ELEMEN PENILAIAN HASIL BIMBINGAN DOKUMEN Y/T Soft Hard Keterangan

REGULAR Cop Cop

y y
MFK 1 1. Pimpinan rumah sakit Identifikasi peraturan dan > daftar peraturan perundang undangan
dan mereka yang perundangan yg terkait 1. PMK RI no 2306/Menkes/Per/XI/2011 tentang Persyaratan Teknis Prasarana Y ADA ADA
bertanggung jawab atas MFK Panduan Sapras RS Instalasi Elektrical RS
pengelolaan fasilitas memuat ketentuan 2. Pedoman Teknis prasarana RS sistem tata udara, kemenkes 2012 Y ADA ADA
mengetahui peraturan mengikuti peraturan 3. Pedoman teknis bangunan RS yang aman dalam situasi darurat dan bencana,
perundang-undangan dan Perundang undangan , kemenkes 2012 Y ADA ADA
ketentuan lainnya yang Tunjukkan perizinan 4. Pedoman teknis prasarana RS sistem proteksi kebakaran Aktif, Kemenkes 2012
berlaku terhadap fasilitas lift,petir,genset,bapeten 5. Pedoman teknis sarana dan prasarana RS Kelas C, Depkes RI 2007 Y ADA ADA
rumah sakit. 6. KMK no 145/Menkes/SK/1/2007 tentang Pedoman penanggulangan bencana bidang
kesehatan Y ADA ADA
7. KMK no 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Managemen K3 di RS
8. KMK no 907/Menkes/SK/VII/2007 tentang Syarat2 dan pengawasan kualitas air Y ADA ADA
minum Y ADA ADA
9. KMK no 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar kesehatan dan keselamatan
kerja di RS Y ADA ADA
10.KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Di RS
11.KMK no 1653/Menkes/SK/XII/2005 tentang Pedoman penanganan bencana bidang Y ADA ADA
Kesehatan Y ADA ADA
12.PMK RI no 54 tahun 2015 tentang Pengujian dan kalibrasi alat kesehatan
13.UU no 44 tahun 2009 tentang RS Y ADA ADA
14.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1184/Menkes/Per/X/2004 Y ADA ADA
Tentang Pengamanan Alat Kesehatan Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga. Y TA TA
15.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.363/Menkes/Per/IV/1998
Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan Pada Sarana Pelayanan Kesehatan Y TA ADA

>Dokumen Perijinan
1. Ijin/Pengesahan penggunaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
Y TA ADA Masa berlaku habis
2. Ijin /Pengesahan pemakaian bejana bertekanan (perpanjang)
3. Ijin/pengesahan penggunaan instalasi listrik Y TA ADA
Y TA ADA Masa berlaku habis

2. Pimpinan menerapkan
ketentuan yang berlaku
atau ketentuan alternatif
yang disetujui
3. Pimpinan memastikan
rumah sakit memenuhi
kondisi seperti hasil laporan
terhadap fasilitas atau
catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas
setempat
MFK 2 1. Ada rencana tertulis
yang mencakup a) sampai f)
Maksud dan Tujuan
4. Ijin/pengesahan penggunaan instalasi penyalur petir (perpanjang)
5. Izin gangguan no 503/158/404.207/2015 Y TA ADA
6. Izin mendirikan bangunan no 648/254/404.209/2011 Y TA ADA
7. Izin pemanfaatan tenaga nuklir (siemens) Y TA ADA
8. Izin pemanfaatan tenaga nuklir (philips dental) Berakir 2016
8. Izin pemanfaatan tenaga nuklir (philips dental) Berakir 2016
8. Izin pemanfaatan tenaga nuklir (daeyoung) Berakir 2016
9. Izin penyelenggaraan RSUD dr. Soeroto no. 440/2053/IP.RS/404.102/VIII/2011 Berakir 2016
10. Ijinpenggunaan LIFT Berakir 2016
11.Ijin pengelolaan LIMBAH cair Mintapakrestu
Sudahpengajuan
Buat struktur Komite Regulasi uraian tugas K3 RS
K3RS sesuai kebutuhan 1. Keputusan Direktur RSUD dr. Soeroto Ngawi no. 188/49/404.211/2016 tentang Y ADA ADA
standart MFK dan pembentukan Tim kesehatan dan keselamatan kerja,kebakaran dan
tunjukkan program kewaspadaan bencana (k3) RS Segera diprin
2. Program k3RS
Bila ada temuan dari Tindaklanjutdaripemeriksaanberkaitandenganfasilitas (pemeriksaanipal, kalibrasi, dll) PR
dinas atau otoritas lain Masukkebijakan MFK, pimpinanmemastikan RS memenuhilaporan
seperti fasilitas atau
pemeriksaan harus
ditindak lanjuti
Buat program K3 terkait Regulasi uraian tugas K3 RS
dengan a s/d f 1. Keputusan Direktur RSUD dr. Soeroto Ngawi no. 188/49/404.211/2016 tentang Y ADA ADA
pembentukan Tim kesehatan dan keselamatan kerja,kebakaran dan
kewaspadaan bencana (k3) RS
2. Struktur organisasi instalasi sanitasi lingkungan RS no 188/071/404.211/2014 Y ADA ADA
dan uraian tugas sanitasi
 3. Struktur organisasi instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS no Y ADA ADA
188/074/404.211/2014 dan uraian tugas IPS
4. Struktur organisasi instalasi gas medis dan uraian tugas y Minta Inst. Gas
medis

