Instrumen Standar Akreditasi RS - 110522

DAFTAR TILIK TKRS
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Representasi pemilik/Dewan SK penetapan representasi
Representasi
a. Pengawas dipilih dan ditetapkan PK (D) pemilik/dewas beserta uraian
Pemilik/Direktur
oleh Pemilik. tugasnya
Dokumen pperaturan internal rumah
sakit tentang Tanggung jawab dan
wewenang representasi pemilik yang
meliputi : "
"a. menyetujui & mengkaji Visi Misi
RS sec periodik, memastikan
masyarakat mengetahui Misi RS;
b. menyetujui strategi dan rencana
operasional RS
c.menyetujui partisipasi RS dlm
pendidikan profesional kes &
penelitian serta mengawasi
mutunya ;
d. menyetujui & menyediakan modal,
Tanggung jawab dan wewenang dana operasional & sumber daya lain
Struktur organisasi representasi pemilik meliputi poin dan memenuhi Misi, Renstra RS
serta wewenang a) sampai dengan h) yang tertera Representasi e. melakukan evaluasi tahunan
b. PK (D)
pemilik/representasi di dalam maksud dan tujuan Pemilik/Direkstur kinerja Direktur dengan
Representatif pemilik dijelaskan di serta dijelaskan di dalam menggunakan proses dan kriteria
pemilik / dalam aturan peraturan internal rumah sakit. yang sudah ditetapkan.
TKRS 1
Dewan internal rumah sakit f. mendukung PMKP dengan
Pengawas (Hospital by laws) menyetujui Program PMKP
yang g. pengkajian laporan program PMKP
ditetapkan oleh setiap 3 bulan, umpan balik
pemilik rumah sakit. perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
h.pengkajian laporan Manajemen
Risiko setiap 6 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
"
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik Representasi Dokumen Laporan evaluasi
c. PK (D)
setiap tahun dan hasil Pemilik/Pemilik representasi pemilik/dewas
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan
Dokumen Visi misi RS yang
Pengawas menetapkan visi misi Representasi
d. PK (D) ditetapkan oleh representasi
rumah sakit yang diarahkan oleh Pemilik/Direktur
pemilik/dewas
pemilik.
Telah menetapkan regulasi
tentang kualifikasi Direktur, SK penetapan direktur lengkap
a. uraian tugas, tanggung jawab PK (D) Direktur dengan kualifikasi, uraian tugas,
dan wewenang sesuai dengan tanggung jawab, dan wewenang
persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang
berlaku.
Laporan pertanggung jawaban
direktur RS yang meliputi : …
a) Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah
sakit yang telah ditetapkan
c) Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh Regulator;
d) Menetapkan kebijakan rumah
sakit
e) mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia, keuangan dan
sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah
Direktur rumah sakit
Akuntabilitas Direktur menjalankan operasional kebijakan, rencana strategis, dan
bertanggung jawab
Direktur rumah sakit sesuai tanggung anggaran kepada Representatif
untuk menjalankan
Utama/ jawabnya yang meliputi namun pemilik / Dewan Pengawas untuk
TKRS 2 rumah sakit dan
Direktur / mendapatkan persetujuan.
mematuhi peraturan b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL Direktur
Kepala Rumah sampai dengan i) dalam maksud g) Menetapkan prioritas perbaikan
dan perundang-
Sakit dan tujuan yang dituangkan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
undangan.
dalam uraian tugasnya. berdampak luas / menyeluruh di RS
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik / Dewan
Pengawas setiap 6 bulan
Memiliki bukti tertulis tanggung Dokumen Laporan pertanggung
jawab Direktur telah dilaksanakan jawaban direktur dan telah di
dan dievaluasi oleh evaluasi oleh representasi
Representasi
c. pemilik/representasi pemilik PK (D) pemili/Pemilik.
Pemilik/Pemilik
setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan SK penetapan pimpinan RS dan

rumah sakit dan kepala unit kepala unit serta uraian tugasnya
sesuai kualifikasi dalam
Direktur/Pimpinan
a. persyaratan jabatan yang telah PK (D)
rumah sakit
ditetapkan beserta uraian
tugasnya
Pimpinan rumah sakit Dokumen misi, nilai yang dianut, dan

bertanggung jawab untuk kebijakan yang disusun pimpinan RS
Pimpinan rumah melaksanakan misi yang telah Pimpinan rumah
b. PK (D)
sakit menyusun ditetapkan dan memastikan sakit
misi, rencana kerja kebijakan serta prosedur
dan kebijakan untuk dilaksanakan
memenuhi misi Pimpinan rumah sakit bersama
rumah sakit serta dengan pimpinan unit
merencanakan dan merencanakan dan menentukan Dokumen Perencanaan dan
TKRS 3 Pimpinan rumah
menentukan jenis c. jenis pelayanan klinis untuk PK (D) penentuan jenis pelayanan klinis
pelayanan klinis sakit/Kepala Unit
memenuhi kebutuhan pasien yang dibuat pimpinan RS
untuk memenuhi yang dilayani rumah sakit.
kebutuhan pasien
yang dilayani rumah
sakit.
Rumah sakit memberikan Dokumen Laporan masukan
informasi tentang pelayanan yang peningkatan pelayanan dari tokoh
disediakan kepada tokoh PK (D) masyarakat, para pemangku
masyarakat, para pemangku kepentingan, dan fasyankes di
Akuntabilitas Pimpinana rumah sekitar RS
Pimpinan d. kepentingan, fasilitas pelayanan
sakit
Rumah Sakit kesehatan di sekitar rumah sakit,
dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi Pimpinan RS menjelaskan masukan
peningkatan pelayanannya. PP
yang didapatkan
Pimpinan rumah sakit

memastikan bahwa terdapat
Pimpinan RS menjelaskan proses
proses untuk menyampaikan Pimpinana rumah
a. PP penyampaian informasi dalam
informasi dalam lingkungan sakit
lingkungan RS
rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu.
Pimpinan rumah
sakit memastikan
komunikasi yang
TKRS 3.1 efektif telah
dilaksanakan secara
menyeluruh di
rumah sakit.
Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit
sakit memastikan memastikan bahwa komunikasi
komunikasi yang yang efektif antara unit klinis dan
TKRS 3.1 efektif telah nonklinis, antara PPA dengan Pimpinan RS menjelaskan proses
dilaksanakan secara b. manajemen, antar PPA dengan PP
komunikasi tsb
menyeluruh di pasien dan keluarga serta antar
rumah sakit. staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, Direktur/Pimpinan Pimpinan RS menjelaskan visi, misi,
c. tujuan, rencana strategis dan PP rumah sakit/kepala tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada unit kebijakan
semua staf.
Dokumen Perencanaan
Direktur dan Pimpinan rumah pengembangan dan penerapan
sakit berpartisipasi dalam PK (D) Direktur
program PMKP yang disetujui oleh
merencanakan mengembangkan direktur dan pimpinan RS
a. dan menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan Direktur dan piminan RS menjelaskan
rumah sakit. PP rencana pengembangan dan
penerapan program PMKP
Peraturan tentang proses

Pimpinan rumah sakit memilih pengukuran, pengkajian data,
Direktur/Ketua
dan menetapkan proses PK (D) rencana perbaikan dan
komite PMKP
pengukuran, pengkajian data, mempertahankan PMKP di
b. rencana perbaikan dan lingkungan RS
Pimpinan rumah mempertahankan peningkatan Pimpinan RS menjelaskan proses
sakit merencanakan, mutu dan keselamatan pasien di pengkajian data, rencana perbaikan
mengembangkan, lingkungan rumah sakit PP
dan mempertahankan PMKP di
dan menerapkan
TKRS 4 lingkungan RS
program
peningkatan mutu
dan keselamatan Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan pelaksanaan
pasien. memastikan terlaksananya program PMKP, laporan inventarisasi
Direktur/Ketua
program PMKP termasuk PK (D) teknologi dan sumber daya, laporan
komite PMKP
memberikan dukungan teknologi pendidikan dan pelatihan staf
dan sumber daya yang adekuat tentang PMKP
c.
serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah
sakit agar dapat berjalan secara Pimpinan RS menjelaskan
PP
efektif. pelaksanaan program PMKP

menetapkan mekanisme
Direktur/Ketua Peraturan tentang pemantauan dan
d. pemantauan dan koordinasi PK (D)
komite PMKP koordinasi program PMKP
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Untuk Mutu
Dan
Keselamatan
PK (D) Dokumen indikator prioritas RS
Kepemimpinan Direktur dan pimpinan rumah
Rumah Sakit sakit menggunakan data yang
Untuk Mutu tersedia (data based) dalam
Dan menetapkan indikator prioritas Direktur dan pimpinan RS
a.
Keselamatan rumah sakit yang perbaikannya menjelaskan penggunaan database
Pasien akan berdampak luas/menyeluruh PP
untuk penetapan indikator prioritas
meliputi poin a) – f) dalam RS
maksud dan tujuan.
Dokumen Laporan pemilihan

prioritas perbaikan menggunakan
kriteria:
Direktur dan
Pimpinan rumah a. Masalah di rumah sakit
sakit berpartisipasi b. Jumlah yang banyak (High
dalam menetapkan volume)
prioritas perbaikan c. Proses berisiko tinggi (High
di tingkat rumah process)
sakit yang Direktur/Ketua d. Ketidakpuasan pasien dan staf
Dalam memilih prioritas PK (D)
merupakan proses komite PMKP e. Kemudahan dalam pengukuran
perbaikan di tingkat rumah sakit
yang f. Ketentuan Pemerintah /
maka Direktur dan pimpinan
TKRS 5 berdampak b. Persyaratan Eksternal
mengggunakan kriteria prioritas
luas/menyeluruh di g. Sesuai dengan tujuan strategis
meliputi poin a) – h) dalam
rumah sakit rumah sakit
maksud dan tujuan.
termasuk di h. Memberikan pengalaman pasien
dalamnya kegiatan lebih baik (patient experience)
keselamatan pasien
serta analisa
dampak dari
perbaikan yang
telah dilakukan. Direktur dan pimpinan RS
menjelaskan hasil penilaian kinerja
PP
prioritas dalam pemilihan prioritas
perbaikan di tingkat RS
Dokumen Laporan kajian dampak
Direktur/ Pimpinan perbaikan primer dan dampak
Direktur dan pimpinan rumah PK (D)
rumah sakit perbaikan sekunder pada indikator
sakit mengkaji dampak perbaikan prioritas RS
primer dan dampak perbaikan
c. sekunder pada indikator prioritas Direktur dan pimpinan RS
rumah sakit yang ditetapkan di menjelaskan hasil kajian dampak
tingkat rumah sakit maupun perbaikan primer dan dampak
PP
tingkat unit. perbaikan sekunder pada indikator
prioritas RS di tingkat RS atau
departemen/unit
Pimpinan rumah sakit Kontrak klinik dan non klinis yang
Pimpinana rumah
bertanggung jawab terhadap PK (D) ditandatangani pimpinan RS ( masing
sakit
kontrak untuk memenuhi masing 10 PPA)
kebutuhan pasien dan
a.
manajemen termasuk ruang
lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.
bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan
a.
manajemen termasuk ruang Pimpinan RS menjelaskan tanggung
lingkup pelayanan tersebut yang PP jawab dalam pemenuhan kebutuhan
dicantumkan dalam persetujuan pasien dan manajemen
kontrak.
Komite/ Tenaga Dokumen kredensial tenaga

PK (D)
Tenaga kesehatan yang dikontrak kesehatan kesehatan ( masing masing 10 PPA)
b. perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di rumah sakit. Pimpinan RS menjelaskan proses
PP
kredensial tenaga kesehatan di RS
Dokumen Laporan kepatuhan

Pimpinan rumah
PK (D) layanan kontrak (persentase
Pimpinan rumah sakit sakit
Kepatuhan terhadap Kontrak)
Pimpinan Rumah c. menginspeksi kepatuhan layanan
kontrak sesuai kebutuhan Pimpinan RS menjelaskan proses
Sakit bertanggung
PP inspeksi kepatuhan layanan kontrak
jawab untuk
sesuai kebutuhan
mengkaji, memilih,
Kepemimpinan dan memantau Pimpinan rumah Kontrak klinik dan non klinis yang
PK (D)
Rumah Sakit kontrak klinis dan Apabila kontrak dinegosiasikan sakit ditandatangani pimpinan RS
TKRS 6 ulang atau dihentikan, rumah Pimpinan RS menjelaskan proses
Terkait nonklinis serta d.
Kontrak melakukan evaluasi sakit tetap mempertahankan kelanjutan pelayanan pasien setelah
PP
termasuk inspeksi kelanjutan dari pelayanan pasien kontrak dinegosiasikan ulang atau
kepatuhan layanan dihentikan
sesuai kontrak yang
disepakati. Semua kontrak menetapkan data
mutu yang harus dilaporkan
kepada rumah sakit, disertai
Dokumen Laporan data mutu
frekuensi dan mekanisme Pimpinan rumah
e. PK (D) dilengkapi frekuensi dan mekanisme
pelaporan, serta bagaimana sakit
pelaporan
rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis

yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang
Pimpinan klinis dan Dokumen Laporan analisis dan
f. dilaporkan pihak yang dikontrak PK (D)
non klinis informasi mutu
yang merupakan bagian dalam
keselamatan pasien rumah sakit.

menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap Pimpinan rumah Dokumen perencanaan dan
a. PK (D)
keselamatan untuk membuat sakit penggunaan peralatan baru
keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.
Dokumen pemilihan, penambahan,
PK (D)
Pimpinan rumah sakit pengurangan dan rotasi staf
menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap Pimpinan rumah Pimpinan RS menjelaskan
b.
keselamatan dalam pemilihan, sakit penggunaan data dan infromasi mutu
penambahan, pengurangan dan PP serta dampaknya pada keselamatan
melakukan rotasi staf. dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan rotasi staf
PK (D) Dokumen pengadaan sumber daya

Pimpinan rumah
sakit membuat
menggunakan rekomendasi dari
keputusan tentang Pimpinan RS menjelaskan
organisasi profesional dan Pimpinan rumah
pengadaan dan c. rekomendasi dari organisasi
sumber berwenang lainnya dalam sakit
pembelian. PP profesional dan sumber berwenang
mengambil keputusan mengenai
Penggunaan sumber lainnya dalam pengadaan sumber
pengadaan sumber daya.
TKRS 7 daya manusia dan daya
sumber daya
lainnya harus Peraturan tentang pengarahan,
berdasarkan pendukungan, dan pengawasan
Pimpinan rumah sakit PK (D)
pertimbangan mutu penggunaan sumber daya teknologi
memberikan arahan, dukungan,
dan dampaknya informasi kesehatan
dan pengawasan terhadap Pimpinan rumah
pada keselamatan. d.
penggunaan sumber daya sakit Implementasi pengarahan,
Teknologi Informasi Kesehatan pendukungan, dan pengawasan
(TIK) PL
penggunaan sumber daya teknologi
informasi kesehatan
Kepemimpinan
Rumah Sakit
memberikan arahan, dukungan, Peraturan tentang pengarahan,
Terkait
dan pengawasan terhadap Pimpinan rumah pendukungan, dan pengawasan pada
Keputusan e. PK (D)
pelaksanaan program sakit program penanggulangan
Mengenai
penanggulangan kedaruratan dan kedaruratan dan bencana
Sumber Daya
bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau
hasil keputusannya dan
menggunakan data tersebut Dokumen perencanaan tentang
Pimpinan rumah
f. untuk mengevaluasi dan PK (D) pembelian dan pengalokasian
sakit
memperbaiki mutu keputusan sumber daya
pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Daftar obat-obatan, perbekalan
PK (D) medis, dan peralatan medis yang
menentukan obat-obatan,
palin berisiko
perbekalan medis, serta peralatan Pimpinan rumah
a.
medis yang paling berisiko dan sakit Pimpinan RS menjelaskan daftar tsb
membuat bagan alur rantai PP serta bagan alur rantai
perbekalannya. perbekalannya
Pimpinan rumah
sakit mencari dan
menggunakan data
serta informasi
tentang keamanan
dalam rantai
perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien
dan staf terhadap
produk yang tidak
Pimpinan rumah
sakit mencari dan Peraturan tentang pelacakan
menggunakan data retrospektif terhadap perbekalan
serta informasi PK (D)
yang diduga tidak stabil,
tentang keamanan Rumah sakit memiliki proses
terkontaminasi, rusak, atau palsu
dalam rantai untuk melakukan pelacakan
Pimpinan rumah
perbekalan untuk c. retrospektif terhadap perbekalan
TKRS 7.1 sakit
melindungi pasien yang diduga tidak stabil, Pimpinan RS menjelaskan proses
dan staf terhadap terkontaminasi, rusak, atau palsu. pelacakan retrospektif terhadap
PP
produk yang tidak perbekalan yang diduga tidak stabil,
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
terkontaminasi,
rusak, dan palsu.
Laporan temuan perbekalan yang
Rumah sakit memberitahu PK (D) tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
produsen dan / atau distributor atau palsu (bila ada kasus)
Pimpinan rumah
d. bila menemukan perbekalan yang
sakit Pimpina RS menjelaskan hasil
tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu. laporan temuan perbekalan yang
PP
tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
Terdapat struktur organisasi struktur organisasi komite medik,

komite medik, komite PK (D) komite keperawatan, dan komite
Ketua Komite
keperawatan, dan komite tenaga tenaga kesehatan lain
Medik/
a. kesehatan lain yang ditetapkan
Keperawatn/
Direktur sesuai peraturan
Nakes lainnya terdapat struktur organisasi sesuai
Komite medik, perundang-undangan yang PL
berlaku. ep
Pengorganisas komite keperawatan
ian dan dan komite tenaga
Akuntabilitas kesehatan lainnya Komite medik, komite
Komite Medik, menerapkan Ketua Komite Dokumen Laporan pertanggung
keperawatan dan komite tenaga
Komite pengorganisasisann b. kesehatan lain melaksanakan Medik/ jawaban komite medik, komite
TKRS 8 PK (D)
Keperawatan, ya sesuai peraturan Keperawatn/ keperawatan, dan komite tenaga
tanggung jawabnya mencakup
dan Komite perundangundanga Nakes lainnya kesehatan lain meliputi hal tsb
(a-d) dalam maksud dan tujuan
Tenaga n untuk mendukung
Kesehatan tanggung jawab
Lainnya serta wewenang Rencana program kerja komite
Untuk melaksanakan tanggung PK (D) medik, komite keperawatan, komite
mereka
jawabnya Komite medik, komite Ketua Komite tenaga kesehatan lainnya
keperawatan, dan komite tenaga Medik/
c.
kesehatan lain menyusun Keperawatn/
komite medik, komite keperawatan,
Program kerja setiap tahun dan Nakes lainnya
PP komite tenaga kesehatan lainnya
ditetapkan oleh Direktur.
menjelaskan rencana program kerja
SK pengangkatan kepala unit kerja

Kepala unit kerja diangkat sesuai PK (D)
serta uraian tugasnya
a. kualifikasi dalam persyaratan Kepala Unit
jabatan yang ditetapkan. Kepala unit kerja menjelaskan uraian
PP
tugasnya
Pedoman pengorganisasian,
PK (D) pedoman pelayanan dan prosedur
Kepala unit kerja menyusun sesuai proses bisnis di unit kerja
pedoman pengorganisasian,
b. pedoman pelayanan dan Kepala Unit
prosedur sesuai proses bisnis di Kepala unit kerja menjelaskan
unit kerja. pedoman pengorganisasian,
PP
pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja
Unit layanan di Rencana program kerja mencnagkup

rumah sakit Kepala unit kerja menyusun PK (D) kegiatan PMKP serta manajemen
dipimpin oleh kepala program kerja yang termasuk di risiko
unit yang ditetapkan c. dalamnya kegiatan peningkatan Kepala Unit Kepala unit kerja menjelaskan
oleh Direktur sesuai mutu dan keselamatan pasien
TKRS 9 serta manajemen risiko setiap rencana program kerja mencnagkup
dengan PP
tahun. kegiatan PMKP serta manajemen
kompetensinya risiko
untuk mengarahkan
kegiatan di
unitnya. Kepala unit kerja mengusulkan
Dokumen pengusulan kebutuhan
kebutuhan sumber daya
sumber daya mencangkup ruangan,
mencakup ruangan, peralatan
peralatan medis, teknologi informasi
medis, teknologi informasi dan
dan sumber daya lain yang
d. sumber daya lain yang diperlukan PK (D) Kepala Unit
diperlukan unit layanan serta
unit layanan serta terdapat
terdapat mekanisme untuk
mekanisme untuk menanggapi
menanggapi kondisi jika terjadi
kondisi jika terjadi kekurangan
kekurangan tenaga
tenaga.
Dokumen laporan kegiatan

PK (D)
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi inter dan antar unit
koordinasi dan integrasi baik
e. Kepala Unit Kepala unit menjelaskan proses
dalam unitnya maupun antar unit
layanan. PP koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan
Laporan pengukuran INM yang

PK (D) sesuai dengan pelayanan yang
Kepala unit klinis/non klinis diberikan
melakukan pengukuran INM yang
a. Kepala Unit Kepala unit klinis/non klinis
Akuntabilitas sesuai dengan pelayanan yang
Kepala Unit diberikan oleh unitnya menjelaskan hasil pengukuran INM
PP
Klinis/Non yang sesuai dengan pelayanan yang
Klinis diberikan
Kepala unit layanan
berpartisipasi dalam Kepala unit klinis/non klinis Dokumen Laporan pengukuran IMP-
meningkatkan mutu melakukan pengukuran IMP-RS PK (D) RS yang sesuai dengan pelayanan
dan keselamatan yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
pasien dengan b. yang diberikan oleh unitnya, Kepala Unit
melakukan termasuk semua layanan kontrak
pengukuran yang menjadi tanggung
TKRS 10 indikator mutu jawabnya.
rumah sakit yang
dapat diterapkan di
unitnya dan
memantau serta
memperbaiki
Klinis/Non
Klinis Kepala unit layanan
berpartisipasi dalam Kepala unit klinis/non klinis
meningkatkan mutu melakukan pengukuran IMP-RS
dan keselamatan yang sesuai dengan pelayanan
pasien dengan b. yang diberikan oleh unitnya, Kepala Unit
melakukan Kepala unit klinis/non klinis
termasuk semua layanan kontrak menjelaskan hasil pengukuran IMP-
pengukuran yang menjadi tanggung PP
TKRS 10 indikator mutu RS yang sesuai dengan pelayanan
jawabnya. yang diberikan
rumah sakit yang
dapat diterapkan di Kepala unit klinis/non klinis Dokumen Laporan penerapan
unitnya dan PK (D)
menerapkan pengukuran IMP- pengukuran IMP-Unit
memantau serta c. Unit untuk mengurangi variasi Kepala Unit
memperbaiki Kepala unit klinis/non klinis
dan memperbaiki proses dalam PP menjelaskan hasil pengukuran IMP-
pelayanan pasien di unitnya.
unit layanannya. Unit
Kepala unit klinis/non klinis PK (D) Daftar prioritas perbaikan

memilih prioritas perbaikan yang
d. baru bila perbaikan sebelumnya Kepala Unit
sudah dapat dipertahankan Kepala unit klinis/non klinis
PP
dalam waktu 1 (satu) tahun menjelaskan prioritas perbaikan tsb
Penilaian praktik profesional Laporan penilaian praktik profesional

PK (D)
berkelanjutan (On going berkelanjutan OPPE para dokter
Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan Komite
a. Kepala unit klinis menjelaskan hasil
pelayanan untuk meningkatkan Medik/Dokter
mutu dan keselamatan pasien penilaian praktik profesional
menggunakan indikator mutu PP berkelanjutan OPPE para dokter dan
yang diukur di unit tersebut. penggunaan indikator mutu yang
Kepala unit klinis
diukur di unit tsb
mengevaluasi
kinerja para dokter, Penilaian kinerja para perawat Dokumen Laporan penilaian kinerja
PK (D)
perawat dan tenaga dalam memberikan pelayanan perawat
TKRS 11 kesehatan Komite
untuk meningkatkan mutu dan Kepala unit menjelaskan hasil
profesional lainnya b. keselamatan pasien Keperawatan/Pera
penilaian kinerja perawat dan
menggunakan PP wat
menggunakan indikator mutu penggunaan indikator mutu yang
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut. diukur di unit tsb
diukur di unitnya.
Dokumen Laporan penilaian kinerja
PK (D)
Penilaian kinerja tenaga tenaga kesehatan lainnya
kesehatan lainnya memberikan
Komite nakes
pelayanan untuk meningkatkan Kepala unit menjelaskan hasil
c. lainnga/ nakes
mutu dan keselamatan pasien penilaian kinerja tenaga kesehatan
PP lainnnya
menggunakan indikator mutu lainnya dan penggunaan indikator
yang diukur di unit tersebut. mutu yang diukur di unit tsb
Direktur rumah sakit menetapkan Direktur/Ketua SK penetapan komite etik RS dan

a. PK (D)
Komite etik rumah sakit. komite Etik uraian tugasnya
Pimpinan rumah
sakit menetapkan
kerangka kerja
pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah
etik rumah sakit
meliputi finansial,
pemasaran,
penerimaan pasien,
Komite etik telah menyusun Kode
Pimpinan rumah
etik rumah sakit yang mengacu
sakit menetapkan Dokumen kode etik RS yang
b. pada Kode Etik Rumah Sakit PK (D) Komite etik
kerangka kerja ditetapkan direktur
Indonesia (KODERSI) dan
pengelolaan etik ditetapkan Direktur.
rumah sakit untuk
menangani masalah
etik rumah sakit Komite etik telah menyusun
meliputi finansial, kerangka kerja pelaporan dan
pemasaran, pengelolaan etik rumah sakit
penerimaan pasien, serta pedoman pengelolaan kode Peraturan kerangka kerj apelaporan
Etika Rumah transfer pasien, c. etik rumah sakit meliputi poin 1) PK (D) Komite etik dan pengelolaan etik RS serta
TKRS 12
Sakit pemulangan pasien sampai dengan 12) dalam pedoman pengelolaan kode etik RS
dan yang lainnya maksud dan tujuan sesuai
termasuk konflik dengan visi, misi, dan nilai-nilai
etik antar profesi yang dianut rumah sakit.
serta konflik
kepentingan staf
yang mungkin
Dokumen Laporan penyediaan
bertentangan Rumah sakit menyediakan
PK (D) sumber daya dan pelatihan kerangka
dengan hak dan sumber daya serta pelatihan
pengelolaan etik RS
kepentingan pasien. kerangka pengelolaan etik rumah
d. sakit bagi praktisi kesehatan dan Komite etik
staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat Komite etik menjelaskan penyediaan
waktu untuk masalah etik. PP sumber daya dan pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS
Penetapan program budaya

Pimpinan rumah sakit PK (D) keselamatan yang mencangkup poin
menetapkan Program Budaya tsb oleh pimpinan RS
Keselamatan yang mencakup
Pimpinan rumah
a. poin a) sampai dengan h) dalam
sakit Tim budaya keselamatan
maksud dan tujuan serta
menjelaskan program budaya
mendukung penerapannya secara PP
keselamatan yang mencangkup poin
akuntabel dan transparan.
tsb

menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi Pimpinan rumah Dokumen Laporan dan kepustakaan
b. PK (D)
(kepustakaan dan laporan) terkait sakit terkait budaya keselamatan
budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penyediaan

menyediakan sumber daya untuk PK (D)
Pimpinan rumah sumber daya budaya keselamatan RS
Pimpinan rumah c. mendukung dan mendorong
sakit
sakit menerapkan, budaya keselamatan di rumah
Kepemimpinan memantau dan sakit. Sumber daya budaya keselamatan
PL
Untuk Budaya mengambil tindakan RS
Keselamatan TKRS 13 serta mendukung
Di Rumah Budaya
Sakit Keselamatan di
seluruh area rumah
sakit.
Pimpinan rumah
sakit menerapkan,
Kepemimpinan memantau dan
Untuk Budaya mengambil tindakan
Keselamatan TKRS 13 serta mendukung
Di Rumah Budaya Pimpinan rumah sakit Peraturan pelaporan perilaku yan
Sakit Keselamatan di mengembangkan sistem yang PK (D)
tidak diinginkan
seluruh area rumah rahasia, sederhana dan mudah
sakit. Pimpinan rumah
d. diakses bagi staf untuk
sakit
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan Implementasi pelaporan perilaku
dan menindaklanjutinya. PL
yang tidak diinginkan
Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi
dan memantau budaya
Pimpinan rumah Dokumen Laporan pengukuran dan
e. keselamatan di rumah sakit serta PK (D)
sakit evaluasi budaya keselamatan RS
hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penerapan budaya

PK (D)
menerapkan budaya adil (just adil terkait budaya perilaku aman
Pimpinan rumah
f. culture) terhadap staf yang
sakit
terkait laporan budaya Pimpinan RS menjelaskan penerapan
keselamatan tersebut. PP
budaya adil tsb
Penetapan program manajemen

Direktur dan pimpinan rumah risiko tingkat rumah sakit meliputi
sakit berpartisipasi dan PK (D)
Program poin tsb oleh direktur dan pimpinan
menetapkan program manajemen RS
manajemen risiko a. Direktur
risiko tingkat rumah sakit meliputi
yang terintegrasi
poin a) sampai dengan d) dalam
Manajemen digunakan untuk Implementasi manajemen risiko di
TKRS 14 maksud dan tujuan PL
Risiko mencegah tingkat RS
terjadinya cedera
dan kerugian di Direktur memantau penyusunan
rumah sakit daftar risiko yang diprioritaskan Profil risiko yang ditandatangani
b. PK (D) Direktur
menjadi Profil risiko di tingkat direktur
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit SK penetapan penanggung jawab

menetapkan penanggung jawab PK (D) program penelitian serta uraian
program penelitian di dalam tugasnya ( bila ada )
Pimpinan rumah
rumah sakit yang memastikan
a. sakit/Penanggung
semua proses telah sesuai
jawab peneliti
dengan kode etik penelitian dan Penanggung jawab program
persyaratan lainnya sesuai PP penelitian menjelaskan uraian
peraturan perundang-undangan. tugasnya
Peraturan tentang penyelesaian
Terdapat proses untuk PK (D) konflik kepentingan akibat penelitian
menyelesaian konflik kepentingan
Penanggung jawab ( bila ada )
b. (finansial dan non finansial) yang
Peneliti/Pasien Penanggung jawab program
terjadi akibat penelitian di rumah
sakit. PP penelitian menjelaskan proses
penyelesaian konflik

mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian, Dokumen Laporan identifiksi sumber
Pimpinan rumah
c. termasuk di dalamnya PK (D) daya yang diperlukan dalam
sakit
kompetensi sumber daya yang penelitian ( ethical Clearance )
akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang

Pimpinan rumah memastikan bahwa seluruh Peraturan tentang persetujuan
Program sakit bertanggung pasien yang ikut di dalam tertulis bagi pasien yang ikut dalam
PK (D)
Penelitian jawab terhadap penelitian telah melalui proses penelitian ( bila ada penelitian sesuai
Bersubjek TKRS 15 mutu dan keamanan persetujuan tertulis (informed ep )
Manusia Di dalam program consent) untuk melakukan
Rumah Sakit penelitian bersubjek penelitian, tanpa adanya paksaan
manusia. Penanggung jawab
d. untuk mengikuti penelitian dan
Peneliti/Pasien
telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa
Penanggung jawab penelitian
yang dapat dikontak selama
PP menjelaskan proses persetujuan
penelitian berlangsung, manfaat,
tertulis tsb
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh

pihak ketiga (kontrak), maka
pimpinan rumah sakit
Dokumen Laporan pemantauan dan
memastikan bahwa pihak ketiga Pimpinan rumah
e. PK (D) evaluasi mutu, keamanan, dan etika
tersebut bertanggung jawab sakit
penelitian
dalam pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan etika
dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian

melakukan kajian dan evaluasi Dokumen Laporan kajian dan
Penanggung jawab
f. terhadap seluruh penelitian yang PK (D) evaluasi seluruh penelitian yang ada
Penepiti
dilakukan di rumah sakit di RS ( bila ada sesuai ep )
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian
merupakan bagian dari program Ketua Komite
mutu rumah sakit dan dilakukan PMKP/ Domumen Laporan pemantauan dan
g PK (D)
pemantauan serta evaluasinya Penanggung jawab evaluasi seluruh kegiatan penelitian
secara berkala sesuai ketetapan peneliti
rumah sakit.
DAFTAR TILIK KPS
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan

regulasi terkait Kualifikasi
a.
Pendidikan dan staf meliputi poin
a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan

dan menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
b.
pengalaman staf di unitnya sesuai
Kepala unit peraturan dan perundang-
merencanakan dan undangan.
menetapkan
persyaratan
Kebutuhan staf telah
pendidikan,
c. direncanakan sesuai poin a)-e)
keterampilan,
KPS 1 dalam maksud dan tujuan.
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya Perencanaan staf meliputi
bagi semua staf di penghitungan jumlah, jenis, dan
unitnya sesuai kualifikasi staf menggunakan
kebutuhan pasien. d.
metode yang diakui sesuai
peraturan perundang –
undangan.
Perencanaan staf termasuk

e. membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf

f. dipantau secara berkelanjutan
dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian

a. tugas sesuai dengan tugas yang
diberikan.
Tanggung jawab
KPS 2 tiap staf dituangkan Tenaga kesehatan yang
dalam uraian tugas diidentifikasi dalam a) hingga d)
dalam maksud dan tujuan,
b.
memiliki uraian tugas yang sesuai
dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan
regulasi terkait proses
Kepala unit rekruitmen, evaluasi kompetensi
a.
menyusun dan kandidat calon staf dan
menerapkan proses mekanisme pengangkatan staf di
rekruitmen, rumah sakit
KPS 3 evaluasi, dan
pengangkatan staf
serta prosedur- Rumah sakit telah menerapkan
prosedur terkait proses meliputi poin a-c di
lainnya. b.
maksud dan tujuan secara
seragam.

dan menerapkan proses untuk
a.
menyesuaikan kompetensi PPA
Rumah sakit
dengan kebutuhan pasien.
menetapkan proses
untuk memastikan
bahwa kompetensi
Profesional Pemberi
Para PPA yang baru dinilai
Asuhan (PPA) sesuai
KPS 4 kinerjanya pada saat akan
dengan persyaratan
b. memulai pekerjaannya oleh
jabatan atau
kepala unit di mana PPA tersebut
tanggung jawabnya
ditugaskan.
untuk memenuhi
kebutuhan rumah
Terdapat setidaknya satu atau
sakit
lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap PPA
c.
sesuai uraian tugas setiap
Perencanaan tahunnya atau sesuai ketentuan
dan rumah sakit.
Pengelolaan
Staf Rumah sakit telah menetapkan
a. menyesuaikan kompetensi staf
non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi
Rumah sakit
menetapkan proses Staf non klinis yang baru dinilai
untuk memastikan kinerjanya pada saat akan
bahwa kompetensi b. memulai pekerjaannya oleh
staf non klinis sesuai kepala unit di mana staf tersebut
KPS 5 ditugaskan.
dengan persyaratan
jabatan/posisinya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah
sakit.
untuk memastikan
bahwa kompetensi
staf non klinis sesuai
KPS 5
dengan persyaratan
jabatan/posisinya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah Terdapat setidaknya satu atau
sakit. lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf
c.
non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf

distandardisasi dan dipelihara
a. serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi
KPS 6
dalam file
kepegawaian setiap
staf.
File kepegawaian mencakup poin

b.
a)-g) sesuai maksud dan tujuan.

