PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Pendatfaran Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Eny Pujiharti
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Pelayanan Umum Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Kurnia Sholikati
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Pelayanan Gigi Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Teguh Semedi
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Pelayanan Obat Bulan :

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator
Keterangan :

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari Pelaksana koodinator

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali

................ Reno Bijak A W
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Pelayanan Kegawat Daruratan Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Amri Qisthi
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Rawat Inap Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Prehayati Dewi
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Aula Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Sumijan
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Tata Usaha Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Wiwin Mulyaningsih
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Imunisasi Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Hesti Ineke S
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang KI KB,dan MTBS Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Ambarwati
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang PONED Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Sekowati
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Laboratorium Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan :

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

Pelaksana koodinator
2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali

................ Sujimah
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang UKM Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Rohani Manurung
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Halaman depan dan belakang Puskesmas Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Moh. Mochid
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Mushola Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Y. Henggar k
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Konsultasi Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Hening Setyowati
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruang Dapur Bulan :

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyapu
1 ruangan,halaman,dan
perawatan taman
2 Mengepel
3 Menbuang sampah
Membersihkan KM
4
dan wastafel
Membersihkan
5
Mebulair
6 Membersihkan Kaca
7 Melawa - lawa
8 Mencuci Linen
9 Mencuci Korden
10 Potong Rumput Taman
Paraf Pelaksana
Paraf koordinator

Keterangan : Pelaksana koodinator

1. Nomor 1 sampai dengan nomor 5 : Setiap hari

2. Nomor 6 sampai dengan nomor 8 :1 minggu sekali

................ Lusi Endarwati
3. Nomor 9 dan nomor 10 :1 bulan sekali