CEKLIST PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

KEBERSIHAN INSTALASI LISTRIK AIR VENTILASI GAS

RUANGAN Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak
R. Pendaftaran / Rekam Medik
R. Tunggu
Klinik Umum
Klinik Gigi dan Mulut
R. Laboratorium
Apotek
R. Kesehatan Ibu & KB
R. Gawat Darurat
Gudang farmasi
R. Kepala Puskesmas
R. Administrasi
R. Menyusui
R.Penyelenggara Makanan
R. Sterilisasi
R. Promosi Kesehatan
R.Imunisasidanvaksin
Kamar Mandi / WC Pengunjung
Kamar Mandi / WC Pengunjung
Kamar Mandi / WC Gawat Darurat & Tindakan
Pengawas Kebersihan
 CEKLIST PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
KEBERSIHAN INSTALASI LISTRIK AIR VENTILASI GAS
RUANGAN Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak Baik Tidak
R. Pendaftaran / Rekam Medik
R. Tunggu
Klinik Umum
Klinik Gigi dan Mulut
R. Laboratorium
Apotek
R. Kesehatan Ibu & KB
R. Gawat Darurat & Tindakan
Gudang farmasi
R. Kepala Puskesmas
R. Administrasi
R. Menyusui
R.Penyelenggara Makanan
R. Sterilisasi
R. Promosi Kesehatan
R. Imunisasidanvaksin
Kamar Mandi / WC Pengunjung
Kamar Mandi / WC Pengunjung
Kamar Mandi / WC Gawat Darurat & Tindakan
Pengawas Kebersihan

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMBALOH HILIR
Jl.Piang Banang RT/RW: 02/01 No.28 Nanga Embaloh Kode Pos :78754
Email : puskesmasembalohhilir@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

WAKTU PELAKSANAAN
NO JENIS SARANA BULAN PELAKSANA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PDAM Petugas Terkait Tiga bulan sekali
2 Instalasi Listrik Petugas Terkait Setiapbulan
3 APAR Petugas Terkait Enam bulan sekali
4 Pencahayaan/Lampu Petugas Terkait Setiap bulan
5 Kebersihan Ventilasi Petugas Terkait Setiap bulan
6 Kebersihan Lingkungan/Sanitasi Petugas Terkait Setiap bulan
7 Kendaraan Pusling Petugas Terkait Setiap tiga bulan sekali
8 Pagar / Selasar Petugas Terkait Satu tahun sekali
9 Rumah Dinas Petugas Terkait Satu tahun sekali

Mengetahui EmbalohHilir, 21 Maret2017

KepalaPuskesmasEmbalohHilir PenanggungJawabInventaris

ROBERTUS LOWE ABDUL MANAN

NIP.19621027 198807 1 001 NIP.19690710 199203 1 009

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

NO JENIS SARANA WAKTU PELAKSANAAN PELAKSANA KETERANGAN
BULAN
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SATNDAR VISUAL CAHRTLIGHT BOX Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

