PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019
Ruang : Kesehatan Gigi dan Mulut
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Paraf Monitoring Pelaksana (Diisi
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

1 Tensimeter (ABN) Fungsi Manset Tiap Hari

Fungsi Sinar UV Tiap Hari

Light Curing
2
(Dentalmerica/Litex 680AV)
Fungsi Tombol On/Off Tiap Hari

Fugsi saluran air Tiap Hari

Skeler Ultrasonic
3 (Woodpecker, UDS-L NO:
L0041079A)
Fungsi Getaran Tiap Hari

Fungsi Bor Tiap Hari

 Fungsi Hidrolik Kursi Tiap Hari

Fungsi Dental Stool Tiap Hari

Fungsi Dental Light Tiap Hari

Fungsi Separator Tiap Hari

Kursi Gigi (DENT-1A,sn : 09 ,
4
DATE 08 2010)
Fungsi Foot Controller Tiap Hari

Fungsi Flushing System Tiap Hari

Fungsi Suction Filter Tiap Hari

Fungsi Kompresor Tiap Hari

Kebersihan Tiap Hari

Fungsi Bor Tiap Hari

Fungsi Hidrolik Kursi Tiap Hari

Fungsi Dental Stool Tiap Hari

5 Kursi Gigi (ABN, SN : 15720)

 Fungsi Dental Light Tiap Hari

Fungsi Separator Tiap Hari

5 Kursi Gigi (ABN, SN : 15720)
Fungsi Foot Controller Tiap Hari

Fungsi Flushing System Tiap Hari

Fungsi Suction Filter Tiap Hari

Fungsi Kompresor Tiap Hari

Kebersihan Tiap Hari

Kompresor (ABN) Fugsi saluran air Tiap Hari

6
Fungsi Getaran Tiap Hari

Kompresor (no merk) Fugsi saluran air Tiap Hari

7
Fungsi Getaran Tiap Hari

Kepala
Kepala

D
NIP
laksana (Diisi
f pemonitor) Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut

5 6
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019
Ruang : Fisioterapi
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Nebulizer / Compressor, Pulmo Mate
1 (devilbiss)/ SUNRICE 4650I Fungsi alat Tiap Hari

Elelectrical stimulator, merk: Tensmed

2 IV Fungsi alat Tiap Hari

Ultra sound therapy, merk: Carci

3 sonomed IV Fungsi alat Tiap Hari

M
Kepala UPT P

Drg. Ro
NIP : 196
Kepala UPT P

Drg. Ro
NIP : 196
 ksana (Diisi
pemonitor) Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019
Ruang : LAKTASI
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
PERALATAN Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO MERK Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
MEDIS waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
merk
1 Kulkas Asi panasonic, sn: Fungsi alat Tiap Hari
07707015

merk little
Mini electrical breast
2 giant 6897, Fungsi alat Tiap Hari
pump SN : LG409110

merk little
3 Botol asi Fungsi alat Tiap Hari
baby

merk lusty
4 Tempat botol asi Fungsi alat Tiap Hari
bunny
5 Sikat cuci botol pegeon Fungsi alat Tiap Hari

merk baby
6 Digital steam steriliser Fungsi alat Tiap Hari
save, LS-BE808

Bottle dan Nipple merk

7 brush peageon Fungsi alat Tiap Hari

Menget
Kepala UPT Puskesm

Drg. Rosmaw
NIP : 19630708
 ksana (Diisi
pemonitor) Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut

6
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2018
Ruang : NIFAS
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Hal - hal yang perlu Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
PERALATAN Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO MERK diperhatikan pada waktu Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
MEDIS Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
pemeliharaan rutin
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
CB500S-2-230-
1 Hospital Bed IP65 Fungsi alat Tiap Hari

CB500S-2-230-
2 Hospital Bed IP65 Fungsi alat Tiap Hari

Nakas Pasien (Bed SKN Medical /

3 side Kabinet) SKN 04-03 ABS Fungsi alat Tiap Hari

4 Bayi Box Fungsi alat Tiap Hari

Nonin / 8500,
5 Oksigen Saturasi SN: 500967466 Fungsi alat Tiap Hari

6 Bayi Incubator BB-100 Fungsi alat Tiap Hari

 Tabung Oksigen 6
7 Meterkubik dan Fungsi alat Tiap Hari
Regulator

8 Tensimeter Anaeroid ABN Fungsi alat Tiap Hari

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Are

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut
 Mengetahui,
PT Puskesmas Pondok Aren,

g. Rosmawati S, M.M
19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019
Ruang : PERSALINAN (VK)
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Hal - hal yang perlu Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
PERALATAN Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO MERK diperhatikan pada waktu Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
MEDIS Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
pemeliharaan rutin
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