2. Rencana tersebut Agar program dibuat Program kerja Keselamatan K3 RS Y ADA TA edit
terkini atau di update sesuai dengan peraturan
terkini setiap tahun

3. Rencana tersebut Buat laporan pelaksanaan Laporan kegiatan K3 Y TA ADA

dilaksanakan sepenuhnya program Berupanarasidandokumentasi

4. Rumah sakit memiliki Buat Evaluasi dan tindak Evaluasi masih proses proses
proses evaluasi periodik lanjutnya
dan update rencana
tahunan

MFK 3 1. Program pengawasan Perbaiki uraian tugas Program Pengawasan Managemen Resiko Fasilitas tahun 2016 Y ADA ADA
dan pengarahan dapat Komite atau Tim K3
ditugaskan kepada satu membuat ketentuan
orang atau lebih. dengan uraian tugasnya

2. Kompetensi petugas Ketua K3 sebaiknya sudah Sertifikasi kompetensi Y Belum ada sertifikat
tersebut berdasarkan atas mengikuti pelatihan K3 Buatusulankedirekturuntukmengikutipelatihan k3, untukketua k3 pelatihan K3
pengalaman atau pelatihan

3. Petugas tersebut Tunjukkan Usulan Dokumen/laporan pekerjaan fasilitas rumah sakit -minta data dari
merencanakan dan Rencana Program K3 penunjang (anton)
melaksanakan program untuk di sahkan pimpinan -minta data dari IPS
meliputi elemen a) sampai a s/d g (hera)
g) Maksud dan Tujuan. -minta data dari
sanitasi (qusnul)
MFK 1. Ada program untuk Buat monitoring program Dokumen :
3.1 memonitor semua aspek K3 terkait manajemen 1. Program managemen resiko fasilitas Y ADA TA edit
dari program manajemen Resiko atas Fasilitas dan
risiko fasilitas/lingkungan lingkungan RS

2. Data monitoring Buat evaluasi data Ceklis pemeriksaan fasilitas Y TA ADA Melengkapi data
digunakan untuk manajemen resiko telusur lingkungan
mengembangkan/meningka ditindaklanjuti dengan
tkan program usulan program
perbaikan

