KABUPATEN BANDUNG BARAT

PAKTA INTEGRITAS BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :
OPD :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN), saya akan
menyerahkan semua Barang Milik Daerah yang digunakan dalam rangka
membantu pelaksanaan tugas;
2. Bahwa penyerahan aset sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) dikecualikan
bagi aset yang telah dilakukan pemutihan dan/ atau penghapusan sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yangt berlaku, dimana keputusan terkait hal ini sudah
ditetapkan sebelum saya selesai melaksanakan tugas;
3. Bahwa pakta Integritas Penyerahan Aset Milik Daerah yang saya tanda tangani ini
berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Kepala Dinas Kesehaatan selaku
Pengguna Barang untuk menarik kembali secara langsung Barang Milik Daerah
saat saya sudah tidak melaksanakan tugas ;
4. Bahwa Aset Milik Daerah yang saya pergunakan selama menjadi ASN adalah
sebagai berikut :

a. Kendaraan Dinas/Operasional
Kode Nomor Harga Ket
No Nama/Jenis Merek/ Tahun
Barang/Id Polisi Perolehan
. Barang Type Perolehan
Barang

1.

b. Elektronik
Kode Harga Ket
No Nama/Jenis Tahun
5. Barang/Id Merek/ Type Perolehan
. Barang Perolehan
Bahwa Barang

1.

apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat, ……. 2022

Yang Membuat Pernyataan dan Pemberi

Kuasa

Matera
i
10.000
Nama
Nip.