FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA

TAHUN 2019

NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILAI BOBOT

I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan 2
c. Ada, Bersih dan tidak rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok ( terbuat dari anyaman 0
bambu/ilalang )
b. Semi permanen/setengah tembok/pasang bata 1
atau batu yang tidak diplester/papan tidak kedap
air
c. Permanen ( tembok/pasang bata yang 2
diplester/papan kedap air )

3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan ( rumah 2
panggung )

4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0

b. Ada 1

5 Jendela ruang a. Tidak ada 0

keluarga b. Ada 1

6 Ventilasi a. Tidak ada 0

b. Ada luas pentilasi permanen < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada luas pentilasi permanen > 10% dari luas 2
lantai

7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0

b. Ada lubang ventilasi dapur < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada luas pentilasi permanen > 10% dari luas 2
lantai
8 Pencahayaan a. Tidak terang tidak dapat digunakan untuk 0
membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk di 1
pergunakan membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan normal
NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILAI BOBOT
II SARANA SANITASI
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
( SGL/SPT/PP/PKU/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi 1
PAH) syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan

2 Jamban a. Tidak ada 0

( Sarana b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
pembuangan disalurkan ke sungai/kolam
kotoran) c. Ada, bukan leher angsa ada tutup, (leher 2
angsa) disalurkan ke sungai/ kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4

3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di 0

pembangunan air halaman rumah plesteran yang rusak dan
limbah (SPAL) berdebu
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air 1
(jarak dengan sumber air < 10 meter)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka\ 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber 3
air
e. Ada, disalurkan di selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut

4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0

sampah (tempat b. Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup 1
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3

NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILAI BOBOT

III PERILAKU PENGHUNI
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah dibersihkan 0
halaman rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibersihkan 2
4 Membuang tinja bayi a. Tidak pernah dibuang ke jamban 0
dan balita ke jamban b. Kadang-kadang dibuang ke jamban 1
c. Setiap kali dibuang di jamban 2
5 Membuang sampah a. Tidak pernah membuang sampah pada 0
ke tempat sampah tempatnya
b. Kadang- kadang membuang sampah pada 1
tempatnya
c. Setiap hari membuang sampah pada 2
tempatnya
NO ASPEK PENILAIAN NILAI BOBOT
IV PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN
1 Adanya Warung Hidup
(tanaman yang dapat digunakan sehari-hari)
a) Tidak ada
b) Ada < 5 jenis
c) Ada > 5 jenis

2 Adanya Toga (tanaman obat keluarga)

a) Tidak ada
b) Ada < 5 jenis
c) Ada > 5 jenis

3 Adanya Tanaman Hias

a) Tidak ada
b) Ada < 5 jenis
c) Ada > 5 jenis

4 Media Tanaman (pemanfaatan limbah rumah tangga) Misalnya:

pot dari panci bocor, ember bocor dll
a) Tidak ada
b) Ada < 5 jenis
c) Ada > 5 jenis

TOTAL HASIL PENILAIAN

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

KEBIJAKAN
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI BOBOT JUMLAH
1 2 3 4 5

KEBIJAKAN
1 Adanya Kebijakan Tentang Pos KB Kes:
Semua tingkatan ada : 90
Ada satu : 50
Tidak ada : 0

PENGORGANISASIAN
2 Ada Tidaknya StrukturPpengorganisasian
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0
3 Ada Tidaknya Pembagian Tugas
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0
4 Ada Tidaknya Rencana Kegiatan Terperinci 1
Tahun
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0
5 Ada Tidaknya Dukungan Tokoh Masyrakat (RT,
RW, Dekel, dll)
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0
6 Ada Tidaknya Dukungan Aparat Kelurahan
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0
7 Ada Tidaknya Pembinaan
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0
TOTAL HASIL PENILAIAN

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

KINERJA KADER
N INDIKATOR PENILAIAN NILAI BOBOT JUMLAH
O
1 2 3 4 5
KINERJA KADER
1 Jumlah Kader hadir setiap hari H
>5 = 90
4 = 80
3 = 60
<3 = 40

2 Jumlah kader yang melakukan kunjungan

Rumah
>5 = 90
4 = 80
3 = 60
<3 = 40

3 Ada catatan ibu hamil, kelahiran, kematian bayi,

dan kematian bumil, melahirkan, nifas, dari dasa
wisma
Ada, tertulis =90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak Ada = 0

4 Pendanaan :
Swadaya/ Donatur Tetap : 90
Bantuan Kelurahan/ APBD : 50

PENGORGANISASIAN

5 Adanya penyuluhan Majlis Taklim dalam

penggerakan masy. Datang ke Posyandu
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 50

