LEMBAR CHECKLIST

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS
(RUANGAN, GEDUNG DAN HALAMAN)

PUSKESMAS : CICANGKANGGIRANG

RUANGAN :
BULAN :

Uraian
Tempat Tempat Kipas Angin
Ventilasi Jendela Dinding Lantai Pintu Meja Kursi Serbet Tirai / Lemari / Rak
Tanggal Sampah Cuci / AC
No. Tertutup Tangan Horden
Pemantaua
n Tersedia
Tidak
Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Tersedi Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
Plastik
a
Plastik

10
11

12

13

14

15

16

Mengetahui
Kepala Puskesmas

HJ. Euis Warsita, S.Sos.,MM

NIP. 19700912 199203 2 005

 Petugas
Pemantauan
Komputer Printer (Jika Dispenser
(Jika Ada) (Jika Ada)
Ada)

Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak

Pj. Kesehatan Lingkungan

Palmi akbar S.Tr.kes

 LEMBAR CHECKLIST
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS
(RUANGAN, GEDUNG DAN HALAMAN)

PUSKESMAS : CICANGKANGGIRANG

RUANGAN :
BULAN :

Ventilasi Jendela Dinding Lantai

Tanggal
No.
Pemantaua
n
Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tid

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31
Mengetahui
Kepala Puskesmas

HJ. Euis Warsita, S.Sos.,MM

NIP. 19700912 199203 2 005

 LEMBAR CHECKLIST
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS
(RUANGAN, GEDUNG DAN HALAMAN)

PUSKESMAS : CICANGKANGGIRANG
BULAN :
TAHUN :

Kebersihan Ruanga
Ventilasi Jendela Meja Kursi Lantai Pintu Dinding Tempat Sampah Tempa
Ta
No. Lingkungan Fisik Tersedia Plastik Sampah
ngga
l Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak Bersih Tidak
Ya Tidak A
Pem Bersih Tidak Ada Bersih
anta
uan
Ruangan Kepala Puskesmas
Ruangan Tata Usaha
Ruangan Dapur
Toilet Petugas
Toilet Pasien
Toilet Pasien 2
Ruangan Imunisasi dan Anak
Ruangan Gudang Farmasi
Ruanga Promosi Kesehatan
Ruangan Persalinan
Ruangan Tunggu Pasien 1
Ruangan Tunggu Pasien 2
Ruangan Poli Gigi
Ruangan Laboratorium
Ruanga Sterilisasi
Ruangan Apotik
Ruangan Tindakan
Ruangan Poli Umum
Ruangan Loket
Ruangan Menyusui
Halaman Puskesmas
Gedung Puskesmas