PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : MEI 2016

Hasil
Tgl Lokasi Pemantauan Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : JUNI 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : JULI 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : AGUSTUS 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : SEPTEMBER 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : OKTOBER 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : NOVEMBER 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl. Raya Karangtengah , Kec. Kertanegara
Telp. (0281) 6599857 Kode Pos 53358

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : DESEMBER 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20 tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Karangtengah, ...............................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

drg. Nursyarifah Widiasih

NIP. 197810142010012003