LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.

05/2012 PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI TENTANG PEJABAT PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGERI, DAN PEGAWAI NEGARA,NEGARA, PEGAWAIPEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP TIDAK TETAP

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan Tanjungmekar Bypass Karawang Telpon/Faximile : (0267) 408312

Lembar Ke Kode No Nomor

: 3 (Tiga) :
: /SPD/PPK/ Kec ...................-011.329016/...../2013

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen 2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas a. Pangkat dan Golongan 3 b. Jabatan/Instansi c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Maksud perjalanan dinas 4 EKA SUKARTA, SE/NIP. 19700626199601 001 ANDREAS ARI SATRIO ATMOKO, A.Md NIP. 19851020 200902 1 004 a. Pengatur (II/c) c. C Menghadiri Rapat Koordinasi Pemutakhiran Data Pemilih Pemilu Tahun 2014

b. Pelaksana Sub. Bag. Teknis Penyelenggara dan Hupm

5 Alat Angkut yang dipergunakan 6 a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan a. Lamanya perjalanan dinas 7 b. Tanggal berangkat 8 Pengikut : 1. 2. 3. 4. Pembebanan Anggaran : 9 a. Instansi b. Akun 10 Keterangan Lain-lain Nama

Kendaraan Dinas Bermotor Roda 4 a. KPU Kabupaten Karawang, Karawang b. KPU Provinsi Jawa Barat a. 1 (Satu) b. 10 Juni 2013 Tanggal Lahir Keterangan

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 10 Juni 2013

DIPA BA 076 Tahun Anggaran 2012 a. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karawang b. 3357.013.001.524114

* coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Karawang Tanggal : 10 Juni 2013

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

EKA SUKARTA, SE NIP. 19700626199601 001

Berangkat dari : Karawang (Tempat kedudukan) Ke : Karawang Pada tanggal : 4 April 2013 1)
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KPU KABUPATEN KARAWANG

EKA SUKARTA, SE NIP. 19700626199601 001

Tiba di Pada tanggal

: Karawang : 4 April 2013 1)

Berangkat dari Ke Pada tanggal

2) KPU Provinsi Jawa Barat 3) 4) Tiba di Pada tanggal : :

: Karawang : Karawang : 4 April 2013 1) 2) KPU Provinsi Jawa Barat 3) 4) : : :

Berangkat dari Ke Pada tanggal

NIP. .. Tiba di Pada tanggal : :

NIP. .. Berangkat dari Ke Pada tanggal : : :

NIP. .. Tiba di Pada tanggal : :

NIP. .. Berangkat dari Ke Pada tanggal : : :

NIP. ..
Tiba di : Karawang (Tempat kedudukan) Pada tanggal : 4 April 2013 1) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KPU KABUPATEN KARAWANG

NIP. ..
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut, atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KPU KABUPATEN KARAWANG

EKA SUKARTA, SE NIP. 19700626199601 001 Keterangan Lain-lain : PERHATIAN :

EKA SUKARTA, SE NIP. 19700626199601 001

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

TATA CARA PENGISIAN HALAMAN BELAKANG SURAT PERJALANAN DINAS 1) 2) 3) 4) Tanggal Melakukan Perjalanan Dinas Jabatan Pejabat yang Menandatangani di Tempat Tujuan Perjalanan Dinas Nama Pejabat Penanda Tangan NIP. Pejabat Penandatangan

mpat Tujuan Perjalanan Dinas

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor Tanggal : /SPD/PPK/ Kec ...................-011.329016/...../2013 1) : 10 Juni 2013 2) JUMLAH Rp110,000 KETERANGAN

No. PERINCIAN BIAYA 1 Uang Transport PPK 2 3 4 5 6 7 8 JUMLAH : Terbilang # Seratus Sepuluh Ribu Rupiah #

Rp110,000

Telah dibayar sejumlah Rp110,000 Bendahara Pengeluaran

Karawang, 8 April 2013 3) Telah Menerima jumlah uang sebesar Rp110,000 Yang Menerima

Aollya Rachman, SH NIP. 19830124 200912 1 002

Asep Sugiarto S.Sos

4)

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Yang telah dibayar semula Sisa kurang/lebih : : : Rp110,000 RpRp110,000

Pejabat Pembuat Komitmen

Eka Sukarta, SE NIP. 19700626 199601 1 001

TATA CARA PENGISIAN DALAM KWITANSI SURAT PERJALANAN DINAS 1) 2) 3) 4) No. Kwitansi sama dengan No. SPD Tanggal sama dengan tanggal SPD Tanggal Bulan Dikosongkan (Diisi oleh Bendahara!!!) Nama Penerima Uang Transport

NB : 1 lembar kwitansi untuk 1 orang penerima