng dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala 10 TL TS TT
bahas tentang: 5
prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas 0
an program prioritas/monitoring capaian-capaian
utu
apan indikator-indikator prioritas yang meliputi area klinik,
ulan dan analisis data dari setiap indikator yang
kan
ng/Divisi
or mutu untuk riset klinik 10 TL TS TT

or mutu program pendidikan profesi kesehatan 5
ulan dan analisis data 0
ator Pendidikan
nelitian
n dan analisis data 6 indikator SKP 10 TL TS TT

5
matan Pasien 0
nalisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap 10 TL TS TT

fisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun 5
0
an Pasien/Kepala unit
KONTRAK
inis dan kontrak manajerial
Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
kontrak.
Skor
k manajemen. 10 TL TS TT
5
0
antara:
akta integritas staf klinis untuk
n dan regulasi RS
ama jenis pelayanan klinis yang
asama
enyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
ujuan
RS dengan staf medis untuk mematuhi 10 TL TS TT

asi RS 5
aluasi kinerja profesi staf medis 0
uk lainnya untuk semua 10 TL TS TT

berdasarkan kontrak 5
0
n/kepala unit kerja
pegawai 10 TL TS TT
5
dis tamu 0
di RS 10 TL TS TT
5
melibatkan kepala bidang/divisi klinis 0
elayanan yang diselenggarakan melalui
yang ada di nomer 2)
10 TL TS TT
5
kan kepala bidang/divisi mamajemen 0
-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
men
n indikator mutu yang ada di nomer 2)
unit kerja
ntrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 10 TL TS TT

5
calon pengganti 0
n negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan
la ada kejadian)
n unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan,

tau sudah berhenti
ala unit pelayanan
ien.
Telusur Skor
ring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan 10 TL
- - TT
m PMKP 0
kepala unit pelayanan/kepala unit kerja
etapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan 10 TL TS TT

5
najemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan 0
ata indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 10 TL TS TT

ck hasil analisis ke unit 5
0
nalisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi
dan unit pelayanan
hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi 10 TL TS TT

5
0
n terkait
staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS
Skor
ng akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
10RS TL
- - TT
0
oleh RS 10 TL TS TT
/di luar RS 5
0
diberikan oleh semua dokter praktik 10 TL TS TT

5
0
AYA
n mutu dan keselamatan
n obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.

sumber lain yang akurat
Skor
medik dan obat 10 TL TS TT
medik dan obat yang masih dalam uji 5
0
apan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan 10 TL TS TT

han teknologi medis dan 5
nakan data dan informasi point a) dan b) 0
ensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi 10 TL TS TT

al telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan 5
0
oba (trial) sudah sesuai regulasi 10 TL TS TT

5
0
dikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan 10 TL TS TT

gi medik dan obat 5
keselamatan pasien 0
MKP
rmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
Telusur Skor
men rantai distribusi ;Ɛupply 10 TL TS TT
uk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis 5
ng berisiko termasuk vaksin 0
aan/Kepala Instalasi Farmasi
ko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, 10 TL TS TT

n obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke 5
ampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, 0
k
uk menghindari risiko
menyebutkan RS berhak untuk

seluruh area rantai distribusi
am
pemasok 10 TL TS TT
setiap pemasok di rantai distribusi 5
0
busi pengadaan alat kesehatan , bahan 10 TL TS TT

termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) 5
0
nnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Skor
10 TL
dan tata hubungan dengan unit lainnya - - TT
0
an uraian tugas dan tata hubungan kerja 10 TL

- - TT
dengan uraian tugas dan tata 0
yang bertanggung jawab terhadap upaya 10 TL
n termasuk budaya keselamatan di - - TT
0
yang bertanggung jawab terhadap
oordinasikan etika dan disiplin profesi
g /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan

10 klinis TL
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
- - TT
0
au komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan

10sub komite TL
etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.
- - TT
0
organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
10 mempunyaiTLtugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hu
- - TT
0
Telusur Skor
an di masing-masing unit/departemen pelayanan 10 TL
- - TT
0
persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala 10 TL TS TT

pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 5
0
unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan 10 TL TS TT

ayanan telah mempunyai 5
ulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan 0
n
n
ayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di 10 TL TS TT
ganisasian) 5
aga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan 0
ketenagaan
tasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, 10 TL TS TT

oran pelaksanaan orientasi 5
0
10 TL TS TT
5
0
engkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
Skor
yanan 10 TL
an pelayanan disetiap unit pelayanan - - TT
0
engaturan format usulan yang seragam 10 TL

- - TT
0
anan di unit pelayanan 10 TL

- - TT
0
m antara lain tentang obat, perbekalan 10 TL TS TT

an lain 5
0
t pelayanan
ngan regulasi (bukti pengaduan 10 TL TS TT
engaduan/laporan kejadian dan lain-lain 5
0
si pada file pegawai 10 TL TS TT