1 Oksigen - Fungsi alat Tiap Hari

2 Timbangan bayi - Fungsi alat Tiap Hari

3 Infant Warmer merk : TMT Fungsi alat Tiap Hari

4 Examination lamp merk : Dyna Fungsi alat Tiap Hari

GEA Medical,
5 Oxygen concentrator model 7F-5, SN : Fungsi alat Tiap Hari
161000144

6 Verlos bed VERLOS BED Fungsi alat Tiap Hari

7 tiang infus - Fungsi alat Tiap Hari

JPD-100B, SN:
8 Dopler jumper 8330100B+0196 Fungsi alat Tiap Hari
7

9 Tensimeter merk : ABN Fungsi alat Tiap Hari

Tempat Tidur untuk

10 Persalinan/ - Fungsi alat Tiap Hari
Gynecological Bed

11 Tensimeter merk : ABN Fungsi alat Tiap Hari

12 Resustasi set - Fungsi alat Tiap Hari

13 Stetoscope anak merk : ABN Fungsi alat Tiap Hari

14 Termometer digital - Fungsi alat Tiap Hari

15 Tensimeter merk : ABN Fungsi alat Tiap Hari

merk : General
16 Stetoscope dewasa care Fungsi alat Tiap Hari

pengukur tinggi
17 badan Fungsi alat Tiap Hari

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas P

Drg. Rosmawati S
NIP : 19630708 1992
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas P

Drg. Rosmawati S
NIP : 19630708 1992
Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019
Ruang : UMUM
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Hal - hal yang perlu Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
PERALATAN Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO MERK diperhatikan pada waktu Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
MEDIS Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
pemeliharaan rutin
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

Tensimeter digital /
1 sphygmomanometer merk / type : A&D Fungsi alat Tiap Hari
digital dengan maset

2 Stetoscope merk : ABN Fungsi alat Tiap Hari

3 Stetoscope merk : ABN Fungsi alat Tiap Hari

4 Stetoscope merk : MDF Fungsi alat Tiap Hari

5 Xray viewer poly 069 Fungsi alat Tiap Hari

6 Chart light box Fungsi alat Tiap Hari

7 bed screen Fungsi alat Tiap Hari

merk AGS AN
8 Bed pasien B0802 Fungsi alat Tiap Hari

9 minor set Fungsi alat Tiap Hari

10 hecting set Fungsi alat Tiap Hari

11 tunning forks Fungsi alat Tiap Hari

ri-thermoDIGITAL
12 INFRARED, EAR Fungsi alat Tiap Hari
THERMOMETER

13 easy touch GCU Fungsi alat Tiap Hari

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pon

Drg. Rosmawati S, M
NIP : 19630708 199203
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pon

Drg. Rosmawati S, M
NIP : 19630708 199203
Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019
Ruang : ANAK
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Hal - hal yang perlu Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
PERALATAN Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO MERK diperhatikan pada waktu Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
MEDIS Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
pemeliharaan rutin
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

LG / SN09LTG,
1 Respirotary rate timer HSNC096QDA6 Fungsi alat Tiap Hari

Digital
2 Tensimeter Sphygmomanom Fungsi alat Tiap Hari
eter UM-101

Timbangan + pengukur baby scale merk

3 tinggi
seca, model Fungsi alat Tiap Hari
3341321008

4 Stetoschope ADC 604 Fungsi alat Tiap Hari

5 Termometer merk microlife Fungsi alat Tiap Hari

6 digital thermometer DT 101A Fungsi alat Tiap Hari

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas P

Drg. Rosmawati S
NIP : 19630708 1992
Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018

Ruang : Persalinan, Resusitasi Bayi dan Pasca Persalinan

Bulan : Januari Minggu ke I
Fungsi : Beri tanda √ jika
Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (D
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonito
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika
1 ada2 gangguan
3 4 fungsi
5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3
Fungsi Baki untuk bayi Tiap Hari
1 Timbangan Bayi digital
Fungsi Mesin Tiap Hari

