`Kode

BAYI - BALITA
Responden

JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

KUESIONER PERENCANAAN PROGRAM GIZI

DI KEC. SIMPANG TERITIP, KAB. BANGKA BARAT, PROV. BANGKA
BELITUNG

A. KETERANGAN LOKASI
1. Desa/ Kelurahan
2. Alamat rumah

3. RT/ RW
B. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. Nama Pengumpul
Data
2. Tanggal - -
Pengumpul Data
3. Tanda Tangan
Pengumpul Data
C. KETERANGAN RESPONDEN
1. Nama Balita
2. Tanggal Lahir - -
3. Usia kandungan minggu
saat lahir
4. Berat Badan Lahir kg
5. TB/PB cm
6. Berat Badan kg
D. KETERANGAN KELUARGA
1. Jumlah ART orang
2. Jumlah Balita orang
3. Pendidikan Ayah 1. Tidak tamat SD 3. SMP
2. SD 4. SMA
5. PT
4. Pendidikan Ayah 1. Tidak tamat SD 3. SMP
2. SD 4. SMA
5. PT
5. Pekerjaan Ayah 1. Tidak bekerja 5. Wiraswata
2. PNS/TNI/POLRI 6. Swasta
3. Petani
4. Nelayan
6. Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 5. Wiraswata
2. PNS/TNI/POLRI 6. Swasta
3. Petani 7. IRT
4. Nelayan
7. Jumlah ART yang Orang
 bekerja
8. Pendapatan Rp…………………………………../ hari/ minggu/
keluarga bulan

E. BUDAYA MAKAN
1. Apakah anak Ibu mempunyai makanan yang tidak boleh
dimakan/dipantangkan?
1. Ya
2. Tidak
*Bila tidak, lanjutkan kepertanyaan F
2. Jenis makanan yang
dipantang
3. Alasan melakukan
pantangan
4. Sumber informasi
F. PENYAKIT INFEKSI
1. Selama satu bulan terakhir apakah anak Ibu pernah sakit?
1. Ya
2. Tidak
*Bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan G
2. Jenis penyakit
3. Lama sakit hari
4. Frekuensi sakit Kali
5. Kesimpulan Infeksi 1. Sakit
2. Tidak sakit

G. PELAYANAN KESEHATAN
1. Berapa kali anak Ibu ditimbang selama 6 bulanterakhir? Kal
i
2. Dimana anak Ibu biasanya ditimbang?
1. Puskesmas/Pustu 4. Bidan praktek
2. Posyandu 5. Lain-lain,
…………………
3. Dokter praktek
3. Apakah anak Ibu mempunyai KMS?
1. Ya
2. Tidak
4. Apakah anak Ibu sudah mendapatkan Imunisasi?
1. Ya
2. Tidak
*Bila tidak, lanjutkan ke pertanyaan nomor 6
Imunisasi Umur (bln) Ket Imunisasi Umur (bln) Ket
Hb0, Polio 0 0 DPT/HB2,Polio3 3
BCG, Polio 1 1 DPT/HB3,Polio4 4
DPT/HB1,Polio2 2 Campak 9
5. Kesimpulan imunisasi:
1. Lengkap 2. TidakLengkap
6. Apakah anak ibu mendapatkan kapsul vitamin A selama 6 bulan
terakhir?
1. Ya 2. Tidak
7. Bila anak ibu sakit, kemana biasanya ibu membawa anak untuk
berobat?
1. Puskesmas/Pustu 4. Bidan praktek
2. Posyandu 5. Lain-lain,…………………
3. Dokter praktek
8. Tindakan apa yang ibu lakukan untuk penyembuhan?
1. Diberi obat dari dokter/ bidan/ perawat
2. Diberi obat warung
3. Diberi obat tradisional/ jamu
4. diberi vitamin
5. Lain-lain………………..

H. POLA MAKAN
1. Apakah air susu ibu yang pertama kali keluar (kolostrum) di
berikan kepada bayi?
1) Ya
2) Tidak
2. Apakah ibu memberikan ASI pertama (kolostrum) kepada
anak ?
1) Ya
2) Tidak
3. Bila dalam beberapa jam setelah ibu melahirkan, ASI tidak
keluar, apa yang ibu lakukan?
1) Melakukan perangsangan yaitu si bayi di dekatkan
keputing untuk mengisap
2) Tanya kedokter/petugas kesehatan lainnya agar ASI
bisa keluar
3) Langsung kasi susu formula
4) Diberi madu, air putih dll.
4. Apa yang pertama kali ibu berikan kepada bayi setelah
melahirkan?
1) ASI
2) Bukan ASI (air putih, air tajin, susu formula)
5. Apa yang ibu berikan ketika umur 0-6 bulan?
1) ASI saja
2) ASI dan lainnya ( susu formula, tajin, madu, air putih)
6. Bagaimana cara ibu memberikan ASI kepada bayi baru, bila
kondisi ibu tidak berdampingan dengan si bayi?
1) ASI diperah, lalu diberikan kepada bayi
2) ASI diganti susu formula, biar bayi tetap bisa
makan/minum
3) Diberi air putih,madu,tajin agar bayi tetap bisa
makan.minum
4) Membiarkan saja sampai bayi berdampingan kembali
dengan si bayi, lalu dilanjutkan pemberian ASI
7. Sejak usia berapa bayi di berikan makanan atau
minuman/makanan selain air susu ibu?
1) 6 Bulan
2) ≤ 6 bulan
8. Apakah ibu (pengasuh) selalu membiasakan anak untuk sarapan
pagi ?
1) Ya
2) Tidak
9. Jika ya, berapa kali seminggu ?
1) Setiap hari
2) 4-6 kali seminggu
3) 1-3 kali seminggu
10. Jika disuapi berapa kali anak ibu diberikan makan sehari ?
1) 1 kali
2) 2 kali
3) 3 kali