a. regulasi tentang orientasi bagi
staf baru di rumah sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi

b. umum dan orientasi khusus
sesuai.
Semua PPA dan staf
non klinis diberikan
orientasi mengenai
rumah sakit dan unit
tempat mereka
KPS 7
ditugaskan dan
tanggung jawab
pekerjaannya pada
Semua PPA dan staf
non klinis diberikan
orientasi mengenai
rumah sakit dan unit Staf non klinis baru telah
tempat mereka c. diberikan orientasi umum dan
KPS 7
ditugaskan dan orientasi khusus.
tanggung jawab
pekerjaannya pada
saat pengangkatan
staf.
Staf yang di kontrak, staf paruh

waktu, mahasiswa atau trainee
d. dan sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
Rumah sakit telah

mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf
a.
berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) - h)
dalam maksud dan tujuan.
Tiap staf diberikan

pendidikan dan
pelatihan yang
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan
keterampilan dan
pengetahuannya.
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan
keterampilan dan
pengetahuannya.
Program pendidikan dan

pelatihan telah disusun
b.
berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan diberikan kepada
c.
staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal.
Pendidikan
dan Pelatihan Rumah sakit telah menyediakan
waktu, anggaram dengan sarana
dan prasarana yang memadai
d. bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.

pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar (BHD)
a. pada seluruh staf dan bantuan
hidup tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah
sakit.
Staf yang
memberikan asuhan Terdapat bukti yang
pasien dan staf yang menunjukkan bahwa staf yang
ditentukan rumah b. mengikuti pelatihan BHD atau
sakit dilatih dan bantuan hidup tingkat lanjut telah
KPS 8.1
dapat lulus pelatihan tersebut.
mendemonstrasikan
teknik resusitasi
jantung paru
dengan benar.
teknik resusitasi
jantung paru
dengan benar.
Tingkat pelatihan yang

ditentukan untuk tiap staf harus
diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang
c. ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap
2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.

a. program kesehatan dan
keselamatan staf.
Program kesehatan dan

keselamatan staf mencakup
b. setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan
tujuan.

c.
kode etik staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi

penularan penyakit infeksi atau
d. paparan yang dapat terjadi pada
staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi

penyakit infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf
e.
Rumah sakit terpapar atau tertular serta
Kesehatan dan menyelenggarakan melaksanakan pemeriksaan
keselamatan KPS 9 pelayanan kesehatan dan vaksinasi.
kerja staf kesehatan dan
keselamatan staf.
Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf
f. yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
keselamatan staf.
f. yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi tindakan
g. kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut

h.
yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat
kerja.

peraturan internal staf medis
(medical staf bylaws) yang
a.
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial staf medis

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk
b. pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam
Rumah sakit
menyelenggarakan
proses kredensial
proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak
Rumah sakit c.
jauh (teleradiology), dan
menyelenggarakan interpretasi untuk pemeriksaan
proses kredensial diagnostik lain: elektrokardiogram
yang seragam dan (EKG), elektroensefalogram
transparan bagi staf (EEG), elektromiogram (EMG),
KPS 10
medis yang diberi serta pemeriksaan lain yang
izin memberikan serupa.
asuhan kepada
pasien secara
mandiri.
Setiap staf medis yang
memberikan pelayanan di rumah
d. sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.

verifikasi ke Lembaga/ Badan/
instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui
e. yang mengeluarkan izin/sertifikat,
dan kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang
mengeluarkan apabila staf medis
f.
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan staf medis dibuat

berdasar atas kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan
a. populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Pengangkatan staf medis dibuat
berdasar atas kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan
a. populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan

Rumah sakit sampai setidaknya izin/surat
melaksanakan tanda registrasi sudah diverifikasi
verifikasi terkini dari sumber utama yang
terhadap mengeluarkan surat tesebut dan
pendidikan, b. staf medis dapat memberikan
KPS 10.1 pelayanan kepada pasien di
registrasi/ izin,
pengalaman, dan bawah supervisi sampai semua
lainnya dalam kredensial yang disyaratkan
proses kredensialing undang-undang dan peraturan
staf medis. sudah diverifikasi dari sumbernya
Untuk staf medis yang belum

mendapatkan kewenangan
mandiri, dilakukan supervisi
c. dengan mengatur frekuensi
supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan
di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan
kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari
a. Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a)-j)
dalam maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan

klinis berdasar atas rekomendasi
b.
Rumah sakit kewenangan klinis dari Komite
menetapkan proses Medik.
yang seragam,
objektif, dan
berdasar bukti Ada bukti pelaksanaan pemberian
(evidence based) kewenangan tambahan setelah
KPS 11 untuk memberikan c. melakukan verifikasi dari sumber
Staf Medis wewenang kepada utama yang mengeluarkan
staf medis untuk ijazah/sertifikat.
memberikan layanan
klinis kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya
KPS 11 untuk memberikan
Staf Medis wewenang kepada
staf medis untuk
memberikan layanan
klinis kepada pasien
sesuai dengan Surat penugasan klinis dan
kualifikasinya rincian kewenangan klinis
anggota staf medis dalam bentuk
d.
cetak atau elektronik (softcopy)
atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
Setiap staf medis hanya

memberikan pelayanan klinis
e.
sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.

dan menerapkan proses penilaian
kinerja untuk penilaian mutu
a.
praktik profesional berkelanjutan,
etik, dan disiplin (OPPE) staf
medis
Penilaian OPPE staf medis

b. memuat 3 (tiga) area umum a-c
dalam maksud dan tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi

perannya dalam pencapaian
c.
target indikator mutu yang diukur
di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil

pelayanan klinis dari staf medis
dikaji secara objektif dan
d. berdasar atas bukti, jika
Rumah sakit memungkinkan dilakukan
menerapkan benchmarking dengan pihak
penilaian praktik eksternal rumah sakit.
profesional
berkelanjutan
(OPPE) staf medis
KPS 12 secara seragam
untuk menilai mutu
dan keselamatan
serta pelayanan
pasien yang
diberikan oleh setiap
Rumah sakit
menerapkan
penilaian praktik
profesional
berkelanjutan Data dan informasi hasil
(OPPE) staf medis pemantauan kinerja staf medis
KPS 12 secara seragam sekurangkurangnya setiap 12
untuk menilai mutu (dua belas) bulan dilakukan oleh
dan keselamatan kepala unit, ketua kelompok staf
serta pelayanan e. medis, subkomite peningkatan
pasien yang mutu komite medik dan pimpinan
diberikan oleh setiap pelayanan medis. Hasil, simpulan,
staf medis. dan tindakan didokumentasikan
di dalam file kredensial staf medis
tersebut
Jika terjadi kejadian insiden

keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka
f. dilakukan tindakan terhadap staf
medis tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil analisa
terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak

pada pemberian kewenangan staf
medis, temuan tersebut
g. didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat staf
medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik

profesional berkelanjutan staf
medis, rumah sakit menentukan
Rumah sakit paling sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
sedikit setiap 3 a.
apakah kewenangan klinis staf
(tiga) tahun medis dapat dilanjutkan dengan
melakukan atau tanpa modifikasi (berkurang
rekredensial atau bertambah).
berdasarkan hasil
penilaian praktik
profesional Terdapat bukti terkini dalam
berkelanjutan berkas setiap staf medis untuk
KPS 13 (OPPE) terhadap b.
semua kredensial yang perlu
setiap semua staf diperbarui secara periodik.
medis rumah sakit
untuk menentukan
apabila staf medis
berdasarkan hasil
penilaian praktik
profesional Terdapat bukti terkini dalam
berkelanjutan berkas setiap staf medis untuk
KPS 13 (OPPE) terhadap b.
semua kredensial yang perlu
setiap semua staf diperbarui secara periodik.
medis rumah sakit
untuk menentukan
apabila staf medis Ada bukti pemberian kewenangan
dan kewenangan klinis tambahan didasarkan atas
klinisnya dapat kredensial yang telah diverifikasi
dilanjutkan dengan dari sumber Badan/ Lembaga/
atau tanpa c.
Institusi penyelenggara
modifikasi. pendidikan atau pelatihan. sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.

dan menerapkan proses
a. kredential yang efektif terhadap
tenaga keperawatan meliputi poin
a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi

pendidikan, registrasi, sertifikasi,
Rumah sakit b. izin, pelatihan, dan pengalaman
mempunyai proses yang terbaharui di file tenaga
yang efektif untuk keperawatan.
melakukan
kredensial tenaga
perawat dengan Terdapat pelaksanaan verifikasi
KPS 14 mengumpulkan, ke sumber Badan/ Lembaga/
verifikasi c. institusi penyelenggara
pendidikan, pendidikan/pelatihan yang
registrasi, izin, seragam.
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya. Terdapat bukti dokumen
d. kredensial yang dipelihara pada
setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses

untuk memastikan bahwa
e.
kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit
melakukan Rumah sakit telah menetapkan
identifikasi tanggung a. rincian kewenangan klinis
jawab pekerjaan perawat berdasar hasil kredensial
dan memberikan terhadap perawat.
penugasan klinis
KPS 15
penugasan klinis
KPS 15
berdasar atas hasil
kredensial tenaga Rumah sakit telah menetapkan
perawat sesuai surat penugasan klinis tenaga
b.
dengan peraturan perawatan sesuai dengan
Tenaga perundang- peraturan perundang-undangan.
Keperawatan undangan.
Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga perawat
secara periodik menggunakan
a.
format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Penilaian kinerja tenaga

keperawatan meliputi pemenuhan
Rumah sakit telah uraian tugasnya dan perannya
melakukan penilaian b. dalam pencapaian target
kinerja tenaga indicator mutu yang diukur di unit
keperawatan tempatnya bekerja.
termasuk perannya
dalam kegiatan
KPS 16
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien serta
program
manajemen risiko
rumah sakit.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
d.
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat.

kredential yang efektif terhadap
a.
tenaga Kesehatan lainnya
meliputi poin a)-c) dalam maksud
dan tujuan.
kredential yang efektif terhadap
a.
meliputi poin a)-c) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
mempunyai proses Tersedia bukti dokumentasi
yang efektif untuk pendidikan, registrasi, sertifikasi,
melakukan b. izin, pelatihan, dan pengalaman
kredensial tenaga yang terbaharui di file tenaga
kesehatan lain Kesehatan lainnya.
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan
memverifikasi
pendidikan,
registrasi, izin, Terdapat pelaksanaan verifikasi
kewenangan, ke sumber Badan/ Lembaga/
pelatihan, dan c. institusi penyelenggara
pengalamannya. Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Terdapat dokumen kredensial

d. yang dipelihara dari setiap tenaga
kesehatan lainnya.
Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan

melakukan rincian kewenangan klinis
identifikasi tanggung a. profesional pemberi asuhan (PPA)
jawab pekerjaan lainnya dan staf klinis lainnya
dan memberikan berdasar atas hasil kredensial
penugasan klinis tenaga Kesehatan lainnya.
KPS 18 berdasar atas hasil
Tenaga kredensial tenaga
Kesehatan kesehatan lainnya Rumah sakit telah menetapkan
Lainnya sesuai dengan surat penugasan klinis kepada
peraturan b. tenaga Kesehatan lainnya sesuai
perundang- dengan peraturan
undangan. perundangundangan.

penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya secara periodik
a.
menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya secara periodik
a.
menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan
lainnya meliputi pemenuhan
uraian tugasnya dan perannya
b. dalam pencapaian target
Rumah sakit telah indikator
melakukan penilaian mutu yang diukur di unit
kinerja tenaga tempatnya bekerja.
Kesehatan lainnya
Pimpinan rumah sakit dan kepala
termasuk perannya
unit telah berlaku adil (just
dalam kegiatan
KPS 19 culture) ketika ada temuan dalam
peningkatan mutu c.
kegiatan peningkatan mutu,
dan keselamatan
laporan insiden keselamatan
pasien serta
pasien atau manajemen risiko.
program
manajemen risiko
rumah sakit.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
d. dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan
dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
DAFTAR TILIK KPS
METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN
Dokumen regulasi terkait Kualifikasi

Pendidikan dan staf
PK (D) - Bagian
meliputi poin a - e pada gambaran
kepegawaian/ SDM
umum
- Bagian
Kepegawaian/ Dokumen regulasi tentang
SDM perencanaan dan penetapan
PK (D) - Kepala unit persyaratan pendidikan, kompetensi
dan pengalaman staf di unit sesuai
peraturan dan perundang-undangan
- Bagian
Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
PP
SDM kebutuhan staf
- Kepala unit
- Bagian
Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
PP
SDM kebutuhan staf
- Kepala unit
- Bagian
Perencanaan staf termasuk
Kepegawaian/
PP membahas penugasan
SDM
dan rotasi/alih fungsi staf.
- Kepala unit
- Bagian Penjelasan tentang efektivitas
Kepegawaian/ perencanaan staf dipantau secara
PP
SDM berkelanjutan dan diperbarui sesuai
- Kepala unit kebutuhan.
Dokumen uraian tugas sesuai dengan
PK (D)
tugas dari setiap staf.
Staf RS
Penjelasan dari staf tentang uraian
PP
tugasnya
Penjelasan dari Tenaga kesehatan

PP Tenaga Kesehatan tentang uraian tugas dan tanggung
jawabnya.
- Bagian Dokumen regulasi proses
Kepegawaian/ rekruitmen, evaluasi kompetensi
PK (D)
SDM kandidat calon staf dan mekanisme
- Kepala unit pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan

proses secara seragam meliputi :
- Bagian
a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan
Kepegawaian/
PP rumah sakit.
SDM
b) evaluasi kompetensi kandidat
- Kepala unit
calon staf.
c) pengangkatan staf baru.
Dokumen penetapan dan penerapan
proses untuk menyesuaikan
PK (D)
- Bagian kompetensi PPA dengan kebutuhan
Kepegawaian/ pasien.
SDM Penjelasan tentang penetapkan dan
- Kepala unit penerapan proses untuk
PP
menyesuaikan kompetensi PPA
Dokumen penilaian kinerja dari para
PK (D) PPA yang baru memulai pekerjaan
oleh kepala unit
- Kepala unit
- PPA Penjelasan penilaian kinerja para PPA
PP
yang baru bekerja oleh Kepala unit
Dokumen evaluasi PPA sesusai uraian

- Kepala unit
PK (D) tugas setiap tahun atau sesuai
- PPA
ketentuan rumah sakit
- Bagian Dokumen regulasi kompetensi staf

Kepegawaian/ non klinis sesuai dengan persyaratan
PK (D)
SDM jabatan/posisinya untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit.
Dokumen Penilaian kinerja Staf non

- Kepala unit
PK (D) klinis yang baru oleh kepala unit di
- Staf non klinis
mana staf tersebut ditugaskan.
Dokumen evaluasi untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas setiap
PK (D)
tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit.
- Kepala unit
- Staf non klinis Penjelasan tentang evaluasi untuk
tiap staf non klinis sesuai uraian
PP
tugas setiap tahunnya atau sesuai
Dokumen File kepegawaian staf

distandardisasi dan dipelihara serta
PK (D) dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan
Bagian kebijakan rumah sakit.
Kepegawaian/
Penjelasan tentang File
PP SDM
kepegawaian staf
Tempat penyimpanan file
PL kepegawaian yang dijaga
kerahasiaannya
Dokumen file kepegawaian yang
mencakup :
a) Pendidikan, kualifikasi,
keterampilan, kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
Bagian
PK (D) e) Penilaian kinerja staf.
Kepegawaian/
f) Salinan sertifikat pelatihan di
SDM
dalam maupun di luar rumah sakit
yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical
check up
PL Pengamatan file kepegawaian
PK (D) Dokumen regulasi orientasi staf baru.
Bagian
Kepegawaian/
Penjelasan regulasi tentang orientasi
PP SDM
staf baru di rumah sakit.
Dokumen tentang PPA baru telah

PK (D) - Bagian diberikan orientasi umum dan
Kepegawaian/ orientasi khusus.
SDM Melihat dokumen PPA baru telah
PL - PPA baru diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus
- Bagian
Melihat dokumen tentang staf non
Kepegawaian/
PL klinis baru diberikan orientasi umum
SDM
dan orientasi khusus.
- PPA baru
Melihat Dokumen Staf yang di
kontrak, staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan
PL - Bagian sukarelawan telah diberikan orientasi
Kepegawaian umum dan orientasi khusus (jika
- Staf kontrak/staf ada).
paruh
waktu/mahasiswa Penjelasan dari Staf yang di kontrak,
dan trainee dan staf paruh waktu, mahasiswa atau
PP sukarelawan trainee dan sukarelawan telah
diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada).
Dokumen identifikasi kebutuhan

pendidikan staf berdasarkan sumber
informasi untuk menentukan
kebutuhan pendidikan staf
mencakup:
a) Hasil kegiatan pengukuran data
mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden
keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan
pasien.
d) Hasil pemantauan program
PK (D) manajemen fasilitas dan
Bagian Diklat keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk
penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru
yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan
layanan baru di masa yang akan
datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap
unit
PP Penjelasan identifikasi kebutuhan staf

Dokumen Program pendidikan dan
- Bagian
pelatihan telah disusun berdasarkan
PK (D) Kepegawaian
hasil identifikasi sumber informasi
/SDM
pada EP 1.
- Bagian Diklat
Penjelasan tentang program
PP
pendidikan dan pelatihan
Dokumen regulasi pendidikan dan
- Bagian pelatihan berkelanjutan diberikan
PK (D)
Kepegawaian kepada staf rumah sakit baik internal
/SDM maupun eksternal.
- Bagian Diklat Penjelasan tentang peraturan
PP pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan
Dokumen rumah sakit telah

- Bagian menyediakan waktu, anggaran dan
PK (D)
Kepegawaian sarana prasarana untuk pendidikan
/SDM dan pelatihan bagi semua staf
- Bagian Diklat
Penjelasan tentang dokumen
PP
palatihan staf
Dokumen regulasi :
1. Pelatihan BHD untuk semua staf
PK (D) - Perwakilan 5 2. Pelatihan bantuan hidup tingkat
orang staf lanjut bagi staf yang ditentukan RS
untuk BHD
- Tim code blue
Peragaan contoh cara BHD dan
PC
bantuan hidup tingkat lanjut
Melihat Dokumen pelaksanaan

pelatihan BHD dan bantuan hidup
tingkat lanjut
- KAK/TOR
PL - Materi
- Bagian - Undangan
Kepegawaian/ - Presensi
SDM - Dokumentasi
- Bagian Diklat - Sertifikat
Penjelasan tentang pelaksanaan
PP pelatihan BHD dan bantuan hidup
tingkat lanjut
Peragaan contoh cara BHD dan
PC
bantuan hidup tingkat lanjut
Dokumen regulasi tentang pelatihan
untuk tiap staf yang harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau
- Bagian jangka waktu yang ditetapkan oleh
PK (D)
Kepegawaian program pelatihan yang diakui, atau
/SDM setiap 2 (dua) tahun jika tidak
- Bagian Diklat menggunakan program pelatihan
yang diakui.
Penjelasan tentang waktu

PP pelaksanaan pelatihan yang harus
diulang sesuai ketentuan
- Bagian
Kepegawaian
Dokumen Regulasi tentang program
PK (D) /SDM
kesehatan dan keselamatan staf.
Dokumen Program kesehatan dan

- Bagian
keselamatan staf mencakup
PK (D) Kepegawaian
setidaknya a) hingga h) yang
/SDM
tercantum di maksud dan tujuan
Penjelasan tentang Program
PP
kesehatan dan keselamatan staf
- Bagian Dokumen Regulasi tentang kode etik
PK (D)
Kepegawaian/ staf rumah sakit.
SDM Penjelasan tentang kode etik staf
PP
- Komite Etik rumah sakit.
Dokumen Penetapan identifikasi
PK (D) paparan yang dapat terjadi pada staf
dan regulasi tentang upaya
Bagian pencegahan dengan vaksinasi.
Kepegawaian/
SDM Penjelasan tentang identifikasi
PP paparan yang dapat terjadi pada staf
serta dan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
- Bagian
Dokumen tentang pemeriksaan
Kepegawaian/
PK (D) kesehatan staf dan bukti staf telah di
SDM
vaksinasi
- Staf rmah sakit
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut

PK (D) - Komite PPI terhadap staf yang terpapar penyakit
- Bagian infeksi
Kepegawaian
- Staf yang
terpapar
- Komite PPI
- Bagian
Kepegawaian
- Staf yang Penjelasan pelaksanaan tindak lanjut
PP terpapar terhadap staf yang terpapar penyakit
infeksi
- Dokumen daftar area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di
PK (D) tempat kerja
- Dokumen upaya untuk mengurangi
- Bagian risiko terjadinya kekerasan
Kepegawaian/
SDM Penjelasan tentang daftar area yang
- staf di unit berpotensi terjadinya kekerasan di
PP pelayanan tempat kerja dan upaya untuk
mengurangi risiko terjadinya
kekerasan
Melihat pelakasanaan area berisiko
PL
terjadi kekerasan
Dokumen bukti tindak lanjut staf
- Bagian
PK (D) yang cidera akibat kekerasan di
Kepegawaian/
tempat kerja.
SDM
- Staf yang
Penjelasan tentang konseling dan
mengalami
PP tindak lanjut kepada staf yang
cidera
cedera
Melihat dokumen regulasi tentang

proses permintaan, kredensial,
PL Komite medis
penilaian kinerja dan rekredensial
staf medis dalam medical staf bylaws
Melihat dokumen bukti pelaksanaan

PL
tentang kredensial
- Komite medis
- staf medis
PP Penjelasan tentang kredensial

PL kredensial kepada dokter praktek
mandiri dari luar rumah sakit
- Komite medis
- staf medis

PP kredensial kepada dokter praktek
mandiri dari luar rumah sakit
Dokumen bukti perjanjian antara

PK (D)
rumah sakit dengan staf medis
- Komite medis
- staf medis
Penjelasan tentang perjanjian antara
PP
rumah sakit dengan staf medis
Dokumen bukti pelaksanaan

PK (D)
- Bagian verifikasi dan kredensial
Kepegawaian/
SDM
- Komite medis
- staf medis
PP
verifikasi dan kredensial

PL - Bagian
kredensial tambahan
Kepegawaian
/SDM
- Komite medis
penjelasan tentang pelaksanaan
PP - staf medis
kredensial tambahan
Dokumen bukti pelaksanaan tentang

- Direktur
PK (D) rekruitmen staf medis sesuai
- Bagian
kebutuhan RS
Kepegawaian/
SDM
- Komite medis
- Direktur
- Bagian
Kepegawaian/
SDM
- Komite medis
PP rekruitmen staf medis sesuai
kebutuhan RS

PK (D) pengangkatan setelah proses
verifikasi di lakukan
- Bagian
Kepegawaian/
SDM
- Komite medis
- staf medis
PP pengangkatan setelah proses
verifikasi dilakukan
Dokumen supervisi kepada staf

medis yang belum mendapatkan
PK (D)
- Bagian kewenangan mandiri dan bukti
Kepegawaian pelaksanaan supervisi
/SDM
- Komite medis Penjelasan tentang supervisi kepada
- staf medis staf medis yang belum mendapatkan
PP
kewenangan mandiri dan bukti
pelaksanaan supervisi
- Bagian
Dokumen regulasi tentang penetapan
Kepegawaian/
klinis berdasarkan rekomendasi dari
PK (D) SDM
komite medis dalam bentuk SPK dan
- Komite medis
RKK
Dokumen penerbitan SPK dan RKK

PK (D) berdasarkan rekomendasi dari komite
- Komite medis medis
- Staf medis
PP Penjelasan tentang SPK dan RKK
Dokumen pelaksanaan tentang

rekredensial untuk memberi
PK (D)
- Komite medis kewenangan tambahan sudah
- Staf medis diverifikasi dari sumber utama
PP Penjelasan tentang rekredensial

SPK dan RKK staf medis ada di unit
Staf di unit
PL pelayanan dalam bentuk hardcopy
pelayanan
atau softcopy

pengawasan untuk memastikan staf
PK (D)
medis memberikan pelayanan sesuai
komite medis SPK dan RKK
Penjelasan pelaksanaan pelaksaan
PP staf medis sesuai dengan SPK dan
RKK
Dokumen regulasi tentang penilaian

kinerja untuk evaluasi mutu praktik
PK (D)
- komite medis profesional berkelanjutan, etik dan
- staf medis disiplin staf medis
Penjelasan mengenai OPPE staf

PP
medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3

(tiga) area umum yaitu :
(1). Perilaku;
PK (D)
(2). pengembangan professional;
- komite medis dan
- staf medis (3). kinerja klinis.
Penjelasan tentang penilaian OPPE

PP staf medis memuat 3 (tiga) area
umum
- Kepala unit Penjelasan OPPE dalam pencapaian

PP pelayanan target indikator mutu di unit tempat
- Staf medis bekerja
- Bagian Dokumen bukti pelaksanaan tentang

PK (D)
Kepegawaian review hasil pelayanan staf medis
/SDM
- Komite medis
PP - staf medis
revew hasil pelayanan staf medis
Dokumen evaluasi tentang file
kredensial staf medis yang telah di
PK (D)
pantau kinerja selama 12 (dua belas)
- Kepala unit bulan
- Ketua KSM
- Sub komite
Kredensial Penjelasan tentang evaluasi tentang
file kredensial staf medis yang telah
PP
di pantau kinerja selama 12 (dua
belas) bulan
- Bagian
Penjelasan tentang kejadian insiden
kepegawaian /
keselamatan pasien atau
PP SDM
pelanggaran perilaku etik yang
- Komite medis
dilakukan oleh staf medis secara adil
- Sub komite etik
Dokumen :
1) Evaluasi tentang proses praktik
profesional terfokus dan tindak
PK (D) lanjutnya (bila ada temuan)
2) Evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
- Komite medis file kredensial
- Sub komite
kredensial Penjelasan tentang :
1) Bukti evaluasi tentang proses
praktik profesional terfokus dan
PP tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
file kredensial
- Komite medis Dokumen regulasi tentang

PK (D)
- Sub komite rekredensial staf medis
Kredensial
PK (D) - Komite medis Dokumen tentang rekredensial terkini

- Sub komite
kredensial
- Staf medis
- Komite medis
- Sub komite
kredensial
Penjelasan tentang rekredensial
PP - Staf medis
terkini
Dokumen pelaksanaan tentang

PK (D) proses rekredensial untuk
kewenangan tambahan
- Komite medis
- Sub komite
kredensial
Penjelasan rekredensial untuk
PP
kewenangan tambahan
- Komite
PL Keperawatan
Kredensial staf keperawatan
- Sub komite
kredensial
Melihat dokumentasi pendidikan,

- Bagian
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
PL kepegawaian /
dan pengalaman yang terbaharui di
SDM
file tenaga keperawatan.
- Komite
Keperawatan Penjelasan tentang file tenaga
PP
keperawatan
- Bagian Melihat dokumen pelaksanaan

PL
kepegawaian / tentang verifikasi
SDM
- Komite
PP Keperawatan Penjelasan tentang verifikasi
Melihat dokumen pelaksanaan

PL tentang kredensial staf keperawatan
- Komite
terkini
Keperawatan
PP - Staf Keperawatan Penjelasan tentang dokumen
kredensial keperawatan terkini
Melihat dokumen kredensial perawat

PL
kontrak lengkap sebelum penugasan.
- Komite
Keperawatan Penjelasan tentang kredensial
PP - Staf Keperawatan perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan.
Melihat dokumen penetapan RKK
PL perawat berdasarkan kredensial
- Komite
perawat
Keperawatan
PP - Staf Keperawatan Penjelasan tentang RKK perawat
berdasarkan kredensial perawat
Melihat dokumen penetapan SPK
PL perawat berdasarkan kredensial
- Komite perawat
Keperawatan Penjelasan tentang penetapan SPK
PP - Staf Keperawatan perawat berdasarkan kredensial
perawat
Melihat dokumen penilaian kinerja

tenaga perawat secara periodik yang
PL menggunakan format dan metode
- Komite
sesuai ketentuan yang ditetapkan
Keperawatan
rumah sakit.
- Staf Keperawatan
Penjelasan tentang penilaian kinerja
PP
tenaga perawat
Melihat dokumen Penilaian kinerja

tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan
PL
perannya dalam pencapaian target
indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.
- Komite
Keperawatan
- Staf Keperawatan Penjelasan tentang penilaian kinerja
tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan
PP
perannya dalam pencapaian target
indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.
Penjelasan dari pimpinan rumah sakit

dan kepala unit telah berlaku adil
(just culture) ketika ada temuan
PP
dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko.
Melihat dokumen hasil kajian,

PL dampak atas tanggung jawab
- Bagian pekerjaan perawat dalam file
kepegawaian / kredensial perawat.
SDM
- Komite Penjelasan hasil kajian, tindakan
Keperawatan yang diambil, dan setiap dampak
PP atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial
perawat.
- Bagian
PL kepegawaian /
Kredensial tenaga kesehatan lainnya
SDM
- Komite tenaga
kesehatan
lainnya
- Bagian
kepegawaian /
SDM
- Komite tenaga
kesehatan Penjelasan tentang proses kredential
PP
lainnya tenaga Kesehatan lainnya
Melihat dokumen pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
PL - Bagian dan pengalaman yang terbaharui di
kepegawaian / file tenaga Kesehatan lainnya.
SDM
- Komite tenaga
kesehatan Penjelasan tentang file tenaga
PP
lainnya Kesehatan lainnya sesuai regulasi RS
PL Melihat file tenaga kesehatan lainnya
Melihat dokumen verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
PL Bagian
penyelenggara Pendidikan/pelatihan
kepegawaian/
yang seragam.
SDM
Penjelasan pelaksanaan verifikasi
PP
tenaga kesehatan lainnya
Melihat dokumen kredensial yang
PL dipelihara dari setiap tenaga
Komite tenaga kesehatan lainnya.
kesehatan
lainnya Penjelasan tentang kredensial yang
PP dipelihara dari setiap tenaga
kesehatan lainnya.
Melihat dokumen regulasi penetapan

PL
RKK PPA dan staf klinis lainnya
Komite tenaga
kesehatan
lainnya
Penjelasan tentang RKK PPA dan staf
PP
klinis lainnya
Melihat dokumen regulasi penetapan

PL
SPK tenaga Kesehatan lainnya
Komite tenaga
kesehatan
lainnya Penjelasan tentang SPK tenaga
PP
kesehatan lainnya
Melihat dokumen penilaian kinerja

- Bagian tenaga Kesehatan lainnya secara
PL kepegawaian / periodik menggunakan format dan
SDM metode sesuai ketentuan yang
- Kepala unit ditetapkan rumah sakit.
pelayanan
- Bagian
kepegawaian /
SDM
- Kepala unit
pelayanan Penjelasan tentang penilaian kinerja
PP
- Bagian Melihat dokumen penilaian kinerja

PL
kepegawaian / tenaga kesehatan lainnya
SDM
- Kepala unit Penjelasan Penilain kinerja tenaga
PP
pelayanan Kesehatan lainnya
Melihat dokumen temuan kegiatan

PL peningkatan mutu, laporan IKP atau
- Pimpinan rumah manajemen risiko
sakit
- Kepala unit
pelayanan Penjelasan temuan kegiatan
PP peningkatan mutu, laporan IKP atau
manajemen risiko
Melihat dokumen hasil kajian,

PL
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
- Bagian file kredensial tenaga kesehatan
kepegawaian / lainnya.
SDM
- Kepala unit Penjelasan tentang hasil kajian,
pelayanan tindakan yang diambil, dan setiap
PP
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
SKOR
DAFTAR TILIK MFK
Rumah sakit menetapkan regulasi

terkait Manajemen Fasilitas dan
a.
Rumah sakit Keselamatan (MFK) yang meliputi
mematuhi poin 1-10 pada gambaran umum.
persyaratan sesuai
dengan peraturan Rumah sakit telah melengkapi
perundang- izin-izin dan sertifikasi yang masih
b.
MFK 1 undangan yang berlaku sesuai persyaratan
berkaitan dengan peraturan perundang-undangan.
bangunan,
prasarana dan Pimpinan rumah sakit memenuhi
peralatan medis perencanaan anggaran dan
rumah sakit. sumber daya serta memastikan
c.
rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-
undangan.

