Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI KURANG

PADA BALITA DI WILAYAH PUSKEMAS
LAHUSA KABUPATEN NIAS BARAT TAHUN 2022

Yth. Saudara/I

Saya Dinamika Hia yang merupakan mahasiswi Program Studi Non Regular
Sarjana Terapan Kebidanan, Universitas Haji Sumatera Utara. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian mengenai hubungan Pendidikan, pekerjaan dan pendapatan
orang tua terhadap status giji kurang pada balita di Wilayah Puskesmas Lahusa Tahun
2022.
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang
Mempengaruhi Status Gizi Kurang Pada Balita Di Wilayah Puskemas Lahusa
Kabupaten Nias Barat Tahun 2022 yang hasilnya juga dapat dijadikan selain sebagai
referensi penelitian juga dapat menjadi masukan dan dasar bagi kebijakan pemerintah
terkait perbaikan gizi anak.
Maka dari itu, demi kelancaran penelitian ini saya membutuhkan informasi
sebagai data penelitian dengan memohon kesediaan Saudara/I untuk mengisi
kuesioner ini. Semua jawaban yang anda tuliskan sangat membantu saya dalam
menyelesaikan penelitian ini, dan tidak dapat mencapai sasaran jika jawaban anda
tidak sesuai dengan realita pada diri anda. Semua data akan dirahasiakan dan hanya
digunakan dalam keperluan penelitian ini. Mohon untuk membaca instruksi sebelum
mengisi kuesioner dan diharapkan untuk memeriksa kembali sebelum dikembalikan.
Atas bantuan dan kerjasama Anda, saya mengucapkan terima kasih.

Hari/Tanggal Pengisian Kuesioner :

Ttd. Persetujuan Menjadi Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI KURANG

PADA BALITA DI WILAYAH PUSKEMAS LAHUSA KABUPATEN
NIAS BARAT TAHUN 2022

No Kuesioner :
Tanggal Wawacanra ..................................................... 2022
Nama petugas lapangan : ………………………………………

A. IDENTITAS RESPONDEN (orang tua/wali)

1. Nama : ………………………………………
2. Umur : ............................... (thn)
3. Alamat : ………………………………………
4. Pendidikan terakhir :
1. RENDAH ( SD-SMP)
2. TINGGI ( SMA-PT)
5. Pekerjaan orang tua : 1.Petani/IRT
2. PNS/Honorer
6. Pendapatan Keluarga Setiap Bulan
1. = < Rp 1.000.000/bulan
2. = > Rp 1.000. 000/ bulan
B. IDENTITAS SAMPEL (Anak)
1. Nama : ……………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………… 1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Umur : ………………………………………
4. Berat badan (BB) : ......................... (Kg)
5. Status gizi : .BB/ U :

Nias Barat,… 2022

Tanda Tangan Enumerator Tanda Tangan Pemeriksa

……………………………… Dinamika Hia

Petunjuk Pengisian: Beri tanda silang (x) pada jawaban yang ibu anggap benar!
1. Apakah ibu mengetahui tentang gizi kurang pada balita ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menimbang berat badan bayi dan balita 1-2 bulan sekali?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah tujuan utama penimbangan berat badan secara teratur yaitu untuk
mengetahui status gizi balita?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Ibu mengetahui cara menilai bayi dan balita yang cukup gizinya?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu tahu pilihan menu makanan yang paling bergizi bagi balita?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan usia
dan kebutuhan gizi anak….?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu mengetahui nutrisi yang baik untuk anak ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda kurang gizi pada anak ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu mengetahui masalah yang timbul apabila balita ke kurangan gizi?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu mengetahui upaya yg dilakukan ketika anak kurang gizi ?
a. ya
b. Tidak
11. Apakah ibu memberikan asi eksklusif kepada bayi ?
a. ya
b. tidak
12. Apakah ibu mengetahui waktu boleh diberikan PMT kepada bayi ?
a. Ya
b. Tidak