PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS – KELUARGA

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG 2023

RW /RT

No Kuesioner

DATA UMUM

Nama KK :
Umur KK :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan KK :
Pendidikan Terakhir KK :
Agama KK :
Alamat :

Masalah yang dirasakan saat ini :

1. TB Paru

KRITERIA YA TIDAK
a. Batuk 2 minggu/lebih

b. Penurunan berat badan dalam 6 bulan

terakhir

c. Batuk berdahak

d. Keringat malam

e. Demam

f. Nyeri dada

g. Penurunan nafsu makan

h. Menggigil

2. Hipertensi
Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024
Page 1
 3. DM
4. Asam Urat
5. Stroke

Komposisi Anggota Keluarga (Sesuai Kartu Keluarga)

No Nama Hub dgn KK Umur JK Pendidikan Pekerjaan Agama
1
2
3
4
5
6

Catatan :
Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan
Pekerjaan : 0 = Tidak Bekerja, 1 = Wiraswasta, 2 = PNS / BUMN, 3 = ABRI / POLRI
4 = Pensiunan / Purnawirawan, 5 = Karyawan Swasta, 6 = Lain-lain
Pendidikan : 1 = Tidak Pernah Sekolah, 2 = SD, 3 = SMP, 4 = SLTA, 5 = PT
Agama : 1 = Islam, 2 = Protestan, 3 = Katolik, 4 = Hindu, 5 = Budha
Hub dengan KK : 1 = Istri KK, 2 = Orang Tua/Mertua KK, 3 = Anak KK, 4 = Adik/Kakak KK
5 = Keponakan KK, 6 = Lain-lain
Umur : < 60 Bulan (BALITA) ditulis dalam Bulan dan > 60 Bulan ditulis dalam Tahun

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 2
 A. PENGKAJIAN SUB SISTEM KOMUNITAS
1. Lingkungan Fisik
a. Perumahan
Jarak
Halaman Pemanfaata n
Kepemilikan Jenis Ventilasi Pencaha rumah
Tipe rumah disekitar pekarangan
rumah lantai rumah yaan d engan
rumah rumah
tetangga
1. Permanen 1. Milik sendiri 1. Tanah 1. Ada, 1. Terang 1. Bersatu 1. Ada 1. Kebun
2. Semi 2. Menumpang 2. Papan dipergunakan 2. Remang 2. Dekat dimanfaatkan 2. Kolam
permanen 3. Sewa 3. Semen 2. Ada, tdk -remang 3. Terpisah 2. Ada tdk 3. Kandang
3. Tidak 4. Keramik dipergunaka 3. Gelap dimanfaatka n 4. Tidak
permanen n 3. Tidakada dimanfaatka n
3. Tidakada
b. Sumber air bersih
Jarak Kondisi Kondisi air
Sumber Sumber Frekuensi
Pengolaha n sumber ai r Penampun tempat ditempat
air air mandi menguras
air minum dengan g an air penampung penampung
minum cuci penampung an
Septiktan k an air an
1. Sumur 1. Dimasak 1. Sumur 1. < 10m 1. Bak 1. Tertutup 1. Berwarna 1. 1xseminggu
2. PAM 2. Tidak 2. PAM 2. >10m 2. Ember 2. Terbuka 2. Berbau 2. 2xseminggu
3. Air dimas ak 3. Air 3. Gentong 3. Berasa 3. Bila terlihat
4. mineral 4. sungai 4. Lain-lain 4. Tidak kotor
ketiganya

c. Sistem pembuangan sampah

Tempat Kondisi Jarak
Pembuanga n Gangguan
penampungan penampungan dengan
sampah yang ada
sampah sementara sampah rumah
1. TPU 1. Ada 1. Terbuka 1. <5m 1. Bau
2. Sungai 2. Tidak ada 2. Tertutup 2. >5m 2. Pencemaran
3. Ditimbun 3. Sembarangan udara dan air
4. Dibakar 3. Sarang nyamuk
5. Disembarang tempat

d. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

Kebiasaan BAB Jenis Jamban Tempat pembuangan Limbah
1. Sembarang tempat 1. Cemplung 3. Got
2. WC 2. Leher angsa 4. Sembarang tempat
3. Sungai
e. Hewan peliharaan
Kondisi Jenis Hewan
Hewan Peliharaan Letak Kandang
Kandang Ternak
1. Ada 1. Dalam rumah 1. Terawat 1. Sapi
2. Tidak ada 2. Luar rumah 2. Tidak terawat 2. Kambing
3. Ayam
4. Itik
5. Kucing
6. Anjing
7. Atau lainnya .....

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 3
 2. Komunikasi
Media elekronik Media cetak Pengiriman dan penerimaan
Berita
1. Televisi 1. Koran 1. Handphone
2. Radio 2. Majalah 2. Telepon kabel
3. Internet 3. Edaran 3. Surat
4. Lainnya........ 4. Lainnya...... 4. Lainnya......

3. Pendidikan
Tingkat pendidikan Sekolah yang ada Perpustakaan Tempat pendidikan
di wilayah ini non formal
1. SD 1. TK/PAUD 1. Sekolah 1. TPA
2. SMP 2. SD 2. Balai warga 2. Taman bermain
3. SMA 3. SMP 3. Masjid 3. Penitipan anak
4. D3 4. SMA 4. Yang lainnya ...... 4. Lainnya.......
5. S1 5. Perguruan tinggi
6. S2 6. Lainnya......
4. Rekreasi
Tempat bermain Tempat rekreasi di Bentuk / kegiatan Frekuensi
anak sekitar rekreasi rekreasi
1. Taman 1. Ada 1. Ada 1. 1 bulan sekali
2. Halaman 2. Tidak ada 2. Tidak ada 2. 6 bulan sekali
masjid/sekolah/ ru 3. Lainnya... 3. Lainnya..... 3. 1 tahun sekali
mah 4. Lainnya....
3. Lainnya.......
B. PENGKAJIAN PERSEPSI KOMUNITAS
Persepsi Warga Masyarakat
Persepsi warga Persepsi warga Adakah kelompok Peran warga dalam
tentang masyarakat tentang masalah di komunitas dalam masyarakat
masyarakat masyarakat
1. Tentang peran dan 1. Masalah yang 1. Sebutkan komunitas 1. Ungkapan peran yang
anggapan warga tentang ada di yang ada dan pola didapat oleh warga
masyarakatnya :...... masyarakat :....... kegiatannya ;......... dalam masyarakat
:.......

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 4
 PASANGAN USIA SUBUR (PUS) (Usia 15 s/d 49 tahun)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Pasangan Usia Subur)

IDENTITAS
1. Nama :………………………………….
2. Umur : ………………………………….

1. Berapa usia PUS saat ini?

1. < 20 tahun 3. 26-30 tahun 5. 36-40 tahun 7. >45 tahun
2. 21-25 tahun 4. 31-35 tahun 6. 41-45 tahun 
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
1. Ya   2. Tidak
Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan?
1. IUD 3. Suntik 5. Implant
2. Pil 4. Kondom 6. MOW
Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi?
1. Tidak tahu 3. Mahal 5. Belum punya anak
2. Tidak nyaman 4. Dilarang agama 6. Ingin menambah anak
2. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB?
1. Petugas Kesehatan 3. Media elektronik (radio atau televisi)
2. Orang Lain 4. Media Massa (majalah atau buku)

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 5
 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA (12 Bulan s/d 59 Bulan)
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu BALITA)
=================================================================
IDENTITAS BALITA :
1. Nama Balita :
2. Usia : …………. Bulan
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

STATUS GIZI :
4. Berat Badan : ………….. Kg
5. TinggiBadan : ………….. cm
(Hasil Pengukuran Mhs saat pendataan) (Boleh menggunakan timbangan digital)
6. Status Gizi Balita (BB / Umur) :
1. Gizi Lebih
2. Gizi Normal
3. Gizi Kurang