11. Apakah ibu/pengasuh selalu menyiapkan sendiri makanan untuk

anak ibu?
1) Ya, Selalu
2) Ya, sering
3) Ya, Kadang-kadang
4) Tidak pernah
12. Pada saat anak diberi makan, apakah anak dibujuk untuk
menghabiskan makanannya ?
1) Ya
2) Tidak
13. Bila anak di beri sayur pada saat makan, apa saja yang biasa
balita makan?
1) Semuanya ( kuah dan sayur)
2) Sayurnya saja
3) Kuahnya saja

TOTAL SKOR
 RECALL 24 JAM
Hari / Tanggal :
Responden :

Ukuran
Menu Bahan
Waktu Rumah Ukuran Gram Ket
Makanan Makanan
Tangga
 Kode ANAK SEKOLAH
Responden

JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

KUESIONER PERENCANAAN PROGRAM GIZI

DI KEC. SIMPANG TERITIP, KAB. BANGKA BARAT,
PROV. BANGKA BELITUNG

A. KETERANGAN LOKASI
4. Desa/ Kelurahan
5. Alamatrumah

6. RT/ RW
B. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. NamaPengumpul Data
2. TanggalPengumpul Data - -
3. TandaTanganPengumpul
Data
C. KARAKTERISTIK
1. NamaAnak
2. JenisKelamin
3. TanggalLahir - -
D. ANTROPOMETRI
1. TinggiBadan Cm
2. BeratBadan Kg
3. IMT Kg/m2
4. Nilai Z-score (IMT/U)

a. <-3 SD (Sangat Kurus)

b. -3 SD sampai dengan <- 2SD (Kurus)
5. Kategori Status Gizi c. -2 SD sampai dengan 1 SD (Normal)
d. >1 SD sampai dengan 2 SD (Gemuk)
e. >2 SD (Obesitas)

E. AKTIVITAS FISIK
1. Kendaraanapa yang anda gunakanuntukberangkatkesekolah?
a. Kendaraanumum
b. Sepeda
c. Diantar
d. Jalan kaki

2. Kegiatanapayang seringandalakukansaatjam istirahatsekolah?

a. Makan dikantin
b. Membaca buku
c. Bermain (bola, karet, lari)
d. Tidur

3. Apakahandamengikutikegiatanekstrakulikuler di sekolah?
a. ya
b. tidak
(Jikatidak, lanjutkesoal no.5)

4. Berapa kali andamengikutikegiatanekstrakulikulerdalamseminggu?

a. 1 kali /minggu
b. 2 kali /minggu
c. 3 kali /minggu
d. >3 kali/ minggu

5. Seberapaseringkah andamembantu orang tua?

a. Setiap hari/ Selalu
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
(Jikatidak, lanjutkesoalnomor.7)

6. Kegiatanapa yang paling sering anda lakukandalammembantu orang tua?

a. Membersihkanrumah
b. Mencuci
c. Mengasuhadik
d. Berkebun/ bertani
7. Apakahandabiasamenontontelevisi?
a. Setiap hari
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
(Jikatidak, lanjutkesoal no.9)
8. Jikaya,berapa lama andamenontontelevisi dalamsehari?
a. 1-2 jam
b. 3-4 jam
c. 5-6 jam
d.> 6 jam
9. Apakahandabiasabermain game/ handphone?
a. Ya
b. Tidak
(Jikatidak, lanjutkesoal no.11)
10. Jika ya, berapa hari dalam seminggu anda bermain game/handphone?
a. Setiap hari
b. 5-6 hari
c. 3-4 hari
 d. 1-2 hari (kadang-kadang)
11. berapa lama andabermain game dalamsehari?
a. > 5 jam
b. sampai dengan 5 jam
c. sampai dengan 3 jam
d. sampai dengan 1 jam
12. Berapa lama andabelajardalamsehari?
a. kurang dari 1 jam
b. 1-2 jam
c. 2-3 jam
d. Lebih dari 3 jam
13. Berapa lama andatidurdalamsehari?
a. 9-12 jam sehari
b. 7-8 jam sehari
c. < 7 jam sehari
d. > 12 jam sehari
F. KEBIASAAN JAJAN
1. Apakahandadiberikan uang jajan oleh orang tua atau keluarga ?
a. ya
b. tidak

2. Apakahuangjajantersebutdigunakanuntukjajanmakanan?
a. ya
b. tidak
3. Berapa kali andajajandalamsehari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. > 4 kali sehari

