FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN VI

(KEPERAWATAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK)

PRODI S1 KEPERAWATAN

Desa / Dusun / RW / RT: …………………………. / ………… /….…….. / ……………

I. DATA DEMOGRAFI
STRUKTUR KELUARGA
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Bahasa yang digunakan :
Asal penduduk : Asli dari wilayah setempat/Pendatang

Hub. Keadaan Fisik

Nama/Umur P/L Agama Pendidikan Pekerjaan Ket
Keluarga Sehat Sakit

Catatan:
1. Apabila dalam satu rumah ada KK di wilayah yang sama, tetap di hitung sebagai penduduk
tetap.

2. Keluarga dengan usia produktif dan memiliki anak Bayi sd Remaja kaji pemberian
Immunisasi dan hal terkait dengan layanan kesehatan wajib.
II. Data Subsistem

3 Lantai
A Sistem Nilai dan Waktu Keluarga
a. Tanah
1 Apakah keluarga mempunyai
keyakinan yang mendukung kesehatan ? b. Papan
a. Ada c. Tegel
b. Tidak ada d. Semen
*Kalau ada jelaskan 4 Ada jendela di setiap kamar
2 Apakah konsep agama a. Ya
mendukung perilaku sehat keluarga? b. Tidak
a. Ya 5 Ada jendela di setiap rumah
b. Tidak a. Ya
*Kalau Ya jelaskan b. Tidak
3 Keberadaan Keluarga bersama 6 Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
anggota keluarga di rumah?
a. Pagi Hari a. Ya
b. Siang Hari b. Tidak
c. Sore Hari 7 Pencahayaan dalam rumah di
d. Malam Hari siang hari
a. Terang
4 Keberadaan anggota keluarga
keluar dari rumah, setiap pukul? b. Remang-remang
a. 05.00 WIB c. Gelap
b. 06.00 WIB 8 Bagaimana kondisi ventilasi
c. 07.00 WIB rumah
d. 08.00 WIB a. Baik (>20% luas lantai)
5 Anggota keluarga yang sering b. Cukup (15-20% luas lantai)
keluar dari rumah, siapa saja? c. Kurang (< 15% luas lantai)
a. Ayah 9 Bagaimana kondisi pencahayaan
b. Ibu rumah ?
c. Anak a. Baik (25 cm jarak baca)
d. menantu b. Kurang (< 25 cm jarak baca)
Hal lainnya: 10 Bagaimana kondisi kebersihan
rumah
a. Bersih
B LINGKUNGAN FISIK PERUMAHAN
1 Status Kepemilikan b. Tidak bersih
a. Sewa 11 Jarak rumah dengan tetangga
b. Numpang a. Bersatu
c. Milik sendiri b. Dekat
2 Tipe Rumah c. Terpisah
a. Permanen 12 Halaman di sekitar rumah
b. Semi permanent a. Ada
c. Tidak permanent b. Tidak ada
13 Jika ada, lokasinya D PEMBUANGAN SAMPAH
a. Di depan 1 Dimana keluarga membuang sampah
b. Disamping
a. Sungai
c. Di belakang
b. Ditimbun
14 Pemanfaatan pekarangan
c. Dibakar
a. Kebun
d. Sembarang tempat
b. Kolam
2 Penampungan sampah sementara
c. Kandang
a. Ada
Hal lainnya:
b. Tidak ada/ berserakan
3 Bila ada, keadaannya
C SUMBER AIR
a. Terbuka
1 Sumber air untuk masak dan minum
b. Tertutup
a. PAM
Hal lainnya:
b. Sumur
c. Air mineral
E PEMBUANGAN LIMBAH
2 Jika di PAM, sumur
1 Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Dimasak
a. Jamban/ WC
b. Tidak dimasak
b. Sungai
3 Sumber air mandi/ mencuci
c. Sembarang
a. PAM
2 Jenis jamban yang digunakan
b. Sumur
a. Cemplung
c. Sungai
b. Plengsengan
4 Jarak sumber air dengan septic tank
c. Leher angsa
a. < 10 m 3 Pembuangan air limbah
b. > 10 m a. Resapan
5 Tempat penampungan air sementara b. Got
a. Bak c. Sembarangan
b. Gentong 4 Kondisi saluran pembuangan
c. Ember a. Lancar
6 Kondisi tempat penampungan air b. Tersumbat/ tergenang
a. Terbuka F KANDANG TERNAK
b. Tertutup 1 Kepemilikan kandang tenak
7 Kondisi air dalam penampungan a. Ada
a. Berwarna b. Tidak ada
b. Berbau 2 Bila ada, letak kandang
c. Berasa a. Dalam rumah
d. Tidak berasa/ berwarna b. Diluar rumah
8 Ada jentik dalam penampungan air 3 Kondisi kandang
a. Ya a. Terawat
b. Tidak b. Tidak terawat
Hal lainnya:
4 Jarak kerumah 2 Kelompok kerja kesehatan
a. < 10 meter a. Ada
b. >10 meter b. Tidak ada
5 Penanganan limbah ternak 3. Desa /RW siaga
a. Dijadikan kompos/dimanfaatkan a. Ada
b. Dibiarkan saja/tidak digunakan b. Tidak ada
G PENDIDIKAN 4. Pelaksanaan Posyandu
1 Sarana pendidikan a. Ada
a. Ada b. Tidak ada
b. Tidak ada 5 Support bagi kader kesehatan
2 Tingkat pendidikan yang ada a. Ada
a. PAUD b. Tidak ada
b. TK 6. Kebutuhan akan petugas kesehatan
c. SD a. Ada
d. SMP b. Tidak ada
e. SMA / SMK 7 Fasilitas kesehatan
f. Perguruan tinggi a. Ada
Hal Lainnya: b. Tidak ada
8 Dana kesehatan masyarakat
dikelola bersama secara mandiri