MAKANAN SEHARI-HARI DAN MAKANAN TAMBAHAN

7. Menu makanan yang paling sering diberikan setiap hari pada BALITA :
1. Nasi dan Lauk
2. Nasi dan Sayur
3. Nasi, Lauk dan Sayur
4. Nasi, lauk, sayur dan buah
8. Kebiasaan dalam memberikan makanan selingan :
1. 1 kali / Minggu
2. 2-3 Kali / Minggu
3. Setiap Hari.
9. Jika anak mendapatkan makanan selingan, makanan selingan apa yang diberikan?

STATUS KESEHATAN
10. Apakah saat ini Balita ibu dalam keadaan sakit? :
1. Ada (Lanjut pertanyaan 10) 2. Tidak Ada

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 6
11. Jika ada, kemanakah Balita dibawa berobat
1. RS
2. Puskesmas
3. Klinik/Dr. Praktik/Bidan Praktik/Perawat Praktik
4. Beli obat sendiri
5. Obat Tradisional
6. Lain lain ................
12. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader
Posyandu) :
1. Tidak 2. Ya
14. Apakah Balita ibu pernah mengalami DIARE dalam 3 bulan terakhir :
1. Tidak 2. Ya
15. Apakah Balita ibu pernah mengalami ISPA dalam 3 Bulanterakhir :
1. Tidak 2. Ya

PEMANFAATAN POSYANDU
16. Apakah 3 bulan terakhir ibu selalu membawa balita ibu ke Posyandu (Cek ke kader
Posyandu):
1. Tidak 2. Ya

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 7
 PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
> 23-45 Tahun)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :
6. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
1. Kurang 2. Normal / Ideal 3. Lebih
7. Tekanan darah Sistolik :
8. Tekanan Darah Diastolik :
9. Kesimpulan : 1. Hipertensi 2. Tidak Hipertensi
10. Apakah mempunyai kebiasaan Merokok ...
1. Kurang 2. Tidak
11. Apakah Bapak / Ibu / sdr Melakukan Olah Raga Secara teratur (Minimal 30 Menit / hari
selama 5 hari/minggu) ...
1. Tidak 2. Ada
12. Apakah suka mengkonsumsi makanan seperti (Jeroan/Makanan bersantan/sea foot) ...
1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Jarang 4. Tidak pernah
13. Apakah rutin mengontrol Tekanan darah (Minimal 1 Kali / Bulan) ...
1. Tidak 2. Ada
14. Pernah diperiksa Gula Darah dalam 1 tahun terakhir
1. Tidak Pernah 2. Pernah
15. Keluhan kesehatan saat ini ...
1. Ada, Sebutkan ...................
2. Tidak ada
16. Apakah keluarga pernah dilatih mengelola strees dari tenaga kesehatan ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah
17. Apakah pernah mengikuti kegiatan Posbindu PTM ...
1. Tidak Pernah 2. Pernah

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 8
 IBU HAMIL
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Hamil)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IDENTITAS IBU HAMIL

1. Nama Ibu :……………………………….
2. Usia Ibu :……………. Tahun
3. Kapan hari pertama haid terakhir :
4. Kehamilan ke berapa sekarang :
5. Umur kehamilan ibu saat ini (Validasi dengan pemeriksaan Langsung) :…….. mg
a. Tri semester I
b. Tri Semester II
c. Tri Semester III
4. LILA saat ini = ................. CM
a. KEK b. Tidak
5. Tekanan Darah saat ini = ..............MmHg
a. Hipertensi b. Tidak Hipertensi
6. Pemeriksaan ANC ibu Hamil :
a. Leopold I :
b. Leopold II :
c. Leopold III :
d. Leopold IV :
7. Pemeriksaan Anemia pada ibu hamil :
8. BB badan ibu hamil
a. Sebelum :
b. sesudah :
9. Reflek Patela :
10. Ada oedema atau tidak pada ibu hamil?
11. Riwayat Persalinan ibu Hamil :