4. Apasajajenisjajanan yang andamakan ?

a. Minumanmanis/ dingin/ es
b. Gorengan, pentolbakar, somay
c. Makanan ringan/ snack
d. Kuetradisional

G. KEBIASAAN MAKAN
1. Apakah anda sarapan sebelum berangkat kesekolah ?
a. Iya
b. Tidak
( jika tidak, lanjut ke soal no.4)

2. Jika ya, seberapa sering sarapan per minggu ?

a. 2-3 hari / minggu
b. 4-5 hari / minggu
c. 6 hari / minggu
d. 7 hari / minggu
3. Jenis makanan apa yang anda makan saat sarapan?
a. Kue
b. Susu / teh
c. Nasi, lauk pauk, sayur dan buah
d. Mie
4. Jenis makanan apa saja yang andamakan ?
a. makanan pokok ( nasi, singkong, gandum, dan sejenisnya)
b. lauk hewani ( daging sapi, daging ayam , telur, dan sejenisnya)
c. lauk nabati ( tempe, tahu, dan sejenisnya)
d. sayur dan buah ( wortel, tomat, rambutan, mangga, dan sejenisnya)
e. beragam jenis makanan

5. Berapa kali anda makan dalam sehari ?

a. > 3 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. 2 kali sehari
d. 1 kali sehari

6. Makanan apa yang menjadi sumber pokok makanan keluarga ?

a. Beras (nasi)
b. Sagu
c. Umbi-umbian (bijur, singkong, dan sejenisnya)
d. Jagung

H. SANITASI DAN HIGIEN

1. kapanwaktu andamencucitangan ?
a. sebelum dan sesudah makan
b. sebelum makan
c. sesudah makan
d. tidak pernah

2. Berapa kali andamenggosokgigidalamsehari?

a.>3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. tidak pernah

3. Berapa kali andamandidalamsehari ?

a. > 2 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. 2 hari sekali

4. Berapa kali andamemotong kuku dalam sebulan?

a. satu kali dalam sebulan
b. dua kali dalam sebulan
c. tiga kali dalam sebulan
d. empat kali dalam sebulan

I. PENYAKIT INFEKSI
1. Apakah anda pernah mengalami sakit dalam 1 bulan terakhir ?
a. pernah
b. tidak pernah
(Jika tidak pernah, langsung menjawab pertanyaan nomor 41)
2. Sakit apa yang pernah andaalami ?
a. demam berdarah
b. malaria
c. influenza
d. yang lainnya (..........................)

3. Berapa lama anda mengalami sakit tersebut ?

a. 1-3 hari
b. 1 minggu
c. > 1 minggu
d. > 1 bulan

J. PENGETAHUAN TENTANG GIZI

1. dibawah ini yang merupakan jajanan sehat adalah ?

a. b. c. d.

2. Menurut adik pola makan seimbang itu apa?

a. Kebiasaan makan seseorang yang memenuhi semua zat gizi
sepertikarbohidrat, protein hewani dan nabati, vitamin dan mineral
b. Kebiasaan makan seseorang yang memenuhi zat gizi sepertikarbohidrat,
protein hewani dan protein nabati
c. Kebiasaan makan seseorang yang memenuhi zat gizi sepertivitamin dan
mineral

3. Dibawah ini, bahan makanan yang mengandung lemak adalah . . .

a. Nasi
b. Daging
c. Buah
d. Sayur

4. Telur merupakan bahan makanan yang termasuk protein. . .

a. Hewani
b. Nabati dan hewani
c. Nabati
d. Hewani dan nabati

5. Bahan makanan yang berperan sebagai sumber tenaga bagi tubuh adalah . . . .
.
a. Karbohidrat
b. Protein
c. Mineral
d. Vitamin
6. Nasi, jagung, singkong, roti, dan sagu masuk ke dalam jenis makanan . . . .
a. Lauk-pauk
b. Buah-buahan
c. Makanan pokok
d. Sayuran

7. Dalam makanan bergizi seimbang daging, telur, ikan, tahu dan tempe
termasuk dalam kategori . . .
a. Buah-buahan
b. Makanan pokok
c. Lauk-pauk
d. Sayuran
8. Vitamin yang terkandung dalam wortel adalah. .
a. A
b. B
c. C
d. D
9. Buah Jeruk banyak mengandung vitamin . . .
a. A
b. B
c. C
d. D
10. Dibawah ini yang termasuk sumber protein nabati adalah. . .
a. Nasi, jagung, singkong
b. Tempe, tahu, kacang-kacangan
c. Daging, telur, ikan
d. Bayam, kangkung, buncis