Penanggungjawab MFK yang
memiliki kompetensi dan
a. pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah
sakit.
Kepemimpina Penanggungjawab MFK telah

n dan menyusun Program Manajemen
Perencanaan b. Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten
MFK 2 untuk mengawasi
penerapan
manajemen fasilitas Penanggungjawab MFK telah
dan keselamatan di melakukan pengawasan dan
rumah sakit. evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
dan keselamatan di melakukan pengawasan dan
rumah sakit. evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan yang
d.
berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan.

pengelolaan keselamatan rumah
a.
sakit meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah

mengintegrasikan program
Kesehatan dan keselamatan kerja
b.
staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
Rumah sakit
menerapkan
Program Manajemen
Keselamatan MFK 3 Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan Rumah sakit telah membuat
di rumah sakit. pengkajian risiko secara proaktif
terkait keselamatan di rumah
c.
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.

pemantauan risiko keselamatan
d. dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah
sakit.
pemantauan risiko keselamatan
d. dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah
sakit.

pengelolaan keamanan
a. dilingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit telah membuat
pengkajian risiko secara proaktif
terkait keamanan di rumah sakit
b.
setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
Rumah sakit
menerapkan
Program Manajemen c.
terkait keselamatan di rumah
Keamanan MFK 4 Fasilitas dan
sakit. (Daftar risiko/risk register).
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di
rumah sakit

pemantauan risiko keamanan dan
d.
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.

proses pengelolaan B3 meliputi
a.
poin a-h pada maksud dan
tujuan.

terkait pengelolaan B3 di rumah
b.
sakit setiap tahun yang
Rumah sakit didokumentasikan dalam daftar
menetapkan dan risiko/risk register.
menerapkan
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
MFK 5
Beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Di area tertentu yang rawan
MFK 5 terhadap pajanan telah dilengkapi
Beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai dengan eye washer/body washer
dengan peraturan c. yang berfungsi dan terpelihara
perundang- baik dan tersedia kit
undangan. tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau

d. memperagakan penanganan
tumpahan B3
memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
e.
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
Pengelolaan limbah B3.
Bahan
Berbahaya
dan Beracun
dan Limbah
B3 Rumah sakit melakukan
penyimpanan limbah B3 sesuai
a.
poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3

padat secara mandiri atau
Rumah sakit
menggunakan pihak ketiga yang
mempunyai sistem b.
berizin termasuk untuk
pengelolaan limbah
pemusnahan limbah B3 cair yang
B3 cair dan padat
MFK 5.1 tidak bisa dibuang ke IPAL.
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.
Rumah sakit mengelola limbah B3

c. cair sesuai peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit mengelola limbah B3
c. cair sesuai peraturan perundang-
undangan.

pengkajian risiko kebakaran
secara proaktif meliputi poin a)-i)
a.
dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.

proses proteksi kebakaran yang
b.
meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan
bahaya kebakaran
dan penyediaan
Proteksi Rumah sakit menetapkan
MFK 6 sarana jalan keluar
Kebakaran kebijakan dan melakukan
yang aman dari c.
pemantauan larangan merokok di
fasilitas sebagai
seluruh area rumah sakit.
respons terhadap
kebakaran dan
keadaan darurat Rumah sakit telah men hasil
lainnya d. pengkajian risiko proteksi
kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua

staf memahami proses proteksi
kebakaran termasuk melakukan
e.
pelatihan penggunaan APAR,
hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran

aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara
pasif telah diinventarisasi,
f.
diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan
dan didokumentasikan.
Peralatan pemadaman kebakaran
aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara
pasif telah diinventarisasi,
f.
diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan
dan didokumentasikan.

proses pengelolaan peralatan
a. medik yang digunakan di rumah
sakit meliputi poin a)-e) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab yang
b. kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di
rumah sakit.

pengkajian risiko peralatan medik
c. secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar
Rumah sakit risiko/ risk register.
menetapkan dan
Peralatan
MFK 7 menerapkan proses
Medis
pengelolaan
peralatan medik. Terdapat bukti perbaikan yang
d. dilakukan oleh pihak yang
berwenang dan kompeten.

pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan
e.
penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan
pasien.
Rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien
f. terkait peralatan medis sesuai
undangan.
Rumah sakit
menetapkan dan Rumah sakit telah menerapkan
melaksanakan proses pengelolaan sistem utilitas
proses untuk a.
yang meliputi poin a)-e) dalam
memastikan semua maksud dan tujuan.
sistem utilitas
MFK 8 (sistem pendukung) Rumah sakit telah melakukan
berfungsi efisien dan pengkajian risiko sistim utilitas
efektif yang meliputi dan komponen kritikalnya secara
pemeriksaan, b.
proaktif setiap tahun yang
pemeliharaan, dan didokumentasikan dalam daftar
perbaikan sistem risiko/risk register.
utilitas.
inventarisasi sistim utilitas dan
a.
komponen kritikalnya setiap
tahun.
Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya telah diinspeksi secara
b.
berkala berdasarkan ketentuan
Dilakukan rumah sakit.
pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen
MFK 8.1 pemeliharaan, dan kritikalnya diuji secara berkala
c.
perbaikan sistem berdasar atas kriteria yang sudah
utilitas. ditetapkan.
kritikalnya dipelihara berdasar
d.
atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
e. kritikalnya diperbaiki bila
diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses

sistem utilitas terhadap keadaan
a.
darurat yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama

b. 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu.
Sistem utilitas
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
sepanjang waktu c.
7 (tujuh) hari dalam seminggu
serta menyediakan
MFK 8.2
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
sepanjang waktu c.
7 (tujuh) hari dalam seminggu
serta menyediakan
MFK 8.2
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
tenaga listrik jika
Sistem terjadi terputusnya
Utilitas sistem, kontaminasi, Rumah sakit mengidentifikasi
atau kegagalan. area dan pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi
d. kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber

listrik dan air bersih cadangan
e.
dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji

coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih
a.
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit Rumah sakit mendokumentasi

melakukan uji b. hasil uji coba sumber air bersih
coba/uji beban cadangan/alternatif tersebut.
MFK 8.2.1
sumber listrik dan
sumber air Rumah sakit mendokumentasikan
cadangan/alternatif. c. hasil uji sumber listrik/cadangan/
alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat

dan jumlah bahan bakar untuk
d.
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi.

proses sekurang-kurangnya
a.
meliputi poin a)-d) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit
melakukan
pemeriksaan air
bersih dan air
Rumah sakit
melakukan
pemeriksaan air
bersih dan air
b. pemantauan dan evaluasi proses
MFK 8.3 limbah secara
pada EP 1.
berkala sesuai
dengan peraturan
dan perundang-
undangan. Rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil
c.
pemantauan dan evaluasi pada
EP 2 dan didokumentasikan.

pengelolaan bencana yang
a.
meliputi poin a)-h) pada maksud
dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko bencana
internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/
b. Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
Rumah sakit Rumah sakit membuat Program

menerapkan proses pengelolaan bencana di rumah
penanganan sakit berdasarkan hasil Analisa
c.
Penanganan bencana untuk kerentanan bahaya/Hazard
Kedaruratan MFK 9 menanggapi Vulnerability Analysis (HVA)
dan Bencana bencana yang setiap tahun.
berpotensi terjadi di
wilayah rumah
sakitnya. Rumah sakit telah melakukan
simulasi penanggulangan
d. bencana (disaster drill) minimal
setahun sekali termasuk
debriefing.

memperagakan prosedur dan
e. peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external
memperagakan prosedur dan
e. peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan

area dekontaminasi sesuai
f.
ketentuan pada instalasi gawat
darurat.
Rumah sakit menerapkan

penilaian risiko prakonstruksi
(PCRA) terkait rencana
a.
konstruksi, renovasi dan demolisi
meliputi poin a)-j) seperti di
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit
melakukan penilaian
risiko prakontruksi/ Rumah sakit melakukan penilaian
Pre Contruction Risk b. risiko prakontruksi (PCRA) bila
Assessment (PCRA) ada rencana kontruksi, renovasi
Konstruksi dan demolisi.
MFK 10 pada waktu
dan Renovasi
merencanakan
pembangunan baru Rumah sakit melakukan tindakan
(proyek konstruksi), berdasarkan hasil penilaian risiko
renovasi dan c. untuk meminimalkan risiko
pembongkaran. selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa

kepatuhan kontraktor dipantau,
d.
dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun
a.
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

terkait keamanan setiap tahun
b.
didokumentasikan.
terkait keamanan setiap tahun
b.
didokumentasikan.

terkait pengelolaan B3 dan
c. limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.

terkait proteksi kebakaran setiap
Seluruh staf di d.
tahun dan dapat menjelaskan
rumah sakit dan dan/atau menunjukkan peran dan
yang lainnya telah tanggung jawabnya dan
dilatih dan memiliki didokumentasikan.
pengetahuan
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11 Semua staf telah diberikan
program
keselamatan dan
peran mereka dalam
terkait peralatan medis setiap
memastikan e.
tahun dan dapat menjelaskan
keamanan dan
dan/atau menunjukkan peran dan
keselamatan fasilitas
secara efektif.
didokumentasikan.

terkait sistim utilitas setiap tahun
f.
didokumentasikan.

terkait penanganan bencana
g. setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.
g. setiap tahun dan dapat
didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan

fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan,
h.
dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
DAFTAR TILIK MFK

Direktur rumah
Regulasi terkait Manajemen Fasilitas
PK sakit/Tim
dan Keselamatan (MFK) yang
K3RS/Bagian
meliputi poin 1-10 pada gambaran
Umum/Kepala
umum.
IPSRS
Direktur rumah
sakit/Tim Kumpulan dan daftar peraturan
PK K3RS/Bagian perundang - undangan yang dimiliki
Umum/Kepala rumah sakit
IPSRS
Rencana anggaran dan sumber daya,

Kepala
misalnya untuk perijinan,
PK Keuangan/Kepala
pemeriksaan air, udara, kuman,
Perencanaan
pemenuhan standar fisik bangunan
Regulasi tentang penetapan

penanggungjawab Manajemen
Direktur rumah
sakit/Tim
dilengkapi dengan uraian tugas,
PK K3RS/Bagian
tanggung jawab dan wewenang
Umum/Kepala
tentang perencanaan dan
IPSRS
pengawasan program Manajemen
Program Manajemen Fasilitas dan

PK PJ MFK Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
a)-j) dalam maksud dan tujuan
Penjelasan tentang Program

Manajemen Fasilitas dan
PP PJ MFK
Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
a) - j) dalam maksud dan tujuan
Laporan kegiatan pengawasan dan

evaluasi oleh penanggung jawab
PK PJ MFK
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan
Penjelasan tentang Laporan kegiatan
pengawasan dan evaluasi oleh
penanggung jawab Manajemen
PP PJ MFK
setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
Laporan audit penerapan program

Tenant/penyewa Manajemen Fasilitas dan
PK
lahan Keselamatan (MFK) meliputi poin a) -
e) dalam maksud dan tujuan
Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keselamatan rumah
PK K3RS/Bagian
sakit meliputi poin a)-c) pada
Umum/Kepala
maksud dan tujuan
IPSRS
Direktur rumah
Program Kesehatan dan keselamatan
sakit/Tim
kerja staf terintegrasi / merupakan
PK K3RS/Bagian
bagian dari program Manajemen
Umum/Kepala
IPSRS
Direktur rumah Penjelasan tentan Program

sakit/Tim Kesehatan dan keselamatan kerja
PP K3RS/Bagian staf terintegrasi / merupakan bagian
Umum/Kepala dari program Manajemen Fasilitas
IPSRS dan Keselamatan (MFK)
Laporan pembuatan kajian

Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
daftar risiko/risk register
PK Penjelasan tentang Laporan
pembuatan kajian berdasarkan daftar
Tim K3RS/Bagian
area yang berisiko keselamatan
Umum
dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Laporan hasil pemeriksaan dan
PK kondisi bangunan dan fasilitas rumah
sakit
Bagian
umum/IPSRS/Unit
kerja
Bagian
umum/IPSRS/Unit Pengamatan kondisi bangunan dan
kerja fasilitas rumah sakit antara lain
PL keamanan tangga, ram, lantai,
halaman dan lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan
Direktur rumah
sakit/Tim
pengelolaan keamanan rumah sakit
PK K3RS/Bagian
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
Umum/Kepala
tujuan
IPSRS

PK
Umum berisiko keamanan dalam bentuk

PK
Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
Laporan hasil pemberian identitas

kepada penunggu pasien, tamu, staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan
PK semua orang yang bekerja di rumah
sakit; denah lokasi CCTV yang ada di
Bagian RS dan lokasi ruang pemantuan
umum/IPSRS/Unit CCTV
kerja
Pengamatan penggunaan identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
PL rumah sakit, pegawai kontrak,
pemasangan CCTV dan ruang
pemantauan CCTV
Direktur rumah
sakit/Tim
Regulasi tentang proses pengelolaan
K3RS/Bagian
PK B3 serta limbahnya meliputi poin a-h
Umum/Kepala
pada maksud dan tujuan
IPSRS/Kepala unit
terkait
berdasarkan daftar B3 dan
PK limbahnya terkini meliputi jenis,
Tim K3RS/Kepala
lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
unit terkait
Pengamatan tempat penyimpanan B3
PL
dan limbahnya
Pengamatan ketersediaan eye
Tim K3RS/Kepala washer/body washer dan kit
PL
unit terkait tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair
Tim K3RS/Kepala Peragaan/simulasi penanganan

PC
unit terkait tumpahan B3
Peragaan/simulasi penyimpanan,
Tim K3RS/Kepala
penanganan dan pembuangan
unit terkait
PC limbah B3
Regulasi tentang penyimpanan

Tim K3RS/Kepala
PK limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
unit terkait
maksud dan tujuan
Penjelasan tentang penyimpanan

Tim K3RS/Kepala
PP limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
unit terkait
maksud dan tujuan
Melihat tempat penyimpanan limbah
Tim K3RS/Kepala
PL B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
unit terkait
dan tujuan
Adanya izin pengolah limbah B3 atau

MoU dengan pihak ketiga yang
Tim K3RS/Bagian mempunyai Izin pengolah limbah B-
PK Umum/Kepala 3 RS atau izin operasional pengolah
IPSRS limbah pihak ketiga juga izin
transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
Penanggungjawab
sanitasi RS Adanya izin IPAL atau izin
PK
Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC)
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Penjelasan tentang pengelolaan
PP
Petugas pelaksana limbah B3 cair
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Melihat tempat pengelolaan limbah
PL
Petugas pelaksana B3 cair
IPAL/staf terkait
Laporan hasil asesmen risiko

kebakaran/fire risk assessment
Tim K3RS/Kepala
PK (FSRA) yang meliputi poin a)-i)
unit terkait
dalam maksud dan tujuan dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Laporan pelaksanaan proses proteksi

PK kebakaran yang meliputi poin a)-f)
Pengamatan proteksi kebakaran

secara pasif meeliputi detektor asap
Tim K3RS/Bagian (smoke detector), detektor panas
Umum (heat detector), alarm kebakaran dan
secara aktif meliputi APAR, hidran,
PL
sistem sprinkler, dan lain-lainnya
serta sistem pemisahan
(pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api
dan asap
Regulasi tentang penetapan RS
sebagai kawasan bebas rokok
PK
Tim K3RS/Satpam Laporan hasil pemantauan kepatuhan
Pasien larangan merokok
PL Pengamatan lingkungan rumah sakit
Tim K3RS/Kepala Laporan pelaksanaan hasil

PK
unit terkait pengkajian risiko proteksi kebakaran
Laporan pelaksanaan pelatihan

PK penggunaan APAR, hidran dan
Tim K3RS/IPSRS simulasi kebakaran setiap tahun
Staf rumah sakit
Peragaan evakuasi pasien ketempat
PC
aman
Laporan hasil inventarisasi,

IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
PK
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran
Melihat laporan hasil inventarisasi,
IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
PL
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran

Tim K3RS/Bagian pengelolaan peralatan medik yang
PK
Umum/IPSRS digunakan di rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Regulasi tentang penanggung jawab

Tim K3RS/Bagian yang kompeten dalam pengelolaan
PK
Umum/IPSRS dan pengawasan peralatan medik di
rumah sakit

berdasarkan daftar inventaris semua
peralatan medis yang digunakan di
RS termasuk alat yang kerja sama
PK
Tim K3RS/Kepala operasional dalam bentuk daftar
unit terkait risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medis tersebut
Pengamatan fisik peralatan medis di

PL
unit pelayanan
Laporan bukti perbaikan oleh pihak

PK IPSRS
yang berwenang
Laporan hasil pemeriksaan peralatan

medis, uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan
PK
Tim K3RS/Kepala dan rekomendasi pabrik;
unit terkait/Kepala pemeliharaan preventif dan kalibrasi
unit pelayanan peralatan medis
Pengamatan hasil pemeliharaan

PL
preventif dan kalibrasi di setiap alat
Tim K3RS/Bagian
Umum/IPSRS Laporan insiden keselamatan pasien
PK
Tim Keselamatan terkait peralatan medis
Pasien
Tim K3RS/Bagian pengelolaan sistem utilitas yang
PK
Umum/IPSRS meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan
Laporan hasil kajian risiko sistem

Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya
PK
Umum/IPSRS dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Laporan hasil inventarisasi sistim

Tim K3RS/Bagian
PK utilitas dan komponen kritikalnya
Umum/IPSRS
serta peta pendistribusiannya
Laporan hasil inspeksi sistim utilitas

Tim K3RS/Bagian
PK dan komponen kritikalnya secara
Umum/IPSRS
berkala
Laporan hasil testing/pengujian

Tim K3RS/Bagian
PK sistim utilitas dan komponen
Umum/IPSRS
kritikalnya secara berkala
Laporan hasil pemeliharaan sistim

Tim K3RS/Bagian
PK utilitas dan komponen kritikalnya
Umum/IPSRS
secara berkala
Laporan hasil perbaikan sistim utilitas

Tim K3RS/Bagian
PK dan komponen kritikalnya secara
Umum/IPSRS
berkala
Regulasi tentang sistem utilitas

utama termasuk kerjasama dengan
Tim K3RS/Bagian
PK penyedia air bersih bila terjadi
Umum/IPSRS
gangguan yang meliputi poin a)-c)
Penanggungjawab
air bersih rumah
Pengamatan penampungan
PL sakit
persediaan air bersih
Staf rumah sakit
Pasien
Penjelasan tentang sumber listrik

Penanggungjawab utama dan sumber listrik alternatif di
PP listrik rumah sakit RS termasuk UPS pada alat-alat
Staf rumah sakit tertentu misalnya ventilator dan
Pasien server sentral serta genset
Pengamatan sumber listrik utama
Penanggungjawab
dan sumber listrik alternatif di RS
PL listrik rumah sakit
termasuk UPS pada alat-alat tertentu
Staf rumah sakit
misalnya ventilator dan server sentral
Pasien
Laporan hasil identifikasi area

Ka IPSRS berisiko bila terjadi kegagalan listrik
PK
Ka Sanitasi atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu
Laporan hasil pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
Ka IPSRS
PK darurat/emergensi
Ka Sanitasi
Adanya kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Bagian Regulasi tentang uji coba sumber air

PK
Umum/IPSRS bersih dan listrik cadangan/alternatif
Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba

PK
Umum/IPSRS sumber air bersih cadangan/alternatif
Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba

PK
Umum/IPSRS sumber listrik/cadangan/alternatif
Penjelasan tentang tempat

penyimpanan bahan bakar untuk
PP Petugas genset
sumber listrik cadangan/alternatif
yang mencukupi (genset)
Pengamatan tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
PL Petugas genset
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Regulasi tentang pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara berkala
PK Petugas sanitasi
yang meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan
Laporan hasil pemeriksaan mutu air
bersih termasuk air minum, hasil
Petugas pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
PK sanitasi/unit pemeriksaan mutu air yang
hemodialisa digunakan untuk dialisis untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin
Laporan tindak lanjut hasil

PK Petugas sanitasi
pemeriksaan
Tim
Penanggulangan
bencana RS Regulasi tentang proses pengelolaan
PK Penanggungjawab bencana meliputi poin a)-h) pada
manajemen risiko maksud dan tujuan
Tim K3RS
Tim
Penanggulangan Laporan hasil identifikasi risiko
bencana RS bencana internal dan ekternal dalam
PK Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/ Hazard
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA) dalam
Tim K3RS bentuk daftar risiko/risk register
Tim
Penanggulangan Program pengelolaan bencana di
bencana RS rumah sakit berdasarkan hasil
PK
Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/Hazard
manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA)
Tim K3RS
Kepala unit terkait

Tim Laporan pelaksanaan simulasi
penanggulangan kesiapan menghadapi kedaruratan,
PK
bencana RS wabah dan bencana termasuk
Staf RS debriefing
Peserta simulasi
Kepala unit terkait Penjelasan tentang penanganan

PP Tim kedaruratan serta bencana internal
penanggulangan dan external
bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Tim
penanggulangan
bencana RS
Staf RS Peragaan penanganan kedaruratan
PC
Peserta simulasi serta bencana internal dan external
Kepala unit terkait

Tim
penanggulangan Pengamatan area dekontaminasi di
PL
bencana RS instalasi gawat darurat
Staf RS
Peserta simulasi
Bagian Regulasi tentang penilaian risiko

umum/IPSRS/Unit prakonstruksi (PCRA) yang meliputi
PK
kerja poin a)-j) seperti di maksud dan
Komite PPI/IPCN tujuan
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan hasil pelaksanaan penilaian
PK
kerja risiko prakonstruksi (PCRA)
Komite PPI/IPCN
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan pelaksanaan tentang hasil
PK
kerja tindak lanjut PCRA
Komite PPI/IPCN
Bagian
umum/IPSRS/Unit Laporan audit kepatuhan kontraktor
PK
kerja terhadap implementasi PCRA
Komite PPI/IPCN

PK
terkait keselamatan
Staf rumah sakit
Peragaan oleh staf terkait

PC
keselamatan

PK
terkait keamanan
Staf rumah sakit

Staf rumah sakit
PC Peragaan oleh staf terkait kemanan

PK
terkait pengelolaan B3
Staf rumah sakit

PC
pengelolaan B3

PK
terkait proteksi kebakaran
Staf rumah sakit
Peragaan oleh staf terkait proteksi

PC
kebakaran
Penanggung jawab
PK peralatan medis
terkait peralatan medis
Kepala bidang
pelayanan/
penunjang
Operator peralatan Peragaan oleh operator peralatan
PC medis medis untuk menjalankan peralatan
Diklat medis
Penanggung jawab
PK sistim utilitas
terkait sistim utilitas
Kepala bidang
pelayanan/
penunjang
Operator sistim
Peragaan oleh operator sistim utilitas
PC utilitas
untuk menjalankan sistim utilitas
Diklat

PK
penanganan bencana
Staf rumah sakit

Staf rumah sakit

PC
Laporan pelaksanaan pelatihan yang

mencakup vendor, pekerja kontrak,
PK
relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya
Vendor, pekerja
kontrak, relawan,
Peragaan oleh vendor, pekerja
pelajar, peserta
PC kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya
pelatihan, dan
lainnya
SKOR
DAF
Direktur telah menetapkan regulasi terkait

a. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim mutu untuk mengelola
b. kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
Rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
mempunyai undangan.
Komite/Tim
Pengelolaaan penyelenggara Mutu
Kegiatan Peningkatan yang kompeten untuk Komite Mutu menyusun program PMKP
Mutu, Keselamatan PMKP 1 mengelola kegiatan rumah sakit meliputi poin a) – i) yang
Pasien, dan Peningkatan Mutu dan c. telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
Manajemen Risiko Keselamatan Pasien disahkan oleh representative
(PMKP) sesuai dengan pemilik/dewan pengawas.
peraturan perundang-
undangan.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite,
d. pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan

a. indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
rumah sakit
Pemilihan dan
Pengumpulan Data Komite mutu mengintegrasikan laporan
Indikator insiden keselamatan pasien, pengukuran
c. budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan

a. data mencakup (poin a-c) dalam maksud
dan tujuan.
Pengumpulan data
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang
PMKP 3
sudah mendapatkan
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pengukuran data RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
indikator mutu. b. Unit) telah dibuat profil indikator
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data

menggunakan metode dan teknik statistik
a. terhadap semua indicator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b.
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.
Hasil analisia digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b.
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi pemilik/
c. dewan pengawas sebagai bagian dari
keselamatan pasien.
Agregasi dan analisis

data dilakukan untuk Memiliki bukti hasil Analisa berupa
mendukung program informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
d.
peningkatan mutu dan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai
PMKP 4 keselamatan pasien peraturan yang berlaku.
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal.
Terdapat proses pembelajaran dari
database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
e. waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Analisis dan Validasi Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

Data Indikator Mutu f. saat berkontribusi pada database
eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

biaya dan jenis sumber daya yang
g. digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah

a. menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang
PMKP 4.1 bertugas
mengumpulkan dan
menganalisis data
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang Staf yang kompeten melakukan proses
PMKP 4.1 bertugas b. pengukuran menggunakan alat dan teknik
mengumpulkan dan statistik.
menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
c. penanggung jawab indicator mutu yang
akan melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi

Rumah sakit a. yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
melakukan proses yang ada pada maksud dan tujuan.
validasi data terhadap
PMKP 5
indikator mutu yang
diukur. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
atas validitas dan
b.
kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji coba
a. menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan
Tersedia kesinambungan data mulai dari

b. pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan

c. perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan

d.
dijadikan laporan PMKP.
Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
a. pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
a. pathway sesuai yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

proses pelaksanaan perbaikan terhadap kepatuhan dan
standar pelayanan b. mengurangi variasi dalam penerapan
kedokteran di rumah prioritas standar pelayanan kedokteran di
PMKP 7 sakit untuk rumah sakit.
menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis
prioritas.
Rumah sakit telah melaksanakan audit

klinis dan atau audit medis pada
c.
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan

dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
a. kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya
serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar
b.
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
Rumah sakit melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya
rumah sakit (SP2KP-
c. efektivitasnya untuk mencegah atau
RS).
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
rumah sakit (SP2KP-
RS).
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana
d.
dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

Sistem Pelaporan dan perbaikan korektif dan memantau
Pembelajaran Insiden e. efektivitasnya untuk mencegah atau
Keselamatan Pasien mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h) dari maksud dan tujuan,
a.
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika

Data laporan insiden
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
keselamatan pasien
b. diharapkan yang digunakan untuk
selalu dianalisis setiap
meningkatkan mutu dan keselamatan
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9 pasien.
memantau ketika
muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

direktur dan representatif pemilik/ dewan
c. pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

pengukuran budaya keselamatan pasien
a. dengan survei budaya keselamatan pasien
setiap tahun menggunakan metode yang
Rumah sakit telah terbukti.
melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
evaluasi budaya
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b. dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
evaluasi budaya
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b. dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan

a. program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko

b. rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko

c.
dan rencana penanganan
Komite mutu
Penerapan memandu penerapan
PMKP 11 Komite mutu telah membuat pemantauan
Manajemen Risiko program manajemen
terhadap rencana
risiko di rumah sakit
d. penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program

e. manajemen risiko tingkat rumah sakit
untuk ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan

minimal satu analisa secara proaktif
f. proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap
tahun
DAFTAR TILIK PMKP
METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI
- Direktur
Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu dan
PK (D) - Ketua Komite
keselamatan pasien serta manajemen risiko
/Tim mutu
- Direktur Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk mengelola

PK (D) - Ketua Komite kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan
/Tim mutu perundang-undangan.
Dokumen program PMKP rumah sakit yang disusun oleh

- Ketua Komite Komite/tim mutu sesuai dengan maksud dan tujuan telah
PK (D)
/Tim Komite ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
Mutu representative pemilik/dewan pengawas.
1. Dokumen evaluasi Program PMKP.

2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
PK (D)
- Direktur Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
- Ketua Komite untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
/Tim mutu
PP Penjelasan tentang Program PMKP yang telah dievaluasi
1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator

mutu unit layanan.
PK (D)
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit
- Komite/Tim Mutu layanan
Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik

PP
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan koordinasi dan

PK (D) integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi ke unit
layanan.
- Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
layanan
- Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
layanan Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan
PP pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran

PK (D) budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.
Komite Mutu
Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien,
PP pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam

PK (D)
maksud dan tujuan.
Staf pengumpul data
yang sudah
mendapat Penjelasan tentang pengumpulan data RS mencakup (poin a-c)
PP pelatihan dalam maksud dan tujuan.
Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

PK (D) indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
- Direktur
- Komite Mutu
- Kepala Unit Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
PP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan metode

PK (D)
dan tehnik statistik
- Direktur
- Komite Mutu Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan
PP - Kepala Unit metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang
kompeten
Dokumen hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan

PK (D) perbaikan yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya
Komite/Tim Mutu
Komite/Tim Mutu
Penjelasan hasil analisia untuk membuat rekomendasi tindakan
PP perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan

PK (D)
reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan kepada
PP
Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas
Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang

PK (D) di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang
PP di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku.
Dokumen proses pembelajaran dari database eksternal untuk

tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
PK (D) perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
PP waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

PP - Komite/Tim Mutu
saat berkontribusi pada database eksternal.
Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PK (D)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PP
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
Dokumen data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi

PK (D)
untuk identifikasi peluang perbaikan
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi
PP
informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh staf yang
PK (D)
kompeten
Staf yang kompeten
Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan
PP
teknik statistik.
Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung

PK (D)
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
- Komite/Tim Mutu
- Kepala unit
Penjelasan tentang hasil analisis data yang dilaporkan kepada
PP penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.
Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi meliputi poin a) -

PK (D)
- Komite/Tim Mutu g) di maksd dan tujuan
- Validator
PP Penjelasan tentang indikator mutu yang divalidasi
PK (D) Dokumen data yang akan dipublikasiakn

- Komite/Tim Mutu
- Validator Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil yang
PP
dipublikasikan.
Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji coba

PP Komite mutu menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
- Komite/Tim mutu Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari

PP - Kepala unit pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
- Pengumpul data dipertahankan.
Dokumen bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses

PK (D)
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan perubahan
PP
proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

PK (D)
laporan PMKP.
Komite/Tim Mutu
PP Penjelasan laporan PMKP
PK (D) - Komite/Tim mutu Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

- Komite medik
- Komite
Keperawatan
- Komite nakes
lainnya
- Komite/Tim mutu
- Komite medik
- Komite
Keperawatan
PP - Komite nakes Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway
lainnya
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan

PK (D) mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
- Komite/Tim mutu pelayanan kedokteran di rumah sakit.
- Komite Medik/Staf
Klinis Penjelasan tentang hasil evaluasi yang menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
PP
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
PK (D)
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit medis pada

PP penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
Komite medis/staf
sakit.
klinis
Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan audit klinis

PI
dan audit medis
Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS). Definisi, jenis
PK (D) insiden kselamatan pasien sentinel (poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
- Komite/Tim mutu
Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS), sentinel, KTD,
PP
KNC, KTC dan KPCS,pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya
Dokumen penetapan tim investigator melakukan investigasi

- Komite/Tim mutu komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada
PK (D)
- Tim investigator semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.
Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya

PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
Direktur/Pimpinan sentinel.
Rumah Sakit
Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam melakukan
PP
pencegahan kejadian sentinel
Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit tentang
penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
PK (D) dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu
Direktur/Pimpinan yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
Rumah Sakit tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
PP Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai ketentuan
Dokumen perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya

PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS
Direktur/Pimpinan
Rumah Sakit
Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan memantau
PP efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS
Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan insiden

PK (D) Komite/Tim mutu
keselamatan pasien
Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

PK (D) tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Komite mutu
Penjelasan tentang Analisis data mendalam dilakukan ketika

PP terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan representasi

PK (D) - Representatif
pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan
pemilik
- Direktur
- Komite/Tim mutu
PP Penjelasan laporan PMKP
PK (D) - Direktur/Pimpinan Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan pasien

RS dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
- Komite mutu
- Kepala unit
PP Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan pasien
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

PK (D) - Direktur/Pimpinan menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
RS sakit.
- Komite mutu
- Kepala unit
- Direktur/Pimpinan
RS
- Komite mutu
Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai acuan dalam
- Kepala unit
PP menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
sakit.
Dokumen regulasi manajemen risiko yang di tetapkan oleh

PK (D) Komite mutu
Direktur
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko

PK (D)
unit-unit di rumah sakit
Komite/Tim mutu
PP Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit
PK (D) Dokumen profil risiko dan rencana penanganan
Komite/Tim mutu
Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana
PP
penanganan
Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana

PK (D) penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu
Penjelasan tentang rencana penanganan dan melaporkan
PP kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Dokumen Program manajemen risiko tingkat rumah sakit

PK (D) Komite/Tim mutu
ditetapkan Direktur
PK (D) Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun
Komite/Tim mutu
PP Penjelasan tentang FMEA
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK MRMIK
FOKUS URAIAN Standar ELEMEN PENILAIAN

pengelolaan informasi untuk
a memenuhi kebutuhan informasi
sesuai poin 1)-2) yang terdapat
dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi
b kebutuhan PPA, pimpinan rumah
sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Rumah sakit Proses yang diterapkan sesuai

menetapkan proses dengan ukuran rumah sakit,
manajemen kompleksitas layanan,
informasi untuk c
MRMIK 1 ketersediaan staf terlatih, sumber
memenuhi daya teknis, dan sumber daya
kebutuhan informasi lainnya.
internal maupun
eksternal.
Rumah sakit melakukan

pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan
d terhadap pemenuhan informasi
internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan,
dan mutu serta keselamatan
pasien
Apabila terdapat program

penelitian dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan
e
informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu
dari sumber data terkini.
Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan
e
informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu
dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan

rumah sakit, kepala departemen,
unit layanan dan staf telah dilatih
Seluruh komponen
a tentang prinsip pengelolaan dan
dalam rumah sakit
penggunaan informasi sistem
termasuk pimpinan
sesuai dengan peran dan
rumah sakit, PPA,
tanggung jawab mereka.
kepala unit klinis /
MRMIK 2
non klinis dan staf
dilatih mengenai
prinsip manajemen Terdapat bukti bahwa data dan
dan penggunaan informasi klinis serta non klinis
informasi. b diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
Manajemen
Informasi

untuk memastikan kerahasiaan,
a keamanan, dan integritas data
dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan.
Rumah sakit
menjaga
kerahasiaan, Rumah sakit menerapkan proses
keamanan, privasi, pemberian akses kepada staf
MRMIK
integritas data dan yang berwenang untuk
2.1 b
informasi melalui mengakses data dan informasi,
proses untuk termasuk entry ke dalam rekam
mengelola dan medis pasien.
mengontrol akses.
Rumah sakit memantau

kepatuhan terhadap proses ini
dan mengambil tindakan ketika
c
terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data.
Rumah sakit memantau
kepatuhan terhadap proses ini
dan mengambil tindakan ketika
c
terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data.
Data dan informasi yang

disimpan terlindung dari
a
kehilangan, pencurian,
Rumah sakit kerusakan, dan penghancuran.
menjaga
kerahasiaan,
keamanan, privasi,
integritas data dan
informasi melalui
MRMIK
proses yang
2.2
melindungi data dan
informasi dari
kehilangan,
pencurian,
kerusakan, dan Rumah sakit menerapkan
penghancuran pemantauan dan evaluasi
b
terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah

melakukan tindakan perbaikan
c
untuk meningkatkan keamanan
data dan informasi.
pengelolaan dokumen sesuai
a
dengan butir a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan
dokumen, termasuk
MRMIK 3 kebijakan,
pedoman, prosedur,
dan program kerja
secara konsisten
dan seragam.
Pengelolaan
dokumen
Rumah sakit memiliki dan
menerapkan format yang
b seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki

c dokumen internal mencakup butir
a) - d) dalam maksud dan tujuan.
c dokumen internal mencakup butir
a) - d) dalam maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa

Kebutuhan data dan penyebaran data dan informasi
informasi dari pihak memenuhi kebutuhan internal
a
dalam dan luar dan eksternal rumah sakit sesuai
rumah sakit dengan yang tercantum dalam
dipenuhi secara maksud dan tujuan.
MRMIK 4 tepat waktu dalam
format yang
memenuhi harapan
Terdapat proses yang
pengguna dan
dengan frekuensi memastikan bahwa data dan
yang diinginkan. informasi yang dibutuhkan untuk
b perawatan pasien telah diterima
tepat waktu dan sesuai format
yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan

a regulasi tentang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit.
Rumah sakit Rumah sakit menetapkan unit

menetapkan penyelenggara rekam medis dan
b
penyelenggaraan 1 (satu) orang yang kompeten
dan pengelolaan mengelola rekam medis.
rekam medis terkait
MRMIK 5
asuhan pasien
sesuai dengan
peraturan
Rumah Sakit menerapkan
perundang-
penyelenggaraan Rekam Medis
undangan.
c yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam

medis yang menjamin keamanan
d
dan kerahasiaan baik kertas
maupun elektronik
Tersedia penyimpanan rekam
medis yang menjamin keamanan
d
dan kerahasiaan baik kertas
maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap

pasien memiliki rekam medik
Setiap pasien a dengan satu nomor RM sesuai
memiliki rekam sistem penomoran yang
medis yang ditetapkan
terstandarisasi
dalam format yang
seragam dan selalu Rekam medis rawat jalan, rawat
MRMIK 6 diperbaharui inap, gawat darurat dan
(terkini) dan diisi b pemeriksaan penunjang disusun
sesuai dengan dan diisi sesuai ketetapan rumah
ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara
pengisian rekam Terdapat bukti bahwa formulir
medis. rekam medis dievaluasi dan
c diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara
periodik.
Terdapat bukti rekam medis

pasien telah berisi informasi yang
Rumah sakit a sesuai dengan ketetapan rumah
menetapkan sakit dan peraturan perundangan
informasi yang akan yang berlaku
MRMIK 7
dimuat pada rekam
medis pasien. Terdapat bukti rekam medis
pasien mengandung informasi
b
yang memadai sesuai butir a) – f)
PPA mencantumkan identitas

a secara jelas pada saat mengisi
RM.
Tanggal dan waktu penulisan

Setiap catatan b setiap catatan dalam rekam
(entry) pada rekam medis pasien dapat diidentifikasi
medis pasien
mencantumkan
Terdapat prosedur koreksi
identitas Profesional
MRMIK 8 c penulisan dalam pengisian RM
Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis elektronik dan non elektronik.
dan kapan catatan
tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
mencantumkan
identitas Profesional
MRMIK 8
Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis
dan kapan catatan
tersebut ditulis di Telah dilakukan pemantauan dan
dalam rekam medis. evaluasi terhadap penulisan
identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam
medis pasien serta koreksi
d
penulisan catatan dalam rekam
medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan di rumah
sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode

Rumah sakit prosedur, singkatan dan simbol
menggunakan kode a
Rekam Medis sesuai dengan ketetapan rumah
Pasien diagnosis, kode sakit.
prosedur,
MRMIK 9
penggunaan simbol Dilakukan evaluasi secara berkala
dan singkatan baku penggunaan kode diagnosis, kode
yang seragam dan prosedur, singkatan dan simbol
terstandarisasi. b yang berlaku di rumah sakit dan
hasilnya digunakan sebagai
upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas

a pengisian rekam medis termasuk
isi dan format rekam medis.
Rumah sakit Rumah Sakit menentukan hak

menjamin b akses dalam pelepasan informasi
keamanan, rekam medis
MRMIK
kerahasiaan dan
10
kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien.
Rumah sakit menjamin

otentifikasi, keamanan dan
c kerahasiaan data rekam medis
baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi
jangka waktu penyimpanan
berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data
a
dan informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan
Dokumen, data dan/informasi

Rumah sakit terkait pasien dimusnahkan
mengatur lama setelah melampaui periode waktu
MRMIK
penyimpanan rekam penyimpanan sesuai dengan
11 b
medis, data, dan peraturan perundang-undangan
informasi pasien. dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan
kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau

informasi tertentu terkait pasien
c yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit

a
komite/tim rekam medis.
Komite/tim secara berkala

melakukan pengkajian rekam
medis pasien secara berkala
b setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam
Dalam upaya medis pasien yang masih dirawat
perbaikan kinerja, dan pasien yang sudah pulang).
rumah sakit secara
MRMIK
teratur melakukan
12
evaluasi atau Fokus pengkajian paling sedikit
pengkajian rekam mencakup pada ketepatan waktu,
medis. c keterbacaan, kelengkapan rekam
medis dan isi rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan

oleh komite/tim rekam medis
d dilaporkan kepada pimpinan
rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
Hasil pengkajian yang dilakukan
oleh komite/tim rekam medis
d dilaporkan kepada pimpinan
rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.