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 9
PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU HAMIL
12. Kemana ibu sering memeriksakan kehamilan yang sekarang :
a. Belum pernah diperiksa.
b. Kedukun.
c. Bidan / Perawat swasta.
d. Puskesmas / Rumah Sakit
e. Dokter praktek swasta.
13. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ?
=
14. Apakah ibu sudah mendapat tablet Fe :
a. Belum pernah b. Sudah

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 10
 IBU MENYUSUI
(Lakukan Pemeriksaan Langsung dan Wawancara dengan Ibu Menyusui)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS IBU MENYUSUI :
1. Nama ibu :
2. Usia Ibu :………………….. Tahun

PEMBERIAN COLOSTRUM :
3. Apakah ibu memberikan colostorum pada saat bayi baru lahir :
a. Tidak
b. Ya
4. Alasan tidak memberikan colostorum :
a. Kotor.
b. Tidak tahu kegunaannya.

PEMBERIAN ASI :
5. Sampai usia berapa rencanannya ibu memberikan ASI pada bayiibu :
a. 6 Bulan saja
b. 6 – 12 Bulan
c. Sampai 2 tahun
6. Menurut ibu sampai usia berapa anak sebaiknya diberikan ASI ekslusif :
a. 1 Bulan
b. 4 Bulan
c. 6 Bulan
15. Apakah ibu ada memberikan makanan pada bayi selain asi?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 11
 KELUARGA YANG MEMPUNYAI BAYI ( Usia < 12 Bulan)
(LakukanPemeriksaan Langsung dan Wawancara Dengan Ibu)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS BAYI :
1. Nama Bayi :.....................................................
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Usia Bayi : …………………. Bulan ………………. Hari

STATUS GIZI BAYI :

4. Berat Badan Lahir (BBL) :…………..Gram PB. Lahir :…………cm
5. Pemeriksaan status gizi (menggunakan grafik WHO NCHS)

IMUNISASI :
6. Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap :
a. Tidak lengkap b. Lengkap
7. Jika tidak lengkap, apa alasan ibu untuk tidak memberikan imunisasi pada anak :
a. Takut anak rewel setelah imunisasi
b. Tidak diizinkan oleh suami
c. Tidak tahu kegunaan imunisasi

PEMANFAATAN POSYANDU :
7. Apakah ibu selalu membawa anak posyandu tiap bulan?
a. Tidak b. Ya

STATUS KESEHATAN :
8. Apakah saat ini bayi ibu sedang sakit :
a. Ya
b. Tidak
9. Jika Ya, sakit apa :
a. Demam
b. Batuk
c. Flu
d. Lain-lain, sebutkan :

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 12
PEMBERIAN ASI DAN MP-ASI
10. Apakah saat ini Bayi masih mendapatkan ASI :
a. Tidak b. Ya
11. Apakah bayi sudah mendapatkan MPASI (JIka bayi sudah berumur > 6 Bulan :
a. Tidak b. Ya
12. Usia berapa ibu memberikan makanan MPASI kepada bayi ibu (Khusus umur bayi diatas
6 Bulan) :
a. < 4 Bulan
b. 4-6 Bulan
c. 6 Bulan

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 13
 MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI PADA REMAJA
(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia
Remaja)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS REMAJA
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :

PENGETAHUAN REPRODUKSI REMAJA

6. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah remaja mengetahui tentang PMS?

b. Ya b. Tidak
3. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah pacaran
a. Pernah b. Tidak
5. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
a. Merokok
b. Minum minuman keras
c. Narkoba
d. Sex bebas
e. Tidak ada
6. Apakah remaja pernah mendapatkan edukasi reproduksi ?
a. Pernah b. Tidak pernah
7. Media belajar kesehatan reproduksi apa saja yang pernah digunakan?
a. Poster b. Leaflet
c. PPT d. Lain-lain, sebutkan