MFK 4 1. Rumah sakit Buat program K3 memuat Dokumen :

mempunyai program untuk ketentuan pengawasan 1. Kepmen PU 10/2000 Y TA TA Download
memberikan keselamatan dan pengendalian 2. Kepmen PU 24/2008 Y TA TA Download
dan keamanan bagi fasilitas pengamanan Fasilitas dan 3. Kebijakan/pedoman/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Y TA TA Minta pak restu
fisik, termasuk memonitor lingkungan RS. Laporan 4. SPO Plasteran Y ADA TA Edit, ttd dir
dan mengamankan area Lift,Genset, dll. Harus ada 5. SPO pemasangan dinding bata merah Y ADA TA
yang diidentifikasi sebagai catatannya. 6. SPO pemasangan genteng Y ADA TA
risiko keamanan. 7. SPO pemasangan keramik untuk dinding tembok dan lantai Y Ada TA
8. SPO pemasangan plafon Y ADA TA
9. SPO pengecatan dinding, plafon Y ADA TA
10. SPO pengecatan kusen,pintu, cendela Y ADA TA
2. Program tersebut Lakukan sosialisasi Program k3
memastikan bahwa semua program K3 terkait risiko Narasi, notulenabsensirapat , dokumentasi
staf, pengunjung dan fasilitas dan lingkungan
pedagang/vendor dapat keseluruh staf,
diidentifikasi, dan semua pengunjung, vendor.
area yang berisiko
keamanannya dimonitor
dan dijaga keamanannya
(lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
3. Program tersebut
efektif untuk mencegah
cedera dan
mempertahankan kondisi
aman bagi pasien, keluarga,
staf dan pengunjung. (lihat
juga SKP.6, EP 1)
Buat laporan pelaksanaan Dokumen :
program K3 tentang Identifikasi Resiko Y ADA ADA Kurang lengkap
pencegahan resiko cidera (minta mbk lulus)
terkait pengamanan Laporan kejadian Cidera Y TA TA Minta pokja PMKP
fasilitas dan lingkungan

4. Program meliputi Laporan cidera terkait Ceklis pengamanan pada waktu pembangunan atau renovasi Y ADA ADA Dilengkapi
keselamatan dan keamanan kegiatan pembangunan
selama masa pembangunan dan renovasi lingkungan /
dan renovasi fasilitas RS

5. Pimpinan Data sumber daya Dokumen :

memanfaatkan sumber digunakan yang berkaitan ICRA renovasi ruang WK Y ADA ADA
daya sesuai rencana yang dengan program K3 ICRA renovasi ruang Teratai Y ADA ADA
disetujui ICRA renovasi Halaman parkir motor Y ADA ADA
ICRA renovasi garasi ambulan Y Ada Ada
ICRA renovasi doorlop Y ADA ADA
ICRA renovasi ruang Melati Y ADA ADA
ICRA renovasi ruang Anggrek Y ADA ADA
ICRA renovasi ruang CSSD Y ADA ADA
ICRA renovasi ruang Bougenvile Y ADA ADA

6. Bila terdapat badan Pihak ke-3 di RS MOU dengan penyewa lahan Y TA ADA Foto copy bu wiwik
independen dalam fasilitas mematuhi program Belum semua unit
pelayanan pasien akan keselamatan dari K3 independen ada
disurvei, rumah sakit MOU nya
memastikan bahwa badan Panduan Monitoring Unit Independen Y ADA ADA
tersebut mematuhi Ceklis Monitoring kepatuhan unit independen Y TA ADA
program keselamatan. SPO monitoring unit independen Y TA TA Proses
MFK 1. Rumah sakit
4.1 mempunyai hasil
pemeriksaan fasilitas fisik
terkini dan akurat yang
didokumentasikan
Buat laporan Dokumen/laporan pekerjaan fasilitas fisik rumah sakit Y TA TA Minta pak restu
pemeriksaan berkala LAPORAN BERKALA FASILITAS RUMAH SAKIT DITAMBAHI TINDAK LANJUT penunjang
fasilitas RS khususnya
terkait langsung dengan
Yan pasien

2. Rumah sakit
mempunyai rencana
mengurangi risiko yang
nyata berdasarkan
pemeriksaan tersebut
Buat langkah tindak lanjut Dokumen/laporan pekerjaan fasilitas fisik rumah sakit Y TA TA Minta pak restu
atas evaluasi laporan penunjang
pemeriksaan berkala
untuk mengurangi resiko

3. Rumah sakit Laporkan bila ada cidera Dokumen/laporan pekerjaan fasilitas fisik rumah sakit Y TA TA Minta pak restu
memperlihatkan kemajuan yang memperlihatkan penunjang
dalam melaksanakan penurunan
rencananya.