H KEAMANAN DAN KESELAMATAN a. Ada

1. Siskamling b. Tidak ada
a. Ada Hal lainnya:
b. Tidak ada
2. Protap penanganan bencana J PELAYANAN KESEHATAN
a. Ada 1 Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit
b. Tidak ada
b. Puskesmas
3. Pertolongan bencana
c. Klinik kesehatan (dr/ Perawat/ Bidan)
a. Ada
d. Balai Pengobatan
b. Tidak ada
4. Kelompok kerja bencana 2 Kebiasaan keluarga untuk minta
a. Ada tolong bila sakit
b. Tidak ada a. Rumah sakit
b. Puskesmas
5. Program penanganan bencana
c. Klinik kesehatan (dr/ Perawat/ Bidan)
a. Ada
d. Balai pengobatan
b. Tidak ada
Hal lainnya: 3 Kebiasaan Keluarga sebelum ke
I POLITIK DAN KEBIJAKAN pelayanan kesehatan
PEMERINTAH a. Beli obat bebas
1. Peraturan desa terkait kesehatan b. Jamu /menggunakan herbal
a. Ada c. Dibiarkan saja
b. Tidak ada
4 Sumber pendanaan kesehatan 3 Masalah Kesehatan Keturunan
keluarga a. Tekanan darah tinggi

BPJS/ASKES b. DM
a.
Tabungan c. Gangguan Jiwa
b.
Asuransi swasta d. Kanker
c.
d. Tidak ada Penyakit lainnya:
(Tuliskan Apabila Ada)
5 Sarana transportasi ke pelayanan
kesehatan keluarga
a. Jalan kaki
I KESEHATAN KELOMPOK
b. Becak PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
c. Angkot 1 Apakah salah satu anggota
d. Kendaraan pribadi keluarga ada PUS?
6 Jarak rumah dengan sarana a. Ada

kesehatan b. Tidak ada

a. 1 Km 2 Bila Ya, apakah menjadi

b. 2- 3 Km akseptor KB
a. Ada
c. 3- 5 Km
b. Tidak ada
d. > 5 Km
3 Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD
K MASALAH KESEHATAN KHUSUS
b. Suntik
1 Penyakit yang diderita keluarga dalam
c. Pil
6 bulan terakhir
a. Asma d. Susuk
b. Batuk pilek e. Kondom
c. TBC f. Tubektomi

