FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK ALAMAT KK DESA :

1. ………………………………. 1. ……………………………
2 . …………………………….. 2. …………………………. KECAMATAN :
3. ……………………………. 3. ………………………….
4. … ………………………. 4. ………………………….. KABUPATEN/KOTA :
5. ………………………….. 5. ………………………..
6. …………………………….. 6. …………………………….. PROPINSI :
7. …………………………….. 7. ……………………………..
8. …………………………….. 8. …………………………….. NAMA PETUGAS :
9. …………………………….. 9. ……………………………..
10. …………………………… 10. …………………………….. TANGGAL :

NO KOMPONEN HASIL PENILAIAN

RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOMPONEN
I 31
RUMAH
a. tidak ada 0
b. ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
1 Langit-langit kecelakaan
c.
ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu/ilalang 1
b.
2 Dinding semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang 2
tidak diplaster/papan yang tidak kedap air
c. permanen (tembok/pasangan batu bata
yang dip;aster)papan kedap air 3
a. tanah 0
b. papan/anyaman bambu dekat
3 Lantai
dengan tanah/plesteran yang 1
retrakdan berdebu
c. diplester/ubin/keramik/papan
2
(rumah panggung)
a. tidak ada 0
4 Jendela b. ada 1
Jendela ruang a. tidak ada 0
5 b.
keluarga ada 1
a. tidak ada 0
6 Ventilasi b. ada, luas ventilasi permanen <10% dr
1
luas lantai
c. ada, luas ventilasi permanen >10% dr
2
luas lantai
a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanen <10% dr
1
Lubang asap luas lantai dapur
7 c. ada, luas ventilasi permanen >10% dr
dapur
luas lantai dapur (asap keluar dgn
2
sempurna) atau ada exhausifan ada
peralatan lain yg sejenis
a. tidak terang, tidak dpt dipergunakan
0
u/ membaca
b. kurang terang, sehingga kurang jelas
1
u/ membaca dgn normal
8 Pencahayaan c.

terang dan tidak silau shg dpt

2
digunakan u/ membaca dgn normal

II SARANA SANITASI 25

a. tidak ada 0
b. ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan 1
Sarana Air Bersih c. ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
syarat kesehatan 2
1 (SGL/SPT/PP/KU/PA
H) d. ada, bukan milik sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan 3
NO KOMPONEN HASIL PENILAIAN
RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
e. ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
kesehatan 4
a. tidak ada 0
b. ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
disalurkan ke sungai/kolam 1
Jamban (sarana c.
ada, bukan leher angsa, ditutup (leher
2 pembuangan 2
angsa), disalurkan ke sungai/kolam
kotoran)
d. ada, bukan leher angsa dan tutup, septic
tank 3
e. ada, leher angsa, septic tank 4
a. tidak ada, sehingga tergenang tidak
teratur di halaman rumah 0
b. ada, diserapkan tetapi mencemari
1
Sarana sumber air (jarak dgn sumber air <10m)
3 pembuangan air c. ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
limbah (SPAL) d. ada, diserapkan & tidak mencemari
3
sumber air (jarak dgn sumber air >10m)
e. ada, dialirkan ke selokan tertutup
(saluran kota) u/ diolah lebih lanjut 4
a. tidak ada 0
sarana
b. ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
pembuangan tutup 1
4
sampah (tempat c. ada, kedap air dan tidak tertutup 2
sampah) d. ada, kedap air dan tertutup 3
PERILAKU
III 44
PENGHUNI
a. tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela b. kadang-kadang
1 1
kamar tidur
c. setiap hari dibuka 2
a. tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela b. kadang-kadang
2 1
ruang keluarga
c. setiap hari dibuka 2
a. tidak pernah dibersihkan 0
Membersihkan b. kadang-kadang
3 1
rumah dan halaman
c. setiap hari dibersihkan 2
a. dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/
Membuang tinja 0
sembarangan
4 bayi dan balita ke
b. kadang-kadang ke jamban 1
jamban
c. setiap hari dibuang ke jamban 2
a. dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/
0
sembarangan
Membuang
b. kadang-kadang dibuang ke tempat
5 sampah pada 1
tempat sampah sampah
c.
setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x bobot

Hasil penilaian rumah merupakan perkalian antara Nilai dengan Bobot.

= higiene rumah 15 x 31 = 465
dst Hasil Penilaian Rumah Didapat
1. Rumah Sehat = 1,068 – 1,200

2. Rumah Tidak Sehat < 1.068

=