6 Adanya penyuluhan Majlis Taklim dalam

penggerakan masy. Datang ke Posyandu
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 50

7 Adanya informasi H-1 posyandu dari

Masjid/Mushollah
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 50

8 Adanya dukungan pemuda Masjid/Mushollah

dalam penyelenggaraan poyandu
Ada, tertulis = 90
Ada, tertulis = 50
Tidak ada = = 50
1 2 3 4 5
PROSES
9 Pemberitahuan hari buka Posyandu
Sebelum hari H
Ada, tertulis = 90
Ada tidak tertulis = 50
Tidak Ada = 0

10 Adanya Evaluasi setelah selesai pelaksanaan

pada hari H
Ada, tertulis = 90
Ada tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0

11 Adanya tindak lanjut setelah hari H

( bukan kunjungan rumah )
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 50
Tidak ada = 0

12 Adanya program tambahan :

(PIK Keluarga, Hatinya PKK, PAUD, BKB
PAUD, GSI , UP2K, Lubang Resapan
Biopori/LRB, KP Ibu, Posyandu Lansia, TOGA,
Dana sehat dll )
Ada > 2 = 90
Ada 2 = 80
Ada 1 = 60
Tidak ada = 0

Lubang Biopori ( Cakupari RW ) :

Ada = 90
Tidak ada = 0

Peranan Ibu lurah sebagai TP PKK

Kelurahan :
Ada bukti kunjungan = 90
Tidak ada = 0
TOTAL :

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

PENGEMBANGAN PROGRAM
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI BOBOT JUMLAH
1 2 3 4 5

PENGEMBANGAN PROGRAM
1 Adanya Program PAUD ( Pendidikan Anak Usia
Dini )
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 70
Tidak ada = 50

2 Ada penyuluhan pendidikan di masyarakat

Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 70
Tidak ada = 50

3 Hari Buka PAUD

5 Kali / Minggu = 90
3 Kali / Minggu = 70
1 Kali / Minggu = 50

4 Jumlah Sasaran PAUD

Ada, Terdata dan tertulis = 90
Ada, Tidak tertulis = 70
Tidak ada = 50

5 Ada Program Makanan Tambahan :

Ada, terjadwal = 90
Ada, tidak terjadwal = 70
Tidak ada = 50

6 Ada Pemantauan Berat Badan Anak :

Ada, di Posyandu = 90
Ada, tidak di Posyandu =
Tidak Ada = 50

7 Ada Program PHBS :

( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat )
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 70
Tidak ada = 50

TOTAL :

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
NO PEMBERDAYAAN NILAI BOBOT JUMLAH
1 2 3 4 5

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Dukungan partisipasi masyarakat terhadap
Keberadaan Pos KB Kes
- Tempat
- PMT
- Meja kursi
3 item = 90
2 item = 80
1 item = 60

PROSES
2 Kelengkapan pengisian Buku KB
- Lengkap = 90
- Kurang lengkap = 60
- Tidak lengkap = 40

3 Adanya pendapatan peserta KB

- Lengkap = 90
- Kurang lengkap = 60
- Tidak lengkap = 40

4 Adanya distribusi alat kontrasepsi yang

digunakan :
- Lengkap = 90
- Kurang lengkap = 60
- Tidak lengkap = 40

HASIL
5 Cakupan KB
>80 = 90
60 – 80 =80
40 – 50 = 60
<40 = 40

PENGEMBANGAN PROGRAM
6 Adanya kegiatan PAUD
Ada 2 = 90
Ada 1 = 70
Tidak ada = 50

7 Adanya Kegiatan BKB ( Bina Keluarga Balita )

Ada 2 = 90
Ada 1 = 70
Tidak ada = 50

TOTAL :
 Penilai
FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

SUMBER DAYA
NO INDOKATOR NILAI BOBOT JUMLAH
1 2 3 4 5
SUMBER DAYA

1 Kelengkapan Posyandu KIT ( Dacin, Sarung,

Fe, Kapsul Vit A, dll )
Tidak ada : 0
Kurang lengkap : 50
Lengkap : 90

2 Kelengkapan Pencatatan Posyandu/ SIP :

( Rao, Ro, R1, F1 dan buku- buku pencatatan
lainnya )
Tidak ada : 0
Kurang Lengkap : 50
Lengkap :90

3 Kecukupan KMS (Bayi- Bumil) atau Buku KIA

Tidak ada : 0
Kurang Lengkap : 50
Lengkap :90

4 Kader yang terampil dalam melaksanakn

penimbangan
a. Pendaftaran
b. Penimbangan
c. Pencatatan
d. Penyuluhan
>5 = 90
4 = 80
3 = 60
<3 = 40

5 Persiapan/kelengkapan alat-alat kegiatan

( Dancin/timbangan, meja kursi/tpt duduk, KMS,
Media Penyuluhan )
Ada semua = 90
Tidak ada = 0