Fungsi Regulator Tiap Hari

2 Tabung Oksigen
Fungsi Flow meter Tiap Hari

Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

3 Termometer Digital
Fungsi Sinar pengukur suhu Tiap Hari

4 Stetoscope Anak / dewasa Fungsi membran Tiap Hari

Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

5 Termometer Digital
Fungsi Sinar pengukur suhu Tiap Hari

Fungsi Roda Tiap Hari

6 Tiang Infus
6 Tiang Infus
Fungsi Baut Pengunci Tiap Hari

Fungsi Lampu / Pemanas Tiap Hari

7 Infant Radiant Warmer Fungsi Roda Tiap Hari

Fungsi setting suhu, skin sensor, sensor udara Tiap Hari

Fungsi Roda Tiap Hari

8 Bed Pasien
Fungsi Crank Tiap Hari

Fungsi Motor / Mesin Tiap Hari

Fungsi Botol Penampung Cairan Tiap Hari

Fungsi Selang Tiap Hari

9 Baby Suction Pump Fungsi Suction Regulator Tiap Hari

Fungsi Manometer Tiap Hari

Fungsi Overflow Protection / Pelampung Tiap Hari

Fungsi Foot Switch Tiap Hari

Fungsi Penyanggah betis kaki Tiap Hari

10 Gynecological Bed Fungsi Sandaran Punggung Tiap Hari

Fungsi Injakan Kaki Tiap Hari

11 Box Bayi Fungsi Roda Tiap Hari

Fungsi Ambulator Bag Tiap Hari

12 Resusitator Anak/Bayi/Dewasa
Fungsi valve/katup aliran oksigen Tiap Hari
 Fungsi Roda Tiap Hari
13 Tiang infus
Fungsi Baut Pengunci Tiap Hari
an

nitoring Pelaksana (Diisi

ngan paraf pemonitor) Keterangan Rencana Tindak Lanjut
4 5 6
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2018
Ruang : Gawat Darurat / Tindakan
Bulan : Januari Minggu ke I

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksan
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemo
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2
EKG, BIONET, cardiocare- Fungsi Monitor Tiap Hari
1 2000(EKG-2000), made in
Korea, SN : EO-M0300475 Fungsi deteksi elektroda Tiap Hari

EKG, Zoll/AED Plus,SN Fungsi Monitor Tiap Hari

2
:X10D447617 Fungsi deteksi elektroda Tiap Hari
Kursi Roda Fungsi Roda Tiap Hari
3 Fungsi sandaran punggung Tiap Hari
Fungsi Step kaki Tiap Hari
Tabung Oksigen 1 Meterkubik
Fungsi Regulator Tiap Hari
4 dan Regulator
Fungsi Flow meter Tiap Hari
Strecther / Brankar Fungsi Roda Tiap Hari
3 Fungsi Sandaran Punggung Tiap Hari
Kulit jok Tiap Hari
Spirometri Tiap Hari
6
6 Tiap Hari

Tiap Hari
7 Haemamometer Tiap Hari

Tiap Hari
8 Tonometer schioetz Tiap Hari

Diagnostic set Tiap Hari

9
Tiap Hari
10 Lampu sorot kepala Tiap Hari
11 timer Tiap Hari
12 Nebulizer Tiap Hari
Tiap Hari
2 Laringoscope Tiap Hari
Tiap Hari
2 Xray viewer double Tiap Hari
Tiap Hari
2 Emergency trolley Tiap Hari
Tiap Hari
2 Tiang infus Tiap Hari
Tiap Hari
2 Examination table , merk : Tiap Hari
Devilbiss, SN: FG 62792 KS Tiap Hari
2 Oxygen concentrator, merk : Tiap Hari
Devilbiss, SN: FG 62792 KS Tiap Hari
6 Tensimeter Digital, Digital Tiap Hari
Sphygmomanometer, UN-101, Sn:
51409 00612 Tiap Hari
2 Suction unit, ABN Aspira, SN: Tiap Hari
SU15A01124 Tiap Hari
2 Tensimeter, merk : ABN Tiap Hari
Tiap Hari
2 Tiap Hari
Tensimeter, merk : One med
Tiap Hari
2 Compresor nebulizer, Model Tiap Hari
NE-C29, SN: 20150401272UF Tiap Hari
2 ECG Machine, merk : Mohntop, EC 12 T, SN Tiap Hari
: D15127250
Tiap Hari
2 Tensimeter digital, merk : A&D, Tiap Hari
SN: 2N0825497 Tiap Hari
2 Tiap Hari
Tinag infus, merk : TMT, TMT 603-02
Tiap Hari
8 Tiap Hari
Tempat Tidur Periksa, merk : TMT
Tiap Hari
2 Oxygen concentrator, merk : Tiap Hari
Krober, SN : 1018010400 Tiap Hari

Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

Termometer Digital, general
3
care
Fungsi Sensor pengukur suhu Tiap Hari

4 Stetoscope Anak / dewasa Fungsi membran Tiap Hari

Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

5 Termometer Digital
Fungsi Sinar pengukur suhu Tiap Hari

Fungsi Probe Tiap Hari

8 Doppler
Fungsi Mesin Tiap Hari

9 Meja Instrumen Fungsi Roda Tiap Hari

2 Nebulizer Fungsi kompresor udara Tiap Hari
Fungsi filter kompresor Tiap Hari

2 Nebulizer Fungsi kompresor udara Tiap Hari

Fungsi filter kompresor Tiap Hari
2 Nebulizer Fungsi kompresor udara Tiap Hari
Fungsi filter kompresor Tiap Hari
3 Otoscope Fungsi Kaca Pembesar Tiap Hari
Fungsi Cahaya Tiap Hari
4 Resusitator Anak/Bayi/Dewasa Fungsi Ambulator Bag Tiap Hari
Fungsi valve/katup aliran oksigen Tiap Hari
5 Timbangan Dewasa Fungsi Jarum Tiap Hari
Fungsi Injakan kaki Tiap Hari
6 Tensimeter Digital Fungsi Manset Tiap Hari
Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari
7 Termometer Digital Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari
Fungsi Sinar pengukur suhu Tiap Hari
7 Termometer Pegas Fungsi Pompa Tiap Hari
Fungsi Manset Tiap Hari
Fungsi Selang Tiap Hari
9 Stetoscope Anak / dewasa Fungsi membran Tiap Hari
Fungsi ear plug Tiap Hari
10 Lampu Kepala Fungsi lampu Tiap Hari
Tiap Hari
13 Tiang infus Fungsi Roda Tiap Hari
Fungsi Baut Pengunci Tiap Hari
 Tiap Hari
14 Examination lamp Fungsi Roda Tiap Hari
Fungsi sandaran punggung Tiap Hari
Fungsi Step kaki Tiap Hari
3 Fotometer Fungsi Selang aspirator Tiap Hari
Fungsi pompa peristaltic Tiap Hari
Fungsi Kuvet Tiap Hari
Fungsi Inkubator Tiap Hari
Fungsi Waste / Pembuangan Tiap Hari
Fungsi selang peristaltic Tiap Hari
Alat tes darah portable / Rapid
5 diagnostic test Fungsi tombol on/off Tiap Hari
Tiap Hari

Tonometer schioetz Emergency trolley

SELATAN

REN
e Pos. 15224
yahoo.com

DIS

Monitoring Pelaksana (Diisi

dengan paraf pemonitor) Keterangan Rencana Tindak Lanjut

3 4 5 6
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019
Ruang : UGD
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

PERALATAN Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaks
NO MEDIS
MERK kondisi baik, beri tanda X
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan Paraf Pelaksana) dengan paraf pe
jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1
BIONET, cardiocare-
ECG/EKG/Electroca 2000(EKG-2000), made
1 rdiograph in Korea, SN : EO- Fungsi alat Tiap Hari
M0300475

ECG/EKG/Electroca Zoll/AED Plus,SN

2 rdiograph :X10D447617 Fungsi alat Tiap Hari

3 Kursi roda Transmed Fungsi alat Tiap Hari

Tabung Oksigen 1
4 Meterkubik dan Fungsi alat Tiap Hari
Regulator
Brankar ( Ambulance
5 Stretcher/Brankar Stretcher NF-AI/SR-A3, Fungsi alat Tiap Hari
merk Serenity

Chestgraph, H1-01, SN:

6 Spirometri 1131328 Fungsi alat Tiap Hari
7 Surgical instrument merk : renz Fungsi alat Tiap Hari

8 Haemamometer - Fungsi alat Tiap Hari

9 Tonometer schioetz - Fungsi alat Tiap Hari

10 Diagnostic set - Fungsi alat Tiap Hari

11 Lampu sorot kepala - Fungsi alat Tiap Hari

12 timer - Fungsi alat Tiap Hari

13 Laringoscope - Fungsi alat Tiap Hari

14 Xray viewer double poly medical Fungsi alat Tiap Hari

poly medical, SN :
15 Emergency trolley PJM16/206001 Fungsi alat Tiap Hari

16 Tiang infus - Fungsi alat Tiap Hari

17 Examination table AGS AN B0802 Fungsi alat Tiap Hari

Oxygen merk : Devilbiss, SN: FG

18 concentrator 62792 KS Fungsi alat Tiap Hari
 Digital
Sphygmomanometer,
19 Tensimeter UN-101, Sn: 51409 Fungsi alat Tiap Hari
00612

ABN Aspira, SN:

20 Suction unit SU15A01124 Fungsi alat Tiap Hari

21 Tensimeter merk : ABN Fungsi alat Tiap Hari

22 Tensimeter merk : One med Fungsi alat Tiap Hari

Compresor Model NE-C29, SN:

23 nebulizer 20150401272UF Fungsi alat Tiap Hari

merk : Mohntop, EC 12 T,
24 ECG Machine SN : D15127250 Fungsi alat Tiap Hari

merk : A&D, SN:

25 Tensimeter digital 2N0825497 Fungsi alat Tiap Hari

26 Tinag infus merk : TMT, TMT 603-02 Fungsi alat Tiap Hari

27 Tempat tidur merk : TMT Fungsi alat Tiap Hari

Oxygen merk : Krober, SN :

28 concentrator 1018010400 Fungsi alat Tiap Hari
G SELATAN
AREN
, Kode Pos. 15224
en@yahoo.com

MEDIS

Monitoring Pelaksana (Diisi

Keterangan Rencana Tindak Lanjut
dengan paraf pemonitor)