d. Hipertensi g. Vasektomi

e. Asam Urat 4 Bila tidak, alasannya

f. Hipertermi a. Dilarang suami

b. Agama
g. Infeksi menular seksual
c. Tidak tahu
Tidak ada
II IBU HAMIL
Penyakit lainnya:
(Tuliskan Apabila Ada) 1 Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
Bila Ya, umur kehamilan trimester
a. I (0- 3 bulan)
2 Masalah kesehatan umum b. II (4- 6 bulan)
degenerative dalam 6 bulan terakhir c. III (7- 9 bulan)
a. Hipertensi (Tekanan darah tinggi)
2 Bila Ya, kehamilan yang ke
b. Rematik
a. 1
c. Asam urat
b. 2
d. Osteoporosis
c. 3
e. DM
d. 4
Penyakit lainnya:
(Tuliskan Apabila Ada)
3 Berapa jarak kehamilan anak Masalah Kesehatan lainnya:
sekarang dengan anak sebelumnya? (Tuliskan Apabila Ada)
a. < 2 tahun
b. 2 tahun
c. >2 tahun III IBU MENYUSUI
4 Berapa usia bumil saat ini 1 Apakah ada ibu menyusui
a. < 20 tahun a. Ada
b. 20 – 35 tahun b. Tidak ada

c. > 35 tahun 2 Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya

5 Apakah ibu memeriksakan a. Ya

kehamilannya b. Tidak
a. Ya
3 Bila Ya, lamanya menyusui
b. Tidak
a. < 1 bulan
6 Bila Ya dalam sebulan
b. 1 – 3 bulan
a. 2 kali
c. 3 – 6 bulan
b. 3 kali
d. >12 bulan
c. 24kali
4 Bila Tidak, alasannya
7 Bila tidak, alasannya
a. Jauh
a. Tidak ada biaya b. Tidak ada waktu
b. Tidak sempat c. Tidak ada ASI
c. Tidak tahu d. Pekerjaan
8 Bagaimana komposisi makanan 5 Menurut ibu apa itu
ibu sehari-hari ? ASI
a. Nasi dan sayur eksklusif?
b. Nasi dan lauk a. Memberi ASI saja sampai usia
c. Nasi, sayur dan lauk bayi 3 bulan
b. Memberi ASI saja sampai usia
d. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan
bayi 4 bulan
10 Apakah mendapatkan TT
c. Memberi ASI saja sampai usia
a. Ya
bayi 6 bulan
b. Tidak Masalah Kesehatan lainnya:
11 Bila Ya (Tuliskan Apabila Ada)

a. Lengkap (2 kali)
b. Tidak lengkap (1 kali)
VI BALITA
12 Adakah penyakit/ keluhan yang
dirasakan bumil saat ini 1 Apakah ada anggota keluarga
yang berusia balita
a. Lemah, letih, lesu
a. Tidak
b. Pusing
b. Ya
c. Mual & muntah
2 Apakah setiap bulan balita dibawa ke
d. Bengkak di kaki atau tempat lain Posyandu?
13 Berat badan ibu selama hamil : a. Ya
a. Normal kenaikan bulan/pertiwulan b. Tidak
b. Tidak normal kenaikan bulan/pertiwulan
b. Pusing
3. Apakah anak di imunisasi 3 Pendidikan anak tingkat:
a. Ya
a. SD
b. Tidak
b. SMP
4 Jenis imunisasi didapatkan
c. SMA
a. Polio ….kali
d. PT
b. TBC
4 Kegiatan anak di luar sekolah
c. DTP….kali
a. Kegamaan
d. Hepatitis
b. Karang Taruna
e. Campak
c. Olahraga
5 Bila tidak diimunisasi, alasannya
5 Apakah ada anak yang
a. Jauh menderita penyakit
b. Tidak ada waktu a. Ya

c. Tidak ada yang antar b. Tidak

d. Apakah anak memiliki KMS 6 Jika Ya, sudahkah berobat

6 Hasil penimbangan di KMS, pada saat a. Sudah berobat

ini b.
Tidak berobat
berat badan anak berada pada
a. Di daerah garis hijau 7 Jika sudah, berobat kemana

b. Diatas garis hijau sampai kuning a. Sarana kesehatan

c. Di bawah garis titik-titik b. Non kesehatn

d. Di bawah garis merah 8 Apakah ibu memberikan suplemen atau

vitamin tambahan?
Masalah Kesehatan lainnya:
(Tuliskan Apabila Ada) a. Ya
b. Tidak
9 Apakah anak ibu mengalami
masalah dengan gigi ?
a. Ya

