DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW.01 Kecamatan Sindangkerta Kode pos 40563 Email : puskcicangkang@gmail.com
CHEKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI
BULAN : JANUARI 2021
tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ruang dapur Ya Tidak
Tercium bau gas menyengat
Jarak minimal gas elpiji dan kompor
1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Sambungan regulator dalam kondisi
baik
Terjadi kebocoran regulator
Mengetahui, petugas sanitarian
Kepala Puskesmas Cicangkanggirang Hj. Eus Warsita, S.Sos.MM palmi akbar S.Tr.kes NIP: 19700912 199203 2 005