Dosen Pengampu:
Dra. Adikahriyani, M.Si.
Erni Rukmana, S.Gz., M.Si.
Nila Reswari Haryana, S.Gz., M.Si.
1. IDENTITAS PEWAWANCARA
Tanggal wawancara: ....../......../....... (dd/mm/yyyy)
3. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama
Umur (tahun)
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Jumlah anggota keluarga Org
Pekerjaan Ayah 1. Tidak bekerja/ Ibu RT
2. PNS
3. Pegawai swasta
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Lainnya, sebutkan.......
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja/ Ibu RT
2. PNS
3. Pegawai swasta
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Lainnya, sebutkan.......
Tingkat Pendidikan Ayah 1. SD 5. S1
2. SMP 6. S2
3. SMA 7. S3
4. D3/D4
Tingkat Pendidikan Ibu 1. SD 5. S1
2. SMP 6. S2
3. SMA 7. S3
4. D3/D4
Pendapatan keluarga 1. <Rp. 2.000.000
2. Rp. 2.000.000 – 3.000.000
3. >Rp. 3.000.000 – 4.000.000
4. >Rp. 4.000.000 – 5.000.000
5. > Rp.5.000.000 – 7.500.000
6. > Rp. 7.500.000
Akses pendidikan Berapa jarak rumah dengan sekolah terdekat
1. SD ..................... km
2. SMP ..................... km
3. SMA ..................... km
4. PT ..................... km
4. PHBS
Kebiasan mencuci tangan
Apakah ibu mencuci tangan Jawaban
1. Sebelum makan/menyuapi anak 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
Setelah BAB 1. Selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak
pernah
1. Ya
2. Apakah terdapat anggota keluarga yang merokok?
2. Tidak
Darimana sumber air utama yang digunakan untuk minum ?
1. Air sungai
2. Air hujan
3. air tanah (sumur gali/pompa)
3. 4. air PDAM
5. membeli air (gerobak, jerigen, dll)
6. pengisian ulang air kemasan
7. membeli air dalam kemasan (galon atau botol, bermerek)
8. lainnya, sebutkan..................
Apakah Anda memiliki Toilet?
4.
1. Ya 2. Tidak
Apakah rumah anda memiliki septic tank
5.
1. Ya 2. Tidak
Berapa jarak septic tank ke sumber air
6.
1. < 10m 2. 10m atau lebih 3. Tidak Tahu
Dimanakah anda biasa membuang air besar?
1. Toilet pribadi 4. Lahan terbuka
7.
2. Toilet umum 5. Lainnya, Sebutkan ……………………..
3. Sungai/danau
5. KARAKTERISTIK ANAK
Tanggal Lahir (Tgl/bln/thn)
Usia (bln)
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Berat lahir (kg)
Panjang lahir (cm)
Riwayat Penyakit 1 bulan terakhir
Apakah dalam usia 6 bulan pertama (dari usia awal sampai dengan
1. Ya 2. Tidak
sebelum 6 bulan) anak diberikan makanan/minuman selain ASI
Sejak umur berapa [nama balita] disapih?sebutkan ........................(bln) 1. <2 tahun 2. ≥ 2 tahun
Berapa kali [nama balita] minum susu botol sehari? _____________ Kali/hari
Dalam 3 hari pertama setelah melahirkan, apakah Ibu memberikan 1. Ya, sebutkan._______________
anak makanan dan minuman lain selain ASI? 2. Tidak
Sejak umur berapa anak diberi makanan selain ASI? Sebutkan ............. _____________ Bulan
Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali ibu menimbangkan balita ke
_____________ Kali
posyandu?
Apakah ketika hamil [nama balita], ibu pantang terhadap makanan/ minuman tertentu? Sebutkan nama
makanan/minuman dan alasannya
Makanan/minuman pantangan Alasan
Apakah anak ibu [nama balita] pantang terhadap makanan/ minuman tertentu? Sebutkan nama makanan/minuman
dan alasannya
Makanan/minuman pantangan Alasan
2. Masukkan data antropometri dari responden di bawah ini menggunakan aplikasi WHO yang sesuai,
dengan beberapa langkah (30 poin), unggah jawaban di Sipda dengan format: Nama_NIM_UTS
Bu Nila
- Screenshoot setiap langkah yang kalian lakukan kemudian lampirkan
- Beri keterangan pada gambar screenshot tersebut terkait hal yang kalian lakukan (semakin lengkap langkah
yang kalian masukkan, maka nilai semakin baik)
Misalnya :
Memasukkan
data dari excel ke dalam notepad kemudian menyimpannya save as “UTS ADPG 2021”
- Tentukan indikator yang sesuai untuk analisis, BMI for Age / Height for Age / Weight for Age dan jelaskan
mengapa?
- Kemudian jelaskan status gizi ke-100 responden tersebut! Boleh menggunakan grafik dan/atau tabel.
(Semakin banyak yang dibahas, maka nilai semakin baik)