6 Kelengkapan pengisian KMS/Buku KIA

Grafik BB
Pemberian imunisasi
ASI Eksklusif
KB
- Lengkap = 90
- Kurang Lengkap = 60
- Tidak Lengkap = 40

OUTPUT/GOAL
7 Balok SKDN ( 2 tahun terakhir )
1 2 3 4 5
8 Rata-rata = N/D
( N : Jumlah Balita yang naik berat badannya
( D : Jumlah Balita yang dating penimbangan
bulan ini)
>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 = 40

9 Rata-rata = K/S
( K/S : Jumlah balita yg terdaftar KMS dan yang
berada di Wilayah
>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 = 40

10 ( Cakupan Vit A Bayi ( 6 – 12 bln ) kapsul Baru

>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 = 40

11 Cakupan Vit A Balita ( 12 - 59 bln ) kapsul

merah
>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 = 40

12 Catatan Fe ( Zat besi) )

>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 = 40

13 Cakupan BGM/D’( Bawah garis merah )

0 = 90
0,1 – 1 = 80
1,1 – 2 = 60
>2 = 40

14 Cakupan ASI Ekslusif :

>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 = 40

TOTAL :

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019
ASPEK PROMOSI KESEHATAN
NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI BOBOT JUMLAH
1 2 3 4 5
ASPEK PROMOSI KESEHATAN

1 Adanya penandaan papan Pos KB Kes

Terpadu, (RW Siaga, BKB-PAUD, GSI)
Ada, Terpampang rapi = 90
Ada, tidak terpampang = 70
Tidak ada = 0

2 Adanya display data di Pos KB kes terpadu:

Ada, lengkap, jelas, rapi penempatannya = 90
Ada, Tidak lengkap, Tidak jelas, Tidak rapi
penempatannya

3 Adanya media penyuluhan

( Poster, leaflet, Contoh Makanan, dll )
Ada, Lengkap = 90
Ada, tidak lengkap = 70
Tidak ada = 0

4 Adanya media food model ( contoh bahan

makanan)
Ada, Lengkap = 90
Ada, tidak lengkap = 70
Tidak ada = 0

5 Adanya kegiatan penyuluhan di meja 4 :

Ada, tertulis frekwensinya, jenis materinya = 90
Ada, Tidak tertulis = 70
Tidak ada = 0

6 Adanya sarana tempat cuci tangan dalam

rangka penerapan PSHBS :
Ada, rapi penempatannya = 90
Ada, tidak rapi penempatannyan = 70
Tidak Ada = 0

TOTAL :

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

ASPEK PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

N INDIKATOR PENILAIAN NILAI BOBOT JUMLAH
O
1 2 3 4 5
ASPEK PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Adanya pembiayaan swadaya masyarakat untuk
menjaga kebersihan lingkungan
Ada, tertulis = 90
Ada, tidak tertulis = 70
Tidak ada =50

2 Jumlah Rumah yang punya sarana pembuangan

sampah
100% = 90
89-99% = 80
60 – 79% = 60
<60% = 40

3 Ada kelompok pengelola kebersihan

a. Tempat pembuangan Sampah Sampah di setiap
rumah
b. TPS
c. Pengangkatan Sampah ke TPA
Ada 3 = 90
2 = 80
1 = 60

4 Jumlah yang mempunyai jamban keluarga

100 % = 90
89 – 99 % = 80
60 – 70 % = 70
<60 % = 40

5 Jumlah Rumah yang punya saran air bersih

100 % = 90
89 – 99 % = 80
60 – 70 % = 70
<60 % = 40

6 Adanya sarana Tempat cuci tangan pakai sabun

Ada,rapi penempatannya = 90
Ada, tidak rapi penempatannya = 70
Tidak ada =0

TOTAL :

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

ASPEK PERAN SERTA MASYARAKAT

N INDIKATOR PENILAIAN NILAI BOBOT JUMLAH
O
1 2 3 4 5
ASPEK PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Perencanaan pada Hari “H-1”
Tidak ada = 0
Ada, jangka pendek (1 bulan) = 80
Ada, jangka panjang (3 bulan) = 90

2 Rasio jumlah posyandu yang sebaiknya ada

disbanding jumlah Balita yang ada
80 – 100 Balita = 90
40 – 60 = 80
<40 = 60

3 Rata-rata hari buka Pos KB Kes terpadu setiap

tahun
8 – 12 = 90
6 – 7 = 80
4 – 5 = 60

4 Tingkat partisipasi masyarakat = D/S

>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 = 40

5 Dana sehat
Cakupan < 50% = 50
Cakupan 51 – 80 = 70
Cakupan diatas 80% = 90

6 Adanya penandaan papan RW Siaga

Ada, Terpampang rapi = 90
Ada, tidak terpampang rapi = 70
Tidak ada = 0

7 Adanya Forum RW Siaga

Ada, terbentuk dan aktif = 90
Ada, terbentuk tapi belum ada aktifitas = 70
Belum Ada = 0

