PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR TIM
Jalan Pucuk No. 1 Telp. (0361) 8491432 Denpasar- Bali Email : puskesmas1d
FORM Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT )
Indikator Nasional Mutu (INM)
Ruangan:
Bulan:

Sebelum
kontak dengan
pengguna
No TGL Ruangan Nama Observer Nama Petugas layanan/
spesimen

1
1
2
3

4
5

6
7
8

9
10
PASAR

R TIMUR
puskesmas1denpasartimur@yahoo.com
(KKT )

Tahun:

Setelah
Sebelum Setelah kontak Setelah
kontak
melakukan kontak dengan
dengan
tindakan dengan cairan pengguna
lingkungan
aseptik tubuh pasien layanan/ pasien
spesimen

2 3 4 5

Penanggung Jawab Ruangan

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR
Jalan Pucuk No. 1 Telp. (0361) 8491432 Denpasar- Bali Email : puskesmas1denpas
Foem Kepatuhan Penggunaan APD
Indikator Nasional Mutu (INM)
Ruangan:
Bulan:

No TGL Ruangan Nama Observer Nama Petugas

10
TA DENPASAR
HATAN
PASAR TIMUR
Bali Email : puskesmas1denpasartimur@yahoo.com
naan APD
u (INM)

Tahun:

Penggunaan APD Lengkap Sesuai

Ya Tidak
Indikasi

Penanggung Jawab Ruangan

(…………………………………………………)
 Form Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator Nasional Mutu (INM)
Ruangan:
Bulan:

Penberian
No TGL Ruangan Nama Observer Nama Petugas Obat

1
1

10
si Pasien
(INM)

Tahun:

Prosedur
Prosedur
tindakan di Prosedur
tindakan di Prosedur
Peberian ruang tindakan di
ruang pengambi
Cairan kesehatan ruang
tindakan lan
Intervena Ibu dan KB, Pelayanan
dangawat Sample
Anak dan Gigi
darurat
Imunisasi

2 3 4 5 6

Penanggung Jawab Ruangan

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR
Jalan Pucuk No. 1 Telp. (0361) 8491432 Denpasar- Bali Email : puskesmas1denpasartimur@yahoo.com

FORM SURVEILANS HARIAN

UPTD PUSKESMAS I DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR TIMUR
TAHUN 2022

BULAN :
Kejadian infeksi
Tindakan Pelayanan Antibiotik
(HAIs)
No TGL NAMA PASIEN KET
Pemasangan Pemasangan Bedah Minor/ Tidakan IMUNISAS
Infus Urine Kateter Pasang Implant Pencabutan gigi I Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR
Jalan Pucuk No. 1 Telp. (0361) 8491432 Denpasar- Bali Email : puskesmas1denpasartimur@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR
Jalan Pucuk No. 1 Telp. (0361) 8491432 Denpasar- Bali Email : puskesmas1denpasartimur@yahoo.com
JUMLAH KUNJUNGAN SESUAI KLAIM
DI PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR
TAHUN 2019

Jumlah
lain-lain/
No Bulan Kunjung
ket miskin
an
1 Januari 28 0
2 Pebruari 40 0
3 Maret 29 0
4 April 39 0
5 Mei 43 0
6 Juni 39 0
7 Juli 30 0
8 Agustus 29 0
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Total 277 0

GRAFIK KUNJUNGAN
PASIEN MENURUT KLAIM
DI PUSKESMAS I DEN-
45 PASAR
43 TIMUR
39 TAHUN 2019
40
39
40

35
30
29 29
30 28
25 25
25 23
22 22 22
20
20 17 18
17
 40
39 TAHUN
39 2019
40

35
30
29 29
30 28
25 25
25 23
22 22 22
20
20 17 18
17 15
14 14
15

10 8 8
7

5
0 0 0 0 0 0 0 0
0
Jan Pe- Mare April Mei Juni Juli Agus Sep Ok Nop De-
uari bru t tus tem to- em sem
ari ber ber ber ber

Jumlah Kunjungan BPJS Umum lain-lain/ket miskin