Page 1 of 3

PERNYATAAN PEWAWANCARA
Perkenalkan saya DENI HARIANTO surveyor dari Lembaga Survei PKS KSB, dan akan melakukan survei
ELEKTABILITAS DAN PERILAKU MEMILIH CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUMBAWA BARAT. mohon berkenan
Bapak/Ibu untuk saya wawancarai kurang lebih 30 Menit. Perlihatkan surat tugas dan SK. (Jika berkenan dilanjutkan, jika
tidak berkenan mencari responden yang lain berdasarkan arahan saat pelatihan).
Nama Tanda Tangan
Pewawancara/No.Tlp Pewawancara
IDENTITAS RESPONDEN (Diisi oleh Pewawancara)

PROFIL RESPONDEN
A1. Nomor Kuesioner 002

A2. Nama Responden Toni

A3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

A4. Tempat/Tanggal Lahir (ISI DENGAN HURUF BESAR)
A5. Umur 1. 17 – 30 Tahun
2. 31 – 45Tahun
3. 46 – 65 Tahun
4. >65 Tahun
A6. Kabupaten Sumbawa Barat
Brang Rea
A7. Kecamatan

A8. Desa/Kelurahan Moteng

A9. (1) Islam, (2) Kristen, (3) Hindu, (4) Budha, (5)
AGAMA
Katolik, (6) Konghucu, (7) Lainnya .......................
A10 SukuA10 1. Sasak 2. Samawa 3. Mbojo 4. Jawa. 5. Bali.
6. Sunda 7. Bugis/ Makasar 8. lainnya ……………
A11 Status Pernikahan 1. Menikah 2. Belum menikah
A12 No. Tlp/HP/Email
A13 Pendidikan TerakhirP5 1. SD/MI/Sederajat 7. S3
2. SMP/MTS/Sederajat 8. Tidak Sekolah
3. SMA/MA/Sederajat 9. Lainnya : .......................
4. Diploma 1-3 (D1,D2,D3)
5. D4/S1
6. S2
A14 Pekerjaan 1. PNS 8. Wiraswasta
2. Guru/Dosen 9. Pelajar/Mahasiswa
3. Karyawan Swasta 10. Seniman
4. Nelayan 11. Pensiunan
5. Ibu Rumah Tangga 12. Buruh
6. Pengangguran 13. Petani
7. Pekerjaan Informal (Supir, Ojek, 14. Profesional (Dokter, Akuntan, Pengacara, notaris dll)
dll)

A15 Afiliasi Organisasi 1. Nahdlatul Wathan (NW) Pancor 5. Muhajirin

Keagamaan/Kemasyara 2. Nahdlatul Wathan (NW) Anjani 6. Yayasan Attohiriyah Al Fadiliyah (YATOFA)
katan
3. Nahdlatul Ulama (NU) 7. Tidak ada
4. Muhammadiyah 8. Lainnya………………
A16 Afiliasi dengan salah
satu partai politik
 Page 2 of 3

P1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui bahwa pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sumbawa barat direncanakan
akan dilaksanakan 9 september 2024?
1. Tahu 2. Tidak Tahu

P2. Apakah Bapak/Ibu akan datang ke TPS untuk memberikan suara pada pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Sumbawa barat yang direncanakan akan dilaksanakan 9 september 2024?
1. Ya 2. Tidak (Alasan……………………) 3.Belum Tahu (Alasan…………………)

P3. Jika Nama pasangan ini muncul, siapakah diantara pasangan ini yang cocok menjadi Bupati dan Wakil
Bupati Sumbawa barat (Pilih satu saja Sambil memperlihatkan gambar) (Input ke Google Form setelah survei)

1. Fud Saifuddin ST– Kaharuddin

2. H.Nurmansyah –H.Hanifah Musyafirin
3. M.Natsir, ST – Ammar Nurmansyah,ST
4. KH.Syamsul Ismain,Lc – Aheruddin Siddik SP,MM

P3_2. Jika benar-benar belum menentukan sikap/tidak menjawab, nantinya tanggal 9 september 2024
akan memilih siapa kecenderungan?

1. Fud Saifuddin ST– Kaharuddin

2. H.Nurmansyah –H.Hanifah Musyafirin
3. M.Natsir, ST – Ammar Nurmansyah,ST
4. KH.Syamsul Ismain,Lc – Aheruddin Siddik SP,MM

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
P4. Jika P3 memilih Fud Kahar, apakah anda masih ada kemungkinan berubah pilihan ?
1. Masih (Alasan…………………………..) 2. Tidak akan berpindah 3. P3 tidak memilih Fud Kahar
P5. Jika P3 memilih Nur Hanifah, apakah anda masih ada kemungkinan berubah pilihan ?
1. Masih (Alasan…………………………..) 2. Tidak akan berpindah 0. P3 tidak memilih Ziadi Aswatara

P6. Jika P3 memilih Natsir Ammar, apakah anda masih ada kemungkinan berubah pilihan ?
1. Masih (Alasan…………………………..) 2. Tidak akan berpindah 0. P3 tidak memilih Masrun Habib

P7. Jika P3 memilih Syamsul Aher, apakah anda masih ada kemungkinan berubah pilihan ?
1. Masih (Alasan…………………………..) 2. Tidak akan berpindah 0. P3 tidak memilih Pathul Nursiah

P8. Jika P3 memilih Belum menentukan Sikap/Tidak Menjawab, Kapan akan menentukan sikap ?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------