11. Protein disebut juga sebagai . . .

a. Zat pembangun
b. Zat pengatur
c. Zat pengganti
d. Zat tenaga

12. Mengkonsumsi makanan dalam jumlah melebihi kebutuhan tubuh (konsumsi

berlebih) disebut . . .
a. Gizi berlebih
b. Gizi buruk
c. Gizi baik
d. Gizi seimbang
13. Semakin banyak seseorang melakukan kegiatan fisik maka kebutuhan energi
yang dibutuhkan semakin. . .
a. Sedikit
b. Banyak
c. Sedang
d. Sedikit sekali
14. Aktifitas fisik dilakukan setiap hari dalam waktu minimal berapa menit?
a. ½ jam ( 30 menit )
b. 2 jam ( 120 menit )
c. 3 jam ( 180 menit )
d. 4 jam ( 240 menit )
15. Sekurang-kurangnya tubuh kita membutuhkan air sebanyak 2 liter per hari
atau setara dengan . . . . .
a. 2 gelas air per hari
b. 4 gelas air per hari
c. 6 gelas air per hari
d. 8 gelas air per hari

RECALL 24 JAMKONSUMSI MAKANAN ANAKSEKOLAH

TanggalWawancara :
NamaResponden :
Umur :
 Jeniskelamin :
BeratBadan :
TinggiBadan :

WaktuMakan Menu Bahan URT Gram

Apakahanda mengkonsumsi multi vitamin : (ya/tidak)

JikaYa, berapabanyakandakonsumsisehari ( ) per hari
JikaYa, apajenisnya (sebutkanmerkjikamungkin)
Multivitamin [ ]
Suplemenzatbesi[ ]
Lainnya [ ]

Kode REMAJA
Responden
 JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

KUESIONER PERENCANAAN PROGRAM GIZI DI KEC. SIMPANG TERITIP,

KAB. BANGKA BARAT, PROV. BANGKA BELITUNG

K. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. NamaPengumpul
Data
2. TanggalPengumpul - -
Data
3. TandaTanganPengu
mpul Data
L. KARAKTERISTIK
1. Nama Remaja
2. Jenis Kelamin
3. TanggalLahir - -
4. Pendidikan Terakhir SD/SMP/SMA/ Tidak Sekolah
M. ANTROPOMETRI
1. BeratBadan Kg
2. TB Cm
3. IMT Kg/m2
4. Kategori Status Gizi SANGAT KURUS
/KURUS/NORMAL/GEMUK/OBESITAS
(Lingkari Status Gizi Yang Sesuai)
(Jika responden laki-laki lewati pertanyaan D dan E, lanjut ke pertanyaan F)
N. PENGETAHUAN ANEMIA
1. Apakah yang dimaksuddengan Anemia?
a. Suatukeadaandimanakadarseldarahmerahkurangdari normal
b. Seldarahputihmeningkatdalamtubuh
c. Suatukeadaankadar hemoglobin yang meningkat

2. Apasajatandadangejaladari anemia?
a. Cepatlelah, pucatpadakulit, dantelapaktangan
b. Diaredankejang
c. Nyeri dada, dan kaki pegal

3. Bagaimanacaramengatasipenyakitanemia ?
a. Mengkonsumsimakananrendahserat
b. Mengkonsumsi tablet Fe
c. Mengkonsumsiminumanberenergi
4. Dibawahini yang
merupakanmakanansumberzatbesiataumakananpenambahdarah
adalah ?
a. Hati ampela danbayam merah
b. Tahudantempe
c. Ikandannasi

O. STATUS ANEMIA
1. Apakah keluhan yang anda rasakan saat ini:
a. 5L (Lesu, Lemah, Letih, Lelah, Lalai)
b. Mata berkunang-kunang,
c. pusing duduk ke berdiri
(jika responden mengalami semua keluhan maka dapat dikatakan
bahwa responden mengalami Anemia )

P. STATUS MENSTRUASI
1. Apakah anda sudah mengalami menstruasi ? Ya Tdk
Jika ya,lanjutkan pertanyaan no 2
2. Umur berapa anda mengalami menstruasi ?
a. 10 - 12 Tahun
b. 13 – 15 Tahun
c. 16 - 18 Tahun
3. Bagaimana frekuensi menstruasi anda ?
a. 1 bulan sekali
b. 1 bulan 2 kali
c. 2 – 3 bulan sekali
Q. KEBIASAAN SARAPAN PAGI
1. Pada jam berapakah anda sarapan ?
a. 07:00-08:00 pagi
b. 09:00:10:00 pagi
c. 11:00-12:00 siang

2. Jenis makanan apa yang anda makan saat sarapan ?

a. Kue
b. Susu/teh
c. Mie
d. Nasi, lauk pauk, sayur/ buah
3. Berapa kali anda sarapan dalam seminggu ?
a. 2- 3 hari / minggu
b. 4-5 hari/ minggu
c. 6 hari/minggu
d. 7 hari/minggu
R. PENGETAHUAN TENTANG GIZI SEIMBANG
1. dibawah ini yang merupakan jajanan sehat adalah ?

a. b. c.

d.
2. Menurut Anda pola makan seimbang itu apa?
a. Kebiasaan makan seseorang yang memenuhi semua zat gizi
sepertikarbohidrat, protein hewani dan nabati, vitamin dan
mineral
b. Kebiasaan makan seseorang yang memenuhi zat gizi
sepertikarbohidrat, protein hewani dan protein nabati
c. Kebiasaan makan seseorang yang memenuhi zat gizi
sepertivitamin dan mineral

