FORM PENILAIAN RUMAH SEHAT

NO.
NAMA KK ALAMAT KK
KK Desa :
1 Kecamatan :
2 Kabupaten :
3 Propinsi :
4 Nama Petugas :
5 Tanggal :

KOMPONEN HASIL PENILAIAN

NO KRITERIA NILAI BOBOT
YANG DINILAI LIHAT NO. KK DIATAS
I KOMPONEN RUMAH 31 1 2 3 4
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada kotoran, sulit dibersihkan
1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan
2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari
1
anyaman bambu atau ilalang)
b. Semi permanen atau setengah
tembok atau pasangan bata atau
2
batu yang tidak diplester atau
papan yang yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok atau
pasangan batu bata yang 3
diplester) papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan atau anyaman bambu
dekat dengan tanah atau 1
plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/Ubin/Keramik/Papan
2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen
1
<10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen
2
>10% dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen
1
<10% dari luas lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi permanen
2
>10% dari luas lantai dapur
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
0
untuk membaca
b. Kurang jelas, sehingga kurang jelas
1
untuk membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga
dapat dipergunakan untuk membaca 2
normal
FormRumahSehat (form1)

Form.RumahSehat Mas J.I.

 KOMPONEN HASIL PENILAIAN
NO KRITERIA NILAI BOBOT
YANG DINILAI LIHAT NO. KK DIATAS
II SARANA SANITASI 25 1 2 3 4
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
1
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak
2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan
3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan
4
memenuhi syarat kesehatan
2 Jamban a. Tidak ada 0
(Sarana Pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada
1
Kotoran) tutup, disalurkan kesungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup,
2
disalurkan kesungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup,
3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang
0
Air Limbah (SPAL) tidak teratur dihalaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
1
sumber air (jarak <10 m)
c. Ada, disalurkan keselokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari
3
sumber air (jarak >10 m)
e. Ada, dialirkan ke sekolan tertutup
4
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan
1
tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44 1 2 3 4
1 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah dan a. Tidak pernah dibuka 0
halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibersihkan 2
4 Membuang tinja bayi dan a. Dibuang kesungai 0
balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang kejamban/No Baby 2
5 Membuang sampah pada a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/
0
tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke tmpt smph 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
6 Menempatka kandang a. Di dalam rumah 0
ternak/ piaraan b. Menempel/Berhimpit dg dinding rumah 1
c. Terpisah dg rumah < 10 m 2
d. Terpisah dg rumah > 10 m
3
atau tidak punya ternak

TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan : Rumah Sehat : 1200 - 1332 Tidak Sehat : < 1068 FormRumahSehat (form2)

Form.RumahSehat Mas J.I.

5

Form.RumahSehat Mas J.I.

 5

m2)

Form.RumahSehat Mas J.I.