ALAMAT : Desa Pelumutan RT. 02 RW.01, Kec.Kemangkon, Kab.
Purbalingga
MAHASISWA : Lestirani Dewi
DIPERIKSA TANGGAL : Kamis, 25 Juli 2019
Keterangan :
1. Rumah Sehat : Skor Hasil Penilaian = 1.068 – 1200
2. Rumah Tidak Sehat : Skor Hasil Penilaian = <1.068
NO. KOMPONEN YANG DINIL
DINILAI AI KRITERIA NILAI HASIL PENILAIAN A. Komponen Rumah 1. Langit-langit a. Tidak ada 0 b. Ada, kotor, sulit untuk dibersihkan 1 1 dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan 2 kecelakaan 2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1 anyaman bamboo/ilalang 3 b. Semi permanen/papan yang tidak 2 kedap air c. Permanen, papan kedap air 3 3. Lantai a. Tanah 0 b. Papan/anyaman bambo dekat dekat 1 2 dengan tanah/plesteran retak dan berdebu c. Diplester/ubin/keramik/papan 2 (rumah panggung) 4. Jendela Kamar Tidur a. Tidak ada 0 1 b. Ada 1 5. Jendela Ruang Kamar a. Tidak ada 0 1 b. Ada 1 6. Ventilasi a. Tidak ada 0 b. Ada, luas ventilasi permanen <10% 1 luas lantai 1 c. Ada, luas ventilasi permanen >10% 2 luas lantai 7. Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0 b. Ada, lubang asap dapur <10% luas 1 1 lantai c. Ada, lubang asap dapur >10% luas 2 lantai 8. Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat membaca 0 b. Kurang terang, kurang jelas untuk membaca dgn normal 1 1 c. Terang dan tidak silau shg dapat untu membaca 2 Jumlah Nilai 11 BOBOT 31 Total Penilaian (Nilai x Bobot) 11 x 31 341 B. Sarana Sanitasi 1. Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0 (SGL/SPT/PP/PAH) b. Ada, bukan bukan milik sendiri dan tidak 1 memenuhi syarat c. Ada, milik sendiri tetapi tidak 2 memenuhi syarat 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4 syarat 2. Jamban (sarana pembuangan a. Tidak ada 0 kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1 tutup, disalurkan kesungai/kolam 2 c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2 septic tank 3. Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, sehingga tergenang 0 Limbah (SPAL) tidak teratur dihalaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1 sumber air (>10m dari sumber air) c. Ada, dialirkan keselokan terbuka 2 1 d. Ada, diresapkan dan tidak 3 mencemari sumber air (<10m dari sumber air e. Ada, dialirkan keselokan tertutup 4 (saluran kota) untuk di olah lebih lanjut 4. Sarana Pembuangan Sampah a. Tidak ada 0 (tempat sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1 0 tidak tertutup c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2 d. Ada, kedap air dan tertutup 3 Jumlah Nilai 5 BOBOT 25 Hasil Penilaian (Nilai x Bobot) 5x25 125 C. Perilaku Penghuni 1. Membuka Jendela Kamar Tidur a. Tidak pernah 0 b. Kadang-kadang 1 1 c. Setiap hari 2 2. Membuka Jendela Ruang a. Tidak pernah 0 Keluarga b. Kadang-kadang 1 2 c. Setiap hari 2 3. Membersihkan Rumah dan a. Tidak pernah 0 Halaman b. Kadang-kadang 1 1 c. Setiap hari 2 4. Membuang Sampah pada a. Dibuang ke sungai 0 Tempatnya kebun/kolam/sembarangan 1 b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1 c. Selalu dibuang ke tempat sampah 2 5. Membuang Tinja (kotoran) bayi a. Dibuang ke 0
dan balita ke jamban (WC) sungai/kebun/kolam/sembarangan 1
b. Kadang-kadang ke jamban/wc 1 c. Setiap hari dibuang ke jamban/wc 2 Jumlah Nilai 8 BOBOT 44 Hasil Penilaian (Nilai x Bobot) 8x44 352 TOTAL HASIL PENILAIAN 341+125+352 818 (A+B+C)