FORM MONITORING KEPATUHAN UNIT INDEPENDEN TERHADAP PROGRAM MFK

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Unit :
Tanggal :
Jam :

No Indikator Kepatuhan Komponen Ada Tidak Sudah Belum Patuh

Indikator diamankan diamankan /tidak
1 Keamanan Fasilitas Fasilitas tajam
Fisik
Fasilitas rusak
Fasilitas
berisiko
menimbulkan
cidera
Fasilitas perlu
perbaikan /
pemeliharaan
Keamanan
instalasi listrik
dan fasilitas
lainnya.
2 Sistem proteksi Staf yang paham
kebakaran dan lokasi menggunakan
APAR berada. APAR

Tidak ada
staf,pasien dan
pengunjung
yang merokok
dilingkungan
rumah sakit
3 Kewaspadaan Staf dan
Menghadapi pengunjung
Bencana mengetahui jalur
evakuasi saat
terjadi bencana
dan lokasi titik
kumpul berada
4 Pengelolaan Alat medis telah
Peralatan Medis dikalibrasi
5 Manajemen sistem Tersedianya Air
Utilitas dan listrik 24
jam sehari,
6 Bahan berbahaya dan Pengetahuan
beracun tentang label B3
Pengetahuan
tentang bahaya
B3
Cara menangani
tumpahan B3
7 Penyimpanan/ Keberadaaan
pengamanan bahan bahan mudah
mudah terbakar terbakar

Bandung,.............................................

Diketahui Tennant/Pengguna Lahan

Ketua K3RS

( ) ( )