3. Dibawah ini, bahan makanan yang mengandung lemak adalah . . .

a. Nasi
b. Daging
c. Buah
d. Sayur
4. Telur merupakan bahan makanan yang termasuk protein. . .
a. Hewani
b. Nabati dan hewani
c. Nabati
d. Hewani dan nabati
5. Bahan makanan yang berperan sebagai sumber tenaga bagi tubuh
adalah . . . . .
a. Karbohidrat
b. Protein
c. Mineral
d. Vitamin
6. Nasi, jagung, singkong, roti, dan sagu masuk ke dalam jenis
makanan . . . .
a. Lauk-pauk
b. Buah-buahan
c. Makanan pokok
d. Sayuran
7. Dalam makanan bergizi seimbang daging, telur, ikan, tahu dan tempe
termasuk dalam kategori . . .
a. Buah-buahan
b. Makanan pokok
c. Lauk-pauk
d. Sayuran
 8. Vitamin yang terkandung dalam wortel adalah. .
a. A
b. B
c. C
d. D
9. Buah Jeruk banyak mengandung vitamin . . .
a. A
b. B
c. C
d. D
10. Dibawah ini yang termasuk sumber protein nabati adalah. . .
a. Nasi, jagung, singkong
b. Tempe, tahu, kacang-kacangan
c. Daging, telur, ikan
d. Bayam, kangkung, buncis
11. Protein disebut juga sebagai . . .
a. Zat pembangun
b. Zat pengatur
c. Zat pengganti
d. Zat tenaga
12. Mengkonsumsi makanan dalam jumlah melebihi kebutuhan tubuh
(konsumsi berlebih) disebut . . .
a. Gizi berlebih
b. Gizi buruk
c. Gizi baik
d. Gizi seimbang
13. Semakin banyak seseorang melakukan kegiatan fisik maka kebutuhan
energi yang dibutuhkan semakin. . .
a. Sedikit
b. Banyak
c. Sedang
d. Sedikit sekali
14. Aktifitas fisik dilakukan setiap hari dalam waktu minimal berapa
menit?
a. ½ jam ( 30 menit )
b. 2 jam ( 120 menit )
c. 3 jam ( 180 menit )
d. 4 jam ( 240 menit )
15. Sekurang-kurangnya tubuh kita membutuhkan air sebanyak 2 liter per
hari atau setara dengan . . . . .
a. 2 gelas air per hari
b. 4 gelas air per hari
c. 6 gelas air per hari
d. 8 gelas air per hari
S. PENGETAHUAN TENTANG MAKANAN SIAP SAJI
1. Makanansiapsajiadalah
a. Makanan yang disiapkandansiapdisantapsegera
b. Makanan yang disiapkansecaracepatdanbergizi
c. Makanan yang lengkapsumbergizi
 2. Makanancepatsajiidentikdenganmakanan ?
a. kentang goreng danmie instan
b.bakwandanotak-otak
c.lontongdansayur
3. Dampaknegatif /
bahayadarimakanancepatsajiadalahsebagaiberikut....
a.mudahdidapatdantidakbanyakmenghabiskanwaktuuntukmem
asak
b. mengandungpengawetdan hargalebihmahal
c. lama penyajiannya

4. Selainberbahayadariberbagaizatadiktif, kandunganlemak yang

tinggidalammakanansiapsajijugadapat….
a. Merusakpolamakanmanusia
b. Menjadiketagihan
c. Merangsangpertumbuhankanker
5. Mengapamakanansiapsajisukadikonsumsi ?
a. praktisdanmurah
b.prosespembuatan yang lama
c. susahditemukan

6. Terlaluseringmengkonsumsimakanansiapsajimengakibatkanpenyak
it ?
a. paru- paru
b. TBC
c. Obesitas
T. AKSES LAYANAN KESEHATAN
1. Apakah terdapat fasilitas pelayan kesehatan di wilayah anda ? Ya Tdk
Jika ya,lanjutkan ke pertanyaan 2
2. Apakah anda pernah mendapat informasi dari puskesmas terkait Ya Tdk
gizi dan anemia ?

3. Apakah anda pernah mendapat tablet Zat Besi (Fe)? Ya Tdk

Jika ya,lanjutkan ke pertanyaan No 4

4. Darimana anda mendapat tablet Fe ?

a. Puskesmas/Dinkes
b. Membeli sendiri
c. Diberikan teman
U. AKTIFITAS FISIK
14. Kendaraanapa yang anda gunakanuntukberangkatkesekolah?
a. Kendaraanumum
b. Sepeda
c. Diantar
d. Jalan kaki
15. Kegiatanapayang seringandalakukansaatjam istirahatsekolah?
a.Makan dikantin
b. Membaca buku
c.Bermain (bola, karet, lari)
d. Tidur
16. Apakahandamengikutikegiatanekstrakulikuler di sekolah?
a. ya
b. tidak
(Jikatidak, lanjutkesoal no.4)