2 3 4 5 6
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 Drg. Rosmawati S, M.M
NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018

Ruang : Pemeriksaan Umum

Bulan : Januari Minggu ke I

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (D
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonito
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3
1 Tempat Tidur Periksa Fungsi Sandaran Punggung Tiap Hari
2 Lampu Kepala Fungsi lampu Tiap Hari
Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari
3 Termometer Digital
Fungsi Sinar pengukur suhu Tiap Hari
4 Stetoscope Anak / dewasa Fungsi membran Tiap Hari
Fungsi Manset Tiap Hari
5 Tensimeter Digital
Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari
Fungsi Jarum Tiap Hari
6 Timbangan Dewasa
Fungsi Injakan kaki Tiap Hari
an

nitoring Pelaksana (Diisi

ngan paraf pemonitor) Keterangan Rencana Tindak Lanjut

4 5 6

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung
 Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2018

Ruang : KIA
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Di
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3
Fungsi Monitor Tiap Hari
USG, merk thosiba, famio cube
1
U2CA-52OA, SN: 99A1082144
Fungsi Tombol pada Keyboard Tiap Hari

Fungsi Probe Tiap Hari

Doppler, JPD 100 B,sn :
2 Fungsi Monitor Tiap Hari
8131100B31031
Fungsi Tombol pada Keyboard Tiap Hari

Fungsi Probe Tiap Hari

Doppler, JPD 100 B,sn :
3 Fungsi Mesin Tiap Hari
8131100B31043
Fungsi Tombol pada Keyboard Tiap Hari

Fungsi Probe Tiap Hari

Doppler, JPD 100 B,sn :
4
8330100B+01959
 Doppler, JPD 100 B,sn :
4 Fungsi Mesin Tiap Hari
8330100B+01959
Fungsi Tombol pada Keyboard Tiap Hari

Tempat Tidur Periksa, EHMB-66A Fungsi Matras Tiap Hari

5 HEAD, sn : H12201,made in
taiwan Fungsi roda Tiap Hari

Fungsi Pemompa Tiap Hari

Tensimeter, Sphygmomanometer
6 Fungsi Manset Tiap Hari
UN-101, Sn: 5140900423

Fungsi Tombol Tiap Hari

7 lemari instrument, poly medical Fungsi Kunci Pengaman Tiap Hari

Fungsi Ketajaman Tiap Hari

8 hecting set
Fungsi Kelayakan Tiap Hari

Fungsi Ketajaman Tiap Hari

9 Partus set
Fungsi Kelayakan Tiap Hari

Fungsi Ketajaman Tiap Hari

10 IUD kit
Fungsi Kelayakan Tiap Hari

Fungsi Ketajaman Tiap Hari

11 Implant kit
Fungsi Kelayakan Tiap Hari

Fungsi Eartips (bagian telinga) Tiap Hari

Fungsi Bell (bunyi) Tiap Hari

12 stetoscope, ABN Cardiology
12 stetoscope, ABN Cardiology
Fungsi Diaphragma Tiap Hari

Fungsi Tubing Tiap Hari

Fungsi Eartips (bagian telinga) Tiap Hari

Fungsi Bell (bunyi) Tiap Hari

13 stetoscope, ABN Majestic
Fungsi Diaphragma Tiap Hari

Fungsi Tubing Tiap Hari

Fungsi Eartips (bagian telinga) Tiap Hari

Fungsi Bell (bunyi) Tiap Hari

14 stetoscope, ABN Cardiology
Fungsi Diaphragma Tiap Hari

Fungsi Tubing Tiap Hari

Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

15 Termometer Digital
Fungsi Sensor pengukur suhu Tiap Hari

Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

EXAMINATION LAMP, MERK :
16
NURITEK, SN: 181540102302002
Fungsi Lampu Tiap Hari

Fungsi Jarum Tiap Hari

17 Timbangan bayi
Fungsi Alas Badan Bayi Tiap Hari
oring Pelaksana (Diisi
an paraf pemonitor) Keterangan Recana Tindak Lanjut

4 5 6
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,
 Drg. Rosmawati S, M.M
NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018

Ruang : Sterilisasi
Bulan : Januari Minggu ke I

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (D
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonito
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3
Fungsi Tombol On/Off Tiap Hari
1 Dry Sterilisator
Fungsi Tombol Suhu Tiap Hari

Fungsi Tombol On/Off Tiap Hari

2 Dry Sterilisator
Fungsi Tombol Suhu Tiap Hari
an

nitoring Pelaksana (Diisi

ngan paraf pemonitor) Keterangan Rencana Tindak Lanjut

4 5 6

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTA

UPT PU
Jl Santunan Jaya RT 01 RW
Email : pkmp

MONIT
UPT

Ruang : ASI / Laktasi

Bulan : Januari Minggu ke I

Hal - hal yang perlu diperhatikan pada

NO PERALATAN MEDIS
waktu pemeliharaan rutin
1 Kulkas ASI Fungsi Suhu
Fungsi Mesin
2
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
Waktu kondisi baik, beri tanda X
Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
Pemeliharaan jika
1 ada2 gangguan
3 4 fungsi
5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
ng Pelaksana (Diisi
paraf pemonitor) Keterangan Rencana Tindak Lanjut
5 6