2 STETOSKOP Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

3 TENSIMETER AIR RAKSA Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

4 TENSIMETER DIGITAL Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

5 TABUNG OKSIGEN KECIL BESAR+ REGULATOR Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

6 TROLI MEJA PASIEN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

7 TROLI KOM Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

8 SUCTIONPUMP PORTEBLE Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

9 KOM BESAR Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

10 KOM SEDANG Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

11 PIALA GINJAL Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

12 LAKEN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

13 KOM SEGIEMPAT Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

14 TERMOMETER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

15 TONG SPATEL KECIL Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

16 AIR TIME Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

17 TING SPATEL SEDANG Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

18 TONG SPATEL BESAR Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

19 PEGANGAN BISTURI Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

20 KLAM BUAYA Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

21 FOLLEY CATHETER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

22 KORENTANG Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

23 TANG KECIL Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

24 SELANG INFUS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

25 HAMMER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

26 TORNIQUET Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

27 KOM KASSA Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

28 KOM KECIL Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

29 SPRITUS BAKAR Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
30 KLEM ANATOMIS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
31 KLEM SIRURGIS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
32 GUNTUNG HEATING Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
33 GUNTING JARINGAN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
34 GUNTING ANATOMIS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
35 GUNTING SIRURGIS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
36 GUNTING Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
37 MANUAL ( RESUSTITATOR ANAK 1 ) Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
38 TERMOMETER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
39 SURGICAL BLADE Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
40 DOLLER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
41 STETOSKOP Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
42 TIMBANGAN BAYI Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
43 TIMBANGAN DEWASA Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
44 WASKOM Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
45 BIDAN KIT Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
46 STERILISASI OVEN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
47 MEJA ALAT Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
48 ALAT PENGHANCUR JARUM Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
49 DENTAL UNIT Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
50 KOMPRESOR Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
51 TANG ANAK Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
52 TANG MAHKOTA DEPAN ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
53 MAHKOTA BELAKANG ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
54 MAHKOTA BAWAH DEPAN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
55 MAHKOTA BELAKANG BAWAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
56 AKAR BELAKANG ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
57 AKAR BELAKANG BAWAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
58 TANG DEWASA Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
59 MAHKOTA DEPAN ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
60 MAHKOTA MOLAR KANAN ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
61 MAHKOTA MOLAR KIRI ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
62 MAHKOTA DEPAN BAWAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

63 MAHKOTA BELAKANG BAWAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

64 AKAR DEPAN ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
65 AKAR BELAKANG ATAS Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
66 AKAR DEPAN BAWAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
67 AKAR BELAKANG BAWAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
68 CRAYER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
69 BEIN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
70 SONDE Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
71 BURNISER NO 11 Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
72 BURNISER NO 16 Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
73 BEIN KECIL Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
74 PINSET Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
75 KACA MULUT 2 BUAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
76 NIRBEKEN 2 BUAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
77 KORENTANG 2 BUAH Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
78 DENTAL INSTRUMEN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
79 ALAT UKUR (STATURMETER) Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
80 TIMBANGAN BAYI (BABY SCALE) Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
81 RAK TABUNG 12 TABUNG Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
82 DENTAL UNIT Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
83 KOMPRESOR Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
84 CENTIFUGE Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
85 MIKROSKOP Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
86 ALAT STERILISASI Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

Mengetahui EmbalohHilir, 21 Maret 2017

KepalaPuskesmasEmbalohHilir PenanggungJawabInventaris

ROBERTUS LOWE ABDUL MANAN

NIP.19621027 198807 1 001 NIP. 19690710 199203 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMBALOH HILIR
Jl.Piang Banang RT/RW: 02/01 No.28 Nanga Embaloh Kode Pos :78754
Email : puskesmasembalohhilir@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

TAHUN 2016
WAKTU PELAKSANAAN
NO JENIS SARANA BULAN PELAKSANA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PRINTER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
2 KIPAS ANGIN Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
3 MESIN GENSET Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
5 KOMPUTER Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
6 TV Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
7 LAPTOP Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
9 MEJA KERJA Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
10 KURSI PLASTIK Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
11 KURSI KERJA Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali
12 LEMARI Pj Ruangan Setiap Bulan Sekali

Mengetahui EmbalohHilir, 21Maret 2017

KepalaPuskesmasEmbalohHilir PenanggungJawabInventaris
ROBERTUS LOWE ABDUL MANAN

NIP.19621027 198807 1 001 NIP. 19690710 199203 1 009

 MONITORINGRUANGAN, GEDUNG, HALAMAN
PUSKESMAS : EMBALOH HILIR
RUANGAN :
BULAN :

Uraian
N TempatSa TempatC TempatT
TanggalPem Jendel Lap Tirai/ Lemari/ Laptop
O Ventilasi Dinding Lantai Pintu Meja Kursi mpahTert uciTanga idurPasi
antauan a Tangan Gorden Rak (jikaada)
utup n en
B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T B T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

KET ;
B : BAIK/BERSIH
T : TIDAK