VII ANAK DAN REMAJA b. Tidak

1 Apakah keluarga mempunyai 10 Berapa kali anak ibu menggosok gigi

anak sekolah/ remaja dalam sehari ?
a. Ada a. 1 kali
b. Tidak ada b. 2 kali
c. lebih dari 2 kali

2 Jika Ya, usia anak saat ini d. Tidak pernah

a. 6 – 10 tahun 11 Apakah anak ibu pernah

memeriksakan gigi ke pelayanan
b. 11 – 15 tahun kesehatan ?
c. 16 – 21 tahun a. Pernah
b. Tidak Pernah
13 Bagaimana penggunaan waktu IX USIA LANJUT
luang anak
a. Musik/ TV 1 Apakah anggota keluarga ada yang
berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
b. Olahraga a. Ada
c. Rekreasi b. Tidak ada
d. Keagamaan 2 Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
14 Kebiasaan anak a. Ada
a. Merokok b. Tidak ada
b. Alkohol 3 Jika Ya, jenis penyakitnya
c. Narkoba a. Asma
Masalah Kesehatan lainnya: b. TBC
(Tuliskan Apabila Ada)
c. Hipertensi
d. Osteoporosis
e. Rheumatik/arthritis
VIII KELUARGA TERDAPAT USIA
DEWASA (18 – 55 TAHUN) f. Katarak
1 Kegiatan yang dilakukan oleh g. Penyakit kulit
usia dewasa setelah lulus sekolah
a. Bekerja h. Jantung

b. Menganggur i. Liver

2 Bagaimana kondisi usia dewasa j. Diare

saat ini 4 Upaya yang telah dilakukan
a. Sehat
a. Diobati sendiri
b. Sakit
b. Berobat ke sarana kesehatan
3 Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia
c. Berobat ke non medis
dewasa/diagnosis medisnya
a. Fisik 5 Penggunaan waktu senggang
pada lansia
b. Psikologis Berkebun
a.
c. Siritual Jalan-jalan
b.
d. Sosial
c. Senam / olahraga
4 Apakah keluarga terlibat dengan
penanganan masalah kesehatan d. Pekerjaan rumah
a. Ya 6 Apakah ada posyandu lansia di daerah
b. Tidak tempat tinggal saudara
a. Ada
5 Kalau ya terlibat di/ke
b. Tidak ada
a. Posyandu
7 Jika ada, apakah lansia ikut
b. Posbindu
posyandu lansia tersebut
c. Desa/RW Siaga a. Ya
d. Pustu b. Tidak

8 Jika tidak, alasannya

a. Tidak tahu

b Tidak mau

c Tidak mampu

Hal lainnya:
(Tuliskan Apabila Ada)
L KOMUNIKASI / INFORMASI 3 Memenuhi kebutuhan dasar sehari-hari
DAN TRANSPORTASI a. Terpenuhi
1 Sarana komunikasi dan informasi b. Tidak terpenuhi
a. Ada
b. Tidak ada
4 Apakah keluarga menabung
2 Alat komunikasi dan informasi
a. Ya
a. TV
b. Tidak
b. Radio
5 Apakah ada alokasi dana
c. Spanduk kesehatan?
d. SMS
a. Ya
3 Tempat menyampaikan informasi
b. Tidak
a. Balai desa
6 Apakah ada alokasi dana pendidikan?
b. Mesjid
a. Ya
c. Sekolah
b. Tidak
d. POSKO Keamanan
7 Apakah ada dana rekreasi
4 Informasi yang sering disampaikan
a. Ya
a. Kebijakan pemerintah
b. Tidak
b. Kesehatan
Hal lainnya:
c. Agama
5 Sarana tranportasi yang dimiliki
N REKREASI
keluarga
1 Sarana rekreasi yang di miliki keluarga
a. Kendaraan roda 2
a. TV
b. Kendaraan roda 4
b. Radio
c. Sepeda
6 Jarak ke sarana pelayanan kesehatan c. Alat musik

a. Lebih dari 5 km 2 Sarana rekreasi di masyarakat

setempat
b. Kurang dari 5 km
a. Studio film
Hal lainnya: b. Alam
(Tuliskan Apabila Ada)
c. Buatan