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2018

Ruang : Apotek / Farmasi

Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Fungsi Press Tiap Hari

Mesin Pres Kertas Puyer (Medicine Packing

1 System), MERK SCI Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

Fungsi Pemanas Tiap Hari

Kepala UPT
Kepala UPT

Drg. R
NIP : 19
 ng Pelaksana (Diisi
n paraf pemonitor) Keterangan Rencana Tindak Lanjut

5 6

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2019

Ruang : Apotek / Farmasi

Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Fungsi Press Tiap Hari

Mesin Pres Kertas Puyer (Medicine Packing

1 System), MERK SCI Fungsi Tombol On / Off Tiap Hari

Fungsi Pemanas Tiap Hari

Kepala UPT
Kepala UPT

Drg. R
NIP : 19
 ng Pelaksana (Diisi
n paraf pemonitor) Keterangan Rencana Tindak Lanjut

5 6

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2018
Ruang : Laboratorium
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Fungsi Monitor / Layar Tiap Hari
Auto Chemical Analyzer, Roche
1 -German, Cobas C 111
Fungsi PC Tiap Hari
Fungsi printer Tiap Hari
Sentrifuge, Kubota/2420 NY7743- Fungsi Rotasi Putaran Tiap Hari
2 M000, KUBOTA, SN : NY7743-
M000 Fungsi pengatur kecepatan dan waktu Tiap Hari
Fungsi Rotasi Putaran Tiap Hari
3 Sentrifuge, K /plc series
Fungsi pengatur kecepatan dan waktu Tiap Hari
Hematology Analyzer, SYSMEX,
Fungsi Monitor / Layar Tiap Hari
4 POCH-100 SN : A9941, Sysmex- Fungsi PC Tiap Hari
Japan, Type PocH-100i
Fungsi printer Tiap Hari
Lemari es, LG / Refrigerator
8 305IN00166 Fungsi pendingin Tiap Hari

Fungsi Tombol penekan / Plunger button Tiap Hari

Mikro pipet, Socorex Switzerland,

6 22061119
 Mikro pipet, Socorex Switzerland, Fungsi Tombol pelepas tip / tip ejector
6 22061119 Tiap Hari
button
Fungsi penunjuk skala volume / scale
Tiap Hari
volume

Fungsi Tombol penekan / Plunger button Tiap Hari

Mikro pipet, Socorex Switzerland, Fungsi Tombol pelepas tip / tip ejector
7 22081369 Tiap Hari
button
Fungsi penunjuk skala volume / scale
Tiap Hari
volume

Fungsi Tombol penekan / Plunger button Tiap Hari

Fungsi Tombol pelepas tip / tip ejector

8 Mikro pipet, Socorex, 21121144 Tiap Hari
button
Fungsi penunjuk skala volume / scale
Tiap Hari
volume
Fungsi Lensa Okuler Tiap Hari
Fungsi Lensa Objektif Tiap Hari
Mikroskop (microscope Binocular )
merk AXIOM; type/model : BM-500; Fungsi Makrometer Tiap Hari
9 buatan Germany; serial no.160527; Fungsi Mikrometer Tiap Hari
halogen lamp ; 6V; 20W
Fungsi Kondensor Tiap Hari
Fungsi Penjepit Kaca Tiap Hari
Fungsi Lensa Okuler Tiap Hari
Fungsi Lensa Objektif Tiap Hari
10 Mikroskop LEICA /BME 13395H2X Fungsi Makrometer Tiap Hari
Fungsi Mikrometer Tiap Hari
Fungsi Penjepit Kaca Tiap Hari
12 Rak LED dan tabung westergen Fungsi Penjepit tabung wetegren Tiap Hari
Refrigerator (kulkas reagen),
13 Dometic / MP 155 SG, 5463333 Fungsi suhu Tiap Hari

Fungsi Gerak Rotator Tiap Hari

14 Rotator
Fungsi Tombol Power Tiap Hari
Urine Chemical Analyzer, DUS / Fungsi Tombol on/off Tiap Hari
15 R-300, 14120391
 Urine Chemical Analyzer, DUS /
15 R-300, 14120391 Fungsi printer Tiap Hari
Biosafety Cabinet, Merk/type
spesiikasi barang : Fungsi Tombol on/off Tiap Hari
16 BIOBASE/Biosafety Cabinet Fungsi Lampu UV Tiap Hari
Class II A2 BSC-1100IIA2-X, SN :
Fungsi Buka Tutup Tiap Hari
BSC11A1708826
Fungsi Tombol on/off Tiap Hari
Automated hemoglobin system/
17 hematology analyzer Fungsi Kontrol Alat Tiap Hari
Fungsi printer Tiap Hari