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 14
 PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

(Lakukan Wawancara dan Pemeriksaan/Pengukuran Pada Semua anggota Keluarga Usia

Anak Sekolah)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS ANAK
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. TB :
5. BB :

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA USIA ANAK SEKOLAH

6. Apakah anda pernah mendeapatkan informasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat?
a. Pernah b. Tidak pernah
7. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah siswa mengetahui tentang cuci tangan 6 langkah ?
a. Ya b. Tidak
9. Membuang sampah pada tempat nya?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah kamar mandi di sekolah bersih?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah disekolah ada kegiatan olahraga?
a. Ada b. Tidak ada
12. Siswa memotong dan menjaga kebersihan kuku ?
a. Ada b.Tidak ada
13. Apakah siswa memotong dan menjaga kebersihan rambut?
a. Ada b. Tidak ada
14. Pernahkah murid dan guru melakukan kegiatan gotong-royong untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekolah?
a. Pernah b. Tidak pernah

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 15
 PENGKAJIAN LANSIA

Nama :
Umur :

1. Keluarga menerima keadaan ibu/bapak apa adanya?

a. Ya
b. Tidak
2. Keluarga memberi kesempatan pada bapak atau ibuk untuk mengikuti kegiatan sosial?
a. Ya
b. Tidak
3. Keluarga menyiapkan semua kebutuhan bapak atau ibuk?
a. Ya
b. Tidak
4. keluarga melibatkan bapak atau ibuk pada setiap ada acara keluarga?
a. Ya
b. Tidak
5. Keluarga menyiapkan biaya berobat jika bapak/ibu sakit?
a. Ya
b. Tidak
6. Keluarga menyiapkan tabungan khusus untuk kebutuhan bapak atau ibu?
a. Ya
b. Tidak
7. Keluarga mengingatkan bapak atau ibu untuk menjaga Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
8. Keluarga melibatkan bapak/ibu dalam mengambil keputusan dalam keluarga?
a. Ya
b. Tidak
9. Keluarga menyiapkan kebutuhan makan bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 16
 10. Keluarga merawat bapak/ibu dengan penuh kasih sayang?
a. Ya
b. Tidak
11. Keluarga tidak punya waktu untuk mendengarkan keluhan bapak atau ibu ?
a. Ya
b. Tidak
12. Keluarga membantu bapak/ibu dalam menghadapi masalah ?
a. Ya
b. Tidak
13. Keluarga menganjurkan bapak/ibu untuk berobat jika sakit?
a. Ya
b. Tidak
14. Keluarga mengingatkan bapak/ibu untuk melakukan pemeriksaan Kesehatan secara
teratur?
a. Ya
b. Tidak

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 17
Wawancara Pada Lansia Mengenai Keluarganya (Skrining Pengabaian Lansia)

No Pertanyaaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah Keluarga anda menyediakan
anda makanan sesuai dengan aturan diit
seperti rendah garam dan lemak

2. Apakah Keluarga anda memberi

pengertian untuk tidak makan makanan
tingi lemak dan garam serta
menghindari rokok dan makan/ minum
berakohol)

3. Apakah Keluarga anda menemani anda

untuk kontrol secara teratur kepelayanan
kesehatan

4. Apakah Keluarga anda selalu

memotivasi anda untuk berolahraga
secara teratur

5. Apakah Keluarga anda selalu

menyediakan waktu untuk
bercengkrama dengan anda

6. Apakah Keluarga anda mengontrol

keteraturan dalam meminum obat secara
rutin

7. Apakah Keluarga anda memotivasi anda

untuk menjalankan kegiatan ibadahnya
secara rutin

8. Apakah Keluarga anda mengajak pergi

rekreasi untuk menghilangkan stress
anda

Kuesioner Praktik Komunitas Reguler 2023/2024

Page 18