PENGKAJIAN KEPERAWATA KOMUNITAS – KELUARGA

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG 2023

RW /RT

DATA UMUM

Nama KK :
Umur KK :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan KK :
Pendidikan Terakhir KK :
Agama KK :

Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)

No. Nama Hub dgn Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Agama

KK Kelamin

1
2
3
4
5
6

Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta, 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha, 6 = Lain-lain
Hub. dengan KK: 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua / Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik / Kakak KK 5 =
Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 1
 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita :
2. Usia : …………. Bulan
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : ………….. Kg
5. TinggiBadan : ………….. cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN

7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
1. Nasi dan Lauk
2. Nasi dan Sayur
3. Nasi, Lauk dan Sayur
4. Nasi, lauk, sayur dan buah
8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :
1. 1 kali / Minggu
2. 2-3 Kali / Minggu
3. Setiap Hari.

STATUS KESEHATAN
9. Apakah saat ini Balita ibu dalam keadaan sakit? :
1. Ada (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 2
10. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat
1. RS
2. Puskesmas
3. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
4. Beli obat sendiri
5. Obat Tradisional
6. Lain lain ................
11. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader
Posyandu) :
1. Tidak 2. Ya
12. Apakah Balita ibu pernah mengalami DIARE dalam 3 bulan terakhir :
1. Tidak 2. Ya
13. Apakah Balita ibu pernah mengalami ISPA dalam 3 Bulanterakhir :
1. Tidak 2. Ya

PEMANFAATAN POSYANDU
14. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader
Posyandu):
1. Tidak 2. Ya

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 3
 PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
> 23-45 Tahun)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik :
8. Tekanan Darah Diastolik :
9. Kesimpulan : 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10. Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Kurang 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ...................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 4
 IBU HAMIL
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Hamil)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS IBU HAMIL

1. Nama Ibu :……………………………….
2. Usia Ibu :……………. Tahun
3. Kapan hari pertama haid terakhir :
4. Kehamilan ke berapa sekarang :
5. Umur kehamilan ibu saat ini (Validasi dengan pemeriksaan Langsung) :…….. mg
a. Tri semester I
b. Tri Semester II
c. Tri Semester III
4. LILA saat ini = ................. CM
a. KEK b. Tidak
5. Tekanan Darah saat ini = ..............MmHg
a. Hipertensi b. Tidak Hipertensi

PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL

6. Kemana ibu sering memeriksakan kehamilan yang sekarang :
a. Belum pernah diperiksa.
b. Kedukun.
c. Bidan / Perawat swasta.
d. Puskesmas / Rumah Sakit
e. Dokter praktek swasta.
7. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
=
8. Apakah ibu sudah mendapat tablet Fe :
a. Belum pernah b. Sudah

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 5
 IBU MENYUSUI
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Menyusui)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS IBU MENYUSUI :
1. Nama ibu :
2. Usia Ibu :………………….. Tahun

PEMBERIAN COLOSTRUM :
3. Apakah ibu memberikan colostorum pada saat bayi baru lahir :
a. Tidak
b. Ya
4. Alasan tidak memberikan colostorum :
a. Kotor.
b. Tidak tahu kegunaannya.

PEMBERIAN ASI :
5. Sampai usia berapa rencanannya ibu memberikan ASI pada bayiibu :
a. 6 Bulan saja
b. 6 – 12 Bulan
c. Sampai 2 tahun
6. Menurut ibu sampai usia berapa anak sebaiknya diberikan ASI ekslusif :
a. 1 Bulan
b. 4 Bulan
c. 6 Bulan
9. Apakah ibu ada memberikan makanan pada bayi selain asi?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 6
 KELUARGA YANG MEMPUNYAI BAYI ( Usia < 12 Bulan)
(LakukanPemeriksaan Langsung dan Wawancara Dengan Ibu)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS BAYI :
1. Nama Bayi :.....................................................
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Usia Bayi : …………………. Bulan ………………. Hari

STATUS GIZI BAYI :

4. Berat Badan Lahir (BBL) :…………..Gram PB. Lahir :…………cm

IMMUNISASI :
5. Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap :
a. Tidak lengkap b. Lengkap
6. Jika tidak lengkap, apa alasan ibu untuk tidak memberikan imunisasi pada anak :
a. Takut anak rewel setelah imunisasi
b. Tidak diizinkan oleh suami
c. Tidak tahu kegunaan imunisasi

PEMANFAATAN POSYANDU :
7. Apakah ibu selalu membawa anak posyandu tiap bulan?
a. Tidak b. Ya

STATUS KESEHATAN :
8. Apakah saat ini bayi ibu sedang sakit :
a. Ya
b. Tidak
9. Jika Ya, sakit apa :
a. Demam
b. Batuk
c. Flu
d. Lain-lain, sebutkan :

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 7
PEMBERIAN ASI DAN MP-ASI
10. Apakah saat ini Bayi masih mendapatkan ASI :
a. Tidak b. Ya
11. Apakah bayi sudah mendapatkan MPASI (JIka bayi sudah berumur > 6 Bulan :
a. Tidak b. Ya
12. Usia berapa ibu memberikan makanan MPASI kepada bayi ibu (Khusus umur bayi diatas
6 Bulan) :
a. < 4 Bulan
b. 4-6 Bulan
c. 6 Bulan

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 8
 MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI PADA REMAJA
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
Remaja)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS REMAJA
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :

PENGETAHUAN REPRODUKSI REMAJA

6. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah remaja mengetahui tentang PMS?

b. Ya b. Tidak
3. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah pacaran
a. Pernah b. Tidak
5. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
a. Merokok
b. Minum minuman keras
c. Narkoba
d. Sex bebas
e. Tidak ada

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 9
 PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
Anak Sekolah)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS ANAK
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA USIA ANAK SEKOLAH

6. Apakah anda pernah mendeapatkan informasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat?
a. Pernah b. Tidak pernah
7. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun?
a. Ya b. Tidak
7. Membuang sampah pada tempat nya?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah kamar mandi di sekolah bersih?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah disekolah ada kegiatan olahraga?
a. Ada b. Tidak ada

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 10