M
Kepala UPT P

Drg. Ro
NIP : 196
 ksana (Diisi
pemonitor) Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut

6
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id

CEKLIST PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
TAHUN 2018
Ruang : Laboratorium
Bulan :

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu kondisi baik, beri tanda X
NO PERALATAN MEDIS Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Fungsi Monitor / Layar Tiap Hari
Auto Chemical Analyzer, Roche
1 -German, Cobas C 111
Fungsi PC Tiap Hari
Fungsi printer Tiap Hari
Sentrifuge, Kubota/2420 NY7743- Fungsi Rotasi Putaran Tiap Hari
2 M000, KUBOTA, SN : NY7743-
M000 Fungsi pengatur kecepatan dan waktu Tiap Hari
Fungsi Rotasi Putaran Tiap Hari
3 Sentrifuge, K /plc series
Fungsi pengatur kecepatan dan waktu Tiap Hari
Hematology Analyzer, SYSMEX,
Fungsi Monitor / Layar Tiap Hari
4 POCH-100 SN : A9941, Sysmex- Fungsi PC Tiap Hari
Japan, Type PocH-100i
Fungsi printer Tiap Hari
Lemari es, LG / Refrigerator
8 305IN00166 Fungsi pendingin Tiap Hari

Fungsi Tombol penekan / Plunger button Tiap Hari

Mikro pipet, Socorex Switzerland,

6 22061119
 Mikro pipet, Socorex Switzerland, Fungsi Tombol pelepas tip / tip ejector
6 22061119 Tiap Hari
button
Fungsi penunjuk skala volume / scale
Tiap Hari
volume

Fungsi Tombol penekan / Plunger button Tiap Hari

Mikro pipet, Socorex Switzerland, Fungsi Tombol pelepas tip / tip ejector
7 22081369 Tiap Hari
button
Fungsi penunjuk skala volume / scale
Tiap Hari
volume

Fungsi Tombol penekan / Plunger button Tiap Hari

Fungsi Tombol pelepas tip / tip ejector

8 Mikro pipet, Socorex, 21121144 Tiap Hari
button
Fungsi penunjuk skala volume / scale
Tiap Hari
volume
Fungsi Lensa Okuler Tiap Hari
Fungsi Lensa Objektif Tiap Hari
Mikroskop (microscope Binocular )
merk AXIOM; type/model : BM-500; Fungsi Makrometer Tiap Hari
9 buatan Germany; serial no.160527; Fungsi Mikrometer Tiap Hari
halogen lamp ; 6V; 20W
Fungsi Kondensor Tiap Hari
Fungsi Penjepit Kaca Tiap Hari
Fungsi Lensa Okuler Tiap Hari
Fungsi Lensa Objektif Tiap Hari
10 Mikroskop LEICA /BME 13395H2X Fungsi Makrometer Tiap Hari
Fungsi Mikrometer Tiap Hari
Fungsi Penjepit Kaca Tiap Hari
12 Rak LED dan tabung westergen Fungsi Penjepit tabung wetegren Tiap Hari
Refrigerator (kulkas reagen),
13 Dometic / MP 155 SG, 5463333 Fungsi suhu Tiap Hari

Fungsi Gerak Rotator Tiap Hari

14 Rotator
Fungsi Tombol Power Tiap Hari
Urine Chemical Analyzer, DUS / Fungsi Tombol on/off Tiap Hari
15 R-300, 14120391
 Urine Chemical Analyzer, DUS /
15 R-300, 14120391 Fungsi printer Tiap Hari
Biosafety Cabinet, Merk/type
spesiikasi barang : Fungsi Tombol on/off Tiap Hari
16 BIOBASE/Biosafety Cabinet Fungsi Lampu UV Tiap Hari
Class II A2 BSC-1100IIA2-X, SN :
Fungsi Buka Tutup Tiap Hari
BSC11A1708826
Fungsi Tombol on/off Tiap Hari
Automated hemoglobin system/
17 hematology analyzer Fungsi Kontrol Alat Tiap Hari
Fungsi printer Tiap Hari

M
Kepala UPT P

Drg. Ro
NIP : 196
 ksana (Diisi
pemonitor) Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut

6
 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren,

Drg. Rosmawati S, M.M

NIP : 19630708 199203 2 013
 PEMERINTAH
DI
UPT PUSK
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, K
Email : pkmpondo