a tentang penyelenggaraan
teknologi informasi kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS

sesuai dengan ketetapan dan
b
peraturan perundangan yang
berlaku.
Rumah sakit
menerapkan sistem
teknologi informasi Rumah sakit menetapkan unit
pelayanan yang bertanggung jawab sebagai
Kesehatan untuk c
MRMIK penyelenggara SIMRS dan
mengelola data dan dipimpim oleh staf kompeten
13
informasi klinis serta
non klinis sesuai
peraturan
perundang- Data serta informasi klinis dan
undangan. non klinis diintegrasikan sesuai
d dengan kebutuhan untuk
Teknologi mendukung pengambilan
Informasi keputusan.
Kesehatan di
Pelayanan
Kesehatan
proses untuk menilai efektifitas
e sistem rekam medis elektronik
dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus
dilakukan jika terjadi waktu henti
a
sistem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan
Rumah sakit Staf dilatih dan memahami

mengembangkan, perannya di dalam prosedur
memelihara, dan penanganan waktu henti sistem
b
menguji program data (down time), baik yang
untuk mengatasi terencana maupun yang tidak
MRMIK
waktu henti terencana.
13.1
(downtime) dari
sistem data, baik
yang terencana Rumah sakit melakukan evaluasi
maupun yang tidak pasca terjadinya waktu henti
terencana. sistem data (down time) dan
c menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
13.1
(downtime) dari
sistem data, baik
yang terencana Rumah sakit melakukan evaluasi
maupun yang tidak pasca terjadinya waktu henti
terencana. sistem data (down time) dan
c menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
DAFTAR TILIK MRMIK
Dokumen regulasi pengelolaan

informasi untuk memenuhi
Pimpinan,
PK (D) kebutuhan informasi sesuai :
Ka Unit SIMRS
1) Kebutuhan informasi internal,
2)Kebutuhan informasi eksternal.
Penjelasan tentang penerapan proses

Ka/ Staf Unit
PP informasi sesuai regulasi dan
SIMRS
implementasinya.
Penjelasan tentang proses

pengelolaan informasi sesuai dengan
Pimpinan,Ka Unit kebutuhan yang dikaitkan dengan
PP Kerja dan Ka Unit ukuran rumah sakit, kompleksitas
Pelayanan layanan, ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis, dan sumber
daya lainnya.
Unit Kerja dan Unit Pengamatan kelengkapan dokumen

PL
Pelayanan proses pengelolaan informasi
Kepala/staf unit Penjelasan tentang Pemantauan dan

PP
kerja SIMRS evaluasi
Penjelasan tentang data dan

informasi yang mendukung asuhan
Kepala/staf unit
pasien, pendidikan, serta riset telah
kerja SIMRS,
PP tersedia tepat waktu dari sumber
Kepala / staf Unit
data terkini apabila terdapat program
Kerja RM
Kesehatan di rumah sakit.
informasi yang mendukung asuhan
Kepala/staf unit
pasien, pendidikan, serta riset telah
kerja SIMRS,
PP tersedia tepat waktu dari sumber
Kepala / staf Unit
data terkini apabila terdapat program
Kerja RM
Kesehatan di rumah sakit.
PPA, pimpinan
Penjelasan tentang prinsip
rumah sakit,
pengelolaan dan penggunaan
PP kepala
informasi sistem sesuai dengan peran
departemen, unit
dan tanggung jawab mereka.
layanan dan staf
PL unit layanan /kerja Pengamatan adanya bukti pelatihan.
Penjelasan proses pengambilan

Kepala/staf unit
PP keputusan yang didasarkan oleh
SIMRS
informasi klinis serta non klinis.
Pengamatan dokumen
pengintegrasian data dan informasi
PL unit SIMRS
klinis dan non klinis untuk
pengambilan keputusan
Dokumen peraturan proses untuk
Kepala/staf unit memastikan kerahasiaan, keamanan,
PK (D) SIMRS, Kepala / dan integritas data dan informasi
staf Unit RM sesuai dengan peraturan
perundangan.
Pengamatan terhadap kerahasiaan,

unit SIMRS, Unit keamanan, dan integritas data dan
PL
RM infromasi (sumpah/ surat pernyataan
menjaga kerahasiaan pasien)
Penjelasan tentang proses pemberian

Kepala/staf unit
akses kepada staf yang berwenang
PP SIMRS, Kepala /
untuk mengakses data dan informasi
staf Unit RM
serta tingkat akses yang didapatkan
Pengamatan terhadap proses

pemberian akses kepada staf yang
unit SIMRS, Unit
PL berwenang untuk mengakses data
RM
dan informasi serta tingkat akses
yang didapatkan
Penjelasan tentang pemantauan

Ka Unit RM, Ka
PP kepatuhan terhadap kerahasian,
Unit SIM-RS
keamanan dan integritas data
Pengamatan kepatuhan terhadap

kerahasian, keamanan dan integritas
PL Unit RM/ SIM-RS
data apabila terjadi pelanggaran
(laporan/berita acara )
Pengamatan kepatuhan terhadap
kerahasian, keamanan dan integritas
PL Unit RM/ SIM-RS
data apabila terjadi pelanggaran
(laporan/berita acara )
Penjelasan tentang data dan

Kepala/staf unit
informasi di simpan terlindung dari
PP SIMRS, Kepala /
kehilangan, pencurian, kerusakan,
staf Unit RM
dan penghancuran.
Pengamatan tempat dan sarana

penyimpanan data dan informasi
yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran dan Implementasi
PL unit SIMRS / RM proses perlindungan data dan
informasi dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
Ketersediaan APAR, alat pemantauan
kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
Kepala/staf unit Penjelasan tentang penerapkan

PP SIMRS, Kepala / pemantauan dan evaluasi terhadap
staf Unit RM keamanan data dan informasi.
Pengamatan tentang penerapkan

pemantauan dan evaluasi terhadap
Unit RM, Unit
PL keamanan data dan informasi;
SIM-RS
Laporan pemantauan dan evaluasi
keamanan data dan informasi.
Pengamatan terhadap bukti rumah

sakit telah melakukan tindakan
Unit RM, Unit
PL perbaikan untuk meningkatkan
SIMRS
keamanan data dan informasi
(contoh : laporan perbaikan).
Peraturan rumah sakit dalam
menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan
semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan
bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi
adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen
PK (D) Kepala Unit RM
f) Proses pengelolaan dokumen
yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama
yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan
bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal
revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang yang mensahkan pada
saat penerbitan dan revisi dan/atau
meninjau dokumen tersebut)
Penjelasan tentang format yang

Kepala Unit Kerja/ seragam untuk semua dokumen
PP
Ka Unit Pelayanan sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Unit kerja dan unit Pengamatan format yang seragam

PL
Pelayanan untuk semua dokumen sejenis.

internal, mencakup :
Sekretaris a) dokumen tingkat
Dewas,Kepala Unit pemilik/korporasi;
PP
Kerja, kepala Unit b) dokumen tingkat rumah sakit;
Pelayanan dan
c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
internal, mencakup :
Sekretaris a) dokumen tingkat
Dewas,Kepala Unit pemilik/korporasi;
PP
Kerja, kepala Unit b) dokumen tingkat rumah sakit;
Pelayanan dan
c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
Unit Kerja, unit

PL Pengamatan dokumen internal.
Pelayanan
Kepala/ staf Unit Penjelasan tentang data dan

PP Kerja, Kepala / staf informasi kebutuhan internal terkait
Unit Pelayanan, data asuhan pasien dan kebutuhan
PPA eksternal.
Pengamatan tentang data dan

informasi kebutuhan internal terkait
Unit Kerja, unit
PL data asuhan pasien dan kebutuhan
Pelayanan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas
kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
Pengamatan tentang data dan

informasi yang seragam, sesuai
Unit kerja dan unit dengan kebutuhan dan tepat waktu
PL
Pelayanan sesuai dengan format yg seragam;
(contoh : format RM terkait asuhan
pasien)
Dokumen peraturan mengenai

Pimpinan/Ka Unit penyelenggaraan rekam medis di RS
PK (D)
RM sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Dokumen penetapan unit

penyelenggara rekam medis dan
PK (D) Ka Unit RM/ staf pengelola rekam medis sesuai
dengan kualifikasinya disertai Uraian
Tugas dan Wewenang
Kepala Unit RM/ Penjelasan tentang Uraian Tugas dan

PP
Staf Wewenang
Pengamatan pengisian form RM;

Dokumen formulir RM sejak pasien
PL Unit Pelayanan
masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal.
Pengamatan SPO penyimpanan,

Unit RM , Unit
PL Dokmen penyimpanan RM kertas dan
Pelayanan
elektronik
Pengamatan SPO penyimpanan,
Unit RM , Unit
PL Dokmen penyimpanan RM kertas dan
Pelayanan
elektronik
Penjelasan tentang peraturan

Kepala/ staf Unit penomoran RM sesuai dengan
PK (D)
RM peraturan bahwa satu pasien satu
nomor.
unit pelayanan, Pengamatan peraturan penomoran

PL
Unit RM RM sesuai dengan peraturan
Pengamatan Rekam medis rawat

jalan, rawat inap, gawat darurat dan
PL Unit RM
pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Penjelasan tentang formulir rekam

Kepala/ staf Unit medis dievaluasi dan diperbaharui
PP RM, PPA, Komite (terkini) sesuai dengan kebutuhan
RM dan secara periodik.
Pengamatan RM pasien telah berisi

informasi yang sesuai dengan
PL Unit RM
ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan.
Unit RM, Unit Pengamatan RM pasien telah berisi

PL
Pelayanan informasi a - f tersebut di atas.
Pengamatan pengisian RM oleh PPA

Unit RM, Unit yang mencantumkan nama dan
PL
pelayanan profesinya (mencamtumkan identitas
yang jelas )
Pengamatan tanggal dan waktu

Unit RM, Unit penulisan setiap catatan dalam
PL
pelayanan rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
Dokumen peraturan koreksi

PK (D) Kepala Unit RM penulisan dalam pengisian RM
elektronik dan nonelektronik
Penjelasan tentang pemantauan dan
evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan
Kepala Unit RM, pada rekam medis pasien serta
PP
Komite/Tim RM koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Dokumen peraturan pengisian RM

berisi tentang penggunaan kode
Kepala/ staf unit
PK (D) diagnosis, kode prosedur, singkatan
RM
dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
Penjelasan tentang laporan evaluasi

Kepala/ staf Unit penggunaan kode diagnosis, kode
PP
RM prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit
Dokumen peraturan penentuan

otoritas pengisian rekam medis
PK (D) Kepala Unit RM termasuk isi dan format rekam medis
oleh direktur dan disahkan oleh
dewas
Kepala Unit Penjelasan tentang penentuan hak

PP RM,staf unit RM, akses dalam pelepasan informasi
PPA rekam medis.
Pengamatan tentang penentuan

PL Unit RM hak akses dalam pelepasan informasi
rekam medis.
Penjelasan kebijakan tentang

penjaminan otentifikasi, keaman dan
PP Kepala Unit RM
kerahasiaan data RM elektronok dan
non elektronik
Pengamatan kebijakan tentang

penjaminan otentifikasi, keamanan
PL Unit RM
dan kerahasiaan data RM elektronik
dan non elektronik
Dokumen regulasi mengenai jangka
waktu penyimpanan berkas rekam
Kepala / staf Unit
PK (D) medis, data dan informasi lainnya
RM
terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya
Penjelasan tentang dokumen, data

dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui
Kepala / staf Unit periode waktu penyimpanan sesuai
PP
RM dengan peraturan perundang-
undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan
Pengamatan dokumen, data

dan/atau informasi tertentu terkait
PL Unit Kerja RM pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
Penetapan Komite rekam medis

PK (D) Komite/Tim RM
menjelaskan UTW.
Penjelasan laporan pengkajian

PP Komite/Tim RM rekam medis pasien menggunakan
sampel yang mewakili.
Pengamatan laporan pengkajian

rekam medis yang mencangkup
PL Komite RM ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi
rekam medis

PP Komite/Tim RM rekam medis yang dlaporkan kepada
pimpinan RS
PP Komite/Tim RM rekam medis yang dlaporkan kepada
pimpinan RS
Dokumen peraturan tentang

Pimpinan/ Ka
PK (D) penyelenggaraan teknologi informasi
SIMRS
kesehatan
Penjelasan penerapan SIMRS sesuai

PP Kepala Unit SIMRS dengan ketetapan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Unit SIMRS, Unit

PL pelayanan, unit Pengamatan penerapan SIMRS.
kerja
Dokumen penetapan unit yang

Kepala Unit bertanggung jawab sebagai
PK (D)
SIMRS penyelenggara SIMRS dan dipimpim
oleh staf kompeten
Kepala/staf Unit Penjelasan tentang pengintegrasikan

SIMRS , PPA, dokumen data dan informasi klinis
PP
Kepala /staf Unit dan non klinis untuk pengambilan
RM keputusan.
Pengamatan dokumen data dan
Unit Keja dan Unit informasi klinis dan non klinis
PL
Pelayanan diintegrasikan untuk pengambilan
keputusan
Penjelasan tentang proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam
Kepala/ staf Unit
PP medis elektronik dan melakukan
SIMRS
upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada
Dokumen prosedur pelayanan jika

Kepala/ STAF Unit
PK (D) terjadi waktu henti sistem data
SIMRS
(down time)
Penjelasan tentang pelatihan dan

Kepala/ Staf Unit pemahaman dalam prosedur
PP
SIMRS penanganan waktu henti (down time)
terencana dan tidak terencana.
Unit Keja dan Unit Pengamatan bukti pelatihan prosedur

PL
Pelayanan penanganan waktu henti sistem data
Penjelasan tentang evaluasi pasca

terjadinya waktu henti sistem data
(down time) dan menggunakan
Kepala/ STAF Unit
PP informasi dari data tersebut untuk
SIMRS
persiapan dan perbaikan apabila
terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
Penjelasan tentang evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data
(down time) dan menggunakan
Kepala/ STAF Unit
PP informasi dari data tersebut untuk
SIMRS
persiapan dan perbaikan apabila
terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
SKOR
DAFTAR TILIK PP
Direktur rumah sakit telah

menetapkan regulasi PPI meliputi
a.
poin a) - m) pada gambaran
umum.
Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI
untuk melakukan Direktur rumah sakit telah
pengelolaandan menetapkan Komite/Tim PPI
pengawasan b. untuk untuk mengelola dan
kegiatan PPI di mengawasi kegiatan PPI di rumah
PP1 1 rumah sakit serta sakit.
menyediakan
sumber daya untuk
mendukung Rumah sakit telah menerapkan
program mekanisme koordinasi yang
pencegahan dan melibatkan pimpinan rumah sakit
pengendalian infeksi c. dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Penyelenggaraa
n PPI di Rumah
Sakit
Direktur rumah sakit memberikan

dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas
Sakit
Direktur rumah sakit memberikan

dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas

perawat PPI/IPCN purna waktu
dan IPCLN berdasarkan jumlah
dan kualifikasi sesuai ukuran
menetapkan a.
rumah sakit, kompleksitas
Komite/Tim PPI
kegiatan, tingkat risiko, cakupan
untuk mengelola
program dan sesuai dengan
dan mengawasi
peraturan perundang -undangan.
kegiatan PPI
disesuaikan dengan
PPI 1.1 jenis pelayanan,
kebutuhan, beban
kerja, dan/atau
klasifikasi rumah
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan dan
perundang
pengendalian infeksi di rumah
undangan.
sakit
Rumah sakit
menyusun dan Rumah sakit menetapkan
menerapkan kebijakan Program PPI yang
program PPI yang a. terdiri dari kewaspadaan standar
terpadu dan dan kewaspadaan transmisi
menyeluruh untuk sesuai maksud dan tujuan diatas
Program
mencegah
Pencegahan dan
PPI 2 penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan
Infeksi
kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko
proaktif setiap Rumah sakit melakukan evaluasi
b.
tahun. pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah
melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat
dan kecenderungan infeksi
a. layanan kesehatan sesuai poin a)
Rumah sakit
- k) pada maksud dan tujuan dan
melakukan
selanjutnya menggunakan data
pengkajian proaktif
Pengkajian tersebut untuk membuat dan
setiap tahunnya
Risiko Infeksi menentukan prioritas/fokus pada
sebagai dasar
(Infection Program PPI
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA
terpadu untuk
)
mencegah
penularan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan. Rumah sakit telah melaksanakan
surveilans data secara periodik
b. dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.

a. pengolahan sterilisasi mengikuti
peraturan perundang-undangan.
Staf yang memroses peralatan

medis dan/atau BMHP telah
diberikan pelatihan dalam
b.
pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat
pengawasan
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah
memastikan sakit
kebersihan,
desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
peralatan medis
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah
memastikan sakit
kebersihan,
desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
Penyimpanan peralatan medis

dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan dengan baik di area
d. penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi
dari debu, kelembaban, serta
Peralatan medis perubahan suhu yang ekstrem
dan/atau Bahan
Medis Habis
Pakai Memiliki sertifikasi mutu dan ada
kerjasama yang menjamin
e. kepatuhan proses sterilisasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

peralatan medis dan/atau BMHP
a. yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses Rumah sakit menggunakan
untuk mengelola proses terstandardisasi untuk
peralatan medis menentukan kapan peralatan
dan/atau bahan b. medis dan/atau BMHP yang
PPI 4.1. medis habis pakai digunakan ulang sudah tidak
(BMHP) yang sudah aman atau tidak layak digunakan
kadaluwarsa dan ulang
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
Ada bukti pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
c.
dan tujuan.
Ada bukti pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
c.
dan tujuan.

prosedur pembersihan dan
a.
disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit
mengidentifikasi dan Rumah sakit melaksanakan
menerapkan standar pembersihan dan desinfeksi
Kebersihan PPI yang diakui b. tambahan di area berisiko tinggi
PPI 5
Lingkungan untuk pembersihan berdasarkan hasil pengkajian
dan disinfeksi risiko
permukaan dan
lingkungan

c. pemantauan proses pembersihan
dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola

linen/laundry yang
a. menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai
Manajemen Linen PPI 6
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai Prinsip-prinsip PPI diterapkan
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan pada pengelolaan linen/laundry,
peraturan termasuk pemilahan,
b
perundang transportasi, pencucian,
undangan pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan
c.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

pengelolaan limbah rumah sakit
a. untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada
maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah
b. sesuai dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi melalui
pengelolaan limbah Pelaporan pajanan limbah
PPI 7
infeksius sesuai infeksius sesuai dengan regulasi
peraturan c.
dan dilaksanakan monitoring,
perundang evaluasi, serta tindak lanjutnya
undangan
perundang
undangan
Bila pengelolaan limbah

rumah sakit harus berdasar atas
d. kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah

a.
mayat sesuai dengan regulasi
Rumah sakit
menetapkan Ada bukti kegiatan kamar mayat
pengelolaan kamar dan kamar bedah mayat sudah
b.
mayat dan kamar dikelola sesuai dengan peraturan
PPI 7.1
bedah mayat sesuai perundang-undangan
dengan peraturan
perundang-
undangan
Ada bukti pemantauan dan

evaluasi, serta tindak lanjut
c. kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Limbah
perundang-undangan
Infeksius
Benda tajam dan jarum sudah

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan

jarum dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar
b. atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti data dokumen limbah

Rumah sakit c.
benda tajam dan jarum
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum secara aman
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
d. tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring

e.
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Ada bukti pelaksanaan monitoring
e.
kepatuhan prinsip-prinsip PPI

tentang pelayanan makanan di
a.
rumah sakit yang meliputi a-b
Ada bukti pelaksanaan yang

Rumah sakit
penyimpanan bahan makanan,
mengurangi risiko
Pelayanan pengolahan,
PPI 8 infeksi terkait
Makanan b. pembagian/pemorsian, dan
penyelenggaraan
distribusi makanan sudah sesuai
pelayanan makanan
undangan
Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
c.
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
a.
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e)
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
a.
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e)
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan
pengendalian
penilaian risiko pengendalian
Risiko infeksi mekanis dan teknis
infeksi (infection control risk
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan b.
assessment/ICRA) yang minimal
dan renovasi enginering controls)
meliputi a) – f) yang ada pada
serta pada saat
maksud dan tujuan
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung

penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
c.
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan

menempatkan ruangan untuk
pasien dengan imunitas rendah
a.
(immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang
undangan
Rumah sakit
menyediakan APD
untuk kewaspadaan
Rumah sakit melaksanakan
(barrier precautions)
proses transfer pasien airborne
dan prosedur isolasi
diseases di dalam rumah sakit
untuk penyakit
b. dan keluar rumah sakit sesuai
menular melindungi
pasien dengan
undangan termasuk di ruang
imunitas rendah
gawat darurat dan ruang lainnya
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit serta
penempatannya
imunitas rendah
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit serta Rumah sakit telah menempatkan
penempatannya pasien infeksi “air borne” dalam
dalam waktu singkat waktu singkat jika rumah sakit
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
c.
tidak mempunyai tekanan negatif sesuai dengan
kamar dengan peraturan perundang-undangan
tekanan negatif termasuk di ruang gawat darurat
(ventilasi alamiah dan ruang lainnya
dan mekanik)
Penularan
Infeksi
Ada bukti pemantauan ruang
d. tekanan negatif dan penempatan
pasien secara rutin

pengelolaan pasien bila terjadi
a.
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
Rumah sakit
mengembangkan
Rumah sakit menyediakan ruang
dan menerapkan
isolasi dengan tekanan negatif
sebuah proses untuk
PPI 10.1 b. bila terjadi ledakan pasien
menangani lonjakan
(outbreak) sesuai dengan
mendadak
peraturan perundangan
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi

kepada staf tentang pengelolaan
c. pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)
hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
a. mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene
Kebersihan tangan
menggunakan sabun
dan desinfektan Sabun, disinfektan, serta
adalah sarana tissu/handuk sekali pakai tersedia
PPI 11 b.
efektif untuk di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan
infeksi
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

c. hand hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
Kebersihan
Tangan Rumah sakit menerapkan
penggunaan alat pelindung diri,
a. tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah

b. digunakan secara tepat dan
benar
Sarung tangan,
masker, pelindung
mata, serta alat
pelindung diri Ketersediaan alat pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan c. sudah cukup sesuai dengan
digunakan secara regulasi
tepat apabila
disyaratkan
pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan
digunakan secara
tepat apabila
disyaratkan
Ada bukti pelatihan penggunaan

d. alat pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen

data terintegrasi antara data
a.
surveilans dan data indikator
Kegiatan PPI mutu di komite mutu
diintegrasikan
dengan program
PMKP (Peningkatan
Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala
Peningkatan Keselamatan Pasien) antara Komite mutu dan
mutu dan PPI 12 dengan b. Komite/Tim PPI untuk
program edukasi menggunakan berkoordinasi dan
indikator yang didokumentasikan
secara
epidemiologik
penting bagi rumah
sakit Ada bukti penyampaian hasil
analisis data dan rekomendasi
c.
Komite/Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan

program pelatihan dan edukasi
a. tentang PPI yang meliputi a) – e)
yang ada pada maksud dan
tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

Rumah sakit untuk semua staf klinik dan
melakukan edukasi b. nonklinik sebagai bagian dari
tentang PPI kepada orientasi pegawai baru tentang
staf klinis dan regulasi dan praktik program PPI
Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien,
Pelatihan
serta petugas
lainnya yang terlibat
dalam pelayanan
pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
staf klinis dan
Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien,
Pelatihan
serta petugas
lainnya yang terlibat
dalam pelayanan
pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
DAFTAR TILIK PPI
METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI
Peraturan/Regulasi PPI Meliputi : a.

Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
PK (D) g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan
renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program
edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Perturan penetapan Komite PPI

PK (D)
beserta UTW
Penjelasan uraian tugas komite/Tim

PP Komite/Tim PPI RS
PPI
Pejelasan mekanisme koordinasi

program PPI
Pengamatan lapangan program PPI

PL Unit Pelayanan
berdsakan hasil koordinasi
Komite PPI dapat menjelaskan

Ketua Komite/Tim dukungan sumber daya terhadap
PP
PPI RS penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Ketersediaan fasilitas
penyelenggaraan program PPI
PL Unit Pelayanan
contohnya fasilitas kebersihan tangan
dll
Peraturan penetapan perawat PPI /

IPCN purna waktu dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan kualifikasi
PK (D) sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program lengkap dengan
uraian tugasnya
perawat PPI / IPCN purna waktu dan
PP IPCN/IPCLN IPCLN dapat menjelaskan uraian
tugasnya
perawat PPI/IPCN dapat

PP IPCN/IPCLN
menejelaskan hasil laporan supervisi
Pelaksanaan supervisi oleh

Staf RS ,Pasien & IPCNLaporan supervisi kegiatan PPI
PL
kelg yang ditanda tangani perawat
PPI/IPCN dan ka unit
Peraturan/keputusan direktur
mengenai Program PPI terdiri dari
PK (D)
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
Penjelaskan Program PPI

PP Komite/Tim PPI RS kewaspadaan standar &
kewaspadaan transmisi
Pengamatan evaluasi pelaksanaan

program PPI Dokumen laporan
PL Unit Pelayanan Evaluasi Program PPI yang ditanda
tanagi ketua komite/Tim PPI dan
dilaporkan kepada Direktur
Peraturan tentang pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan
PL
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k) pada
maksud dan tujuan
Penejelaskan hasil laporan tsb serta

Ketua Komite/Tim menjelaskan fokus pada program PPI
PP
PPI RS berdasarkan peraturan yg ditetapkan
RS
Pelaksanaan surveilans data-data

diunit Laporan surveilans data secara
periodik mencangkup poin a) - f)
PL Unit Pelayanan pada maksud dan tujuan (analisis ,
interprestasidata dan penetapan
prioritas untuk menurunkan angka
infeksi)
Membenarkan Pelaksanaan
PP Staf RS ,& IPCLN
surveilans
Peraturan tentang pengelolahan

PK (D) Sterilisasi sesuai Peraturan
Perundang-undnagan
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan kegiatan

PL
Pelayanan pengelolahan stelisasi
Pejelasaan proses Pembersihan,

PP Ka Unit /Staf CSSD desinfeksi dan stelisasi berdasarkan
hasil pelatihan
Pengamatan Pelaksanaan kegiatan
pengelolahan Pembersihan,
Unit CSSD/Unit
PL desinfeksi dan stelisasi Dokumen
Pelayanan
pelatihan dan Pengawasan proses
Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
Pejelasaan metode Pembersihan,

Ka Unit /Staf
PP desinfeksi dan stelisasi secara
CS,Pely
seragam
Pengamatan Pelaksanaan metode

Unit CSSD/Unit
PL Dokumen Supervisi pelaksanaan
Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
stelisasi disemua area RS
Pengamatan Pelaksanaan metode
Unit CSSD/Unit
PL Dokumen Supervisi pelaksanaan
Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
stelisasi disemua area RS
SPO Alur /denah ruang CSSD / SPO

Penyimpanan alat medis steril.
Dokumen Bukti inventaris
PK (D)
penyimpanan peralatan medis steril
disimpan sesuai aturan yang
ditetapkan
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan

PL
Pelayanan Penyimpanan peralatan medis steril
Pengamatan Dokumen Pelaksanaan

PL Unit CSSD sertifikasi Mutu CSSD dan ada
kerjasama sesuai peraturan
Peraturan /Kebijakkan Peralatan

Medis dan/atau BMHP yang dapat
PK (D) diulang seperti (single use) yg
digunakan kembali (reuse) meliputi
a) – g) dalam maksud dan tujuan
Ka Unit Farmasi/ PenjelasanPetugas Peraturan

PP
Ka Unit CSSD tersebut
Pengamatan Pelaksanaan
Unit
pencatataan batas kadarluasa
PL Farmasi/CSSD/
peralatan medis dipakai ulang
Pelayanan
dan/atau BMHP
Penjelsaan pelaksanaan sesuai

PP Staf Pelayanan
peraturan yang ditetapkan
Pejelasaan Supervisi dan tindak

Ka Unit /Staf lanjut pelaksanaan penggunaan
PP
CS,Pely kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP
Pengamatan Pelaksanaan Supervisi

Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
PL
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
Pengamatan Pelaksanaan Supervisi
Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
PL
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
SPO pembersihan dan desinfeksi

PK (D)
Permukaan Lingkungan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Pengamtan Pelaksanaan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi diarea
berisiko tinggi
Penjelsanaan pelaksanaan
Staf RS / Cleaning
PP Pembersihan dan desinfeksi diarea
Service
berisiko tinggi
Pelaksanaan Supervisi proses

pembersihan dan disinfeksi
PL Unit Pelayanan lingkungan Dokumen Supervisi
proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Penjelasaaan Pelaksanaan Supervisi

Staf RS / Cleaning
PP proses pembersihan dan disinfeksi
Service
lingkungan
Penetapan Unit Kerja Linen atau

penaggung jawab bila dilakukan
dengan kontrak (outsourcing) &
PK (D)
Peraturan Pengelolahan Linen sesuai
undangan
Penjelasan Pengelolan unit sesuai

PP Ka Unit/Staf Linen
Pelaksanaan pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi.
PL Unit Linen
Dokumen pengelohan linen sesuai
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
dokumen supervisi ke pihak ke 3
Penjelasaan pengelohan linen sesuai

PP Staf Pelayanan
IPCN & Ka Unit Dokumen Supervisi Pengelolahn linen

PL
Linen juga dengan Pihak ke 3
Penjelasaan Pelaksaan supervisi

PP Staf Linen
pengelolan linen
Peraturan pengelolaan limbah rumah

PK (D) sakit i meliputi a) – e) pada maksud
dan tujuan
Ketua Komite/Tim
PP Penjelasaan Peraturan tersebut
PPI RS
Penjelasaan Pelaksaan Penganan dan

Staf IPAL, Komite
PP pembuangan darah serta
PPI
komponenya
Komite Mutu/TIM Dokumen laporanPajanan limbah

PK (D)
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
Komite Mutu/TIM Penjelasan laporanPajanan limbah

PP
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
Pengamatan pelaksaan pengelolahan
limbah rumah sakit sesuai peraturan
yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
Unit Pelayanan
PL kerjasama RS dengan pihak luar RS ,
/TPS
Bukti ijin transporter, ijin
pengelolahan limbah B-3 dan bukti
sertifikasi mutu
Penanggung jawab Penjelasaan Pelaksanaan

PP
MFK/K3 pengelolahan limbah
Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran
PK (D)
jenazah dan bedah mayat
Ketua Komite/Tim
PPI RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut
PP
Pemulasaraan diatas
jenasah
Pengamatan Pelaksaan proses

pengelolahan pemulasaran kamar
Unit Pemulasaraan
PL jenazah dan bedah mayat Dokumen
Jenazah
laporan kegiatan pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
Staf RS/ Staf

Penjelasaan pelaksanaan proses
PP Pemulasaraan
pengelolahanh kamar jenazah
jenasah
Pengamataan Pelaksanaan supervisi

serta tindak lanjut pemulasaran
Unit Kamar jenazah dan bedah mayat Dokumen
PL
Jenazah Pelaksanaan supervisi serta tindak
lanjut pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Staf RS/
Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi
PP Pemulasaraan
tersebut
Kamar Jenazah
SPO penetapan pengelolahan limbah
PK (D) benda tajam dan jarum sesuai prinsip
- prinsip PPI
Pengamatan pelaksanan
Unit layanan
PL pengelolahan limbah benda tajam
sampai TPS
dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI

Pengelolahan limbah Dokumen
pelaksanaan kerjasama RS dengan
PP K3
pihak luar RS , bukti transporter, izin
pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi
mutu
Ketua Komite/Tim Pengamatan Dokumen Data-data

PL PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
Kesling dikelola
Ketua Komite/Tim Penjelasaan tentang data-data

PP PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
Kesling dikelola
Pelaksaan supervisi dan monitoring

tersebut dan Dokumen pelaksanaan
Unit Layanan smpi supervisi dan monitoring oleh IPCN
PL
TPS terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI
juga bila dikelolah pihak luar
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan

PP IPCN
supervisi dan monitoring tersebut
Pengamatan Pelaksanan supervisi

dan monitoring . Dokumen
pelaksanaan supervisi dan monitoring
Unit Layanan smpi
PL oleh IPCN terhadap pengelolaan
TPS
benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI juga bila dikelolah
pihak luar
Pengamatan Pelaksanan supervisi
dan monitoring . Dokumen
pelaksanaan supervisi dan monitoring
Unit Layanan smpi
PL oleh IPCN terhadap pengelolaan
TPS
benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI juga bila dikelolah
pihak luar
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan

supervisi dan monitoring tersebut
Peraturan tentang pelayanan

PK (D) makanan di RS yang meliputi a-b
Komite/TIM PPI,
Penjelasaan tentang pelayanan
PP Kepala Instalasi
makanan di RS
Gizi
pengelohan gizi mulai daro
penerimaan makanan, penyimpanan,
pengelohan, pemorsian sampai
Unit Gizi/
PL distribusi Dokumen Pelaporan
pelayanan
pelaksaan bahan makanan,
pengelohan, pembagian dan
distrubusi sesuai peraturan yang
telah ditetapkan
Staf Gizi/ Staf Penjelasaan pelaksanaan sesuai

PP
Pelayanaan peraturan yang ditetapkan
Pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
Unit Gizi/ lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
PL
pelayanan pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan dan dokumen Ceklist
suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi
pejelasaan pengendalian mekanis

Ketua Komite/Tim dan teknis (mechanical and
PP
PPI RS /IPCN engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum
pejelasaan pengendalian mekanis
Ketua Komite/Tim dan teknis (mechanical and
PP
PPI RS /IPCN engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum
Panduan/pedoman/SPO penilaian
risiko pengendalian infeksi mekanis
dan teknis i (infection control risk
PK (D)
assessment/ICRA) yang minimal
meliputi a) – f) yang ada pada
maksud dan tujuan
perawat PPI/IPCN dapat

Ketua Komite/Tim
PP menejelaskan penilaian risiko
PPI RS /IPCN /K3
pengendalian infeksi ICRA Renovasi
Staf RS /Tim K3
PP Penjelasaan Proses ICRA renovasi
RS/IPRS
Peraturan Penempatan pasien

dengan imunitas rendah
PK (D) (immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang
undangan
Komite /TIM PPI , Pengamatan ruangan untuk pasien

PL
kepala ruang dengan imunitas rendah
Pengamatan pelaksanaan proses

transfer pasien airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah
PL R Isolasi & IGD
sakit juga termasuk diruang gawat
darurat dan dokumen data pasien di
rujuk
Pelaksanaan ruang isolasi pasien
infeksi “air borne”dalam waktu
Unit Isolasi IGD singkat jika rumah sakit tidak
PL
dan Ranap mempunyai kamar dengan tekanan
negatif termasuk Ruang gawat
darurat
Penjelasaan pelaksanaan ruang

PP IPCNL,Staf RS
isolasi
Pengamataan Pelaksanaan ruang

isolasi pasien infeksi “air
Unit Isolasi IGD
PL borne”Dokumen laporan Supervisi
dan Ranap
pemantauan ruangan tekanan
negatif
Peraturan tetap proses pengelolaan

PK (D) pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Ketua Komite/Tim
Penjelasaan tentang peraturan
PP PPI RS /Ka
tersebut
Pelayanan
Pengamataan Pelaksaan
ketersediaan ruang isolasi dengan
Ketua Komite/Tim tekanan negatif bila terjadi ledakkan
PPI RS /Ka Dokumen bukti skenario/simulasi
Pelayanan pengelolaan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne
Dokumen pelaksanaan edukasi