17. Berapa kali anda mengikuti kegiatan ekstrakulikuler dalam seminggu?

a. 1 kali /minggu
b. 2 kali /minggu
c. 3 kali /minggu
d. >3 kali/ minggu
18. Seberapa seringkah anda membantu orang tua?
a. Setiap hari/ Selalu
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
(Jika tidak, lanjut kesoal nomor.7)
19. Kegiatan apa yang paling sering anda lakukan dalam membantu orang
tua?
a. Membersihkan rumah
b. Mencuci
c. Mengasuh adik
d. Berkebun/ bertani
20. Apakah anda biasa menonton televisi?
a. Setiap hari
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
(Jikatidak, lanjutkesoal no.9)
21. Jikaya,berapa lama andamenontontelevisi dalamsehari?
a. 1-2 jam
b. 3-4 jam
c. 5-6 jam
d. > 6 jam
22. Apakahandabiasabermain game/ handphone?
a. Ya
b. Tidak
(Jikatidak, lanjutkesoal no.11)
23. Jika ya, berapa hari dalam seminggu andabermain game/handphone?
a. Setiap hari
b. 5-6 hari
c. 3-4 hari
d. 1-2 hari (kadang-kadang)
24. Berapa lama andabermain game dalamsehari?
a. > 5 jam
b. sampai dengan 5 jam
c. sampai dengan 3 jam
d. sampai dengan 1 jam
25. Berapa lama andabelajardalamsehari?
a. kurang dari 1 jam
b. 1-2 jam
c. 2-3 jam
d. Lebih dari 3 jam
26. Berapa lama andatidurdalamsehari?
a. 9-12 jam sehari
b. 7-8 jam sehari
c. < 7 jam sehari
d. > 12 jam sehari
 FOOD RECALL 24 JAM
Waktu Makan Nama Masakan Nama Bahan URT Berat
Masakan (gram)
 No. IBU MENYUSUI

JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

KUESIONER PERENCANAAN PROGRAM GIZI PADA IBU MENYUSUI

DI KEC. SIMPANG TERITIP, KAB. BANGKA BARAT,
PROV. BANGKA BELITUNG

V. KETERANGAN LOKASI
7. Desa/ Kelurahan
8. Alamatrumah

9. RT/ RW
W. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
10. NamaPengumpul Data
11. TanggalPengumpul Data - -
12. TandaTanganPengumpul Data
X. KETERANGAN RESPONDEN
13. NamaResponden
14. TanggalLahir - -
15. UsiaResponden Tahun
16. BeratBadan kg
17. TinggiBadan cm
18. LILA kg
19. IMT Kg/m2
20. Status GIzi
Y. KETERANGAN KELUARGA
21. Jumlah ART orang
22. JumlahAnak orang
23. PendidikanSuami 6. Tidaktama 8. SMP
t SD 9. SMA
7. SD 10. PT
24. PendidikanIstri 6. Tidaktama 8. SMP
t SD 9. SMA
7. SD 10. PT
19. PekerjaanSuami 7. Tidakbeke 11. Jasa
rja 12. Wirasw
8. PNS/TNI ata
9. Petani 13. Swasta
10. Nelay
an
20. PekerjaanIstri 5. Tidakbeke 8. Jasa
rja 9. Wiraswata
6. PNS/TNI 10. Swasta
7. Petani 11. IRT
8. Nelayan
21. Jumlah ART yang bekerja orang
22. Pendapatankeluarga Rp…………………………………../
hari/ minggu/ bulan
Z. BUDAYA MAKAN
23. ApakahRespondenmempunyaimakanan yang tidakbolehdimakan
/dipantangkan?
1. Ya
2. Tidak
*Bilatidak, lanjutkankepertanyaannomor 27
24. Jenismakanan yang dipantang
25. Alasanmelakukanpantangan
26. Sumberinformasi

AA. PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

27. Apakah yang dimaksuddenganASI ?
1. ASI adalahjenismakanan yang dihaluskan
2. ASI adalah air susuibu yang
merupakanmakanansertaminumanbagibayi
28. Apa yang dimaksuddengan ASI eksklusif ?
1. Pemberian ASI ditambahsusu formula danmakananpadatsampaiusia 2
tahun
2. Pemberian ASI padabayitanpatambahancairan lain
ataumakananpadatsampaiusiabayi 6 bulan
29. PadasaatlahirapakahanakibulangsungdiberiASI ?
1. Ya
2. Tidak
30. Sejakkapanibumulaimenyusuianakibu ?
1. Barulahir
2. Beberapaharisetelahlahir
Ket.
31. Setelahlahirapakahdiberimakananatauminuman lain sebelumdiberiASI ?
1. Ya
2. Tidak

Ket.

32. Apakah ASI yang pertamakeluar (Collustrum) diberikanpadabayi?

1. Ya
2. Tidak
33. Apakahanakibumendapatkan ASI selamaenambulanpenuh?
1. Ya
2. Tidak

34. Apakahsaatiniibumasihmenyusui?
1. Ya
2. Tidak
35. Apakahdiberi ASI sajaataudiberiSusu Formula?
1. Ya
2. Tidak
36. Kapanibuterakhirmenyusuianak?
Umur :
Alasan :
37. Apaalasanibumemberikanmakananselain ASI?
Ket.

