IDENTITAS KENDARAAN
NO. NAMA ASN ALAMAT NIP GOL NIK/KTP MASA LAKU PAJAK
NOPOL NAMA SESUAI STNK
CATATAN :
1. Melampirkan Foto Copy KTP ASN
2. Melampirkan Foto Copy STNK
3. Melampirkan Foto Copy Buku Tabungan Bank NTB
4. Identitas Kendaraan Diisi Berdasarkan Jumlah Kendaraan yang Dimiliki dan/atau Dikuasai oleh ASN
BERMOTOR APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)