Ketua Komite/Tim
kepada staf tentang pengelolaan
PK (D) PPI RS /Ka
pasien infeksius jika terjadi ledakan
Pelayanan
pasien
Penjelasan edukasi kepada staf

tentang pengelolaan pasien infeksius
PP Staf RS
jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
Peraturan penerapaan hand hygiene
PK (D) sesuai peraturaan perundang-
undangan
Penjelasan tentang penerapan hand
hygiene yang mencakup kapan, di
Ketua Komite/Tim mana, dan bagaimana melakukan
PP PPI RS /Ka cuci tangan mempergunakan sabun
Pelayanan (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
Ketersediaan fasilitas kebersihan

PL Unit Layanan
tangan

pelatihan hand hygiene kepada
PK (D)
semua pegawai termasuk tenaga
kontrak
PC Staf RS Peragaan contoh cuci tangan
Peraturan penerapan penggunaan

PK (D) alat pelindung diri sesuai perundang-
undangan
Ketua Komite/Tim Penjelasaan Peraturan tersebut dan

PP
PPI RS /IPCN proses pelatihannya
Staf RS/ Cleaning

PC Cara pemgunaan APD
Service
Pengamatan Penerapan pengunaan

PL Unit layanan
APD sesuai peraturan
Pengamataan Keersediaan APD

PL Unit layanan
sesuai peraturan
Penjelasaan Ketersedian APD yang

PP K3
cukup
Dokumen bukti pelatihan
Diklat, komite/tim penggunaan alat pelindung diri
PK (D)
Ppi,K3 kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Staf RS /Cleaning Peragaan cara Penggunaan APD

PC
Service yang Efektif dan benar
Panduan/SPO pengelolaan data

terintegrasi antara data surveilans
PK (D)
dan data indikator mutu di komite
mutu.
Dokumen bukti pertemuan berkala

Komite mutu, antara Komite mutu dan Komite/Tim
PK (D)
komite /tim PPI PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan
Dokumen laporan penyampaian hasil

Komite mutu, analisis data dan rekomendasi
PK (D)
komite /tim PPI Komite / Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan sekali.
Dokumen Penetapan Program

Pelatihan dan Edukasi tentang PPI
PK (D)
yang meliputi a) – e) yang ada pada
maksud dan tujuan
Dokumen Pelaksanaan pelatihan

untuk semua staf klinis, non klinis
Ketua Komite/Tim
PK (D) oleh narasumber yang kompeten .
PPI RS /IPCN
Bukti Orientasi Pegawai Baru dan
mahasiswa PKL

Iunit layanan /
PK (D) untuk pasien keluarga dan
Kerja
pengunjung
Iunit layanan /
PK (D) untuk pasien keluarga dan
Kerja
pengunjung
Pasien Keluarga Pasien /keluarga dan pengunjung

PI
/Pengunjung mendapat edukasi
TEMUAN SKOR
petugas
cssd
dalam
bekerja
sudah
sesuai
SOP (di
mulai dari
penerima
an alat
kotor,
dekontam
inasi,
pencucian
,paking
dan
sterilsai)
juga
sudah di
catatt di
setiap
tahapann
DAFTAR TILIK PPK
Rumah sakit memilki kerjasama

resmi rumah sakit dengan
a.
institusi pendidikan yang masih
berlaku
Rumah sakit Kerjasama antara rumah sakit

menetapkan regulasi b. dengan institusi pendidikan yang
tentang persetujuan sudah terakreditasi
dan pemantauan Kriteria penerimaan peserta didik
pemilik pimpinan sesuai dengan kapasitas RS harus
PPK 1 c.
dalam kerja sama dicantumkan dalam perjanjian
penyelenggaraan Kerjasama.
pendidikan
kesehatan di rumah Pemilik, pimpinan rumah sakit
sakit. dan pimpinan institusi pendidikan
membuat kajian tertulis
d. sedikitnya satu kali setahun
terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.

tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksanaan
a. pendidikan klinis yang telah
Pelaksanaan
disepakati bersama meliputi poin
pelayanan dalam
a) sampai dengan c) pada
pendidikan klinis
maksud dan tujuan.
yang
diselenggarakan di
PPK 2 rumah sakit Rumah sakit memiliki daftar
Kebijakan lengkap memuat nama semua
mempunyai b.
Penyelengga peserta pendidikan klinis yang
akuntabilitas
raan saat ini ada di rumah sakit.
manajemen,
Pendidikan
koordinasi, dan
prosedur yang jelas. Untuk setiap peserta pendidikan
klinis terdapat dokumentasi yang
c.
meliputi poin a) sampai dengan
e) pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program
a. pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan
Tujuan dan sasaran institusi pendidikan sesuai
program pendidikan dengan peraturan perundang-
klinis di rumah sakit undangan.
disesuaikan
dengan jumlah staf
Terdapat bukti perhitungan
PPK 3 yang memberikan
peserta didik yang diterima di
pendidikan klinis,
rumahsakit per periode untuk
variasi dan
b. proses pendidikan disesuaikan
jumlah pasien,
denganjumlah pasien untuk
teknologi, serta
menjamin mutu dan keselamatan
fasilitas rumah sakit.
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana

prasarana, teknologi, dan sumber
c. daya lain di rumah sakit tersedia
untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf

klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan
a.
penugasan klinis serta rincian
Seluruh staf yang kewenangan klinis dari rumah
memberikan sakit.
pendidikan klinis
mempunyai Rumah sakit memiliki daftar staf
kompetensi klinis yang memberikan
sebagai pendidik pendidikan klinis secara lengkap
PPK 4 b.
klinis dan (akademik dan profesi) sesuai
mendapatkan dengan jenis pendidikan yang
kewenangan dari dilaksanakan di rumah sakit.
institusi
pendidikan dan
Rumah sakit memiliki bukti staf
rumah sakit.
klinis yang memberikan
c. pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan.
Kompetensi
dan
Supervisi
tingkat supervisi yang diperlukan
a. oleh setiap peserta pendidikan
Kompetensi
klinis di rumah sakit untuk setiap
dan
jenjang pendidikan.
Supervisi
Setiap peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi,
b.
Rumah sakit dan dokumentasi untuk
memastikan supervisinya.
pelaksanaan
pendidikan yang Rumah sakit telah memiliki
dijalankan untuk format spesifik untuk
PPK 5 setiap jenis dan mendokumentasikan proses
jenjang pendidikan c. supervisi yang sesuai dengan
staf klinis di rumah kebijakan rumah sakit, tujuan
sakit aman bagi program pendidikan, serta mutu
pasien dan peserta dan keselamatan asuhan pasien.
didik
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d. kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian
rekam medis

program orientasi peserta
a.
pendidikan
klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan sertifikat
b.
program orientasi peserta
pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan dokumentasi
peserta didik diikutsertakan
Pelaksanaan c. dalam semua program
pendidikan klinis di peningkatan mutu dan
rumah sakit harus keselamatan pasien di rumah
mematuhi regulasi sakit.
Mutu dan
rumah sakit dan
Keselamatan
pelayanan yang
Dalam PPK 6
diberikan berada
Pelaksanaan
dalam upaya
Pendidikan
mempertahankan
atau meningkatkan
mutu dan
keselamatan pasien.
Pelaksanaan
pendidikan klinis di
rumah sakit harus
mematuhi regulasi
Mutu dan
rumah sakit dan
Keselamatan
pelayanan yang
Dalam PPK 6
diberikan berada Telah memantau dan
Pelaksanaan
dalam upaya mengevaluasi bahwa pelaksanaan
Pendidikan
mempertahankan program pendidikan kesehatan
atau meningkatkan tidak menurunkan mutu dan
mutu dan d. keselamatan pasien yang
keselamatan pasien. dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program
Telah melakukan survei mengenai

kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
e
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang -kurangnya sekali
setahun.
DAFTAR TILIK PPK

- Dokumen kerjasama antar RS
Pimpinan RS/ dengan institusi pendidikan yang
PK Komkordik-Tim masih berlaku
Kordik - RS membentuk orginisasi yang
mengordinasi pendidikan klinis
Pimpinan RS/
Dokumen sertifikat akreditasi institusi
PK Komkordik-Tim
pendidikan
Kordik
Penjelasan tentang kriteria

Komkordik-Tim
PP penerimaan peserta didik sesuai
Kordik
dengan kapasitas RS
Dokumen pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan
Pimpinan RS/ membuat kajian tertulis sedikitnya
PK Komkordik-Tim satu kali setahun terhadap hasil
Kordik evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.
Dokumen regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan
Komkordik-Tim pelaksanaan pendidikan klinis yang
PK
Kordik telah disepakati bersama meliputi
poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
Komkordik-Tim semua Peserta pendidian klinis

PL
Kordik terdaftar lengkap di rumah sakit
Dokumentasi peserta pendidikan

Komkordik-Tim
PL klinis yang meliputi poin a sd e di
Kordik
maksud dan tujuan
Dokumen perhitungan rasio peserta
Pimpinan RS/ pendidikan dengan staf pendidik
PP Komkordik-Tim klinis disepakati oleh rumah sakit dan
Kordik institusi pendidikan sesuai peraturan
perundang-undangan
Dokumen perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per
Komkordik-Tim periode untuk proses pendidikan
PP
Kordik disesuaikan dengan jumlah pasien
(dokumen rasio peserta didik dengan
jumlah pasien)
Lihat sarana prasarana , tehnologi

Komkordik-Tim
PL dan sumber daya lain yang
Kordik
mendukung pendidikan
Pimpinan RS/
penetapan staff klinis yg memberikan
PK (D) Komkordik-Tim
pendidikan klinis serta RKK
Kordik
Komkordik-Tim
PL Dokumen daftar staf klinis sesuai EP
Kordik
Komkordik-Tim Dokumen Sertifikasi pendidikan dan

PL
Kordik keprofesian berkelanjutan staf klinis
Komkordik-Tim Dokumen regulasi tentang supevisi
PK (D)
Kordik peserta didik
Komkordik-Tim
PL Dokumen Laporan kegiatan supervisi
Kordik
Peserta pendidikan klinis dapat
PI Peserta didik menjelaskan laporan kegiatan
supervisi
Komkordik-Tim
PK Dokumen format supervisi sesuai EP
Kordik
Bidang pelayanan/ Penjelasan tentang kepatuhan

PP Komkordik-Tim batasan kewenangan akses
Kordik pengisihan rekam medis
Dokumen program orientasi peserta

PK (D) pendidikan klinis yang disetujui oleh
direktur RS
Dokumen bukti pelaksanaan dan

PL sertifikat program orientasi peserta
pendidikan klinis
Peserta pendidikan dapat
PI Peserta didik
menjelaskan program orientasi
Dokumen laporan pelaksanaan

Komkordik-Tim peserta didik diikutsertakan dalam
PL
Kordik semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS
Penjelasan peserta didk tentang

PI Peserta didik peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS
Komite mutu/ Penjelasan hasil evaluasi
PP Komkordik-Tim pelaksanaan mutu dan keselamatan
Kordik pasien
Bagian Penjelasan hasil survei kepuasan

PP umum/Komkordik- pasien sekurang-kurangnya sekali
Tim Kordik setahun
Bagian Dokumen Hasil survei kepuasan

PL umum/Komkordik- pasien terhadap pelayanan RS atas
Tim Kordik terlaksananya pendidikan klinis
SKOR
DAFTAR TILIK AKP
FOKUS STANDAR Elemen Penilaian

regulasi akses dan
a kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) - f) pada
gambaran umum.
Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan

menetapkan proses proses skrining baik di dalam
b
skrining baik pasien maupun di luar rumah sakit dan
rawat inap maupun terdokumentasi.
rawat jalan untuk
Skrining
mengidentifikasi
Pasien di AKP 1 Ada proses untuk memberikan
pelayanan
Rumah Sakit hasil pemeriksaan diagnostik
Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai kepada tenaga medis yang
c
dengan misi serta bertanggung jawab untuk
sumber daya rumah menentukan apakah pasien akan
sakit. admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat

dipenuhi sesuai misi dan sumber
daya yang ada, maka rumah sakit
d
akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan

kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang
a
kompeten dan bukti dokumen
Pasien dengan kompetensi dan kewenangan
kebutuhan darurat, klinisnya tersedia
sangat mendesak,
Staf telah menggunakan kriteria
atau yang
triase berbasis bukti untuk
AKP 1.1 membutuhkan b
memprioritaskan pasien sesuai
pertolongan segera
dengan kegawatannya.
diberikan prioritas
untuk pengkajian Pasien darurat dinilai dan
dan tindakan. distabilkan sesuai kapasitas
rumah sakit sebelum ditransfer ke
c
ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam
medik.
skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan
a pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Rumah sakit
melakukan skrining
kebutuhan pasien kriteria masuk dan kriteria keluar
saat admisi rawat di unit pelayanan
inap untuk khusus/spesialistik menggunakan
menetapkan b parameter diagnostik dan atau
AKP 1.2 pelayanan preventif, parameter objektif termasuk
paliatif, kuratif, kriteria berbasis fisiologis dan
rehabilitatif, Rumah sakit telah menerapkan
terdokumentasikan di rekam
pelayanan kriteria masuk dan kriteria keluar
khusus/spesialistik di unit pelayanan intensif
atau pelayanan menggunakan parameter
c
intensif. diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan
di rekam medik
Staf yang kompeten dan
berwenang di unit pelayanan
khusus dan unit pelayanan
d
intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
mempertimbangkan
kebutuhan klinis Pasien dan atau keluarga diberi
pasien dan informasi jika ada penundaan dan
memberikan a atau keterlambatan pelayanan
informasi kepada beserta alasannya dan dicatat di
pasien jika terjadi rekam medis.
AKP 1.3 penundaan dan
kelambatan Pasien dan atau keluarga diberi
pelaksanaan informasi tentang alternatif yang
tindakan/pengobata b tersedia sesuai kebutuhan klinis
n dan atau pasien dan dicatat di rekam
pemeriksaan medis.
penunjang
proses penerimaan pasien
a
meliputi poin a) - f) maksud dan
tujuan.
Rumah Sakit
menetapkan proses
Registrasi
penerimaan dan
dan Admisi
sistim pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik secara
b
Rumah Sakit offline maupun secara online dan
menetapkan proses dilakukan evaluasi dan tindak
Registrasi lanjutnya.
penerimaan dan
dan Admisi
AKP 2 pendaftaran pasien
Di Rumah
rawat inap, rawat
Sakit Rumah sakit telah memberikan
jalan, dan pasien
gawat darurat. informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan, hasil
c
asuhan yang diharapkan serta
perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien

rawat inap, pasien dan keluarga
d
mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.

pengelolaan alur pasien untuk
a menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada
maksud dan tujuan
Manajer pelayanan pasien

Rumah sakit (MPP)/case manager
menetapkan proses bertanggung jawab terhadap
b
untuk mengelola pelaksanaan pengaturan alur
AKP 2.1
alur pasien di pasien untuk menghindari
seluruh area rumah penumpukan.
sakit. Rumah sakit telah melakukan
evaluasi terhadap pengelolaan
c alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang

d ketersediaan tempat tidur secara
online kepada masyarakat.
Para PPA telah memberikan

asuhan pasien secara terintegrasi
a berfokus pada pasien meliputi
poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Para PPA telah memberikan
asuhan pasien secara terintegrasi
a berfokus pada pasien meliputi
poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan

b uraian tugas meliputi poin a) - h)
Para profesional pemberi asuhan

(PPA) dan manajer pelayanan
Rumah sakit pasien (MPP) telah melaksanakan
memiliki proses c
kesinambungan dan koordinasi
untuk melaksanakan pelayanan meliputi poin a) - e)
kesinambungan pada maksud dan tujuan.
pelayanan di rumah
Kesinambun
sakit dan integrasi Pencatatan perkembangan pasien
gan AKP 3
antara profesional didokumentasikan para PPA di
Pelayanan d
pemberi asuhan formulir catatan pasien
(PPA) dibantu oleh terintegrasi (CPPT).
manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
manager. Pencatatan di unit intensif atau
unit khusus menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut
e
oleh DPJP di unit tersebut, PPA
lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan

pasien secara terintegrasi
f diinformasikan kepada pasien dan
atau keluarga secara berkala
sesuai ketentuan Rumah Sakit.
bahwa setiap pasien memiliki
dokter penanggung jawab
a pelayanan (DPJP) dan telah
melakukan asuhan pasien secara
Rumah sakit terkoordinasi dan terdokumentasi
menetapkan bahwa dalam rekam medis pasien.
setiap pasien harus
memiliki dokter
penanggung jawab
AKP 3.1
pelayanan (DPJP)
untuk memberikan
asuhan kepada
Pasien.
Rumah sakit
menetapkan bahwa
setiap pasien harus
Rumah sakit juga menetapkan
memiliki dokter
proses perpindahan tanggung
penanggung jawab
AKP 3.1 jawab koordinasi asuhan pasien
pelayanan (DPJP)
b dari satu dokter penanggung
untuk memberikan
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
asuhan kepada
lain, termasuk bila terjadi
Pasien.
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama

c ditetapkan DPJP utama sebagai
koordinator asuhan pasien.

Rumah sakit proses transfer pasien antar unit
Transfer menetapkan a pelayanan di dalam rumah sakit
Pasien informasi tentang dilengkapi dengan formulir
Internal di AKP 4 pasien disertakan transfer pasien.
Dalam pada proses transfer
Rumah Sakit internal antar unit di Formulir transfer internal meliputi
dalam rumah sakit. b poin a) - g) pada maksud dan
tujuan.

kriteria pemulangan pasien sesuai
a dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan

menetapkan dan kemungkinan pasien diizinkan
melaksanakan b keluar rumah sakit dalam jangka
proses pemulangan waktu tertentu untuk keperluan
Pemulangan penting.
pasien dari rumah
(Discharge),
sakit berdasarkan
Rujukan dan AKP 5
kondisi kesehatan Penyusunan rencana dan
Tindak
pasien dan instruksi pemulangan
Lanjut
kebutuhan c didokumentasikan dalam rekam
kesinambungan medis pasien dan diberikan
asuhan atau kepada pasien secara tertulis.
tindakan.
Tindak lanjut pemulangan pasien
bila diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas pelayanan
d kesehatan baik perorangan
ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan
berkelanjutan
a Ringkasan pasien pulang meliputi
Ringkasan pasien a) - f) pada maksud dan tujuan
pulang (discharge
summary) dibuat Rumah sakit memberikan salinan
AKP 5.1 untuk semua pasien ringkasan pasien pulang kepada
b
rawat inap yang pihak yang berkepentingan dan
keluar dari rumah tersimpan di dalam rekam medik.
sakit.
Formulir Ringkasan pasien pulang
c dijelaskan kepada pasien dan
atau keluarga.

proses untuk mengelola pasien
rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis
a
termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian
pengobatan.
Rumah sakit Ada bukti pemberian edukasi

menetapkan proses kepada pasien tentang risiko
b
untuk mengelola medis akibat asuhan medis yang
dan melakukan belum lengkap.
tindak lanjut pasien Pasien keluar rumah sakit atas
dan memberitahu permintaan sendiri, tetapi tetap
AKP 5.2 c
staf rumah sakit mengikuti proses pemulangan
bahwa mereka pasien.
berniat keluar Dokter keluarga (bila ada) atau
rumah sakit serta dokter yang memberi asuhan
menolak rencana d berikutnya kepada pasien
asuhan medis. diberitahu tentang kondisi
tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
e rumah sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur

pasien rawat inap dan rawat jalan
a yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan
Rumah sakit diri).
menetapkan proses
untuk mengelola
AKP 5.3 pasien yang
menolak rencana
Rumah sakit
menetapkan proses
untuk mengelola Rumah sakit melakukan
AKP 5.3 pasien yang identifikasi pasien menderita
b
menolak rencana penyakit yang membahayakan
asuhan medis yang dirinya sendiri atau lingkungan.
melarikan diri.
Rumah sakit melaporkan kepada
pihak yang berwenang bila ada
c indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan
a sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Pasien dirujuk ke
fasilitas pelayanan Rujukan pasien dilakukan sesuai
kesehatan lain b dengan kebutuhan
berdasar atas kesinambungan asuhan pasien.
kondisi pasien untuk
memenuhi Rumah sakit yang merujuk
Rujukan
AKP 5.4 kebutuhan asuhan memastikan bahwa fasilitas
Pasien
berkesinambungan c kesehatan yang menerima dapat
dan sesuai dengan memenuhi kebutuhan pasien
kemampuan fasilitas yang dirujuk.
kesehatan penerima
untuk memenuhi Ada kerjasama rumah sakit yang
kebutuhan pasien. merujuk dengan rumah sakit
d
yang menerima rujukan yang
sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang

bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk
a untuk memastikan pasien
diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan ada staf

yang kompeten sesuai dengan
b kondisi pasien yang selalu
Rumah sakit memantau dan mencatatnya
menetapkan proses dalam rekam medis.
rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien Selama proses rujukan tersedia
pindah dengan obat, bahan medis habis pakai,
aman c alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
aman
Rumah sakit memiliki proses

d serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan

e apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama

dari fasilitas pelayanan kesehatan
a yang menerima dan nama orang
yang menyetujui menerima
pasien.
Rumah sakit
Dokumen rujukan berisi alasan
menetapkan regulasi
pasien dirujuk, memuat kondisi
untuk mengatur b
AKP 5.6 pasien, dan kebutuhan pelayanan
proses rujukan dan
lebih lanjut.
dicatat di rekam
medis pasien.
Dokumen rujukan juga memuat

c prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam

d aspek mutu dan keselamatan
pasien

kriteria pasien rawat jalan dengan
Untuk pasien rawat asuhan yang kompleks atau yang
jalan yang a diagnosisnya kompleks diperlukan
membutuhkan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
asuhan yang (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
kompleks atau maksud tujuan.
diagnosis yang
AKP 5.7
kompleks dibuat Rumah sakit memiliki proses yang
catatan tersendiri dapat dibuktikan bahwa PRMRJ
Profil Ringkas Medis b
mudah ditelusur dan mudah di-
Rawat Jalan review.
(PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA. Proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP
c
dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan
a transportasi, SDM, obat, bahan
medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai
Bila Rumah Sakit memiliki

kendaraan transport sendiri, ada
b bukti pemeliharan kendaraan
tersebut sesuai dengan peraturan
Rumah sakit perundang-undangan.
menetapkan proses
transportasi dalam
merujuk, Bila Rumah Sakit bekerja sama
memindahkan atau dengan jasa transport pasien
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien mandiri, ada bukti kerjasama
rawat inap dan tersebut dan evaluasi berkala dari
rawat jalan utk c
Rumah Sakit mengenai kelayakan
memenuhi kendaraan transport, memenuhi
kebutuhan pasien. aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan
d oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
DAFTAR TILIK AKP
METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN
Peraturan tentang akses dan

kesinambungan pelayanan (AKP)
PK (D) Manajemen
meliputi poin a) - f) pada gambaran
umum.
Dokumen rekam medis proses

skrining baik di dalam maupun di luar
Unit kerja : IGD
PL rumah sakit (ditambahkan tersedia
dan rawat jalan
sarana prasarana yg memdai untuk
melakukan triase )
Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis hasil

PL
dan rawat jalan pemeriksaan diagnostik
Dokumen rekam medis tentang

Unit kerja : IGD
PL rujukan pasien yang tidak dipenuhi
dan rawat jalan
kebutuhannya
Peraturan tentang Triase. SPK (surat

PK (D) Manajemen penugasan klinis) dan RKK (rincian
kewenangan klinis) bagi PPA
PL Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis triase
Dokumen rekam medis pengkajian

PL Unit kerja : IGD awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan IGD
awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan IGD dan Rawat
Jalan meliputi skrining pasien masuk
Unit kerja : IGD
PL rawat inap untuk menetapkan
dan rawat jalan
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Peraturan tentang kriteria masuk dan

PK (D) Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik
Dokumen rekam medis kriteria
Unit Kerja khusus/
PL masuk dan kriteria keluar di unit
Spesialistik
pelayanan khusus/spesialistik
Peraturan tentang kriteria masuk dan
PK (D) Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan
intensif
Dokumen rekam medis kriteria
PL Unit Kerja intensif masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif
Penjelasan tentang penyusunan
PP PPA kriteria masuk dan kriteria keluar di
unitnya.
Dokumen proses penyusunan kriteria

PL PPA
masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Konfirmasi tentang penundaan dan

PI Pasien/ keluarga atau keterlambatan pelayanan
beserta alasannya
PL PPA Dokumen rekam medis tentang KIE
Konfirmasi tentang alternatif yang

PI Pasien / keluarga tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien
Peraturan tentang proses

penerimaan dan pendaftaran pasien
PK (D) Manajemen
rawat inap, rawat jalan, dan pasien
gawat darurat.
Unit kerja : Penjelasan tentang sistim
Pendaftaran Rawat pendaftaran pasien rawat jalan dan
PP
jalan dan Rawat rawat inap baik secara offline
Inap maupun secara online
Unit kerja :
Pendaftaran Rawat Dokumen pendaftaran dan bukti
PL
jalan dan Rawat evaluasi serta tindak lanjutnya
Inap

rencana asuhan yang akan diberikan,
PL PPA hasil asuhan yang diharapkan serta
perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga
Dokumen rekam medis KIE dan

PL Unit kerja : rawat inap
orientasi tentang ruang rawat inap
Peraturan tentang pengelolaan alur

pasien untuk menghindari
PK (D) Manajemen
penumpukan. mencakup poin a) - g)
Dokumen pelaksanaan pengelolaan
PL Unit kerja : IGD alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
PP MPP pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Dokumen pelaksanaan pengelolaan
PL MPP alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
Dokumen pelaksanaan evaluasi

PL MPP, PPA terhadap pengelolaan alur pasien
secara berkala
Bukti adanya sistim informasi

Unit kerja :
PL tentang ketersediaan tempat tidur
Pendaftaran.
secara online kepada masyarakat.
Peraturan tentang kesinambungan

pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional pemberi
PK (D) Manajemen
asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager.
PL PPA, MPP asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien
Peraturan tentang penunjukkan MPP

PK (D) Manajemen dengan uraian tugas meliputi poin a)
- h) pada maksud dan tujuan

pelaksanakan kesinambungan dan
PL PPA, MPP
koordinasi pelayanan berupa form
MPP
Dokumen rekam medis berupa

PL PPA

lembar pemantauan pasien khusus
PL DPJP, PPA
(unit intensif atau unit khusus) dan
Dokumen rekam medis KIE tentang

PL PPA Perencanaan dan pelayanan pasien
secara terintegrasi
Peraturan tentang dokter

PK (D) Manajemen
penanggung jawab pelayanan (DPJP)

PL DPJP asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien
Peraturan tentang perpindahan
tanggung jawab koordinasi asuhan
PK (D) Manajemen
pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain
Dokumen rekam medis berupa form

PL DPJP, PPA
DPJP
Peraturan tentang transfer pasien

PK (D) Manajemen antar unit pelayanan di dalam rumah
sakit
Dokumen rekam medis transfer
PL PPA
pasien
Dokumen rekam medis transfer
PL PPA pasien meliputi poin a) - g) pada
maksud dan tujuan.
Peraturan tentang kriteria

pemulangan pasien sesuai dengan
PK (D) Manajemen kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta
edukasinya.
Peraturan tentang pasien diizinkan

keluar rumah sakit dalam jangka
PK (D) Manjemen
waktu tertentu untuk keperluan
penting.

PL PPA
discharge planning

rujukan balik ke fasilitas pelayanan
PL PPA, MPP kesehatan baik perorangan ataupun
dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan
Peraturan tentang Ringkasan pasien
PK (D) Manajemen pulang meliputi a) - f) pada maksud
dan tujuan
PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa

PL
rekam medis ringkasan pasien pulang

PPA, Unit kerja :
PL ringkasan pasien pulang dan form
rekam medis
KIE
Peraturan tentang proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana
PK (D) Manajemen asuhan medis termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan

PL PPA KIE tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.

PL PPA
KIE tentang atas permintaan sendiri

PL PPA rujukan balik ke dokter yang
memberi asuhan berikutnya
Dokumen berupa pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluar
PL PPA rumah sakit: atas permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
Peraturan tentang pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan
PK (D) Manajemen
rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
identifikasi pasien menderita penyakit
PL PPA
yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan.
Dokumen pelaporan kepada pihak

yang berwenang bila ada indikasi
PL Manajemen, PPA
kondisi pasien yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
PK (D) Manajemen Peraturan tentang rujukan

PL PPA
rujukan
Dokumen atau sistem rujukan

PL Petugas sisrute
terpadu
Adanya perjanjian kerjasama (PKS)

rumah sakit yang merujuk dengan
PK (D) Manajemen
rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk
Peraturan tentang penetapan staf

PK (D) Manajemen yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan

PL PPA
proses rujukan
Dokumen ketersediaan obat, bahan

PL PPA medis habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis
rujukan berisi proses serah terima
PL PPA
pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.

PL PPA KIE tentang rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan.

rujukan berisi nama dari fasilitas
PL PPA pelayanan kesehatan yang menerima
dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.

rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan
PL PPA kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Ditambahkan waktu (jam)
pasiendikirim danditerima , nama
petugas pendamping /yg mengirim

PL PPA rujukan berisi prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
PL PPA Dokumen evaluasi rujukan
Peraturan tentang kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya
PK (D) Manajemen
kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a-d dalam maksud tujuan.
PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa form

PL
rawat jalan PRMRJ
PPA, Unit kerja :

PL Dokumen evaluasi PRMRJ
rawat jalan
Peraturan tentang roses transportasi
dalam merujuk, memindahkan atau
PK (D) Manajemen pemulangan, pasien rawat inap dan
rawat jalan utk memenuhi kebutuhan
pasien.
Petugas
PL Ambulance, Dokumen pemeliharan kendaraan
manajemen
Perjanjian kerjasama dengan jasa

PK (D) Manajemen
transport pasien mandiri
Peraturan tentang Kriteria alat

transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh
PK (D) Manajemen
Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi.
Manajemen dan
Dokumen program PPI terkait
PL Petugas
dengan kriteria alat transportasi
ambulance
SKOR
DAFTAR TILIK HPK
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE
Rumah sakit menerapkan PK (D)

regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum
a
dalam poin a) – c) pada
gambaran umum dan peraturan
dan undang-undang. PP

untuk mengidentifikasi siapa
b yang diinginkan pasien untuk PP
Rumah sakit
berpartisipasi dalam pengambilan
menerapkan proses
keputusan terkait perawatannya.
yang mendukung
hak-hak pasien dan
Hak Pasien
keluarganya selama
dan HPK 1
pasien
Keluarga Rumah sakit memiliki proses
mendapatkan PK (D)
pelayanan dan untuk menentukan preferensi
perawatan di rumah pasien, dan pada beberapa
sakit. keadaan preferensi keluarga
c pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak PI
lain, dan dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang

proses dan peran mereka dalam
d mendukung hak-hak serta PL (D)
partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan.
hambatan serta menerapkan
proses untuk mengurangi
a hambatan bagi pasien dalam PL
Rumah sakit mendapatkan akses, proses
berupaya penerimaan dan pelayanan
mengurangi perawatan
hambatan fisik,
bahasa, budaya, PL
Informasi terkait aspek
dan hambatan
perawatan dan tata laksana
lainnya dalam
b medis pasien diberikan dengan
mengakses dan
cara dan bahasa yang dipahami
memberikan
pasien.
HPK 1.1 layanan serta
memberikan
berupaya
mengurangi
hambatan fisik,
bahasa, budaya, PL
Informasi terkait aspek
dan hambatan
perawatan dan tata laksana
lainnya dalam
b medis pasien diberikan dengan
mengakses dan
cara dan bahasa yang dipahami
memberikan
pasien.
HPK 1.1 layanan serta PI
memberikan
informasi dan
edukasi kepada
pasien dan keluarga
Informasi mengenai hak dan
dalam bahasa dan
tanggung jawab pasien PL
cara yang dapat
terpampang di area rumah
mereka pahami.
c sakit atau diberikan kepada
setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien.
PI
Staf memberikan perawatan PP

yang penuh penghargaan dengan
a
Rumah sakit memerhatikan harkat dan
memberikan martabat pasien. PI
pelayanan yang
menghargai
martabat pasien,
menghormati nilai-
nilai dan PL
HPK 1.2
kepercayaan pribadi
pasien serta Rumah sakit menghormati
menanggapi keyakinan spiritual dan budaya
permintaan yang b
pasien serta nilai-nilai yang
terkait dengan dianut pasien.
keyakinan agama
dan spiritual. PI
PK (D)
Rumah sakit menjamin

kebutuhan privasi pasien
a
selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit. PL
Rumah sakit
menjaga privasi
pasien dan
PK (D)
kerahasiaan
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien
memberikan hak b dijaga sesuai dengan
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan. PL
untuk memperoleh
akses dalam
informasi kesehatan
pasien dan
kerahasiaan
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien
memberikan hak b dijaga sesuai dengan
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan. PL
untuk memperoleh
akses dalam
informasi kesehatan
mereka sesuai
perundang-
untuk meminta persetujuan
undangan yang c PL
pasien terkait pemberian
berlaku.
informasi
Rumah sakit memiliki proses PK (D)

untuk memberikan pasien akses
d
terhadap informasi kesehatan
PL
mereka.
Rumah sakit menetapkan PK (D)

proses untuk mencatat dan
a
melindungi pertanggungjawaban
harta benda pasien.
PL
Rumah sakit
melindungi harta
HPK 1.4 benda pasien dari
pencurian atau
kehilangan. Pasien mendapat informasi PL
mengenai tanggung jawab rumah
b
sakit untuk melindungi harta
benda pribadi mereka.
PI
PK (D)
Rumah sakit mengembangkan
a
melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verbal.
PL
Rumah sakit
melindungi pasien
dari serangan fisik Rumah sakit mengidentifikasi
dan verbal, dan populasi yang memiliki risiko
HPK 1.5 populasi yang b PL
lebih tinggi untuk mengalami
berisiko serangan.
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
Rumah sakit memantau area

c fasilitas yang terisolasi dan PL
terpencil.
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
Rumah sakit memantau area

c fasilitas yang terisolasi dan PL
terpencil.

proses untuk mendukung pasien
dan keluarga terlibat dan
a PL
berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam
pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses PL

untuk memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarganya
Pasien dan keluarga b mengenai kondisi medis,
pasien dilibatkan diagnosis, serta rencana
dalam semua aspek perawatan dan terapi yang
perawatan dan tata diberikan.
laksana medis PI
melalui edukasi, dan
diberikan
HPK 2
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam
proses pengambilan PL
keputusan Pasien diberikan informasi
mengenai c mengenai hasil perawatan dan
perawatan serta tata laksana yang diharapkan.
tata laksananya. PI
Pasien diberikan informasi PL

mengenai kemungkinan hasil
d
yang tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan perawatan.
PI
Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu
e PL
khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.
Rumah sakit memfasilitasi
permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu
e PL
khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.
PK (D)

proses mengenai pemberian
Rumah sakit a pelayanan resusitasi dan
memberikan penghentian terapi penunjang
informasi kepada kehidupan untuk pasien.
PL (D)
pasien dan keluarga
mengenai hak dan
kewajibannya untuk
menolak atau
HPK 2.1 menghentikan
terapi, menolak
diberikan pelayanan
resusitasi, serta
melepaskan atau
menghentikan terapi PK (D)
Rumah sakit memberi
penunjang informasi kepada pasien dan
kehidupan. keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau
b
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang
dibuat serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan pilihan. PI
PK (D)
proses untuk menghargai dan
a mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit PL
mendukung hak
pasien untuk
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang
penuh kasih
menjelang akhir
Rumah sakit
mendukung hak
pasien untuk
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang PK (D)
penuh kasih
menjelang akhir
hayatnya. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk
b
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat. PL
PK (D)
Pasien diberikan informasi

mengenai proses untuk
Rumah sakit menyampaikan keluhan dan
a
memberi tahu proses yang harus dilakukan pada PL
pasien dan saat terjadi konflik/perbedaan
keluarganya pendapat pada proses perawatan
mengenai proses
untuk menerima
dan menanggapi
keluhan, tindakan PI
HPK 3 rumah sakit bila
terdapat
konflik/perbedaan
pendapat di dalam
perawatan pasien,
serta hak pasien Keluhan, konflik, dan perbedaan PL
untuk berperan pendapat tersebut dikaji dan
dalam semua proses b diselesaikan oleh rumah sakit
ini. melalui sebuah alur dan proses
spesifik.
PI
Pasien dan keluarga

c berpartisipasi dalam proses PL
penyelesaiannya.

