Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Toilet bawah 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan
.- Lantai kamar toilet
.- Kloset
.- Ember
.- Gayung
.- Lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat Sampah

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Toilet Lantai 2 : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan

.- Lantai kamar toilet

.- Kloset
.- Ember
.- Gayung
.- Lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat Sampah

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Ruang Ka. Sub. Bag TU

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan
.- Lantai
.- Koridor
.- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Sterilisasi

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
Hasni Yudiawati, SKM
NIP. 19800617 200312 2 006
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Ruang Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan
.- Lantai
.- Koridor
.- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Sterilisasi

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
dr. Adnan Affandi Sofyan
NIP. 19821103 201212 1 002
 Check-List Mingguan Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Minggu ke
Pekerjaan Rutinitas dan I II III IV
No Lokasi Pekerjaan Ket
Periodik Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan Hasil Pekerjaan

Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

1. Lantai
Ruang Lobby dan .-
Koridor
Ruang Tunggu .-
.- Kaca-kaca bagian luar
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Toilet

2. Ruang Pelayanan .- Lantai

.- Koridor
.- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Pembuangan Limbah Medis
3 .- Lantai
Ruang seluruh Poli .- Koridor
Pemeriksaaan .- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Pembuangan Limbah Medis
4 .- Lantai
Ruang Staf dan .- Koridor
Kusen, Daun Pintu
Ruang Kepala UPT .- Kaca-kaca bagian dalam
.-
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
5 Halaman .- Halaman Depan
.- Halaman Belakang
.- TPS Limbah Medis

Mengetahui Bandung,.......................2019
Kepala UPT Puskesmas Ibrahim Adjie Pemeriksa Kebersihan

dr. Adnan Affandi Sofyan ...................................

NIP. 19821103 201212 1 002 NIP...........................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Ruang Poli : BP. UMUM 1/BP. UMUM 2 / Poli Gigi / KIA / KB / RB / Konseling
/ Laboratorium / MTBS / MTBM / Apotek /Nifas / Klinik Someah / Ruang Rapat / CYD / Senam Hamil / R. Zebra / P2M / UGD
Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan

.- Lantai
.- Koridor
.- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Pembuangan Limbah Medis
.- Sterilisasi

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan : Ijang & Budi
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X
....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Pendaftaran / Tata Usaha/Rekam Medis/R. Staff

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan
.- Lantai
.- Koridor
.- Kusen, Daun Pintu
.- Kaca-kaca bagian dalam
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Sterilisasi

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Ruang Tunggu Atas / Bawah

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan

.- Lantai
.- Koridor
.- Kaca-kaca bagian luar
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Sterilsasi

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penangung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : R. Penyajian Makanan

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan

.- Lantai
.- Koridor
.- Mebeullair
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Alat masak
.- Tempat sampah
.- Sterilisasi

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penangung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halaman
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Mushola

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sebelum Pelayanan

.- Lantai
.- Pigura
.- Kap lampu dan saklar
.- Langit-langit / Plafon
.- Tempat sampah
.- Karpet
.- Alat solat
.- Sterilisasi

Setelah Pelayanan

Keterangan : Penanggung Jawab Ruangan

1 Pelaksana kebersihan
2 Dilaksanakan
3 Tidak dilaksanakan
: Ijang & Budi
: √
: X
....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halam
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Halaman depan/Halaman belakang/ Halaman Samping Kiri/Halaman Samping Kanan

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Sebelum Pelayanan

.- Lantai
.- Dinding tembok
.- Pagar
.- Lampu
.- Tempat sampah
.- Selokan
.- Tanaman

Setelah Pelayanan

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ijang & Budi
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X
dan Halaman

Ket
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab Ruangan

....................................
NIP ...................................
 Check-List Harian Pemeliharaan Kebersihan Gedung dan Halam
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Bulan - Tahun :
Lokasi Pekerjaan : Teras depan/Teras Belakang/Teras samping kanan/Teras samping kiri/Tangga/Tangga Ram

Tanggal
No Pekerjaan Rutinitas dan Periodik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Sebelum Pelayanan

.- Lantai
.- Dinding
.- Langit-langit
.- Lampu
.- Tempat sampah
.- Pegangan tangga
.- Kaca-kaca

Setelah Pelayanan

Keterangan :
1 Pelaksana kebersihan : Ijang & Budi
2 Dilaksanakan : √
3 Tidak dilaksanakan : X
dan Halaman

Ket
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab Ruangan

....................................
NIP ...................................