Informed Consent No:

Persetujuan Menjadi Responden

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan nama saya Asep Ridwan Mahasiswa Tingkat akhir S1 Kedokteran,

Fakultas Kedokteran Malahayati Bandar Lampung. Saya bermaksud melakukan
penelitian mengenai Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Terhadap
Status Gizi Anak Usia 0-24 bulan Di Puskesmas Sukaraja Kecamatan Teluk betung
Selatan Tahun 2014. Penelitian ini dimaksudkan sebagai tahap akhir dalam
penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung.

Saya berharap Ibu bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan
dilakukan pengisian kuesioner yang berisikan 25 pertanyaan. Semua informasi yang
ibu berikan akan terjamin kerahasiannya. Selain itu anak ibu akan kami timbang berat
badan dan tinggi/panjang badan sebagai salah satu kelengkapan data. Pengumpulan
kuesioner dilakukan setelah ibu menyelesaikan pengisian kuesioner yang saya berikan.

Setelah Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk
mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama : ..

Tanda Tangan :

Terima atas kesedian Ibu untuk iku serta dalam penelitian ini

Peneliti

Asep Ridwan
 Kuesioner Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Gizi
Terhadap Status Gizi Anak Usia 0-24 Bulan

Petunjuk Pengisian, Isilah biodata dibawah ini dan beri tanda silang (X) pada kolom

yang sudah di sediakan.

A. Identitas Anak dan Ibu

Nama Ibu :

Usia Ibu :

Pekerjaan : Bekerja Sebutkan.. Tidak Bekerja

Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi (S1 atau S2)

Tidak bersekolah

Nama Anak :

Usia :

Jenis Kelamin :
B. Petunjuk Pengisian, berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap oleh ibu

benar sesuai pengetahuan ibu.

1. Apa yang ibu ketahui tentang makanan sehat

a. Makanan yang sehat
b.Makanan yang mengandung zat-zat gizi
c.Makanan yang mengenyangkan
d.Makanan yang enak rasanya
2. Makanan yang bergizi adalah
a.Makanan yang mengandung bahan yang seimbang
b.Makanan yang mengenyangkan
c.Makanan yang memiliki rasa yang enak
d.Makanan yang banyak mengandung bahan pengawet
3. Makanan yang mengandung zat-zat gizi dibawah ini, kecuali
a.Karbohidrat
b.Protein
c.Lemak
d.Zat Pengawet

4. Dibawah ini, yang bukan termasuk sumber bahan makanan pokok/karbohidrat

adalah
a.Beras

b.Singkong
c.Daging
d.Jagung
5. Makanan berikut yang mengandung protein hewani adalah.
a.Tempe
b.Gandum
c.Minyak ikan
d.Daging
6. Mentega/Magarin merupakan jenis makanan yang banyak mengandung
a. Lemak
b. Vitamin
c. Protein
d. Karbohidrat
7. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan yang kaya akan
a.Protein
b.Vitamin
c.Karbohidrat
d.Mineral
8. Air minum yang baik dikonsumsi keluarga adalah air minum yang memenuhi

syarat-syarat air bersih sebagai berikut,kecuali.

a.Tidak berasa
b.Tidak bewarna
c.Tidak jernih
d.Tidak berbau
9. Anak yang kekurangan protein, akan mengalami penyakit sebagai berikut
a.Beri-beri
b.Busung lapar
c.Sembelit
d.Kurang darah
10. Anak kecil yang sering mengalami sariawan dan gusi berdarah disebabkan

karena kekurangan
a.Zat besi
b.Vitamin C
c.Vitamin K
d.Mineral
11. Dalam pemberian makanan pada anak sebaiknya ibu memberikan secara
a.Tergantung pada permintaan anak
b.Sesering mungkin selama anak tidak makan
c.Membuat jadwal jam makan anak
d.Tidak tahu
12. Berikut ini merupakan contoh penyusunan menu yang mengandung zat gizi

yang lengkap kecuali

a.Nasi,telur goring,sayur nangka,jeruk dan teh manis
b.Nasi, tempe, bihun, pisang, air putih
c.Nasi, bakwan, sayur sawi, roti, susu
d.Nasi, tempe, sayur asem, pisang, susu
13. Contoh makanan lunak adalah
a.Nasi tim
b.Bubur sumsum
c.Buah di potong-potong
d.Nasi sayur
14. Pada saat masak garam apa yang ibu gunakan saat memasak
a.Garam grasak
 b.Garam kasar
c.Garam batangan
d.Garam yodium
15. Zat yang terkandung dalam garam dapur adalah
a.Vitamin
b.Mineral
c.Yodium
d.Kalsium

16. Apakah penyakit yang akan diderita apabila kekurangan mengkonsumsi

garam beryodium
a.Amandel
b.Gondok
c.beri-beri
d.Hipertensi
17. Menyusui ASI samapi 6 bulan disebut
a.ASI dini
b.ASI eksklusif
c.ASI permulaan
d.Tidak tahu
18. Manfaat ASI diantaranya sebagai berikut kecuali
a.ASI memiliki kandungan zat gizi yang baik untuk pertumbuhan
b.ASI menciptakan kedekatan antara ibu dan anak
c.ASI menimbulkan alergi pada bayi
d.ASI menjadikan anak menjadi pintar
19. Kapan anak sebaiknya diberikan makanan pendamping ASI
a.Setelah usia 2 bulan
b.Setelah usia 4 bulan
c.Setelah usia 6 bulan
d.Tidak tahu

20. Pada usia berapakah sebaiknya menyapih atau memberhentikan memberikan

ASI pada bayi/ anak balita dilakukan

a.1 tahun
b.1,5 tahun
c.2 tahun
d.Tidak tahu
21. Jam makan yang merupakan cadangan energy terbesar dan tidak boleh

dilewatkan adalah..
a.Makan pagi
 b.Makan siang
c.Makan malam
d.Tidak tahu
22. Urutan pengolahan bahan makanan yang benar.
a.Dipotong- dikupas- dicuci
b.Dicuci- dipotong- dikupas
c.Dikupas- dipotong- dicuci
d.Dikupas- dicuci- dipotong

23. Menghilangkan zat-zat yang merugikan atau pestisida dari bahan makanan

yang kan kita konsumsi adalah

a.Dicuci
b.Disikat
c.Dimasak
d.Disabun.
24. Berikut ini zat kimia yang dapat merugikan kesehatan
a.Zat pengawet
b.Zat adiktif
c.Zat pewarna
d.Benar semuanya
25.Makanan tambahan diberikan pada saat
a.Pagi hari
b.Posyandu
c.Setiap saat
d.Tidak tahu

Sumber : Kuesioner penelitian Ikti Sri Wahyuni, Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu

Tentang Gizi Dengan Status Gizi Anak Balita Di Desa Ngemplak Kecamatan

KarangPandan Kabupaten Karang Anyar .