8 Adanya pertemuan forum RW Siaga di Masyarakat :

Ada, rutin minimal 1 x / bulan = 90
Ada, tapi tidak rutin = 70
Tidak Ada = 0

TOTAL :

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA POS KB KES TERPADU
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

ASPEK PROGRAM KIA

N INDIKATOR PENILAIAN NILAI BOBOT JUMLAH
O
1 2 3 4 5
ASPEK PROGRAM KIA (KESEHATAN IBU DAN
ANAK)

Jumlah kader yang menyampaikan 5

Program utama (KIA, KB, Diare, Gizi, Imunisasi)
>5 = 90
4 = 80
3 = 60
>3 = 40

Adanya register Ibu Hamil :

Ada, tertulis lengkap = 90
Ada, tidak lengkap = 70
Tidak ada = 0

Adanya Register Anak :

Ada, tertulis lengkap = 90
Ada, tidak lengkap = 70
Tidak ada = 0

Adanya sticker P4K di Rumah ibu hamil :

Ada, Terpampang rapi = 90
Ada, tidak terpampang rapi = 70
Tidak ada = 0

Adanya pelayanan Imunisasi di Pos KB kes :

Ada, Lengkap = 90
Ada, Tidak lengkap = 70
Tidak ada = 0

Cakupan KIA
Cakupan <50% = 50
Cakupan 50 – 80% = 70
Cakupan diatas 80 % = 90

Cakupan Imunisasi
>80 = 90
60 – 80 = 80
40 – 50 = 60
<40 =40
TOTAL :

Penilai
 FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI SEHAT
DALAM RANGKA HUT KE 73 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2019

USIA 6 SAMPAI 12 BULAN

N ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILA JUMLAH
O I
1 2 3 4 5
I PEMERIKSAAN STATUS GIZI
1 BB SAAT LAHIR a. ≤ 2.500 gr 0
b. 2.500 gr – 3.900 gr 1
Tuliskan = …………..kg c. ≥ 4.000 gr 2

a. Tidak Pernah 0
PEMBERIAN KAPSUL b. Terkadang jika ingat 1
VITAMIN A c. Rutin bulan Februari dan Agustus 2

a. Tidak minum ASI 0

ASI EKSLUSIF b. ASI sampai 4 bulan 1
c. ASI sampai 6 bulan 2

a. ≤ 4 bulan 0
MP ASI b. > 4 bulan 1
c. ≥ 6 bulan 2

KMS a. Tidak Memiliki KMS 0

b. Memiliki KMS tapi tidak aktif 1
c. Memiliki kMS dan aktif 2

N ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILA BOBOT

O I
1 2 3 4 5
II PEMERIKSAAN FISIK
1 POSTUR TUBUH a. Postur tidak tegap dan otot tidak padat 0
b. Postur tegap dan otot tidak padat 1
c. postur tegap dan otot padat 2

2 RAMBUT BERKILAU a. Tdk hitam, tdk kuat, tdk tumbuh merata dan
DAN KUAT mudah dicabut 0
b. tidak hitam, kuat dan tidak berkilau 1
c. Hitam, berkilau,kuat dan tumbuh merata 2

3 KULIT DAN KUKU a. Mudah terkelupas, rapuh, kuku tidak sehat 1

b. Bersih, mudah terkelupan, bentuk baik 2
c. bersih, kemerahan 3

4 WAJAH, MATA DAN a. Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir
BIBIR kering 0
b. Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar 1
c. Wajah ceria, mata bening, bibir segar 2
N ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILAI BOBOT
O
1 2 3 4 5
III IMUNISASI

1 IMUNISASI a. Tidak Imunisasi 0

b. Tidak lengkap dan dan tepat waktu 1
c. Lengkap dan tepat waktu 2

NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA SESUAI LAMBAT TIDAK

1 2 3 4 5 6
IV PERKEMBANGAN ANAK NIALI 1 NILAI 2 NILAI 3
6 sampai 9 bulan a. Tengkurap dan berbalik sendiri
b. Merangkak
c. Mengambil benda yang terjangkau
d. Berdiri tanpa pegangan
e. Memindahkan benda dari satu tangan ke
tangan yang lain

9 sampai 12 bulan a. Dapat berdiri sendiri

b. Mengucapkan satu atau dua kata
c. Dapat bertepuk tangan
d. Menjerit saat tidak nyaman
e. Memasukkan benda ke mulut