DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORM MONITORING KONDISI FASILITAS

RUANGAN / LOKASI : ………………………………………

NO MACAM PERMASALAHAN LOKASI JUMLAH KETERANGAN

I KESELAMATAN
1 Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
e. Lain-lain

2 Dinding
a. Berlumut/ berjamur
b. Retak
c. Cat Pudar
d. Berlubang
e. Lain-lain

3 Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain

4 Bak Mandi
a. Bak mandi Rusak
b. Handrel Rusak
c. Bell Kamar mandi
d. Lain-lain

5 Jalan (Oleh unit Tehnik)

6 Wastafel
a. Kran Wastafel Rusak
b. Siphon Wastafel Rusak
c. Slang Fleksibel Rusak
d. Stop Kran Rusak
e. Wastafel Rusak
f. Lain-lain
7 Pintu Kamar Mandi
a. Engsel pintu
b. Kunci
c. Lapisan pintu
d. Pintu sudah lapuk
e. Grendel
f. Lain-lain

8 Pintu Kaca
a. Floorhings Rusak
b. Door Gloser Rusak
c. Lis Karet
d. Lain-lain

9 Jendela
a. Kunci jendela Rusak
b. Lis Karet
c. Rel Geser/ Roda
d. Jendela sudah lapuk
e. Lain-lain

10 Almari
a. Engsel almari Rusak
b. Lapisan Triplek Rusak
c. Kunci pintu tidak ada
d. Almari sudah lapuk
e. Lain-lain
11 Kursi Penunggu Pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi Rusak
e. Lain-lain

12 Kursi Tamu
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan Kursi Rusak
e. Lain-lain

13 Nurse Station
a. Laci-laci Rusak
b. Kunci Rusak
c. Lapisan/ Cat Pudar
d. Lain-lain

14 Gordin
a. Rusak
b. Kusam/ Lusuh
c. Tidak Ada
d. Jendela Sudah Lapuk

15 Listrik
a. Stop Kontak Rusak
b. Saklar Rusak
c. Kabel-kabel berantakan
d. Lampu yang mati :
1) 40 W
2) 20 W
3) Ulir
4) Bohlam
5) Lampu Emergency
6) Ring
7) Pintu Exit (emergency)
16 Closet
a. Tutup Tangki hilang
b. Plampung Rusak
c. Closet Retak/ pecah
d. Jet Shower Rusak
e. Stop kran Rusak
f. Selang Fleksibel Rusak
g. Tutup closet Rusak
17 AC Split
a. Tidak dingin
b. Bocor
c. Berlumur / jamur
d. Suara Berisik
e. Lain-lain

II KEAMANAN
1 CCTV (ada / tidak)
2 Finger Lock (ada/ tidak)

III KEBAKARAN
1 Tabung Apar (Ada/ tidak )
2 Fire Alarm (Ada / tidak)
3 Box Apar (Ada / tidak)
4 Tanda Evakuasi ( ada/
tidak)
5 Pintu Exit (Emergency)

IV AlKES
1 Tabung O2 (Ada/ tidak )
2 Tensi Meter (Ada/ tidak )
3 Ventilator (Ada/ tidak )
4 Suction (Ada/ tidak )
5 DC shock (Ada/ tidak )
6 Trolly Emergency (Ada/
tidak )
7 Regulator (Ada/ tidak )

Direktur Rumah Sakit Khusus Gigi Dan Mulut ketua Tim K3 Rumah Sakit

Kota Bandung
drg.Lucyanti Puspitasari, M.Kes Ryan Purwantono, SKM

NIP. 19650213 199303 2 001 NIP. 201501 1 010