bagaimana persetujuan umum
a PL (D)
medis pasien.
bagaimana persetujuan umum
a PL (D)
medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan

informasi mengenai
PL (D)
pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed consent.
b
Catatan : seharusnya general

consent, karena informed consent
ada di HPK 4.1
PI
Pasien menerima informasi PL

mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
c
mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
PI
PL (D)
Persetujuan a proses bagi pasien untuk
tindakan (informed mendapatkan informed consent .
consent) pasien
diperoleh melalui PI
cara yang telah
ditetapkan rumah Pemberian informed consent
HPK 4.1
sakit dan dilakukan oleh staf yang
dilaksanakan oleh b kompeten dan diberikan dengan PL (D)
petugas terlatih cara dan bahasa yang mudah
dengan cara dan dipahami pasien.
bahasa yang mudah Rumah sakit memiliki daftar
dipahami pasien tindakan invasif, pemeriksaan
c dan terapi tambahan yang PL (D)
memerlukan lembar persetujuan
terpisah.
petugas terlatih
dengan cara dan
bahasa yang mudah Rumah sakit memiliki daftar
dipahami pasien tindakan invasif, pemeriksaan
c dan terapi tambahan yang PL (D)
memerlukan lembar persetujuan
terpisah.
PL (D)
untuk pemberian informed
a consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
PI
Rekam medis pasien

mencantumkan (satu atau
b PL (D)
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
FTAR TILIK HPK
SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Peraturan RS tentang perlindungan

Manajemen hak pasien dan keluarga dalam poin
a) sampai c)
Penjelasan tentang penerapan

Staf Admisi,
kebijakan RS mengenai
Penjaga Keamanan
perlindungan hak pasien dan
di IGD, PPA
keluarga di unit
Penjelasan tentang
SPO/Panduan/Pedoman
PPA identifikasi partisipasi keluarga
dalam pengambilan keputusan
pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman
identifikasi preferensi pasien
Manajemen
dan keluarga dalam menentukan
informasi mengenai perawatan
Informasi dari Pasien/Keluarga

tentang SPO/Panduan/
Pedoman identifikasi preferensi
Pasien/keluarga
pasien dan keluarga dalam
menentukan informasi mengenai
perawatan
Pengamatan pelaksanaan tentang

Manajemen yang program diklat terkait pelatihan Hak
mengelola Pasien dan Keluarga bagi staf RS,
SDM/Diklat Dokumen Pelatihan dan evaluasi
yang telah di tindaklanjuti
Pengamatan pelaksanaan
tentang akses pelayanan
Unit pelayanan
meminimalkan hambatan
penerimaan pelayanan
tentang penggunaan lembar
Unit pelayanan
informasi pasien dengan bahasa
yang dipahami pasien
tentang penggunaan lembar
Unit pelayanan
informasi pasien dengan bahasa
yang dipahami pasien
Informasi pasien atau keluarga

Pasien/keluarga paham akan informasi yang
disediakan atau diberikan
tentang Pemberian informasi
mengenai Hak dan
Unit pelayanan
tanggungjawab pasien
terpampang di area yang dapat
dilihat pasien
Informasi tentang hak dan
Pasien/keluarga tanggungjawab pasien diketahui dan
dipahami oleh pasien/keluarga
Penjelasan PPA tentang
PPA perawatan yang penuh
penghargaan
Informasi asuhan yang diberikan PPA
Pasien/keluarga menghargai harkat dan martabat
pasien
tentang Pelayanan berdasarkan
Unit, ruang
spiritual pasien.
perawatan
(Dokumen jadwal dan
permintaan layanan kerohanian)
Informasi tentang asuhan yang

diterima pasien/keluarga menghargai
Pasien/keluarga budaya & aspek spiritual pasien.
Pasien mengetahui fasilitas ibadah
yang disediakan RS
SPO/Pedoman/Panduan privacy
pasien
tentang Kelengkapan dan
Unit, ruang
pelaksanaan akan privacy pada
perawatan,
lokasi pelayanan di IGD, Ranap,
instalasi
Rajal serta kelengkapan saat
transfer pasien.
SPO/Panduan/Pedoman menjaga
kerahasiaan informasi pasien

Unit, ruang dokumen wajib menjaga rahasia
perawatan, (papan & hal lain terkait identifikasi
instalasi pasien dilokasi yang tidak terlihat
oleh selain petugas)
Unit, ruang dokumen wajib menjaga rahasia
perawatan, (papan & hal lain terkait identifikasi
instalasi pasien dilokasi yang tidak terlihat
oleh selain petugas)

Unit, ruang adanya formulir persetujuan
perawatan, pemberian informasi di unit (General
instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang
sudah diisi
SPO/Panduan/Pedoman akses
informasi kesehatan pasien
Unit pelayanan adanya akses informasi kesehatan
pasien di unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman
perlindungan harta benda pasien
Petugas di ICU,
adanya perlindungan harta benda
Petugas di Rawat
pasien di unit pelayanan
Inap, Petugas di
(Dokumen formulir pencatatan harta
IGD dan Security
benda pasien)
Pengamatan pelaksaanan tentang
Unit layanan, adanya informasi perlindungan harta
admisi dan benda pasien (Dokumen formulir
Security untuk melindungi harta benda pribadi
yang sudah diisi)
Informasi perlindungan harta

Pasien/ keluarga
benda pasien
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan
pasien risiko tinggi dari serangan fisik
dan verbal
Ruang perawatan
tentang perlindungan pasien
Anak, Bayi, ICU,
risiko tinggi dari serangan fisik
HCU, security
dan verbal

Ruang perawatan identifikasi pasien risiko tinggi
Anak, Bayi, ICU, mengalami serangan (Dokumen
HCU, security laporan hasil identifikasi populasi
risiko tinggi)
tentang pemantauan area
Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
security, area terpencil. (Dokumen peta area
terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
tentang pemantauan area
Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
security, area terpencil. (Dokumen peta area
terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
pemantauan)

dukungan pasien dan keluarga
terlibat dan berpartisipasi dalam
proses perawatan dan dalam
Unit pelayanan
pengambilan keputusan (Dokumen
formulir persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat kedua
(Second Opinion) yang sudah diisi)

edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
PPA
diagnosis, serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan (Dokumen
formulir edukasi yang terisi)
Informasi pasien/keluarga
mendapatkan edukasi tentang
Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan
Pengamatan pelaksanaan edukasi

Unit Pelayanan tentang hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan
Informasi pelaksanaan edukasi

Pasien/keluarga tentang hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan

Unit, ruang kemungkinan hasil yang tidak dapat
perawatan, diantisipasi dari terapi dan perawatan
instalasi (Dokumen formulir edukasi yang
sudah diisi)
Informasi mengenai kemungkinan

Pasien/keluarga hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan

Unit pelayanan,
ketersediaan formulir permintaan
ruang perawatan,
pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi
yang sudah diisi
Unit pelayanan,
ketersediaan formulir permintaan
ruang perawatan,
pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi
yang sudah diisi
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan
resusitasi
SPO/Panduan/Pedoman Penghentian
Terapi Penunjang Kehidupan
tentang pelayanan resusitasi
dan terapi penunjang kehidupan
untuk pasien (Dokumen laporan
pasien/catatan RM pasien
Rekam Medik
dengan tindakan resusitasi,
Dokumen laporan pasien/dalam
rekam medik yang dilakukan
penghentian terapi penunjang
kehidupan)
SPO/Panduan/Pedoman Pemberian
informasi hak menolak atau
menghentikan terapi, dokumen
formulir informasi hak pasien
menolak atau menghentikan terapi
diberikan penjelasan hak
menolak atau menghentikan
Pasien/keluarga terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
nyeri,
SPO/Panduan/Pedoman
penatalaksanaan nyeri farmakologis
dan non farmakologis,
Dokumen formulir pengkajian nyeri
tentang pengisian formulir
Rekam Medik di pengkajian nyeri awal dan
Unit Pelayanan lanjutan (Dokumen asuhan
intervensi nyeri yang sudah
terisi)
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
pasien terminal,
SPO/Panduan/Pedoman asuhan pada
pasien terminal
tentang penerapan proses untuk
menghargai dan mendukung hak
pasien untuk mendapatkan
Rekam Medik pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat
(dokumen asuhan pasien
terminal yang sudah terisi)
SPO/Panduan/Pedoman
Penyampaian informasi alur keluhan
pasien,
Dokumen alur keluhan pasien

pemberian informasi mengenai
proses untuk menyampaikan keluhan
Unit pelayanan
dan proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
Pasien/keluarga mengatahui alur dan cara
menyampaikan keluhan

Keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat tersebut dikaji dan
Unit pelayanan,
diselesaikan oleh rumah sakit melalui
customer service
sebuah alur dan proses spesifik.
(Dokumen laporan penyelesaian
keluhan pelanggan)
Pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas
penyelesaian keluhan
partisipasi Pasien dan keluarga dalam
Unit pelayanan, proses penyelesaian keluhan.
Customer service (Dokumen laporan keterlibatan
keluarga dalam proses penyelesaian
Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen
persetujuan umum yang sudah
terisi)
Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen
persetujuan umum yang sudah
terisi)

pemeriksaan, tindakan dan
Admisi/TPPRI
informed consent. (Dokumen daftar
tindakan yang membutuhkan
Informed concent,
Dokumen formulir informed concent)
diberikan penjelasan tentang
Pasien/keluarga pemeriksaan, tindakan dan
informed concent

kemungkinan keterlibatan peserta
Unit pelayanan didik, mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan (Dokumen formulir
yang sudah terisi)
Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan
keterlibatan peserta didik
Unit Pelayanan informed consent (Dokumen
informed consent yang sudah
terisi)
Informasi bahwa pasien/keluarga

Pasien/keluarga telah menandatangani informed
consent
Dokter membubuhkan tanda tangan

DPJP
pada informed consent.

adanya dokumen daftar tindakan
invasif, pemeriksaan dan terapi
tambahan yang memerlukan lembar
persetujuan terpisah
adanya dokumen daftar tindakan
invasif, pemeriksaan dan terapi
tambahan yang memerlukan lembar
persetujuan terpisah
tentang adanya dokumen
Unit pelayanan,
informed consent yang diberikan
ruang perawatan,
oleh orang lain selain pasien
instalasi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Orang lain selain

Informasi bahwa orang lain selain
pasien sesuai
pasien sesuai peraturan perundangan
peraturan
yang berlaku telah menandatangani
perundangan yang
informed consent
berlaku
tentang adanya dokumen rekam
Rekam Medik medik mencantumkan nama
lengkap individu yang
menyatakan persetujuan
DAFTAR TILIK PP

regulasi tentang pengkajian
awal dan pengkajian ulang
a
medis dan keperawatan di
unit gawat darurat, rawat inap
dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi

minimal pengkajian awal
meliputi poin (status fisik; psiko-
sosio-spiritual; ekonomi; riwayat
kesehatan pasien; riwayat alergi;
pengkajian nyeri; risiko jatuh;
b
pengkajian fungsional; risiko
nutrisional; kebutuhan edukasi;
Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning); Riwayat
Semua pasien yang
Penggunaan Obat) pada maksud
dirawat di rumah
dan tujuan.
sakit diidentifikasi
kebutuhan
perawatan
PP 1
kesehatannya
melalui suatu proses
pengkajian yang
telah ditetapkan Hanya PPA yang kompeten,
oleh rumah sakit. diperbolehkan untuk melakukan
c
pengkajian sesuai dengan
Perencanaanan pulang yang

mencakup identifikasi kebutuhan
khusus dan rencana untuk
d
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian
awal.
Pengkajian awal medis dan
keperawatan, termasuk di
dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa
pengkajian lainnya yang
dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
a dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
Pengkajian awal medis

menghasilkan diagnosis medis
yang mencakup kondisi
b
utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan tata laksana
dan pemantauan.
Pengkajian awal
keperawatan menghasilkan
kebutuhan asuhan
c
Pengkajian Kebutuhan medis keperawatan, intervensi atau
Pasien dan keperawatan pemantauan pasien yang
PP 1.1 pasien diidentifikasi spesifik.
berdasarkan
pengkajian awal.
Sebelum pembedahan pada
kondisi mendesak, minimal
terdapat catatan singkat dan
d
diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan

sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan
e dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka
harus dilakukan pengkajian
ulang.
sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan
e dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka
harus dilakukan pengkajian
ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian

yang dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau
f
diverifikasi pada saat masuk
rawat inap atau sebelum tindakan
di unit rawat jalan.

kriteria risiko nutrisional yang
a
dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang.
Pasien dilakukan
skrining risiko Pasien diskrining untuk risiko
nutrisi, skrining b nutrisi sebagai bagian dari
nyeri, kebutuhan pengkajian awal.
PP 1.2 Pasien dengan risiko
fungsional termasuk
risiko jatuh dan c nutrisional dilanjutkan dengan
kebutuhan khusus pengkajian gizi.
lainnya
Pasien diskrining untuk

d kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis
populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian meliputi
poin (Neonatus; Anak; Remaja;
Obsteri / maternitas; Geriatri;
Rumah sakit
Sakit terminal / menghadapi
melakukan
kematian; Pasien dengan nyeri
pengkajian awal
kronik. atau nyeri (intense);
yang telah
Pasien dengan gangguan
dimodifikasi untuk
PP 1.3 a emosional atau pasien psikiatris;
populasi khusus
Pasien kecanduan obat terlarang
yang dirawat di
atau alkohol; Korban kekerasan
rumah sakit.
atau kesewenangan; Pasien
dengan penyakit menular atau
infeksius; Pasien yang menerima
kemoterapi atau terapi radiasi;
Pasien dengan sistem imunologi
terganggu) pada maksud dan
tujuan.

pengkajian ulang oleh DPJP,
a perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan
lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan

Rumah sakit pengkajian ulang medis
melakukan dilaksanakan minimal satu kali
pengkajian ulang b
sehari, termasuk akhir
bagi semua pasien minggu / libur untuk pasien
Pengkajian dengan interval akut.
PP 2
Ulang Pasien waktu yang
ditentukan untuk Terdapat bukti pelaksanaan
kemudian dibuat pengkajian ulang oleh
rencana asuhan c perawat minimal satu kali per
lanjutan. shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian

ulang oleh PPA lainnya
d
dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi
Pelayanan a tentang pelayanan
laboratorium laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk
PP 3 memenuhi
kebutuhan pasien
sesuai peraturan
Pelayanan
laboratorium
tersedia untuk
PP 3 memenuhi
kebutuhan pasien Pelayanan laboratorium buka 24
sesuai peraturan b jam, 7 hari seminggu, sesuai
perundangan. dengan kebutuhan pasien.

menetapkan penanggung
a jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan.

tanggung jawab pimpinan
Rumah sakit laboratorium sesuai poin
menetapkan bahwa (Menyusun dan evaluasi regulasi;
seorang yang Pengawasan pelaksanaan
kompeten dan administrasi; Melaksanakan
PP 3.1 berwenang, program kendali mutu (PMI dan
bertanggung jawab PME) dan mengintegrasikan
mengelola program mutu laboratorium
pelayanan dengan program Manajemen
b
laboratorium Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit; Melakukan pemantauan
dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium;
Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan) pada maksud dan
tujuan.
Staf laboratorium yang membuat

Staf laboratorium a interpretasi telah memenuhi
mempunyai persyaratan kredensial.
pendidikan,
pelatihan, kualifikasi Staf laboratorium dan staf lain
PP 3.2
dan pengalaman yang melaksanakan pemeriksaan
yang dipersyaratkan termasuk yang mengerjakan
untuk mengerjakan b
Point-of-care testing (POCT),
pemeriksaan memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan kerangka waktu
a
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
Rumah Sakit
menetapkan Terdapat bukti pencatatan dan
kerangka waktu b evaluasi waktu penyelesaian
PP 3.3 penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
pemeriksaan regular
dan pemeriksaan Terdapat bukti pencatatan dan
segera (cito). c evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan

d evaluasi pelayanan
laboratorium rujukan.

semua reagensia esensial
Rumah sakit disimpan dan diberi label,
memiliki prosedur a
serta didistribusi sesuai
pengelolaan semua prosedur dari pembuatnya atau
PP 3.4 reagensia esensial instruksi pada kemasannya
dan di evaluasi
secara berkala
Standar
pelaksaksanaannya.
Pelayanan Terdapat bukti pelaksanaan
Laboratoriu b
evaluasi/audit semua reagen.
m
Pengelolaan spesimen
dilaksanakan sesuai poin
Rumah sakit (Permintaan pemeriksaan;
memiliki prosedur Pengambilan, pengumpulan dan
untuk cara identifikasi spesimen; Pengiriman,
pengambilan, a
pembuangan, penyimpanan dan
pengumpulan, pengawetan spesimen;
PP 3.5 identifikasi, Penerimaan, penyimpanan,
pengerjaan, telusur spesimen (tracking)) pada
pengiriman, maksud dan tujuan.
penyimpanan, dan
pembuangan
spesimen.
Terdapat bukti pemantauan
b dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan
Rumah sakit mengevaluasi rentang nilai
menetapkan nilai a normal untuk interpretasi,
normal dan rentang pelaporan hasil laboratorium
PP 3.6 nilai untuk klinis.
interpretasi dan
pelaporan hasil Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium klinis. b laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit

laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin
yang meliputi poin (Validasi tes
yang digunakan untuk tes
Rumah sakit akurasi, presisi, hasil rentang
a
melaksanakan nilai; Dilakukan surveilans hasil
prosedur kendali pemeriksaan oleh staf yang
PP 3.7 mutu pelayanan kompeten; Reagensia di tes;
laboratorium, di Koreksi cepat jika ditemukan
evaluasi dan dicatat kekurangan; Dokumentasi hasil
sebagai dokumen. dan tindakan koreksi) pada
maksud dan tujuan.

laboratorium telah melakukan
b
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti

sertifikat akreditasi
a
Rumah sakit laboratorium rujukan yang
bekerjasama masih berlaku.
PP 3.8 dengan laboratorium Telah dilakukan pemantauan
rujukan yang dan evaluasi kerjasama
terakreditasi. b pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah
pihak.
regulasi tentang
a
penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit darah di rumah sakit.
menetapkan regulasi
tentang Penyelenggaraan pelayanan
penyelenggara b darah dibawah tanggung jawab
pelayanan darah seorang staf yang kompeten
dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang
diberikan sesuai
peraturan dan
perundang-
undangan dan
standar pelayanan.
tentang
penyelenggara
pelayanan darah
dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang
diberikan sesuai Telah dilakukan pemantauan dan
peraturan dan evaluasi mutu terhadap
c
perundang- penyelenggaran pelayanan darah
undangan dan di rumah sakit.
standar pelayanan. Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien
d
untuk pemberian darah dan
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan
Pelayanan radiologi a melaksanakan regulasi
klinik menetapkan pelayanan radiologi klinik.
PP 4 regulasi pelayanan Terdapat pelayanan radiologi
radiologi klinis di klinik selama 24 jam, 7 hari
rumah sakit. b
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan
penanggung jawab Radiologi
Klinik yang memiliki
a
kompetensi sesuai ketentuan
undangan.
Terdapat bukti pengawasan

pelayanan radiologi klinik oleh
Rumah Sakit penanggung jawab radiologi
menetapkan klinik sesuai poin (Menyusun dan
seorang yang evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan pelaksanaan administrasi;
PP 4.1 Melaksanakan program kendali
berwenang,
bertanggung jawab mutu (PMI dan PME) dan
mengelola mengintegrasikan program mutu
pelayanan RIR. b radiologi dengan program
Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang

membuat interpretasi telah
Semua staf radiologi a
memenuhi persyaratan
klinik mempunyai kredensial
pendidikan,
Pelayanan
pelatihan, kualifikasi
Radiologi PP 4.2
dan pengalaman
Klinik
yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan
pemeriksaan
Semua staf radiologi
klinik mempunyai
pendidikan,
Pelayanan Staf radiologi klinik dan staf
pelatihan, kualifikasi
Radiologi PP 4.2 lain yang melaksanakan
dan pengalaman
Klinik pemeriksaan termasuk yang
yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan b mengerjakan tindakan di
pemeriksaan Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
kerangka waktu penyelesaian
a
pemeriksaan
radiologi klinik.
Rumah sakit Dilakukan pencatatan dan
menetapkan evaluasi waktu penyelesaian
b
kerangka waktu pemeriksaan
PP 4.3 penyelesaian radiologi klinik.
pemeriksaan
radiologi klinik Dilakukan pencatatan dan
regular dan cito. c evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan

d evaluasi pelayanan radiologi
rujukan.

proses pengelolaan logistik
Film X-ray dan a Film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya bahan lainnya, termasuk
tersedia secara kondisi bila terjadi kekosongan.
PP 4.4
teratur.
Semua film x-ray disimpan dan
diberi label, serta didistribusi
b
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya.

Rumah sakit radiologi klinik telah
a
menetapkan melaksanakan Pemantapan
program kendali Mutu Internal (PMI).
PP 4.5
mutu, dilaksanakan, Terdapat bukti bahwa unit
divalidasi dan radiologi klinik melaksanakan
didokumentasikan. b
Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
DAFTAR TILIK PP
Peraturan tentang pengkajian awal

dan pengkajian ulang medis dan
PK (D) Manajemen
keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap, dan rawat jalan
Peraturan tentang penetapan isi

minimal pengkajian awal meliputi :
status fisik; psiko-sosio-spiritual;
ekonomi; riwayat kesehatan pasien;
riwayat alergi; pengkajian nyeri;
PK (D) Manajemen
risiko jatuh; pengkajian fungsional;
risiko nutrisional; kebutuhan
edukasi; Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning); Riwayat
Penggunaan Obat
Peraturan tentang PPA yang

berkompeten melakukan pengkajian
PK (D) Manajemen awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap, dan rawat jalan
Dokumen : SIP (surat ijin praktik),

SPK (Surat penugasan klinis) dan
Unit kerja : IGD,
RKK (Rincian kewewnangan Klinis)
PL Rawat Jalan,
PPA . Dokumen rekam medis
Rawat inap
pengkajian awal dan pengkajian
ulang yang dilakukan oleh PPA
Penjelasan tentang perencanaan

pulang pasien yang memerlukan
PP PPA
kebutuhan khusus dan rencana
memenuhi kebutuhan khusus
Dokumen rekam medis memuat

Unit kerja : IGD, perencanaan pulang pasien yang
PL Rawat Jalan, memerlukan kebutuhan khusus dan
Rawat inap rencana memenuhi kebutuhan
khusus di pengkajian awal
Peraturan tentang pelaksanaan dan
pendokumentasian pengkajian awal
medis dan keperawatan rawat inap
PK (D) Manajemen dalam dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila diperlukan
sesuai dengan kondisi pasien.

Unit kerja : IGD,
awal medis dan keperawatan pasien
PL Rawat Jalan,
rawat inap diisi dalam 24 jam sejak
Rawat inap
pasien rawat inap

diagnosis medis yang mencakup
Unit kerja : Rawat kondisi utama dan kondisi lainnya
PL
inap yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan di pengkajian awal
medis

kebutuhan asuhan keperawatan,
Unit kerja : Rawat
PL intervensi atau pemantauan pasien
inap
yang spesifik di pengkajian awal
keperawatan.
Peraturan Direktur tentang

PK (D) Manajemen pengkajian awal untuk pasien yang
akan dilakukan pembedahan CITO

catatan singkat dan diagnosis pasien
PL Unit kerja : IGD
yang akan dilakukan pembedahan
CITO di pengkajian awal
Peraturan tentang pengkajian awal

medis dilakukan dalam waktu kurang
atau sama dengan 30 hari
PK (D) Manajemen
sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
maka harus dilakukan pengkajian
awal ulang
Dokumen Rekam medis pengkajian
Unit kerja : rawat
PL awal ulang untuk pasien rawat inap
inap
yang lebih dari 30 hari

Unit kerja : Rawat verifikasi pasien yang pengkajian
PL
inap awal medis dikerjakan di luar rumah
sakit
Peraturan tentang penetapan kriteria

PK (D) Manajemen
risiko nutrisional
Dokumen bukti penyusunan kriteria

PL PPA
risiko nutrisional
PL PPA skrining risiko nutrisi di pengkajian
awal
Dokumen rekam medis pasien
PL PPA memuat risiko nutrisional di
pengkajian gizi
Peraturan tentang skrining untuk
PK (D) Manajemen kebutuhan fungsional termasuk risiko
jatuh
PL PPA skrining kebutuhan fungsional dan
risiko jatuh di pengkajian awal
Peraturan tentang jenis populasi
khusus yang akan dilakukan
pengkajian meliputi poin (Neonatus;
Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Geriatri; Sakit terminal /
menghadapi kematian; Pasien
dengan nyeri kronik tau nyeri
(intense); Pasien dengan gangguan
PK (D) Manajemen emosional atau pasien psikiatris;
Pasien kecanduan obat terlarang
atau alkohol; Korban kekerasan atau
kesewenangan; Pasien dengan
penyakit menular atau infeksius;
Pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi; Pasien dengan
sistem imunologi terganggu) pada
maksud dan tujuan.
Peraturan tentang pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
PK (D) Manajemen
untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan.
DPJP, perawat, Dokumen rekam medis memuat
PL
PPA pengkajian ulang

pengkajian ulang medis yang
PL DPJP dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut

pengkajian ulang keperawatan yang
PL Perawat dilaksanakan minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
PPA Lainnya Dokumen rekam medis memuat

(Apoteker, pengkajian ulang PPA lainnya yang
PL
Dietizen, perawat dilaksanakan dengan interval sesuai
anastesi dll) regulasi rumah sakit.

PK (D) Manajemen
laboratorium di rumah sakit.
laboratorium buka 24 jam, 7 hari
PK (D) Manajemen
seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien
Dokumen hasil pemeriksaan
PL Staf Laboratorium
laboratorium
Peraturan tentang penetapan

penanggung jawab laboratorium
PK (D) Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan,
disertai SIP, SPK dan RKK

tanggung jawab : Menyusun dan
evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu
Pimpinan unit
PL laboratorium dengan program
Laboratorium
Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium;
Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Staf Medis
PL Dokumen SPK dan RKK
Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK termasuk

Staf Medis
PL kewenangan melaksanakan
Laboratorium
pemeriksaan POCT
Peraturan tentang penetapan dan
Manajemen /
penerapan kerangka waktu
PK (D) Pimpinan Unit
penyelesaian pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium regular dan cito.
Dokumen bukti pencatatan dan

PL Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium reguler

PL Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium Cito

PL Staf Laboratorium evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan.
Manajemen/
PK (D) Pimpinan unit Peraturan pengelolaan reagensia
Laboratorium
Dokumen pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan
PL Staf Laboratorium diberi label, serta didistribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
Pimpinan unit Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit

PL
Laboratorium semua reagen.
Manajemen
Peraturan tentang pengelolaan
PK (D) Pimpinan unit
spesimen
Laboratorium
Dokumen pengelolaan spesimen

meliputi : Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen; Pengiriman,
pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan spesimen; Penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen
(tracking)
Dokumen pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen
Manajemen/
evaluasi rentang nilai normal untuk
PK (D) Pimpinan unit
interpretasi, pelaporan hasil
Laboratorium
laboratorium klinis
Dokumen hasil pemeriksaan

PL Staf Laboratorium laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal.
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi :

Validasi tes yang digunakan untuk
tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai; Dilakukan surveilans hasil
PL Staf Laboratorium pemeriksaan oleh staf yang
kompeten; Reagensia di tes; Koreksi
cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi
Dokumen berupa sertifikat hasil

pelaksanaan PME
Dokumen berupa sertifikat akreditasi

PL Staf Laboratorium laboratorium rujukan yang masih
berlaku.
Dokumen pelaksanaan pemantauan

dan evaluasi kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan kesepakatan
kedua belah pihak.
Manajemen/
Peraturan tentang penyelenggaraan
PK (D) pimpinan unit
pelayanan darah di rumah sakit.
Laboratorium
Manajemen/ Peraturan tentang penetapan

PK (D) pimpinan unit penangggung jawab pelayanan
Laboratorium darah.
PJ Pelayanan
Darah
Dokumen memuat pemantauan dan
Staf Pelayanan evaluasi mutu terhadap
PL
Darah penyelenggaran pelayanan darah di
rumah sakit
PJ BDRS dan staf Dokumen tentang informed consent

PL
medis pemberian darah dan produk darah

PK (D) Manajemen
radiologi klinik di rumah sakit.
Peraturan tentang radiologi klinik

PK (D) Manajemen buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien

penanggung jawab radiologi klinik
PK (D) Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan,
disertai SIP, SPK dan RKK

tanggung jawab : Menyusun dan
evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu
Pimpinan unit
PL radiologi dengan program
radiologi klinik
Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan
Staf Medis
radiologi klinik
Staf radiologi klinik Dokumen SPK dan RKK yang
PL dan staf lain memuat kewenangan mengerjakan
(perawat) tindakan di Ruang Rawat pasien

Pimpinan unit penerapan kerangka waktu
PK (D)
radiologi klinik penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.

Staf radiologi klinik
PL evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik reguler

PL evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik Cito
Staf radiologi klinik Dokumen bukti pencatatan dan

PL
evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Peraturan tentang pengelolaan

pengelolaan logistik Film x-ray,
Pimpinan unit
PK (D) reagens, dan bahan lainnya,
radiologi klinik
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
Dokumen pelaksanaan memuat

semua film x-ray disimpan dan diberi
PL label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.

PL Dokumen hasil pelaksanaan PMI

PL Dokumen hasil pelaksanaan PME
SKOR
DAFTAR TILIK PAP

Pelayanan dan tentang Pelayanan dan Asuhan
a
Asuhan yang Pasien (PAP) yang meliputi poin a
seragam diberikan - e dalam gambaran umum.
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-
undangan
Asuhan yang seragam dan

terintegrasi diberikan kepada
b
setiap pasien meliputi poin a) –
e) dalam maksud dan tujuan.

pelayanan dan asuhan yang
a
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.

kewenangan pemberian instruksi
b oleh PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
Proses pelayanan c imajing harus disertai indikasi
dan asuhan pasien klinis apabila meminta hasilnya
yang terintegrasi berupa interpretasi.
PAP 1.1
serta terkoordinasi
telah dilakukan Prosedur dan tindakan telah
sesuai instruksi dilakukan sesuai instruksi dan
PPA yang memberikan instruksi,
Pemberian
d alasan dilakukan prosedur atau
Pelayanan
tindakan serta hasilnya telah
untuk Semua
didokumentasikan di dalam
Pasien
rekam medis pasien.
Pelayanan
untuk Semua
Pasien
Pasien yang menjalani tindakan

invasif/berisiko di rawat jalan
e telah dilakukan pengkajian dan
medis.
PPA telah membuat rencana

asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien
a
rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala, direvisi atau
b dimutakhirkan serta
medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana

Rencana asuhan
asuhan dibuat oleh PPA yang
individual setiap
PAP 1.2 c kompeten dan berwenang,
pasien dibuat dan
dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat

d dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
e
terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.

melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan
a pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko
PAP 2 tinggi sesuai dengan
kemampuan,
sumber daya dan
sarana prasarana
yang dimiliki.
Rumah sakit
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko Rumah sakit telah memberikan
PAP 2 tinggi sesuai dengan pelayanan pada pasien risiko
kemampuan, tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sumber daya dan yang telah diidentifikasi
b
sarana prasarana berdasarkan populasi yaitu pasien
yang dimiliki. anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan

mengidentifikasi risiko tambahan
c
yang dapat mempengaruhi pasien
dan pelayanan risiko tinggi

regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
a
sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana
prasarana nya
Rumah sakit
memberikan
pelayanan geriatri Rumah sakit telah menetapkan
rawat jalan, rawat tim terpadu geriatri dan telah
PAP 2.1 b
inap akut dan rawat menyelenggarakan pelayanan
inap kronis sesuai sesuai tingkat jenis layanan
dengan tingkat jenis
pelayanan Rumah sakit telah melaksanakan
c proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan

d
Ada program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
a
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
Rumah Sakit Rumah sakit telah memberikan

melakukan promosi edukasi sebagai bagian dari
dan edukasi sebagai Pelayanan Kesehatan Warga
Pelayanan b Lanjut usia di Masyarakat
bagian dari
Pasien Risiko Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Pelayanan
Tinggi dan Based Community Geriatric
Kesehatan Warga
Penyediaan PAP 2.2 Service).
Lanjut usia di
Pelayanan
Masyarakat Berbasis
Risiko Tinggi
Rumah Sakit
(Hospital Based
Community Geriatric
Service).
bagian dari
Pasien Risiko
Pelayanan
Tinggi dan
Kesehatan Warga
Penyediaan PAP 2.2
Lanjut usia di
Pelayanan
Masyarakat Berbasis
Risiko Tinggi
Rumah Sakit
(Hospital Based Rumah sakit telah melaksanakan
Community Geriatric kegiatan sesuai program dan
Service). c tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya).

evaluasi dan membuat laporan
d
kegiatan pelayanan secara
berkala.

Rumah sakit proses pengenalan perubahan
menerapkan proses kondisi pasien yang memburuk
a
pengenalan (EWS) dan
PAP 2.3
perubahan kondisi mendokumentasikannya di dalam
pasien yang rekam medik pasien.
memburuk.
Rumah sakit memiliki bukti PPA
b
dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang
tersedia dan diberikan selama 24
a
jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi

dan obat untuk bantuan hidup
b dasar dan lanjut terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi
Pelayanan resusitasi pasien.
PAP 2.4 tersedia di seluruh
area rumah sakit. Di seluruh area rumah sakit,
bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti
c
jantung-paru dan bantuan hidup
lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan

d bantuan hidup dasar/lanjut sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.

a penyelenggaraan pelayanan
darah.
Pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur
dan produk darah
disusun dan diterapkan untuk
dilaksanakan sesuai b
pelayanan darah serta produk
PAP 2.5 dengan panduan
darah.
klinis serta prosedur
yang ditetapkan
rumah sakit.
Pelayanan darah
dan produk darah
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5 dengan panduan
klinis serta prosedur
yang ditetapkan
rumah sakit. Staf yang kompeten
c bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
a kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan
disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam
b
rekam medis pasien yang
Rumah sakit didasarkan pada status gizi dan
memberikan kebutuhan pasien.
Pemberian makanan untuk
Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan
nutrisional keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
c
pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi

gizi terintegrasi (rencana,
d
pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi

e
gizi dicatat di rekam medis pasien

untuk melakukan skrining,
a pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan
adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada
b pasien yang menerima terapi/
prosedur/ pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi
Pasien mendapatkan menimbulkan rasa nyeri.
Pengelolaan
PAP 4 pengelolaan nyeri
Nyeri
yang efektif
Pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi mengenai
c pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut
Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
d
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.

pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan dan dapat
a
dilakukan pengkajian ulang
sampai pasien yang memasuki
Rumah sakit
fase akhir kehidupannya.
memberikan asuhan
pasien menjelang
akhir kehidupan
dengan
Pelayanan memperhatikan Asuhan menjelang akhir
Menjelang kebutuhan pasien kehidupan ditujukan terhadap
PAP 5
Akhir dan keluarga, b kebutuhan psikososial, emosional,
Kehidupan mengoptimalkan kultural dan spiritual pasien dan
kenyamanan dan keluarganya.
martabat pasien,
serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis.
Pasien dan keluarga dilibatkan
c dalam pengambilan keputusan
asuhan.
DAFTAR TILIK PAP

Peraturan tentang Pelayanan dan
Asuhan Pasien (PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi
PK (D) Manajemen dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi
nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir
hayat.
Dokumen Rekam Medis pelayanan

PL Unit Kerja seragam dan terintegrsi
Dokumentasi Rekam Medis

PL Unit layanan
Pelayanan Terintegrasi

kewenangan pemberian instruksi
PK (D) Manajemen oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK
Dokumen form permintaan

Unit Kerja Lab dan
PL pemeriksaan laboratorium dan
Radiolgi
diagnostik imajing ada indikasi klinis

PL Unit Kerja
pelaksanaan Prosedur dan tindakan
Dokumen Rekam Medis pengkajian
PL Unit Kerja Rajal Pasien yang menjalani tindakan
invasif / berisiko

rencana asuhan untuk setiap pasien
PL Unit kerja, PPA
dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal.

PL Unit Kerja, PPA evaluasi berkala rencana asuhan
pasien

instruksi berdasarkan rencana
PL Unit kerja, PPA
asuhan untuk setiap pasien yang
dibuat oleh PPA dan SPK RKK

PL Unit Kerja rencana asuhan pasien dengan
sasaran yang terukur

PL Unit kerja, DPJP evaluasi/ review berkala dan
verifikasi harian yang dilakukan DPJP
Peraturan tentang penetapan pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko
PK (D) Manajemen tinggi sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
Dokumen rekam medis memuat bukti

Unit Layanan :
PL pelayanan pada pasien berisiko
Rajal , ranap
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
Unit layanan :
PL pelayanan pasien anak, pasien
Rajal , Ranap
dewasa, dan pasien geriatri
Peraturan tentang Identifikasi risiko

PK (D) Manajemen tambahan yang mempengaruhi
pasien dan pelayanan risiko tinggi

PK (D) Managemen
sesuai dengan kemampuan , sumber
daya, sarana prasarana.
Peraturan tentang penetapan Tim

PK (D) Manajemen terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
layanan.
Dokumen pelaksanaan pemantauan

Unit Kerja: Rajal,
PL dan evaluasi kegiatan pelayanan
Ranap
geriatri
Dokumen pelaporan
Unit Kerja: Rajal,
PL penyelenggaraan pelayanan geriatri
Ranap
di rumah sakit
Peraturan tentang program PKRS

terkait Pelayanan Kesehatan Warga
PK (D) Managemen Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Tim PKRS, Tim Dokumentasi kegiatan pemberian

PL
Geriatri Edukasi bagi masyarakat lansia
Penggalian Informasi kegiatan

PI Warga lanjut usia pemberian edukasi bagi warga lanjut
usia
Ada kegiatan promosi dan edukasi
bagi warga lansia sesuai program ,
PL Tim Geriatri
dan ada alat bantu kegiatan berupa
leaflet, brosur, poster, dll.
Penjelasan tentang pelalsanaan

PP Tim PKRS
kegiatan sesuai program
Tim Geriatri, Tim Dokumentasi evaluasi dan laporan

PL
PKRS kegiatan pelayananl.
Peraturan tentang penerapan EWS di

PK (D) Manajemen rumah sakit dan dokumen rekam
medik yang memuat EWS
Penjelasan tentang p eraturan
penerapan EWS di rumah sakit dan
PP Unit Kerja, PPA
dokumen rekam medik yang memuat
EWS
Dokumentasi pelaksanaan pelatihan
PL PPA
penggunaan EWS
resusitasi yang tersedia dan
PK (D) Manajemen
diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit.
a) Dokumen berupa Daftar peralatan

medis dan obat-obatan untuk
PL Unit Kerja resusitasi
b) peralatan dan obat-obatan sesuai
dengan Daftar
Peragaan BHD dan Bantuan hidup

PC Tim Code Blue
lanjut
PL Managemen Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD

PK (D) Manajemen
pelayanan darah.
Peraturan berupa Panduan Klinis dan

PK (D) Manajemen prosesur pelayanan darah dan
produk darah.
penanggung jawab pelayanan darah
PK (D) Manajemen / Lab
disertai Uraian Tugas dan Wewenang
(UTW) dan / atau SPK dan RKK
Peraturan tentang pelayanan gizi

disertai dengan pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk
PK (D) Manajemen
kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat
waktu.
Dokumen berupa daftar pilihan
makanan atau terapi nutrisi yang
PL Unit Kerja Gizi sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.

Instruksi pemberian makanan
PL Unit Kerja, PPA
berdasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien
Peraturan tentang batasan makanan

PK (D) Manajemen
yang disediakan keluarga.
Dokumen rekam medis memuat bukti

edukasi tentang batasan diet pasien
PL Unit Kerja
dan makanan yang dibawa keluarga
dan penyimpanannya
Penggalian informasi pada pasien

atau keluarga mengenai batasan diet
PI Pasien/ keluarga
pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.

PL PPA pemberian terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko gizi

PL PPA
pemantauan dan evaluasi terapi gizi
Peraturan tentang nyeri meliputi

Dokumen
proses skrining, pengkajian, dan tata
PK (D) Peraturan/
laksana nyeri, meliputi point a) - e)
Kebijakan
pemberian edukasi mengenai
kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan
PL Unit Kerja, PPA
kepada pasien yang menerima
terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

edukasi mengenai pengelolaan nyeri
PL Unit Kerja, PPA
sesuai latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
Penggalian Informasi terkait

Pasien & /
PI pemberian edukasi pengelolaan
Keluarga pasien
nyeri.
Dokumen bukti pelatihan cara

PL Unit kerja,PPA melakukan edukasi bagi pengelolaan
nyeri.

pengkajian pasien menjelang akhir
PL Unit Kerja, PPA kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya.

asuhan pasien terminal meliputi
PP Unit Kerja, PPA
pemenuhan kebutuhan psikososial,
emosional , kultural dan spiritual
Penggalian informasi terkait asuhan

pasien terminal meliputi pemenuhan
PI Keluarga pasien
kebutuhan psikososial, emosional ,
kultural dan spiritual

PL Unit Kerja, PPA persetujuan pengambilan
keputusan / persetujuan tindakan.
Pasien & / Penggalian informasi terkait

PI
Keluarga pasien pengambilan keputusan
SKOR
DAFTAR TILIK PAB
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah menetapkan
pelayanan anestesi, regulasi pelayanan anestesi dan
sedasi moderat dan a
sedasi dan pembedahan meliputi
dalam untuk poin a - c pada gambaran umum.
memenuhi
kebutuhan pasien
PAB 1
sesuai dengan Pelayanan anestesi dan sedasi
kapasitas b yang telah diberikan dapat
pelayanan, standar memenuhi kebutuhan pasien
profesi dan
perundang Pelayanan anestesi dan sedasi
undangan yang c tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari.
berlaku. sesuai dengan kebutuhan pasien.

pelayanan anestesi dan sedasi
Pengorganisasi a
secara seragam di seluruh area
an dan seusai regulasi yang ditetapkan.
Pengelolaan
Pelayanan
Anastesi, dan Rumah sakit telah menetapkan
Sedasi Rumah sakit penanggung jawab pelayanan
menetapkan anestesi dan sedasi adalah
penanggung jawab b seorang dokter anastesi yang
pelayanan anestesi, kompeten yang melaksanakan
PAB 2 sedasi moderat dan tanggung jawabnya meliputi poin
dalam adalah a) – d) pada maksud dan tujuan.
seorang dokter
anastesi yang
Bila memerlukan profesional
kompeten.
pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi
c dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah
melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang
a
seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan
Pemberian sedasi Peralatan dan perbekalan gawat

moderat dan dalam darurat tersedia di tempat
dilakukan sesuai dilakukan sedasi moderat dan
PAB 3 b
dengan regulasi dan dalam serta dipergunakan sesuai
ditetapkan rumah jenis sedasi, usia, dan kondisi
sakit. pasien.
PPA yang terlatih dan

berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut
c
(advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan

kewenangan klinis memberikan
a sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d)
Tenaga medis yang pada maksud dan tujuan.
Pelayanan kompeten dan
Sedasi Profesional pemberi asuhan (PPA)
berwenang
yang bertanggung jawab
memberikan
PAB 3.1 melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi
b pelayanan sedasi moderat dan
moderat dan dalam
dalam harus kompeten meliputi
serta melaksanakan
poin a) – d) pada maksud dan
monitoring.
tujuan.
Kompetensi semua PPA yang
terlibat dalam sedasi moderat
c
dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
pengkajian prasedasi dan dicatat
a
dalam rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn
pemantauan pasien selama
Rumah sakit dilakukan pelayanan sedasi
b
menetapkan moderat dan dalam oleh PPA
panduan praktik yang kompeten dan di catat di
PAB 3.2 rekam medik.
klinis. untuk
pelayanan sedasi
moderat dan dalam
Rumah sakit
menetapkan
panduan praktik
PAB 3.2
klinis. untuk
pelayanan sedasi
moderat dan dalam Kriteria pemulihan telah
digunakan dan didokumentasikan
untuk mengidentifikasi pasien
c
yang sudah pulih kembali dan
atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah

a dilakukan untuk setiap pasien
yang akan dilakukan anastesi.
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang Pengkajian prainduksi telah
kompeten dan telah dilakukan secara terpisah untuk
b
diberikan mengevaluasi ulang pasien
PAB 4 kewenangan klinis segera sebelum induksi anestesi.
pelayanan anestesi
melakukan asesmen Kedua pengkajian tersebut telah
pra-anestesi dan dilakukan oleh PPA yang
prainduksi. kompeten dan telah diberikan
c
kewenangan klinis
medis pasien.
Risiko, manfaat, dan pemberian informasi kepada
alternatif tindakan pasien dan atau keluarga atau
sedasi atau anestesi pihak yang akan memberikan
didiskusikan dengan a
keputusan tentang jenis, risiko,
pasien dan keluarga manfaat, alternatif dan analagsia
atau orang yang pasca tindakan sedasi atau
PAB 5
dapat membuat anastesi.
keputusan mewakili
pasien sesuai Pemberian informasi dilakukan
dengan peraturan oleh dokter spesialis anastesi dan
perundang- b didokumentasikan dalam formulir
undangan. persetujuan tindakan
anastesi/sedasi.
Pelayanan
Anastesi Frekuensi dan jenis pemantauan
Status fisiologis selama tindakan anestesi dan
setiap pasien selama pembedahan didasarkan pada
tindakan sedasi atau a status praanestesi pasien,
anestesi dipantau anestesi yang digunakan, serta
sesuai dengan prosedur pembedahan yang
PAB 6 dilakukan.
panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan Pemantauan status fisiologis
dalam rekam medis pasien sesuai dengan panduan
pasien. b praktik klinis (PPK) dan
medis pasien.
pemantauan pasien
Status pasca pascaanestesi baik di ruang
anestesi pasien a
intensif maupun di ruang
dipantau dan pemulihan dan didokumentasikan
didokumentasika dalam rekam medis pasien
n, dan pasien Pasien dipindahkan dari unit
dipindahkan/ditransf pascaanestesi (atau pemantauan
er/dipulangkan dari pemulihan dihentikan) sesuai
PAB 6.1 b
area pemulihan oleh dengan kriteria baku yang
PPA yang kompeten ditetapkan dengan alternatif a) –
dengan c) pada maksud dan tujuan.
menggunakan
kriteria baku yang Waktu dimulai dan dihentikannya
ditetapkan rumah c proses pemulihan dicatat di
sakit. dalam rekam medis pasien.

pengkajian prabedah pada pasien
Asuhan setiap a yang akan dioperasi oleh dokter
pasien bedah penanggung jawab pelayanan
direncanakan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
PAB 7 berdasar atas hasil
pengkajian dan
dicatat dalam rekam Diagnosis praoperasi dan rencana
medis pasien. prosedur/tindakan operasi
b berdasarkan hasil pengkajian
prabedah dan didokumentasikan
di rekam medik.

pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
Risiko, manfaat dan manfaat, komplikasi dan dampak
alternatif tindakan a serta alternatif prosedur/teknik
pembedahan terkait dengan rencana operasi
didiskusikan dengan (termasuk pemakaian produk
pasien dan atau darah bila diperlukan) kepada
PAB 7.1
keluarga atau pihak pasien dan atau keluarga atau
lain yang mereka yang berwenang
berwenang yang memberi keputusan.
memberikan
keputusan
keluarga atau pihak
lain yang
berwenang yang
memberikan
keputusan
Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter penanggung jawab
b pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a)

Informasi yang – h) pada maksud dan tujuan
terkait dengan a serta dicatat pada
operasi dicatat formular/template yang
dalam laporan ditetapkan rumah sakit.
Pelayanan PAB 7.2
operasi dan Laporan operasi telah tersedia
Bedah digunakan untuk segera setelah operasi selesai
menyusun rencana b dan sebelum pasien dipindah ke
asuhan lanjutan. ruang lain untuk perawatan
selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi
dicatat di rekam medis pasien
a dalam waktu 24 jam oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan
pascaoperasi
PAB 7.3 disusun, ditetapkan Rencana asuhan pascaoperasi
dan dicatat dalam termasuk rencana asuhan medis,
b
rekam medis keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien

c diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
Rumah sakit telah
mengidentifikasi jenis alat implan
a
yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Perawatan bedah Kebijakan dan praktik mencakup

yang mencakup b poin a) – h) pada maksud dan
implantasi alat tujuan.
medis direncanakan
dengan
PAB 7.4 pertimbangan Rumah sakit mempunyai proses
khusus tentang c untuk melacak implan medis yang
bagaimana telah digunakan pasien.
memodifikasi proses
dan prosedur
standar.
dengan
PAB 7.4 pertimbangan
khusus tentang
bagaimana
memodifikasi proses
dan prosedur
standar.
proses untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka
d waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.
DAFTAR TILIK PAB

anestesi dan sedasi dan pembedahan
PK (D) Manajemen
meliputi poin a - c pada gambaran
umum.

PL PPA
pelayanan anastesi dan sedasi

PL PPA anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7
hari sesuai kebutuhan pasien

PL PPA pelayanan anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area

penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah seorang
PK (D) Manajemen dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a) – d) pada maksud
dan tujuan.
Peraturan tentang PPA dari luar RS

PK (D) Manajemen untuk memberikan pelayanan
anastesi dan sedasi
Dokumen bukti rekomendasi dan

evaluasi pelayanan PPA dari luar oleh
PL PPA
penanggung jawab pelayanan
anastesi
Dokumen bukti pelaksanakan
pemberian sedasi moderat dan
PL PPA dalam yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan
Dokumen berupa daftar Peralatan

dan perbekalan gawat darurat
PL PPA
tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam
Dokumen bukti sertifikat pelatihan

PL PPA
Bantuan hidup lanjut
Dokumen SPK dan RKK serta

PL Staf Medis
sertifikat lainnya
Dokumen SPK dan RKK serta

PL PPA
sertifikat lainnya
Manajemen/ Dokumen SPK dan RKK di file

PL
Pimpinan Unit kepegawaian

PL PPA
pengkajian prasedasi

PL PPA emantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan dalam
PL PPA
kriteria pemulihan

PL PPA
Pengkajian pra-anestesi

PL PPA
Pengkajian pra-induksi
PL PPA Dokumen SPK dan RKK

PL PPA informed consent tindakan sedasi
dan anastesi

PL PPA informed consent tindakan sedasi
dan anastesi

PL PPA Frekuensi dan jenis pemantauan di
form tindakan anastesi atau sedasi

PL PPA Pemantauan status fisiologis di form
tindakan anastesi atau sedasi
PL PPA
pemantauan pasien pascaanestesi

PL PPA kriteria pemulihan pasien
pascaanestesi

PL PPA Waktu dimulai dan dihentikannya
proses pemulihan

PL PPA
pengkajian pra bedah

PL PPA Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi

PL PPA
informed consent tindakan operasi
PL PPA
informed consent tindakan operasi

PL PPA
laporan operasi

PL PPA

PL PPA

PL PPA
Manajemen/ Peraturan tentang identifikasi jenis

PK (D)
Pimpinan Unit alat implan
Dokumen berupa daftar jenis alat
PL Unit Farmasi
implan
Peraturan tentang identifikasi jenis
Manajemen/
PK (D) alat implan mencakup poin a) – h)
Pimpinan Unit
Dokumen rekam medis memuat jenis
PL PPA alat implan di laporan operasi/
tindakan
Dokumen rekam medis memuat jenis
alat implan di laporan operasi/
PL PPA
tindakan. Dokumen pencatatan
penggunaan implan
Dokumen berupa pencatatan
PL PPA
penggunaan implan
SKOR
DAFTAR TILIK PKPO

regulasi tentang sistem
pelayanan kefarmasian dan
a. penggunaan obat, termasuk
pengorganisasiannya sesuai
undangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki

Sistem pelayanan izin dan kompeten serta telah
kefarmasian dan melakukan supervisi pelayanan
penggunaan obat b.
kefarmasian dan memastikan
dikelola untuk kepatuhan terhadap peraturan
memenuhi perundang- undangan
Pengorganis
PKPO 1 kebutuhan pasien
asian
sesuai dengan
peraturan Memiliki bukti kajian sistem
perundang- pelayanan kefarmasian dan
c.
undangan. penggunaan obat yang dilakukan
setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat

d. untuk semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses

penyusunan formularium rumah
a.
sakit secara kolaboratif.

pemantauan kepatuhan terhadap
b.
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaannya.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
formularium yang
Pemilihan, digunakan untuk
Perencanaan peresepan/
PKPO 2
, dan permintaan obat /
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
formularium yang Rumah sakit melakukan evaluasi
Pemilihan, digunakan untuk terhadap formularium
Perencanaan peresepan/ sekurangkurangnya setahun
PKPO 2 c.
, dan permintaan obat / sekali berdasarkan informasi
Pengadaan instruksi tentang efektivitas, keamanan
pengobatan. Obat dan biaya.
dalam formularium
senantiasa tersedia
di rumah sakit.
pelaksanaan dan evaluasi
d terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP

BMHP melibatkan apoteker untuk
e.
memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpan dengan benar dan
aman dalam kondisi yang sesuai
a.
untuk stabilitas produk, termasuk
yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan Narkotika dan psikotropika
regulasi disimpan dan dilaporkan
penyimpanan b. penggunaannya sesuai peraturan
sediaan farmasi dan perundang-undangan.
PKPO 3 BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan
standar profesi.
supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan
c.
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
peraturan
perundang-
undangan dan
standar profesi.
supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan
c.
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang

digunakan untuk peracikan obat
diberi label secara akurat yang
d
terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan

penanganan khusus dan bahan
a.
berbahaya dikelola sesuai sifat
Rumah sakit dan risiko bahan.
menetapkan dan
menerapkan
regulasi pengelolaan Radioaktif dikelola sesuai sifat
obat atau produk b. dan risiko bahan radioaktif.
yang memerlukan
penanganan khusus,
misalnya obat dan
PKPO 3.1 bahan berbahaya,
Penyimpana Obat penelitian dikelola sesuai
radioaktif, obat c.
n protokol penelitian.
penelitian, produk
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi Produk nutrisi parenteral dikelola
sesuai peraturan d.
sesuai stabilitas produk.
perundang-
undangan.
Obat/BMHP dari program/donasi

e.
dikelola sesuai peraturan
Rumah sakit Obat dan BMHP untuk kondisi

menetapkan dan emergensi yang tersimpan di luar
menerapkan Instalasi Farmasi termasuk di
regulasi pengelolaan ambulans dikelola secara
obat, dan BMHP a. seragam dalam hal Penyimpanan,
untuk kondisi pemantauan, penggantian karena
PKPO 3.2 emergensi yang digunakan, rusak atau
disimpan di luar kedaluwarsa, dan dilindungi dari
Instalasi Farmasi kehilangan dan pencurian.
untuk memastikan
selalu tersedia,
dimonitor dan aman.
PKPO 3.2 emergensi yang
disimpan di luar
Instalasi Farmasi
untuk memastikan
selalu tersedia, Rumah sakit menerapkan tata
dimonitor dan aman. laksana obat emergensi untuk
b.
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat

a. digunakan (beyond use date)
tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem

Rumah sakit b pelaporan sediaan farmasi dan
menetapkan dan BMHP substandar (rusak)
menerapkan
regulasi penarikan
kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan Rumah sakit menerapkan proses
sediaan farmasi, recall obat, BMHP dan implan
BMHP dan implan c. yang meliputi identifikasi,
sesuaiperaturan penarikan, dan pengembalian
perundang- produk yang di-recall.
undangan.

d pemusnahan sediaan farmasi dan
BMHP.

rekonsiliasi obat saat pasien
a. masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah
Rumah sakit sakit dan sebelum pasien pulang.
menetapkan dan
PKPO 4 menerapkan
regulasi rekonsiliasi
obat Hasil rekonsiliasi obat
b. didokumentasikan di rekam
medis.
Resep dibuat lengkap sesuai

a.
regulasi
Telah dilakukan evaluasi terhadap
penulisan resep/instruksi
b. pengobatan yang tidak lengkap
Peresepan dan tidak terbaca.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
Telah dilaksanaan proses untuk
regulasi peresepan /
mengelola resep khusus seperti
permintaan obat c.
PKPO 4.1 emergensi, automatic stop order,
dan BMHP / instruksi
pengobatan sesuai
tapering,
peraturan
perundang-
undangan.
Daftar obat yang diresepkan
tercatat dalam rekam medis
d.
pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan

e. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi

dan dispensing yang
a. sama/seragam diterapkan di
rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing

b
sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing

c. sediaan obat steril non sitostatika
terlatih dan kompeten.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi dispensing
sediaan farmasi dan
PKP0 5 bahan medis habis
Rumah sakit
menetapkan dan
Staf yang melakukan
menerapkan
d pencampuran sitostatika terlatih
regulasi dispensing
dan kompeten.
sediaan farmasi dan
PKP0 5 bahan medis habis
pakai sesuai standar
profesi dan
peraturan Tersedia fasilitas dispensing
perundang- e. sesuai standar praktik
undangan. kefarmasian.
Penyiapan
(Dispensing)
Telah melaksanakan penyerahan

f. obat dalam bentuk yang siap
diberikan untuk pasien rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian,
g.
waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
Telah melaksanakan pengkajian

Rumah sakit resep yang dilakukan oleh staf
menetapkan dan yang kompeten dan berwenang
menerapkan a.
serta didukung tersedianya
regulasi pengkajian informasi klinis pasien yang
resep dan telaah memadai.
PKPO 5.1 obat sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan Telah memiliki proses telaah obat
standar praktik b.
sebelum diserahkan
profesi.
Staf yang melakukan pemberian

obat kompeten dan berwenang
a.
dengan pembatasan yang
ditetapkan.
Rumah sakit
menetapkan dan
Telah dilaksanaan verifikasi
sebelum obat diberikan kepada
b. pasien minimal meliputi: identitas
Rumah sakit pasien, nama obat, dosis, rute,
menetapkan dan dan waktu pemberian.
menerapkan
regulasi pemberian
PKPO 6
obat sesuai
peraturan Telah melaksanakan double
c.
perundang- checking untuk obat high alert.
undangan.
Pasien diberi informasi tentang

d.
obat yang akan diberikan.
Pemberian
Obat
Telah melakukan penilaian obat

yang dibawa pasien dari luar
a.
rumah sakit untuk kelayakan
Rumah sakit penggunaannya di rumah sakit.
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
penggunaan obat
PKPO 6.1
yang dibawa pasien
dari luar rumah sakit Telah melaksanakan edukasi
dan penggunaan kepada pasien/keluarga jika obat
obat oleh pasien b.
akan digunakan secara mandiri.
secara mandiri
Telah memantau pelaksanaan

c. penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan

a.
terapi obat secara kolaboratif
Rumah sakit
menerapkan
PKPO 7 pemantauan terapi Telah melaksanakan pemantauan
obat secara dan pelaporan efek samping obat
kolaboratif b. serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
PKPO 7 pemantauan terapi Telah melaksanakan pemantauan
obat secara dan pelaporan efek samping obat
kolaboratif b. serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan
penggunaan obat.

regulasi tentang medication
safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat
a.
yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan
b.
tepat waktu yang merupakan
Pemantauan Rumah sakit bagian program peningkatan
menetapkan dan mutu dan keselamatan pasien.
menerapkan proses
pelaporan serta
tindak lanjut
PKPO 7.1 terhadap kesalahan
obat (medication
error) dan berupaya
menurunkan Rumah sakit memiliki upaya
kejadiannya. untuk mendeteksi, mencegah dan
c. menurunkan kesalahan obat
dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih

d. terkait kesalahan obat
(medication error).

kebijakan pengendalian resistansi
a. antimikroba sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan
komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola
b. dan menyusun program
Rumah sakit pengendalian resistansi
menyelenggarakan antimikroba dan
program bertanggungjawab langsung
pengendalian kepada Direktur rumah sakit
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA) Rumah sakit melaksanakan
sesuai peraturan c. program kerja sesuai maksud dan
perundang- tujuan.
undangan
pemantauan dan evaluasi
d.
kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Program
Pengendalia Memiliki pelaporan kepada
n Resistansi pimpinan rumah sakit secara
Antimikroba e berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan
perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan
a.
yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta
didik.
Rumah sakit
mengembangkan
dan menerapkan mengembangkan panduan
penggunaan praktik klinis (PPK), panduan
PKPO 8.1 antimikroba secara penggunaan antimikroba untuk
bijak berdasarkan terapi dan profilaksis (PPAB),
prinsip b. berdasarkan kajian ilmiah dan
penatagunaan kebijakan rumah sakit serta
antimikroba (PGA). mengacu regulasi yang berlaku
secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
c. ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan
program
c. ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan
program
DAFTAR TILIK PKPO
Dokumen regulasi tentang sistem

- Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian, penggunaan
Farmasi
PK (D) obat dan pengorganisasian unit
- Apoteker
Farmasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
- Kepala Instalasi Dokumen Surat izin kerja apoteker

PK (D)
Farmasi (STRA dan SIPA) dan hasil supervisi
- Apoteker
Penjelasan hasil supervisi yang
PP - Staf instalasi
dilakukan
farmasi
PL STRA dan SIPA
Dokumen tentang kajian sistem
PK (D) - Kepala Instalasi pelayanan kefarmasian dan
Farmasi penggunaan obat setiap tahun
- Apoteker
- Staf instalasi Penjelasan tentang kajian sistem
PP farmasi pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat setiap tahun
tersedia udi unit pelayanan

- Kepala Instalasi
penggunaan obat :
Farmasi
PL 1. Formularium Nasional,
- Apoteker
Formularium RS, MIMS yang terkini
- Staf instalasi
2. Aplikasi/web : Medscape, lexicomp
farmasi
PI Informasi obat
Dokumen :
1. Pembentukan Komite Farmasi dan
PK (D)
- Komite Farmasi Terapi dan ketetapannya.
dan Terapi 2. Formularium RS
- Apoteker
Penjelasan proses pembentukan KFT
PP
dan penyusunan formularium
Dokumen pemantauan hasil

kepatuhan terhadap formularium
PK (D) - Komite Farmasi baik dari persediaan maupun
Terapi penggunaannya.
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang hasil kepatuhan
PP terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya.
PK (D) - Komite Farmasi Dokumen evaluasi formularium
Terapi setahun sekali
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang evaluasi
PP
formularium setahun sekali
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi

terhadap perencanaan dan
PK (D)
- Kepala Instalasi pengadaan sediaan farmasi, dan
Farmasi BMHP
- Staf instalasi Penjelasan tentang pelaksanaan dan
farmasi evaluasi terhadap perencanaan dan
PP
BMHP
Dokumen regulasi pengadaan
PK (D) - Kepala Instalasi sediaan farmasi dan BMHP oleh
Farmasi apoteker
- Staf instalasi Penjelasan tentang pengadaan
PP farmasi sediaan farmasi dan BMHP oleh
apoteker
Dokumen regulasi penyimpanan

sediaan farmasi dan BMHP disimpan
PK (D) - Kepala Instalasi dengan benar dan aman sesuai
Farmasi peraturan perundang undangan dan
- Staf instalasi standar profesi
farmasi
- Staf klinis rawat Pengamatan tempat sediaan farmasi
inap dan dan BMHP termasuk yang disimpan
PL rawat jalan di luar Instalasi Farmasi. Monitoring
suhu ruangan dan suhu lemari
pendingin
Dokumen laporan penggunaan
PK (D) Narkotik dan psikotropik sesuai
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang laporan
Farmasi penggunaan Narkotik dan psikotropik
PP
- Apoteker sesuai peraturan perundang-
- Staf instalasi undangan
farmasi Tempat penyimpanan sediaan
narkotik dan psikotropik sesuai
PL
peraturan perundang-undangan dan
adanya kartu stok
Dokumen hasil supervisi oleh
PK (D) apoteker tempat penyediaan
- Kepala Instalasi sediaaan farmasi dan BMHP
Farmasi
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Penjelasan tentang hasil supervisi
- Apoteker
PP oleh apoteker tempat penyediaan
- Staf instalasi
sediaaan farmasi dan BMHP
farmasi
Penyimpanan sediaan farmasi dan
PL
BMHP
- Kepala Instalasi
Pengamatan obat dan zat kimia yang
Farmasi
diberi label yang terdiri nama zat,
PL - Apoteker
kadar, tanggal kadaluwarsa dan
- Staf instalasi
peringatan khusus
farmasi
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi obat dengan
Farmasi
penanganan khusus dan bahan
PK (D) - Apoteker
berbahaya dikelola sesuai sifat dan
- Staf instalasi
risiko bahan.
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
PP Farmasi
radioaktif
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan obat
PL - Staf instalasi
radioaktif
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang Obat penelitian
PP Farmasi
dikelola sesuai protokol penelitian
- Apoteker
- Staf instalasi Lihat tempat pengelolaan obat
PL farmasi penelitian
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang produk nutrisis
PP Farmasi
parenteral
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan produk
PL - Staf instalasi
nutrisi parentral
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
PP Farmasi
obat/BMHP dari program dan BMHP
- Apoteker
- Staf instalasi
PL farmasi Lihat tempat pengelolaan obat/BMHP
Dokumen regulasi tentang

pengelolaan obat dan BMHP
PK (D) - Kepala Instalasi emergensi di luar instalasi
Farmasi farmasi dikelola secara seragam
- Apoteker sesuai EP
- Staf instalasi
farmasi
Lihat tempat penyimpanan obat dan
PL BMHP emergensi di luar instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang tata laksana obat
PP Farmasi
emergensi
- Apoteker
lihat daftar obat emergensi di setiap
PL - Staf instalasi
tempat penyimpanan
farmasi
- Kepala Instalasi
PK (D) Farmasi Dokumen regulasi Beyond use date
- Apoteker
lihat beyond use date tercantum
PL - Staf instalasi
pada label obat
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi Dokumen regulasi sistem pelaporan
PK (D) - Apoteker sediaan farmasi dan BMHP
- Staf instalasi substandar (rusak).
farmasi
Dokumen proses recall obat, BMHP

PK (D)
dan implan sesuai dengan EP
Kepala instalasi
farmasi Penjelasan regulasi tentang proses
PP recall obat, BMHP dan implan sesuai
dengan EP dan berita acara recall
Dokumen pelaksanaan dan berita

PK (D) acara pemusnahan sediaan farmasi
dan BMHP
Kepala instalasi
farmasi Penjelasan tentang pelaksanaan dan
berita acara pemusnahan sediaan
PP
farmasi
dan BMHP
- Kepala Instalasi
Farmasi
PK (D) Dokumen regulasi rekonsiliasi obat
- Staf instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Melihat rekonsiliasi obat di rekam
PL - Staf instalasi
medis
farmasi
- Perawat
Dokumen regulasi peresepan /

- Kepala Instalasi
permintaan obat dan BMHP /
PK (D) Farmasi
instruksi pengobatan sesuai
- Apoteker
peraturan perundang-undangan.
- Staf instalasi
farmasi Lihat resep yang dibuat sesuai
PL
regulasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang hasil evaluasi
Farmasi
dan tindak lanjut penulisan
PP - Apoteker
resep/instruksi pengobatan yang
- Staf instalasi
tidak lengkap dan tidak terbaca
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
pengelolaan resep khusus seperti
PP - Apoteker
emergensi, automatic stop order,
- Staf instalasi
tapering,
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Lihat obat yang diresepkan di rekam
PL - Staf instalasi
medis pasien
farmasi
- Perawat
- Kepala Instalasi
mengamati cara edukasi penggunaan
PL Farmasi
obat pulang kepada pasien
- Staf instalasi
farmasi
- pasien/keluarga Pasien/keluarga pasien telah
PI
pasien menerima edukasi dengan benar
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi sistem distribusi
PK (D) Farmasi
dan dispensing yang seragam
- Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf

PK (D) Farmasi tentang dispensing sediaan obat non
- Apoteker steril
- Staf instalasi
farmasi Lihat tempat dispensing sediaan obat
PL - Perawat non steril
PK (D) Farmasi tentang dispensing sediaan obat
- Apoteker steril non sitostatika
- Staf instalasi
farmasi lihat tempat pencampuran obat steril
PL
- Perawat non sitostatika
PK (D) Farmasi pencampuran obat sitostatika
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi Lihat tempat pencampuran obat
PL
- Perawat sitostatika
- Kepala Instalasi
Farmasi
PL Lihat ruang fasilitas dispensing
- Staf instalasi
farmasi
- Apoteker Penjelasan tentang penyerahan obat

PP - Staf instalasi yang siap diberikan untuk pasien
farmasi rawat inap
- Perawat Menanyakan kepada Pasien/keluarga
PI - Pasien/Keluarga pasien telah menerima obat sesuai
pasien ketentuan
Penjelasan obat yang diberi etiket
PP
sesuai peraturan
- Kepala Instalasi
lihat obat untuk pasien telah diberi
Farmasi
etiket meliputi identitas pasien,
- Staf instalasi
nama obat, dosis atau konsentrasi,
PL farmasi
cara pemakaian, waktu pemberian,
- Perawat
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Dokumen regulasi pengkajian resep

- Kepala Instalasi dan telaah obat sesuai peraturan
PK (D)
Farmasi perundang-
undangan
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker peragaan cara telaah obat sebelum
PL
- Staf instalasi diserahkan
farmasi
- Perawat
Dokumen regulasi staf yang

- Kepala Instalasi
kompeten dan berwenang untuk
PK (D) Farmasi
memberikan obat dengan
- Apoteker
pembatasan yang ditetapkan
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang cara verifikasi
Farmasi sebelum obat diberikan kepada
PP - Apoteker pasien minimal meliputi: identitas
- Staf instalasi pasien,nama obat, dosis, rute, dan
farmasi waktu pemberian.
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang pelaksanaan
PP - Apoteker double checking untuk obat high
- Staf instalasi alert.
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
Pasien/keluarga pasien telah
- Staf instalasi
PI menerima informasi tentang obat
farmasi
yang diberikan
- Perawat
- Pasien/keluarga
pasien
Dokumen regulasi penggunaan obat
yang dibawa pasien dari luar rumah
PK (D)
- Kepala Instalasi sakit dan penggunaan obat oleh
Farmasi pasien secara mandiri
- Apoteker Penjelasan tentang regulasi
- Staf instalasi penggunaan obat yang dibawa
PP farmasi pasien dari luar rumah sakit dan
penggunaan obat oleh pasien secara
mandiri
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang edukasi kepada

PP Farmasi pasien/keluarga jika obat akan
- Apoteker digunakan secara mandiri
- Staf instalasi
farmasi Pasien/keluarga pasien telah
- Perawat menerima edukasi obat yang
PI
- Pasien/keluarga digunakan secara
pasien mandiri
Penjelasan pemantauan pelaksanaan
PP - Kepala Instalasi penggunaan obat secara mandiri
Farmasi sesuai edukasi
- Apoteker
- Staf instalasi Dokumen regulasi pemantauan terapi
PK (D) farmasi obat secara kolaboratif
Penjelasan tentang pemantauan dan

- Kepala Instalasi
pelaporan efek samping obat serta
Farmasi
PP analisis
- Apoteker
laporan untuk meningkatkan
- Staf instalasi
keamanan penggunaan obat.
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi
PL Laporan MESO
- Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen regulasi medication safety
PK (D) - Apoteker
- Staf instalasi
farmasi
- Dokumen pelaporan kesalahan obat

- Komite farmasi yang akurat dan tepat waktu
dan terapi - Dokumen komite mutu menerima
PK (D)
- Kepala Instalasi laporan kesalahan obat
Farmasi - Dokumen laporan ke Komite
- Apoteker Nasional Keselamatan Pasien
- Staf instalasi
farmasi Penjelasan tentang pelaporan obat
PP
yang akurat dan tepat waktu
- Dokumen bukti implementasi upaya

mencegah dan menurunkan
kesalahan
PK (D) - Komite farmasi - penggunaan obat (medication
dan terapi error)
- Kepala Instalasi - Bukti FMEA
Farmasi
- Staf instalasi Penjelasan tentang implementasi
farmasi upaya mencegah dan menurunkan
PP
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan FMEA
- Komite Medik Dokumen bukti sosialisai terkait

- Komite farmasi kesalahan obat (medication error)
PK (D)
dan terapi kepeda seluruh staf yang terkait
- Kepala Instalasi dengan pelayanan obat
Farmasi
- Apoteker Penjelasan tentang pelatihan terkait
- Staf Instalasi kesalahan obat (medication Error)
PP
Farmasi kepada seluruh staf yang terkait
- Perawat dengan pelayanan obat
- Komite/Tim PPRA Dokumen regulasi pengendalian

PK (D) - Kepala Instalasi resistensi antimikroba sesuai
Farmasi peraturan perundang-undangan
Dokumen penetapan Komite/Tim
PPRA yang dilengkapi dengan uraian
PK (D)
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Komite/Tim PPRA
Penjelasan penetapan Komite/Tim

PP
PPRA
Dokumen program PPRA

PK (D) Komite/Tim PPRA
Kepala Instalasi
PP Farmasi Penjelasan tentang program PPRA

PK (D) - Komite/Tim PPRA kegiatan PPRA sesuai maksud dan
- Kepala Instalasi tujuan.
Farmasi Penjelasan hasil pemantauan dan
PP
evaluasi kegiatan PPRA
-Dokumen laporan kepada pimpinan

PK (D) rumah sakit secara berkala dan
- Komite/Tim PPRA kepada Kementerian Kesehatan
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan laporan berkala kepada
PP pimpinan RS dan Kementrian
kesehatan
Dokumen bukti kegiatan
melaksanakan dan mengembangkan
penatagunaan anntimikroba ke unit
PK (D)
- Komite/Tim PPRA pelayanan yang melibatkan
- Kepala unit dokter,apoteker, perawat, dan
pelayanan peserta didik
Penjelasan tenteng kegiatan
PP penatagunaan antimikroba di unit
pelayanan
- dokumen penyususunan PPK dan
PPAB
PK (D)
- Pengawasan pelaksanaan
penataguanaan antimikroba
Komite/Tim PPRA
penjelasan tentang PPK dan PPAB
PP dan pengawasan pelaksanaan
penatagunaan antimikroba

PK (D) untuk mengetahui efektifitas
keberhasialan program
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PPRA
penjelasan tentang emantauan dan
PP evaluasi untuk mengetahui efektifitas
keberhasialan program
SKOR
DAFTAR TILIK KE
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Perauran RS tentang
pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum yaitu 1.
tentang pelaksanaan PKRS di Pimpinan/ Ka/staf
a PK (D) Pengelolaan kegiatan Promosi
rumah sakit sesuai poin 1-2 pada PKRS
Kesehatan Rumah Sakit
gambaran umum.
(PKRS) ,2.Proses komunikasi
antara rumah sakit dengan
pasien dan keluarga.
Terdapat penetapan tim atau unit Peraturan RS penetapan tim

PK (D) Tim PKRS
Promosi Kesehatan Rumah Sakit PKRS lengkap dengan UTW
(PKRS) yang mengkoordinasikan
b
pemberian edukasi kepada pasien
sesuai dengan peraturan PP Tim PKRS Penjelasan Tim PKRS dan UTW nya.
perundang-undangan.
Rumah sakit
menetapkan tim Peraturan RS tentang program
Pengelolaan atau unit Promosi Tim atau unit PKRS menyusun kegiatan PKRS setiap tahunnya,
kegiatan Kesehatan Rumah program kegiatan promosi PK (D) Tim PKRS termasuk kegiatan edukasi rutin
Promosi KE 1 Sakit (PKRS) dengan kesehatan rumah sakit setiap sesuai dengan misi RS, layanan,
Kesehatan tugas dan tanggung c tahunnya, termasuk kegiatan dan populasi.
Rumah Sakit jawab sesuai edukasi rutin sesuai dengan misi
peraturan rumah sakit, layanan, dan
perundangan. populasi pasiennya. Penjelasan tentang program kegiatan
PP Tim PKRS
PKRS
Peraturan RS tentang pemberian

keluarga menggunakan media
dan metode yang ditetapkan;
PK (D) Tim PKRS Dokumen bukti media edukasi
yang dibuat. Dokumen bukti
pemberian edukasi kepada pasien
pemberian edukasi berupa form
d dan keluarga menggunakan
dokumentasi edukasi di rekam
media, format, dan metode yang
medis.
yang telah ditetapkan.