BB. PENGETAHUAN TENTANG MP-ASI

38. Apakahkepanjangandari MP-ASI ?
1. Makananpendamping ASI
2. Makananpokok ASI

39. Pemberianmakananpadatdapatdilakukanpadaumurberapa?
1. > 6 bulan
2. 1-3 bulan

40. Apakah MP-ASI baikdiberikanpadabayi 0-6 bulan?

1. Ya
2. Tidak
41. Apapengaruhpemberianmakananbayisebelumusia 6
bulanterhadapkesehatanbayi?
1. Seringnyabuang air kecil/besarkarenapencernaan yang terganggu
2. Tidakadapengaruhnya

42. Makananapa yang cocokdiberikanpadabayi 6 – 8 bulan?

1. Makananlunak
2. Makanankasar

43. Makananapa yang cocokdiberikanpadabayi 9 – 12 bulan?

1. Makananlembik
2. Makanankasar

44. Makananapa yang cocokdiberikanpadabayi>9 bulan?

1. Makananpadatdankasar
2. Makananlunakdanlembik

Responden

(...........................................)
 IBU HAMIL

Kode
Responden

JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

KUESIONER PERENCANAAN PROGRAM GIZI

DI KEC. SIMPANG TERITIP, KAB. BANGKA BARAT, PROV. BANGKA BELITUNG

CC. KETERANGAN LOKASI

25. Desa/ Kelurahan
26. Alamat rumah

27. RT/ RW
DD. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. Nama Pengumpul Data
2. Tanggal Pengumpul Data - -
3. Tanda Tangan Pengumpul
Data
EE. KETERANGAN RESPONDEN
1. Nama Ibu
2. Tanggal Lahir - -
3. Usia kehamilan minggu

4. Kehamilan ke- kali

5. BB (Berat Badan) kg
6. TB (Tinggi Badan) cm
7. LILA (Lingkar Lengan Atas) cm
8. Pendidikan 11. Tidak tamat SD 13. SMP
12. SD 14. SMA
15. PT

9. Pekerjaan 1. IRT 5. Swasta

2. PNS/TNI/POLRI
3. Petani
4. Nelayan
10. Pendapatan Keluarga Rp…………………………………../ hari/ minggu/ bulan

FF. BUDAYA MAKAN

1. Apakah Ibu mempunyai makanan yang tidak 3. Ya
boleh dimakan /dipantangkan? 4. Tidak
*Bila tidak, lanjutkan ke point F
2. Jenis makanan yang dipantang

3. Alasan melakukan pantangan

4. Sumber informasi

GG. PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI

1. Menu seimbang terdiri dari ?

1) Makanan pokok dan lauk pauk
2) Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah
3) Sayur dan buah
2. Berapa kali ibu makan sehari ?
1) 3x utama 2x selingan
2) 5x utama 2x selingan
3) 3x selingan
3. Apakah porsi makan bagi ibu hamil harus lebih banyak dari sebelum hamil ?
1) Ya
2) Tidak
3) Kadang-kadang
4. Zat gizi makro yang penting untuk pertumbuhan janin ?
1) Sayur
2) Protein
3) Buah
5. Zat gizi mikro yang penting untuk janin ?
1) Lemak
2) Asam folat, zat besi (Fe)
3) Karbohidrat
6. Bagaimana cara mengatasi mual muntah pada ibu hamil ?
1) Makan dalam jumlah yang banyak
2) Porsi kecil tapi sering, konsumsi sayur buah
3) Konsumsi makanan berlemak

7. Apa saja sumber protein yang bernilai tinggi ?

1) Ikan, tempe, tahu
2) Sayur dan buah
3) Jagung dan singkong
8. Apa saja sumber makanan yang mengandung asam folat ?
1) Kacang-kacangan, pepaya, pisang
2) Nasi
3) Ubi
9. Apa saja sumber makanan yang mengandung zat besi (Fe) ?
1) Wortel
2) Singkong
3) Daging merah, sayuran hijau
10. Apa akibat jika ibu kekurangan zat besi (Fe) ?
1) Sakit perut
2) Anemia
3) Kaki membengkak
11. Apa akibatnya apabila ibu mengalami kekurangan gizi selama kehamilan ?
1) Anak lahir sehat
2) BBLR (berat bayi lahir rendah)
3) Berat badan anak normal
12. Apa yang dimaksud dengan IMD ?
1) Proses dimana bayi mencari puting ibunya pada saat baru dilahirkan
2) Proses bayi dipotong tali pusarnya
3) Proses dimana ibu menyusui anaknya
13. Apa yang dimaksud dengan kolostrum ?
1) ASI ibu yang sudah disimpan di kulkas
2) Cairan yang pertama kali keluar dari payudara ibu
3) Susu basi yang keluar dari payudara ibu
14. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
1) ASI yang diberikan selama 2 tahun
2) Pemberian susu formula pada bayi dari usia 0-6 bulan
3) ASI yang diberikan pada bayi dari usia 0-6 bulan
15. Cemilan apa yang sehat untuk ibu hamil ?
1) Gorengan
2) Rujak
3) Snack/ciki-ciki
PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Apakah ibu rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan?
1. Iya
2. Tidak
2. Dimana ibu biasanya memeriksa kehamilannya ?
1. Posyandu
2. Polindes
3. Puskesmas
4. Bidan
5. Dokter
6. Rumah Sakit
7. BKIA
3. Apakah ibu memiliki KMS/buku KIA?
1. Iya
2. Tidak
3. Tidak tahu
 RECALL 24 JAM