5
0
umah sakit antara lain berupa 10 TL TS TT

5
0
i unit terutama rawat jalan, rawat inap,
pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan 10 TL TS TT

a unit pelayanan masing-masing. 5
pelaksanaan koordinasi antar 0
mpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
ansfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah
ma transfer pasien
rgantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi
munikasi efektif (TBaK)
ningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan
ayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:

cara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian
b menggunakan indikator tersebut.
ariasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
ktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu
aian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
erahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
Telusur Skor
pemilihan indikator mutu unit 10 TL TS TT
5
0
dikator mutu dari masing- masing unit pelayanan 10 TL TS TT

5
n 0
organisasi lain
dari setiap unit 10 TL TS TT

ng 5
tan pasien dan sentinel 0
awatan/Penunjang Medik
sifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan
Skor
yang dipergunakan untuk melakukan 10 TL TS TT
elanjutan dari dokter yang memberi 5
0

emberikan asuhan keperawatan di unit 5
0

a yang memberikan asuhan klinis 5
0
edik
ngan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
enuhi kriteria :
au di gunakan oleh RS
ka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan
nduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang
eperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap
n panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur,
penerapan dan evaluasi penerapannya.
atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan
Telusur Skor
pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK 10 TL
- - TT
0
ng pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol 10 TL TS TT

5
medis 0
an sesuai PPK di rekam medis 10 TL TS TT

5
0
ntang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit 10 TL TS TT
tu) 5
han DPJP terhadap PPK 0
erikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
ingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
nan Rumah Sakit
an pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen
sihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
ntara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan
rofesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
Skor
ri : 10 TL
- - TT
api dengan uraian tugas dan tata 0
ofesi (TKRS 8 EP 5)
etik pegawai
adap pelaksanaan asuhan pasien yang 10 TL TS TT
uangan, etik dan hukum contoh: 5
tidak 0
awat darurat
atau termurah yang mengarah kepada
dahulu sebelum dilayani
te etik dan disiplin profesi
tif menyangkut suku, agama, ras dan 10 TL TS TT

5
f 0
atuhan staf terhadap etika 10 TL TS TT

5
ai teguran lisan sampai tertulis 0
nap (admiƐƐiŽn), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (diƐĐhaƌŐe) dan pemberitahuan
Telusur Skor
n kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, 10 TL TS TT
flet 5
erdapat konflik kepentingan 0
pada papan nama RS, brosur dan website RS
nan medis
n
n pasien pada waktu admisi 10 TL TS TT

5
0
isi rawat inap
watan
an,rawat inap dan gawat darurat
ng akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah 10 TL TS TT
5
0
r
inis dan pelayanan nonklinis.
Telusur Skor
pelaporan bila terjadi dilema etis 10 TL TS TT
5
0
en etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan 10 TL TS TT

5
0
nan medik dan keperawatan
en etis telah dilaksanakan sesuai regulasi 10 TL TS TT

5
an/kasir 0
asuhan klinis dan dilema non klinis. 10 TL TS TT

5
dan keuangan 0
LAMATAN
g-undangan.
erja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
n rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya,
ngkah pencegahan”.
enyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.

k seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
enyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
entuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf
staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
n tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien,
ng rawat;
elaksanakan tugas dengan konsisten serta aman

g kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
pasien.
Skor
10 TL
- - TT
0
10 TL TS TT
5
0
an
10 TL TS TT
oran terkait dengan budaya keselamatan 5
0
10 TL TS TT
5
0
daya yang meliputi: 10 TL TS TT

tih dalam budaya keselamatan 5
r daya yang mendukung dan 0
amatan
an dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
isediakan
daya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
Telusur Skor
pelaporan budaya keselamatan rumah sakit 10 TL
- - TT
0
m pelaporan yang rahasia 10 TL TS TT

5
0
ivisi
tigasi 10 TL TS TT
5
0
entifikasi 10 TL TS TT
ndokumentasian 5
aya perbaikan 0
an / indikator mutu budaya keselamatan 10 TL TS TT
5
0
PMKP 10 TL TS TT
5
0
temuan dengan staf terkait

PERJANJIAN KERJASAMA rONTGEN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA rONTGEN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMILIK RUMAH SAKIT

Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur

2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk RrepresentasiStruktur

dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

Standar TKRS 1.1

Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur

x Pemilik atau representasi pemilik

Pemilik dan representasi pemilik

3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit

Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur

W x Pemilik /representasi pemilik

2. Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran

x Pemilik/ representasi pemilik

3. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian

x Pemilik/ representasi pemilik

Standar TKRS 1.3

Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur

x Pemilik atau representasi pemilik

3. Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

x Pemilik atau representasi pemilik

Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1

Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur

x Pemilik atau representasi pemilik

OW Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar banguna

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan

Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan

W x Pemilik / representasi pemilik

4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

Standar TKRS 3.1

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur

x Para kepala bidang/divisi

Bagian Tata Usaha/maƌketinŐ

5. Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a)Ddan

Standar TKRS 3.2

Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1

2. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA)

3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen

x Para kepala bidang

Standar TKRS 3.3

Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat SNARS 1

3. Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur

Standar TKRS 4.1

Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur

Lihat hardware dan software SIMRS

3. Informasi tentang program PMKP pasien secara

Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit

Maksud dan Tujuan TKRS 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur

3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan

Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien