NAMA : Putri Kulsyum

NIM : 2013201029

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

Nama KK : Sudirman Nasir

Alamat KK : Jl. Pauh Jaya Gg. Mutiara 1
Desa : Jaya Mukti
Kecamatan : Dumai Timur
Kabupaten/Kota : Dumai
Provinsi : Riau
Tanggal : 2 Juli 2021

NO Aspek Penilaian Dokumentasi Kriteria Nilai Bobot Hasil

Penilaian
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada,kotor,sulit 1
dibersihkan dan rawan
kecelakaan
2 2 62
c. Ada,bersih dan tidak
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok(terbuat 1
dari anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi 2

permanen/setengah
tembok/pasangan bata
atau batu yang tidak
diplester/papan tidak
kedap air 3 93
3
c. Permanen
(tembok/pasangan
batu bata yang
diplester), papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman 1
bamboo dekat dengan
tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
2 2 62
c. Diplester/ubin/
keramik/papan(rumah
panggung)
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1 1 31

5 Jendela ruang a. Tidak ada 0

keluarga b. Ada 1 1 31
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi 1
permanen <10% dari
luas lantai
2 2 62
c. Ada, luas ventilasi
>10% dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, lubang ventilasi 1
dapur <10% dari luas
lantai
c. Ada, lubang ventilasi 2

dapur >10% dari

lantai dapur (asap
keluar dengan
sempurna) atau ada
exhaust fan/ada
peralatan lain yang
sejenis
9 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak 0
dapat digunakan
untuk membaca)
b. Kurang terang 1

sehingga kurang jelas

untuk dipergunakan
membaca dengan
normal
2 2 62
c. Terang dan tidak silau
sehingga dapat
dipergunakan untuk
membaca dengan
normal
B. Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/ b. Ada, bukan milik 1
KU/PAH) sendiri dan tidak
memenuhi syarat
kesehatan
c. Ada, bukan milik 2

sendiri dan tidak

memenuhi syarat
kesehatan
3
d. Ada, bukan milik
sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan 4 100
4
e. Ada, milik sendiri
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher 1
kotoran) angsa, tidak ada tutup,
disalurkan
kesungai/kolam
c. Ada, bukan leher 2

angsa ada ditutp (leher

angsa), disalurkan
kesungai/kolam
3
d. Ada, bukan leher
angsa ada tutup, septic
tank 4 100
4
e. Ada, leher angsa,
septic tank
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga 0
pembuangan air tergenang tidak teratur
limbah (SPAL) dihalaman rumah
 b. Ada, diresapkan tetapi 1
mencemari sumber air
(jarak dengan sumber
air <10 m)
2 2 50
c. Ada, dialirkan ke
selokan terbuka
3
d. Ada, diresapkan dan
tidak mencemari
sumber air (jarak
dengan sumber air
>10 m)
4
e. Ada, disalurkan ke
selokan tertutup
(saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
4 Sarana a. Tidak ada 0 0 0
pembuangan b. Ada, tapi kedap air 1
sampah (tempat dan tidak ada tutup
sampah) c. Ada, kedap air dan 2
tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan 3

bertutup
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2 2 88

2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

ruang keluarga b. Kadang kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2 2 88

3 Membersihkan a. Tidak pernah 0

halaman rumah b. Kadang-kadang 1
 c. Setiap hari 2 2 88
4 Membuang tinja a. Dibuang 0 0 0
bayi dan balita ke kesungai/kebun/kolam
jamban /sembarangan
b. Kadang-kadang ke 1

jamban
c. Setiap hari kejamban 2

5 Membuang a. Dibuang ke 0
sampah ketempat sungai/kebun/kolam/s
sampah embarangan
b. Kadang-kadang 1

dibuang ketempat
sampah
2 2 88
c. Setiap hari dibuang ke
tempat sampah
Total Hasil Penilaian 1.005