PL Unit Pelayan adanya implementasi pemberian
edukasi pada pasien dan keluarga.
tentang adanya implementasi
Unit Layanan, Unit asuhan dan pelayanan serta
Tersedia informasi untuk pasien PL
Kerja aksesnya.
dan keluarga mengenai asuhan
(Terdapat media yang dapat
dan pelayanan yang disediakan
diakses oleh pasien dan
oleh rumah sakit serta akses
a keluarga)
untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat
disampaikan secara langsung
dan/atau tidak langsung. Informasi tentang adanya
pemberian informasi untuk pasien
Pasien, Keluarga
PI dan keluarga mengenai asuhan dan
pasien
pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan
Rumah sakit Rumah sakit menyampaikan

memberikan informasi kepada pasien dan
informasi kepada keluarga terkait alternatif asuhan Pengamatan tentang adanya daftar
pasien dan keluarga dan pelayanan di tempat lain, faskes rujukan
b PL Unit Layanan
tentang jenis apabila rumah sakit tidak dapat (Dokumen daftar faskes rujukan dan
KE 2 memberikan asuhan dan Kerjasamanya)
asuhan dan
pelayanan, serta pelayanan yang dibutuhkan
akses untuk pasien.
mendapatkan
pelayanan
Peraturan RS tentang akses
mendapatkan informasi
kesehatan secara tepat waktu,
Tim PKRS, dan status sosial ekonomi
PK (D)
PPA,Staf perawatan pasien tidak
Akses mendapatkan informasi menghalangi pasien dan
kesehatan diberikan secara tepat keluarga untuk mendapatkan
waktu, dan status sosial ekonomi informasi yang dibutuhkan.
c perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan.
Akses mendapatkan informasi
kesehatan diberikan secara tepat
waktu, dan status sosial ekonomi
c perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi
Penjelasan tentang Akses
yang dibutuhkan.
mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan
Tim PKRS, PPA,St
PP status sosial ekonomi perawatan
af
pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan
Peraturan RS tentang pemberian

Tim PKRS, PPA,
PK (D) keluarga menggunakan media
Kebutuhan edukasi pasien dan Staf
dan metode yang ditetapkan.
keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan
a dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – Pengamatan pelaksanaan tentang
f) pada maksud dan tujuan, dan adanya implementasi pengkajian
dicatat di rekam medis. PL Unit pelayanan edukasi dan proses edukasinya
dengan melihat di rekam medis.
(dokumen pengkajian edukasi)
Rumah sakit
melakukan
pengkajian terhadap Hambatan dari pasien dan Pengamatan pelaksanaan tentang
kebutuhan edukasi keluarga dalam menerima adanya implementasi edukasi dengan
KE 3 setiap pasien, b edukasi dinilai sebelum PL Unit Layanan melihat di rekam medis.
beserta kesiapan pemberian edukasi dan dicatat di (Dokumen form edukasi dalam
dan kemampuan rekam medis. rekam medis)
pasien untuk
menerima edukasi.
adanya Hasil pengkajian digunakan
oleh PPA untuk membuat
PL PPA
perencanaan kebutuhan edukasi
Hasil pengkajian digunakan oleh (Dokumen form edukasi dalam
c PPA untuk membuat perencanaan Rekam medis)
kebutuhan edukasi.
Penjelasan tentang hasil pengkajian

PP PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi

adanya bukti bahwa edukasi yang
diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara
PL Unit Layanan
dan bahasa yang mudah dipahami
Terdapat bukti bahwa edukasi (Dokumen Formulir pemberian
yang diberikan kepada pasien edukasi yang ditandatangani oleh
a dan keluarga telah diberikan pasien/keluarga)
dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.
Informasi tentang edukasi yang
Pasien, Keluarga diberikan kepada pasien dan
PI
pasien keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.

adanya bukti bahwa pasien/keluarga
telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
PL Unit layanan
(Dokumen Formulir pemberian
Terdapat bukti bahwa edukasi yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga telah dijelaskan pasien/keluarga mengenai hasil
mengenai hasil pengkajian, pengkajian, diagnosis, rencana
b diagnosis, rencana asuhan, dan asuhan, dan hasil pengobatan,
Edukasi tentang hasil pengobatan, termasuk hasil termasuk hasil pengobatan yang
proses asuhan pengobatan yang tidak tidak diharapkan)
disampaikan kepada diharapkan.
pasien dan keluarga
KE 4 disesuaikan dengan
tingkat pemahaman Informasi tentang Pasien/keluarga
dan bahasa yang telah dijelaskan mengenai hasil
dimengerti oleh Pasien, Keluarga pengkajian, diagnosis, rencana
pasien dan keluarga. PI
pasien asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
tingkat pemahaman
dan bahasa yang
dimengerti oleh
pasien dan keluarga.

Komunikasi adanya bukti edukasi kepada pasien
Dengan Pasien dan keluarga terkait dengan cara
dan Keluarga cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi
Terdapat bukti edukasi kepada interaksi obat-obat dan obat-
pasien dan keluarga terkait makanan, pedoman nutrisi,
dengan cara cuci tangan yang PL Unit Layanan manajemen nyeri, dan teknik
aman, penggunaan obat yang rehabilitasi serta edukasi asuhan
aman, penggunaan peralatan lanjutan di rumah.
c medis yang aman, potensi (Dokumen Formulir pemberian
interaksi obat-obat dan obat- edukasi di rekam medis yang diisi
makanan, pedoman nutrisi, oleh PPA yang memberikan edukasi
manajemen nyeri, dan teknik dan ditandatangani oleh
rehabilitasi serta edukasi asuhan pasien/keluarga ; materi berupa
lanjutan di rumah. leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
Informasi tentang edukasi apa saja

Pasien, Keluarga
PI yang didapat, dan sesuai dengan
pasien
yang disampaikan PPA.

untuk memastikan bahwa pasien Pasien/ Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang
a PI
dan keluarganya memahami pasien disampaikan PPA.
edukasi yang diberikan.

adanya proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan
Proses pemberian edukasi di PL Unit Layanan
keluarganya
dokumentasikan dalam rekam (Materi edukasi tertulis yang akan
b medik sesuai dengan metode dibagikan ke pasien/keluarga sesuai
Metode edukasi edukasi yang dapat diterima kebutuhan berupa leaflet, brosur,
dipilih dengan pasien dan keluarganya. materi digital)
mempertimbangkan
nilai yang dianut
dan preferensi
pasien dan Informasi tentang adanya proses
Pasien, Keluarga
KE 5 keluarganya serta PI pemberian edukasi dengan metode
pasien
memungkinkan yang dapat diterima
terjadinya interaksi
yang memadai
Materi edukasi untuk pasien dan PPA dapat menunnjukkan media
antara pasien,
c keluarga selalu tersedia dan PL Unit pelayanan edukasi yang tersedia di Unit Kerja,
keluarga pasien dan
diperbaharui secara berkala. sesuai yang berlaku di RS
staf.
Informasi dan edukasi

disampaikan kepada pasien dan
keluarga dengan menggunakan Pasien, Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi
d PI
format yang praktis dan dengan pasien yang disampaikan oleh PPA
bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan Peraturan penetapan

penerjemah (bahasa dan bahasa penerjemah beserta uraian
e PK (D) Tim PKRS
isyarat) sesuai dengan kebutuhan tugasnya atau surat perjanjian
pasien dan keluarga. kerjasam dengan pihak ketiga

sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung
Mengetahui adanya kerjasama
a promosi kesehatan berkelanjutan PP Staf pelayan lain
dengan sumber sumber komunitas.
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang
berkelanjutan.
Dokumen daftar faskes/ FKTP

Tim PKRS,Bidang
Rumah sakit telah memiliki PK (D) jejaringan di komunitas dan
pelayanan
jejaring di komunitas untuk MoUnya.
b
mendukung asuhan pasien Penjelaskan jejaring di komunitas
berkelanjutan. Tim PKRS,Bidang
PP yang mendukung asuhan
pelayanan
Dalam menunjang berkelanjutan.
keberhasilan asuhan
Memiliki bukti telah disampaikan
yang Dokumen Formulir pemberian
kepada pasien dan keluarga
berkesinambungan, Tim PKRS,Bidang edukasi lanjutan di komunitas
KE 6 tentang edukasi lanjutan PL
upaya promosi pelayanan yang ditandatangani oleh
dikomunitas. Rujukan edukasi
kesehatan harus pasien/keluarga
tersebut dilaksanakan oleh
dilakukan
c jejaring utama yaitu Fasilitas
berkelanjutan.
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar
tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
Memiliki bukti telah disampaikan
yang Dokumen Formulir pemberian
kepada pasien dan keluarga
berkesinambungan, Tim PKRS,Bidang edukasi lanjutan di komunitas
KE 6 tentang edukasi lanjutan PL
upaya promosi pelayanan yang ditandatangani oleh
dikomunitas. Rujukan edukasi
kesehatan harus pasien/keluarga
tersebut dilaksanakan oleh
dilakukan
c jejaring utama yaitu Fasilitas
berkelanjutan.
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar
tercapai hasil asuhan yang Mengetahui adanya kerjasama
PI Staf
optimal setelah meninggalkan dengan FKTP
rumah sakit.
Dokumen Formulir pemberian

edukasi berkelanjutan yang
PL Tim PKRS, PPA ditandatangani oleh
Edukasi berkelanjutan tersebut pasien/keluargan form discarh
d diberikan kepada pasien sesuai planning.
dengan kebutuhan.
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga membenarkan hal
PI
pasien tsb di atas.
Dokumen pelaksanaan pelatihan

Profesional Pemberi Asuhan Komunikasi Efektif , misalnya :
(PPA) telah diberikan pelatihan PL Tim PKRS, PPA TOR, Sertifikat , undangan,
dan terampil melaksanakan notulen dan bukti pelaksanaan
a kegiatan lainnya.
komunikasi efektif.
Mengetahui adan memahami

PI Staf
komunikasi efektif.
Profesional Pemberi
Dokumen Formulir pemberian
Asuhan (PPA)
edukasi yang ditandatangani
KE 7 mampu memberikan
oleh pasien/keluarga dan
edukasi secara Unit PKRS, Tim
PL mencantumkan pemberi edukasi
efektif. PKRS
dan diisi oleh semua PPA yang
memberi asuhan pada pasien
PPA telah memberikan edukasi
tsb.
b yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif
Pasien/keluarga membenarkan hal
tsb. Pasien dan keluarga dalam
Pasien, Keluarga
PI menjelaskan siapa saja yang
pasien
memberikan edukasi / Profesi apa
saja.
DAFTAR TILIK SKP

regulasi terkait Sasaran
a.
keselamatan pasien meliputi poin
1 – 6 pada gambaran umum

proses identifikasi pasien
menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
b.
memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Rumah sakit
Mengidentifikasi menerapkan proses
Pasien dengan SKP 1 untuk menjamin
Benar ketepatan
identifikasi pasien Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua jenis
c.
identitas meliputi poin 1) - 4)
Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
d.
identitas meliputi poin 1) - 4)

komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
Rumah sakit dokumentasikan dalam rekam
menerapkan proses medik.
untuk meningkatkan
efektivitas
komunikasilisan
dan/atau telepon di
antara para
profesional pemberi
proses identifikasi pasien
SKP 2 asuhan (PPA),
menggunakan
proses pelaporan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
hasil kritis pada b.
memenuhi tujuan identifikasi
pemeriksaan pasien dan
diagnostic termasuk sesuai dengan ketentuan rumah
POCT dan proses
sakit.
komunikasi saat
serah terima (hand
over)

komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima
c.
meliputi poin 1) - 3) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar

obat kewaspadaan tinggi (High
a.
Alert) termasuk obat Look -Alike
Sound Alike (LASA)

pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan secara seragam di seluruh area
Komunikasi yang rumah sakit untuk mengurangi
Efektif SKP 3 risiko dan cedera
tinggi (High Alert) termasuk obat
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan secara seragam di seluruh area
Komunikasi yang rumah sakit untuk mengurangi
Efektif SKP 3 risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-
Alert dan obat Look -Alike Sound
c. Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional

penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di unit
a
pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko
dan cedera pada penggunaan
elektrolit konsentrat.
Rumah sakit Penyimpanan elektrolit

menerapkan proses konsentrat di luar Instalasi
untuk meningkatkan Farmasi diperbolehkan
SKP 3.1 b.
keamanan hanya dalam untuk situasi yang
penggunaan ditentukan sesuai dalam maksud
elektrolit konsentrat dan tujuan.

menerapkan protokol koreksi
c.
hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
menerapkan protokol koreksi
c.
hipokalemia,

proses verifikasi pra operasi
a. dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan
Rumah sakit b. tidak bermakna ganda untuk
menetapkan proses mengidentifikasi sisi operasi atau
untuk melaksanakan tindakan invasif.
verifikasi pra
Memastikan Sisi operasi, penandaan
Yang Benar, lokasi operasi dan
Prosedur Yang proses time-out
Benar, Pasien SKP 4 yang dilaksanakan
Yang Benar Pada sesaat sebelum
Pembedahan / tindakan
Tindakan invasif pembedahan/invasif
dimulai serta proses
penandaan sisi operasi atau
sign-out yang
tindakan invasif (site marking)
dilakukan setelah
dilakukan oleh dokter
tindakan selesai. c.
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan.

proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
d.
Safety Checklist dari WHO terkini
proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
d.
Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif.

kebersihan tangan (hand
a. hygiene) yang mengacu pada
Rumah sakit standar WHO terkini.
menerapkan
kebersihan tangan
SKP 5 (hand hygiene)
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan. Terdapat proses evaluasi
terhadap pelaksanaan program
kebersihan tangan di rumah sakit
b. serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
a.
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah
Rumah sakit sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi
risiko cedera pasien
akibat jatuh.
Mengurangi
Risiko Infeksi
Akibat
Perawatan
risiko cedera pasien
akibat jatuh.
Mengurangi
Tindakan dan/atau intervensi
Risiko Infeksi
dilakukan untuk mengurangi
Akibat
risiko jatuh pada pasien jika hasil
Perawatan
b. skrining menunjukkan adanya
Kesehatan
risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi
didokumentasikan.

pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien
a. rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan
untuk mengurangi pengkajian ulang risiko jatuh
SKP 6.1
risiko cedera pasien pada pasien rawat inap karena
akibat jatuh di rawat b. adanya perubahan kondisi, atau
inap. memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi

untuk mengurangi risiko jatuh
c. pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
DAFTAR TILIK SKP

Peraturan terkait Sasaran
PK (D) keselamatan pasien meliputi poin 1 –
6 pada gambaran umum
Ka/anggota Penjelasaan Peraturan terkait

PP
Komite/Tim Mutu Sasaran keselamatan pasien
PC Staf RS 3-5 orang Peragaan cara Indentifikasi pasien
Pengamataan tentang adanya

PL Unit layanan
penerapaan Identifikasi pasien
Pengamatan tentang adanya

Penerapaan Identifikasi pasien saat
tindakan intervensi/terapi,
PL Unit layanan
melakukan tindakkan pemsangan IV
line dan Hemodialisa, sebelum
tindakkan dan penyajian makanan
Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien
Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya identifikasi situasi khusus
Unit layanan (pasien Koma , Bayi baru lahir yang
PL
khusus tidak segera diberi nama dan
Keadaan gawat darurat ) dan
penggunaan label
Informasi pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien khusus
Peraturan menerapkan komunikasi

saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
PK (D)
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
Peraturan menerapkan komunikasi
saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
PK (D)
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
Penjelasan tentang penerapan

komunikasi saat menerima instruksi
PP Staf RS melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali
PC Staf RS Peragaan Cara pelaporan nilai kritis
Pelaksanaan Komunikasi Efektif d

PL Unit layanan saat pelaporan nilai kritis an
pendokumentasi di Rekam medis
Peraturan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima
PK (D)
poin 1) - 3) dalam maksud dan
tujuan.
PC PPA Cara serah terima antar PPA
Pengamataan Pelaksanaan tentang

PL Unit layanan adanya komunikasi saat serah terima
dan dokumentasi direkam medis
Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya penetapan daftar obat
PL Ka/Staf Farmasi kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA)
Penjelasaan tentang pelaksanaan

PP Ka/Staf Farmasi Pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai

adanya pengelolaan obat
Unit Farmasi
PL kewaspadaan tinggi (High Alert)
/Layanan
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) secara seragam
Penjelasaan tentang Pelaksanan
PP Staf Farmasi tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam

adanya pengelolaan obat dan
Ka/Staf
PL Dokumen pelaporan evaluasi dan
Farmasi/KFT
pembaharuan daftar obat sekurang
kurangnya 1 (satu) tahun
Penjelasan tentang evaluasi dan

pembaharuan obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
Ka/Staf
PP yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
Farmasi/KFT
tahun sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan
internasional
Peraturan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat
PK (D) tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis
Penjelasaan peraturan tentang

penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu hanya
PP Ka/Staf Farmasi
di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan
klinis

Unit Farmasi adanya penyimpanan elektrolit
PL
/Layanan khusus konsentrat dan Dokumen daftar
elektrolit konsentrat
Penjelasaan tentang Pelaksanaan

PP Staf farmasi penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat
Peraturaan penerapkan protokol
PK (D) koreksi hipokalemia,
Unit Farmasi penerapkan protokol koreksi
PL
/Layanan khusus hipokalemia,
Penjelasaan pelaksanaan penerapan

PP Staf farmasi protokol koreksi hipokalemia,
Peraturan proses verifikasi pra

operasi dengan daftar tilik untuk
PK (D)
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

PL Unit layanan adanya proses verifikasi pra operasi
dan mendokumentasiannya
Peraturan penerapan tanda yang

seragam, mudah dikenali dan tidak
PK (D) bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.
Penjelasaan peraturan penerapan

tanda yang seragam, mudah dikenali
PP Staf RS dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

adanya penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif Dokumen rekam
medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau
PL Unit layanan tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan
Informasi tentang pelaksanaan

PI Pasien/Keluarga penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif

adanya proses Time-Out
PL Unit layanan
menggunakan “surgical check list”
dan dokumentasinya
adanya proses Time-Out
PL Unit layanan
menggunakan “surgical check list”
dan dokumentasinya

PP PPA
Time Out
Peraturan menerapkan kebersihan

PK (D) tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini.
PC Staf RS 5 - 10 org Peragaan Cara kebersihan tangan

PL Unit Pelayanan adanya penerapan kebersihan
Tangan serta fasilitasnya
Pengamataan tentang adanya

Dokumen laporan pelaksanaan
PL Unit Pelayanan
evaluasi terhadap program
kebersihan tangan
Penjelasaan tentang adanya

Ka Komite/Tim
PP pelaksanaan evaluasi terhadap
Mutu/PPI/IPCN
program kebersihan tangan

adanya skrining pasien rawat jalan
pada kondisi, diagnosis, situasi atau
PL Unit layanan lokasi yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
PP Staf RS yang dapat menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
adanya tindakan hasil skrinning risiko
PL Unit layanan jatuh
(Dokumen rekam medis tindakkan
hasil skrinning risiko jatuh)

PP PPA
tindakan hasil skrinning risiko jatuh

adanya pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai
PL Unit layanan ketentuan RS (Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian awal
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap sesuai ketentuan RS)
Membenarkan pelaksanan
PI PPA pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat Inap

adanya pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai
PL Unit layanan ketentuan RS dan Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian ulang
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap sesuai ketentuan RS
Penjelasaan tentang pelaksanan

PP PPA pengkajian ulang risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap

adanya tindakkan pasien risiko jatuh
PL Unit layanan dirawat inap dan didokumentasikan.
(Dokumen rekam medis tindakkan
pasien risiko jatuh dirawat inap)
Informasi pelaksanaan tindakan

PI PPA
pasien risiko jatuh dirawat inap
SKOR
DAFTAR TILIK PROGNAS

a. regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang
Rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
melaksanakan b.
dengan rincian tugas dan
prognas 1 program PONEK 24 tanggungjawabnya.
jam dan 7 (tujuh)
hari seminggu. Terdapat program kerja yang
menjadi acuan dalam
Peningkatan c. pelaksanaan program
Kesehatan PONEK Rumah Sakit sesuai
Ibu dan Bayi maksud dan tujuan

Untuk meningkatkan
a. program pembinaan jejaring
efektifitas sistem
rujukan rumah sakit.
rujukan maka
Rumah sakit Rumah sakit melakukan
prognas 1.1 melakukan b. pembinaan terhadap jejaring
pembinaan kepada secara berkala
jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan Telah dilakukan evaluasi program
yang ada. c.
pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi

tentang pelaksanaan
Rumah sakit a.
penanggulangan tuberkulosis di
melaksanakan rumah sakit.
prognas 2 program
penanggulangan Direktur menetapkan tim TB Paru
tuberculosis. b. Rumah sakit beserta program
kerjanya
Tersedia ruang pelayanan rawat

jalan yang memenuhi pedoman
a.
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit
menyediakan sarana
dan prasarana
pelayanan
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
Penurunan
Angka
Kesakitan
Tuberkulosis
Rumah sakit
menyediakan sarana Bila rumah sakit memberikan
dan prasarana pelayanan rawat inap bagi pasien
pelayanan tuberkulosis paru dewasa maka
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai rumah sakit harus memiliki ruang
peraturan b.
rawat inap yang memenuhi
perundang- pedoman pencegahan
undangan. danpengendalian infeksi
Penurunan
tuberkulosis.
Angka
Kesakitan Tersedia ruang pengambilan
Tuberkulosis spesimen sputum yang
c. memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis

kepatuhan staf medis terhadap
a.
panduan
praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit telah
melaksanakan
pelayanan
Rumah sakit merencanakan dan
tuberkulosis dan
b. mengadakan penyediaan Obat
upaya pengendalian
prognas 2.2 Anti Tuberculosis.
faktor risiko
tuberkulosis sesuai Rumah sakit melaksanakan
peraturan c. pelayananTB MDR (bagi rumah
perundang- sakit Rujukan TB MDR).
undangan

d pencatatan dan pelaporan kasus
TB Paru sesuai ketentuan.

a. kebijakan program HIV/AIDS
seuai ketentuan perundangan

fungsi rujukan HIV/AIDS pada
b. rumah sakit
Rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
melaksanakan berlaku.
Penurunan penanggulangan
Angka HIV/AIDS sesuai
prognas 3
Kesakitan denganperaturan
HIV/AIDS perundan g-
undangan.
Rumah sakit
melaksanakan
Penurunan penanggulangan
Angka HIV/AIDS sesuai
prognas 3
Kesakitan denganperaturan
HIV/AIDS perundan g-
undangan. c.
pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan

d pelayanan ODHA dengan factor
risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan

mengadakan penyediaan Anti
e
RetroViral (ART).

a. kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi.
Rumah Sakit
melaksanakan Terdapat tim untuk program
prognas 4 program penurunan b. penurunan prevalensi stunting
prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.
dan wasting. Rumah sakit telah menetapkan
sistem rujukan untuk kasus
c.
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Penurunan Rumah sakit membuktikan telah

Prevalensi melakukan pendampingan
Rumah Sakit intervensi dan pengelolaan gizi
Stunting dan melakukan edukasi,
Wasting serta penguatan jejaring rujukan
pendampingan a.
kepada rumah sakit kelas di
intervensi dan bawahnya dan FKTP di
pengelolaan gizi wilayahnya serta rujukan masalah
serta penguatan gizi
prognas 4.1 jejaring rujukan
kepada rumah sakit
kelas di bawahnya
dan FKTP di
wilayahnya serta Rumah sakit telah menerapkan
rujukan masalah b. sistem pemantauan dan evaluasi,
gizi. bukti pelaporan dan Analisa.

a. kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang
b. ditetapkan oleh direktur disertai
Rumah sakit program kerjanya.
melaksanakan
program pelayanan
keluarga berencana
Prognas 5 dan kesehatan
Rumah sakit
melaksanakan
program pelayanan
keluarga berencana
Prognas 5 dan kesehatan
c. program KB Pasca Persalinan dan
reproduksi di rumah
Pasca Keguguran.
sakit beserta
pemantauan dan
evaluasinya.
Pelayanan
Keluarga
d pemantauan dan evaluasi
Berencana
pelaksamnaan PKBRS.
Rumah Sakit
Rumah sakit telah menyediakan

a. alat dan obat kontrasepsi dan
Rumah sakit sarana penunjang pelayanan KB.
menyiapkan sumber
daya untuk
prognas 5.1 penyelenggaraan Rumah sakit menyediakan
pelayanan keluarga b. layanan konseling bagi peserta
dan kesehatan dan calon peserta program KB.
reproduksi
Rumah sakit telah merancang
c. dan menyediakan ruang
pelayanan KB yang memadai.
DAFTAR TILIK PROGNAS

Peraturan/keputusan pimpinan/
PK (D) manajemen direktur tentang pelaksanaan PONEK
24 jam
Penetapan tim PONEK beserta rincian

PK (D) manajemen
uraian tugas dan tanggung jawabnya
Program kerja tim PONEK sesuai

PK (D) manajemen
maksud dan tujuan
Dapat menjelaskan pelaksanaan
Ketua Tim
PP program PONEK sesuai maksud dan
/anggota
tujuan
PK (D) manajemen program pembinaan dan bukti MOU

ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan
PP
Tim jejaring rujukan
ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan

PP
Tim jejaring rujukan
dokumen evaluasiprogram
PL ketua/ anggota tim
pembinaan jejaring
Peraturan tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis
PK (D)
meliputi a s/d f sesuai maksud dan
tujuan
Penetapan tim tuberkulosis, uraian

PK (D)
tugasnya dan program kerja
Tersedia Fasilitas rawat jalan dan

PL PPA
tata laksananya sesuai standar PPI
tersedia ruang rawat inap TB dan
PL PPA tatalaksananya sesuai standar PPI
dan bertekanan negatif
Tersedia Ruang pengambilan

PL PPA spesimen sputum dan tatalaksananya
sesuai standar PPI
PK (D) manajemen Clinical pathway tata kelola klinis TB

ketua, anggota Dapat menjelaskan tata kelola klinis
PP
Tim,PPA TB
Rekam medis: kepatuhan tata kelola
PL PPA klinis TB , dokumen audit kepatuhan
(terutama terapi OAT)
dokumen perencanaan dan

PL petugas farmasi
pengadaan OAT
ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan TB

PP
Tim MDR
Dapat menjelaskan hasil pencatatan

ketua / anggota
PP dan laporan TB, kepada pimpinan /
Tim
Direktur
dokumen pencatatan dan pelaporan
PL PPA
kasus TB
kebijakan program HIV/AIDS dan
PK (D) manajemen PenetapanTIM HIV AIDS, uraian
tugas dan program kerja
ketua/ anggota Dapat menjelaskan program
PP
Tim HIV/AIDS
ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan

PP
Tim rujukan kasus HIV
Pelayanan rujukan kasus HIV rawat

PL PPA
jalan maupun rawat inap
Dapat menjelaskan pelayanan PITC
PP ketua/anggota Tim
dan PMTCT
PL PPA Pelayanan PITC dan PMTCT
ketua/ anggota Tim HIV/AIDS dapat menjelaskan

PP
Tim pelayanan ODHA dengan IO
PL PPA Pelayanan ODHA dengan IO
Dapat menjelaskan perencanaan dan

PP petugas farmasi
pengadaan obat ART
Penetapan kebijakan tentang

PK (D) manajemen pelaksanaan program gizi termasuk
didalamnya alur rujukan
Penetapan tim stunting dan wasting

PK (D) manajemen
beserta uraian tugas, program kerja
Pelayanan kasus rujukan stunting

PL PPA
dan wasting
Dapat menjelaskan pelaksanaan

Ketua/ anggota
PP pembinaan jejaring dan rujukan
Tim
masalah gizi
Dapat menjelaskan hasil pemantauan

dan evaluasi penurunan prevalensi
stunting dan wasting, pelaporan
serta analisanya
dokumen pemantauan dan evaluasi,

PL PPA
bukti pelaporan dan analisa
Peraturan/ kebijakan tentang

PK (D) manajemen
pelaksanaan PKBRS
Penetapan tim PKBRS, uraian tugas,

PK (D) manajemen
program kerja
Dapat menjelaskan program
PP ketua/anggota Tim pelayanan KB pasca persalinan dan
pasca keguguran
dokumen pelaksanaan Pelayanan KB

PL PPA pasca persalinan dan pasca
keguguran
ketua/ anggota Dapat menjelaskan hasil pemantauan

PP
Tim dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
dokumen pemantauan dan evaluasi

PL PPA
pelaksanaan PKBRS
Dapat menjelaskan penyediaan alat
anggota Tim,
PP dan obat kontrasepsi dan sarana
petugas farmasi
penunjang pelayanan KB
Dokumen penyediaan alat, obat
PL Petugas farmasi kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB
ketua/ anggota Dapat menjelaskan tentang
PP
Tim pelayanan konseling
PL PPA dokumen Pelayanan konseling
Dapat menjelaskan rancangan dan
penyediaan ruang pelayanan KB
PL PPA Ruang pelayanan KB
SKOR

Instrumen Standar Akreditasi RS - 110522

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Standar Akreditasi RS - 110522

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK TKRS

Direktur menunjuk pimpinan SK penetapan pimpinan RS dan

Pimpinan rumah sakit Dokumen misi, nilai yang dianut, dan

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit telah

Peraturan tentang proses

Pimpinan rumah sakit

Dokumen Laporan pemilihan

Komite/ Tenaga Dokumen kredensial tenaga

Dokumen Laporan kepatuhan

Pimpinan klinis dan non klinis

Pimpinan rumah sakit

PK (D) Dokumen pengadaan sumber daya

Terdapat struktur organisasi struktur organisasi komite medik,

SK pengangkatan kepala unit kerja

Unit layanan di Rencana program kerja mencnagkup

Dokumen laporan kegiatan

Laporan pengukuran INM yang

Kepala unit klinis/non klinis PK (D) Daftar prioritas perbaikan

Penilaian praktik profesional Laporan penilaian praktik profesional

Direktur rumah sakit menetapkan Direktur/Ketua SK penetapan komite etik RS dan

Penetapan program budaya

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penyediaan

Pimpinan rumah sakit melakukan

Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penerapan budaya

Penetapan program manajemen

Pimpinan rumah sakit SK penetapan penanggung jawab

Pimpinan rumah sakit telah

Terdapat proses yang

Apabila penelitian dilakukan oleh

Penanggung jawab penelitian

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN

Direktur telah menetapkan

Kepala unit telah merencanakan

Perencanaan staf termasuk

Efektivitas perencanaan staf

Setiap staf telah memiliki uraian

Rumah sakit telah menetapkan

File kepegawaian staf

File kepegawaian mencakup poin

Rumah sakit telah menetapkan

PPA baru telah diberikan orientasi

Staf yang di kontrak, staf paruh

Rumah sakit telah

Tiap staf diberikan

Program pendidikan dan

Pendidikan dan pelatihan

Rumah sakit telah menetapkan

Tingkat pelatihan yang

Rumah sakit telah menetapkan

Program kesehatan dan

Rumah sakit telah menetapkan

Rumah sakit mengidentifikasi

Berdasar atas epidemologi

Rumah sakit telah

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit telah menetapkan

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit telah melaksanakan

Ada bukti dilaksanakan kredensial

Pengangkatan staf medis dibuat