MONITORING
UPT PU

Ruang : Laboratorium
Bulan : Januari Minggu ke I

Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu

NO PERALATAN
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan

1 Komputer PC Fungsi Monitor Tiap Hari

Fungsi Keyboard Tiap Hari
Fungsi Mouse Tiap Hari
AC Fungsi Suhu Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
2 Tiap Hari
Tiap Hari
3 Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
4 Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
5 Tiap Hari
Tiap Hari
6 Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
ntunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

MONITORING FUNGSI PERALATAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
kondisi baik, beri tanda X
Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTAH
DI
UPT PUSK
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, K
Email : pkmpondo

MONITORING
UPT PU

Ruang : Kesehatan Gigi dan Mulut

Bulan : Januari Minggu ke I

Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu

NO PERALATAN
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan

1 Komputer PC Fungsi Monitor Tiap Hari

Fungsi Keyboard Tiap Hari
Fungsi Mouse Tiap Hari
AC Fungsi Suhu Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
2 Tiap Hari
Tiap Hari
3 Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
4 Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
5 Tiap Hari
Tiap Hari
6 Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
Tiap Hari
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
ntunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

MONITORING FUNGSI PERALATAN NON MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018

Fungsi : Beri tanda √ jika

Pelaksanaan (Diisi dengan Monitoring Pelaksana (Diisi
kondisi baik, beri tanda X
Paraf Pelaksana) dengan paraf pemonitor)
jika ada gangguan fungsi
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Hasil Monitoring Recana Tindak Lanjut
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

CEKLIST PEMERIKSAAN FUNGSI PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018
Ruang : Kesehatan Gigi dan Mulut
Bulan : Januari
Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu Fungsi : Beri tanda √ jika kondisi baik, beri tanda X jika ada gangguan fungsi
NO PERALATAN MEDIS
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Fungsi Bor Tiap Hari
Fungsi Hidrolik Kursi Tiap Hari
Fungsi Dental Stool Tiap Hari
Fungsi Dental Light Tiap Hari
Fungsi Separator Tiap Hari
1 Kursi Gigi
Fungsi Foot Controller Tiap Hari
Fungsi Flushing System Tiap Hari
Fungsi Suction Filter Tiap Hari
Fungsi Kompresor Tiap Hari
Kebersihan Tiap Hari
Fungsi Manset Tiap Hari
2 Tensimeter Digital
Fungsi Tombol On/Off Tiap Hari
Fungsi Sinar UV Tiap Hari
3 Light Curing
Tiap Hari
Fugsi saluran air Tiap Hari
4 Skeler Ultrasonic
Fungsi Getaran Tiap Hari

Hal - hal yang perlu diperhatikan pada Waktu Fungsi : Beri tanda √ jika kondisi baik, beri tanda X jika ada gangguan fungsi
NO PERALATAN MEDIS
waktu pemeliharaan rutin Pemeliharaan 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fungsi Bor Tiap Hari
Fungsi Hidrolik Kursi Tiap Hari
Fungsi Dental Stool Tiap Hari
Fungsi Dental Light Tiap Hari
Fungsi Separator Tiap Hari
1 Kursi Gigi
Fungsi Foot Controller Tiap Hari
Fungsi Flushing System Tiap Hari
Fungsi Suction Filter Tiap Hari
Fungsi Kompresor Tiap Hari
Kebersihan Tiap Hari
Fungsi Manset Tiap Hari
2 Tensimeter Digital
Fungsi Tombol On/Off Tiap Hari
Fungsi Sinar UV Tiap Hari
3 Light Curing
Tiap Hari
Fugsi saluran air Tiap Hari
4 Skeler Ultrasonic
Fungsi Getaran Tiap Hari

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl Santunan Jaya RT 01 RW 03, Kel.Pondok Pucung, Kec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Email : pkmpondokpucung@gmail.com Tlp / HP : 0811 9927976

MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS

UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
TAHUN 2018

Ruang : Kesehatan Gigi dan Mulut

Bulan : Januari

Monitoring
Hal - hal yang perlu Pelaksana (Diisi
PERALATAN Hasil Monitoring
NO diperhatikan pada waktu dengan paraf
MEDIS pemonitor)
pemeliharaan rutin

1 2 3 4 Minggu I Minggu II Minggu III

Fungsi Bor

Fungsi Hidrolik Kursi

Fungsi Dental Stool

Fungsi Dental Light

Fungsi Separator
1 Kursi Gigi
Fungsi Foot Controller
 Fungsi Flushing System

Fungsi Suction Filter

Fungsi Kompresor

Kebersihan

Fungsi Manset
2 Tensimeter Digital
Fungsi Tombol On/Off

3 Light Curing Fungsi Sinar UV

Fugsi saluran air

4 Skeler Ultrasonic
Fungsi Getaran
ERANG SELATAN
ATAN
DOK PUCUNG
ec Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
Tlp / HP : 0811 9927976

RALATAN MEDIS
DOK PUCUNG
8

Tindak Lanjut

Minggu IV Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV

 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
NIP. 19650104 198402 2 004