LAMPIRAN 9

CONTOH :BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG INVENTARIS DARI PENGURUS
BARANG PENGGUNA KE PEMAKAI BARANG
INTERNAL YANG DALAM PENGUASAAN
PERORANGAN SEPERTI KEND.
KOP SURAT
DINAS/LAPTOP/HARDISK/DLL)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 032/SKPD/KLR-BI/2016/……

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Berdasarkan Surat Perintah Penyaluran Barang Inventaris dari Pejabat
Penatausahaan Pengguna Barang Nomor 032/BPKAD/ SPPPBI /2017/001 Tanggal
Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang bertandatangan
dibawah ini :

1. NAMA : MULYANI
NIP : …………………………………………………………………
JABATAN : PENGURUS BARANG PENGGUNA

dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : HENDRO WAHYUDI

NIP : 19620520 199203 1 004
JABATAN : Kasubbid Inventarisasi, Penatausahaan dan Pelaporan Aset

Dalam hal ini bertindak atas nama jabatan dan selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melakukan Ikatan Serah Terima Barang Milik
Daerah Kabupaten Pelalawan dari PIHAK PERTAMA Kepada PIHAK KEDUA, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Spesifikasi Obyek Pinjam pakai

No Nama
Jumlah Harga
Jenis Merk Ukuran Bahan Jumlah Keterangan
Barang Satuan
Barang
1. Laptop Toshiba 20’’ Ebonit 1 bh 12.000.000 12.000.000
TOTAL 12.000.000

Pasal 2
Ketentuan
a. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Barang Milik Daerah
tersebut tanpa adanya paksaan dari PIHAK KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Milik Daerah kepada PIHAK KEDUA
dalam keadaan baik dan siap digunakan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Milik Daerah kepada PIHAK KEDUA
tanpa dikenakan biaya apapun.

Pasal 3
Jangka waktu

120
 PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang Milik Daerah kepada PIHAK KEDUA untuk
dipakai selama masih menjabat/bertugas pada ………………………………………….
tersebut diatas, dan apabila tidak menjabat lagi PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan
untuk membawa Barang Milik Daerah tersebut ketempat Tugas yang baru dan wajib
mengembalikan Barang Milik Daerah tersebut dalam keadaan baik kepada Pengguna
Barang .

Pasal 4
Kewajiban
a. PIHAK KEDUA wajib menjaga barang milik daerah tersebut selama barang milik
daerah tersebut tersebut digunakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan meminjamkan barang milik daerah tersebut
maupun kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA;
c. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan mengubah bentuk atau memodifikasi barang
milik daerah tersebut tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA diwajibkan untuk mengganti kerugian barang milik daerah akibat
kelalaian, penyalahgunaan/pelanggaran hukum atas pengelolaan barang milik
daerah sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku;

Pasal 5
Perselisihan
a. Jika terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, para pihak
sepakat untuk menyelesaikan masalah ini secara musyawarah untuk mencapai
mufakat, apabila kata mufakat tidak tercapai maka kedua belah pihak setuju
untuk menyelesaikan secara hukum;
b. Jika PIHAK KEDUA tidak mengembalikan Barang Milik Daerah kepada PIHAK
PERTAMA ,akibat pindah tugas ke Instansi lain , maka PIHAK PERTAMA akan
melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 7
Penutup
Berita Acara Serah Terima Barang Milik Daerah ini dibuat rangkap 3 (tiga) diatas
kertas untuk masing-masing pihak dan 1 ( satu ) lembar untuk pengurus barang
sebagai tembusan, yang mempunyai kekuatan hukum yang sama. Dan ditanda
tangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HENDRO WAHYUDI
MULYANI
NIP. 19620520 199203 1 004
NIP..............................

MENGETAHUI
PEJABAT PENATAUSAHAAN PENGGUNA BARANG

............................................
NIP...............................

121