M EKONOMI 3 Kemudahan mengakses rekreasi

diluar rumah
1 Sumber penghasilan a. Mudah
a. Pertanian b. Tidak mudah
b. Peternakan 4 Jarak tempat rekreasi
c. Perikanan a. < 5 Km
d. PNS b. > 5 Km
e. Berdagang 5 Persepsi masyarakat tentang
2 Penghasilan rata-rata perbulan rekreasi
a. Bermanfaat
a. < Rp 1.250.000
b. Tidak bermanfaat
b. Rp 1.250.000 - 2.500.000
6 Kalau bermanfaat
c. > Rp2.500.000
a. Mengurangi stress
b. Menghabiskan waktu
O PENGKAJIAN KELURAHAN / RW SIAGA
1 Apakah perlu adanya sarana
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
2 Bagaimana cara keluarga
membawa ke tempat pelayanan ?
a. Kendaraan pribadi
b. Kendaraan umum
c. Ambulan
3 Apakah perlu adanya sarana
transportasi bagi penderita di desa
a. Ya
b. Tidak
4 Dimana perlu disiapkan kendaraan
tersebut?
a. Balai desa
b. Tiap RW
5 Apakah perlu adanya tenaga terlatih
bila ada bencana di masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
6 Apakah bersedia ikut menjadi petugas
penanggulangan gawat darurat ?
a. Ya
b. Tidak
7 Kemana keluarga mencari donor
darah bila membutuhkan ?
a. PMI
b. Saudara
c. Tetangga
8 Apakah perlu adanya bank darah
di desa ?
a. Ya
b. Tidak
9 Apakah bersedia menjadi donor darah
bila anggota mayarakat sedang
membutuhkan
a. Ya
b. Tidak
Hal lainnya:
(Tuliskan Apabila Ada)
Keterangan :
a. Gunakan Format sebagai guide saja
b. Pengkajian Data Keluarga dan Lasnsia gunakan rekapan berbeda
c. Rekap data Inti dan Subsistem gunakan rekap yang di siapkan untuk memudahkan pembuktian data
SMD
d. Buat tabel rekap data untuk mengurangi penggunaan kertas.
e. Pengkajian terkait kemitraan, pemberdayaan dan bina suasana yang ada di masyarakat
harap dikaji atau hal lainnya yang tidak tertuang dalam format.
Lampiran 3 : PRIORITAS MASALAH

Prioritas Masalah

No. Masalah Kesehatan A B C D E F G H I J K Total Prioritas

Aspek yang di skor (diberi nilai) meliputi hal-hal sebagai berikut

A. Risiko terjadinya masalah tersebut di komunitas

B. Risiko parah dari masalah tersebut
C. Potensial untuk dilakukan pendidikan
D. Minat dari masyarakat untuk mengatasi masalah tersebut
E. Kemungkinan masalah tersebut diatasi.
F. Kesesuaian dengan program pemerintah
G. Tersedianya tempat untuk mengatasi
H. Tersedianya waktu untuk mengatasi masalah
I. Tersedianya dana untuk mengatasi masalah
J. Tersedianya fasilitas untuk mengatasi masalah
K. Tersedianya sumber daya manusia untuk mengatasi masalah.

Untuk setiap masalah kesehatan diberikan bobot nilai untuk setiap aspek tersebut dengan range 1-5. Rinciannya
berikut ini:

a. Sangat rendah =1
b. Rendah =2
c. Cukup =3
d. Tinggi =4
e. Sangat tinggi =5
Lampiran 4 : FORMAT POA

Jenis Kegiatan Tujuan Sasaran PJ Petugas yg Sumber Dana Waktu / Jadwal Tempat Indikator Keberhasilan
Terlibat Pelaksanaan