Hari / Tanggal :

Responden :

Ukuran Rumah
Waktu Menu Makanan Bahan Makanan Ukuran Gram Ket
Tangga
 LANSIA

Koderesponden

JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

KUESIONER PERENCANAAN PROGRAM GIZI DI KEC. SIMPANG TERITIP,

KAB. BANGKA BARAT, PROV. BANGKA BELITUNG

A. KETERANGAN LOKASI
1. Desa/Kelurahan
2. Alamat

3. RT/RW
B. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. Namapengumpul data
2. Tanggalpengumpul data
3. Tandatanganpengumpul data

C. KETERANGAN RESPONDEN
1. NamaResponden
 2. UmurResponden
3. JenisKelamin
D. ANTROPOMETRI
1. PanjangDepa

2. TinggiBadan : cm
*Laki-laki : 118,24 + (0,28 x Panjang Depa) – (0,07 x Umur) cm
*Perempuan : 63,18 + (0,63 x Panjang Depa) – (0,17 x Umur) cm

3. BeratBadan kg

4. IMT Kg/m2
5. Status Gizi :
o Kekurangan BB Tingkat berat = < 17,0
o Kekurangan BB Tingkat Ringan = 17,0 – 18,5
o Normal > 18,5 – 25
o Kelebihan BB Tingkat Ringan = > 25,0 – 2,0
o Kelebihan BB Tingkat Berat = > 27,0
E. MASALAH GIZI
PERTANYAAN NOMOR PILIHAN
1. Apakahadapenurunanasupanmakanandalamjangkawaktu 3
bulanterakhir?
1. Ya 2. Tidak
2. Adakahpenurunanberatbadandalam3 bulanterakhir?
1. Ya 2. Tidak
Jikaya :
□ Penurunanberatbadanlebihdari 3 kg
□ Penurunanberatbadan 1 – 3 kg
3. Apakahmudahdalammemperolehbahanmakanan yang
akandikonsumsi?
1. Ya 2. Tidak
4. ApakahBapak/Ibupernah/sedangmenderitapenyakit
degenerative?
1. Ya 2. Tidak
JikaYa, sebutkan ………………………………

F. AKTIVITAS FISIK
1. ApakahBapak/Ibuseringberolahraga ?
1. Ya 2. Tidak
*jikatidak, lanjutkankepertanyaanposyandulansia.
2. Berapa kali Bapak/Ibuberolahragadalam 1 minggu ? ………………….
Kali
3. Berapa lama rata – rata setiapberolahraga ? …………………..
menit
4. JenisOlahraga …………………….
G. POSYANDU LANSIA
1. Apakahterdapatposyandulansia di
sekitartempattinggalBapak/Ibu ?
1. Ya 2. Tidak
*jikatidak, lanjutkankepengetahuan
2. ApakahBapak/Ibupernah/seringkeposyandulansia?
1. Ya 2. Tidak
3. Jaraktempattinggalkeposyandulansiadekat.
1. Ya 2. Tidak
4. Waktu yang diperlukandaritempattinggalkeposyandusebentar.
1. Ya 2. Tidak
H. PENGETAHUAN TENTANG GIZI& PENYAKIT DEGENERATIF
1. Fungsizatgiziadalah agar tubuhmenjadisehat A. Benar
B. Salah
2. Buahdansayuradalahsumber vitamin A. Benar
B. Salah
3. Dalamsehariminum air putih minimal 8 gelas. A. Benar
B. Salah
4. Kekurangan vitamin D dapatmengakibatkanpenyakitmata A. Benar
B. Salah
5. KekuranganKalsiumdapatmenyebabkantulangmenjadikeropos. A. Benar
B. Salah
6. Darahtinggimerupakantandaawalpenyakit stroke A. Benar
B. Salah
7. Mengonsumsigaramberlebihanakanmenyebabkantekanandarah A. Benar
meningkat B. Salah
8. Kurangistirahatdanbanyakbebanpikirandapatmenyebabkantekan A. Benar
andarahmeningkat B. Salah
9. Membatasimakananberlemakmerupakansalahsatuusahauntukme A. Benar
ncegahtekanandarahtinggi B. Salah
10. Mengonsumsisayurdanbuahdapatmencegahberbagaimacampeny A. Benar
akit B. Salah
11. Kelebihanberatbadandapatmeningkatkanrisikobeberapapenyakit A. Benar
B. Salah
12. Selaindarimengonsumsibuah-buahansegar, usaha lain A. Benar
untukmencegahpenyakitdegeneratifadalaholahragasecarateratur.
 B. Salah
13. Merokokdanminuman alcohol A. Benar
merupakanpenyebabtimbulnyakekambuhanpenyakittekanandara B. Salah
htinggi.
 FORM FOOD RECALL 24 JAM

NamaResponden :

Alamat :

JenisKelamin :

Tanggal :

Usia :

Waktumakan Menu Bahan URT Gram