MFK 1. Rumah sakit menyusun Agar RKA RS memuat Dokumen :

4.2 rencana dan anggaran yang program MFK yang akan RBA Pemeliharaan Y ADA ADA
memenuhi peraturan dilaksanakan sesuai
perundangan dan peraturan
ketentuan lain

2. Rumah sakit menyusun Tunjukkan RKA yang Dokumen:

rencana dan anggaran berkaitan dengan RBA pemeliharaan rumah dinas dan bangunan Y ADA ADA MINTA PAK RSTU
untuk meningkatkan atau banguan agar aman DOKUMEN
mengganti sistem, PERENCANAAN
bangunan, atau komponen RENOV FISIK
yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman
dan efektif. (lihat juga
APK.6.1, EP 5)
MFK 5 1. Rumah sakit Buat identifikasi B3 yang Denah identifikasi B3 Y TA ADA Rencana dicetak
mengidentifikasi bahan dan ada di RS dan cantumkan DAFTAR B3 DAN LOKASI , BIKIN SK DIREKTUR TT B3 poster untuk di
limbah berbahaya dan lokasi ruangan (mas
mempunyai daftar andiaka)
terbaru/mutakhir dari
bahan berbahaya tersebut
di rumah sakit. (lihat juga
AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP
1)

2. Rencana untuk Buat rencana Dokumen :

penanganan, penyimpanan penanganan, Regulasi RS tentang bahan limabah berbahaya Y TA TA Minta ke MBK
dan penggunaan yang penyimpanan dan  Panduan B3 Y TA TA NURUL
aman disusun dan penggunaan B3 perlokasi.  SPO pengadaan bahan B3 Y TA TA
diimplementasikan/diterap Di farmasi semua  SPO penyimpana B3 Y TA TA
kan (lihat juga AP.5.1, formalin dan alkohol  SPO distribusi B3 Y TA TA
Maksud dan Tujuan, dan EP harus beri label dan ada  SPO instruksi kerja penggunaan spilkit apabila terjadi tumpahan bahan B3 Y TA TA
3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; APAR didekatnya.  SPO pengamana gas berbahaya dan beracun Y TA TA
dan AP.6.6, EP 3)  Spo pengamana bahan mudah terbakar dan mudah meledak Y TA TA
 SPO penanggulangan B3 Y TA TA
 Spo pengelolaan bahan infeksius dan berbahaya di radiologi Y ADA ADA
 SPO pembuangan limbah cair kamar gelap Y ADA ADA

3. Rencana untuk Buat rencana, pelaporan

pelaporan dan investigasi dan investigasi tumpahan Minta Ke mbknurul
dari tumpahan, paparan dan paparan B3
(exposure) dan insiden
lainnya disusun dan
diterapkan.

4. Rencana untuk Tambahkan pada

penanganan limbah yang panduan ketentuan Minta ke mbk nurul
benar di dalam rumah sakit tentang pemusnahan
dan pembuangan limbah atau diposible B3
berbahaya secara aman
dan sesuai ketentuan
hukum disusun dan
diterapkan. (lihat juga
AP.6.2, EP 4)

5. Rencana untuk alat dan Buat program Dokumen :

prosedur perlindungan penggunaan APD. Regulasi RS tentang penggunaan APD Y ADA ADA Minta PPI
yang benar dalam Tunjukkan laporan SPO penggunaan APD Y ADA ADA
penggunaan, ada tumpahan pelaksanaannya, SPO SPO APD Radiologi Y ADA ADA
dan paparan disusun dan paparan B3 dan APO Proteksi radiasi bagi lingkungan Y ADA ADA
diterapkan. (lihat juga penanggulangannya SPO Proteksi radiasi bagi penderita Y ADA ADA
AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; SPO pemakaian TLD Y ADA ADA
dan AP.6.6, EP 5) SPO pengecekan kebocoran apron Y ADA ADA

6. Rencana untuk Pada program lengkapi ??

mendokumentasikan ijin yang belum ada
persyaratan, meliputi setiap
izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya disusun
dan diterapkan.

7. Rencana untuk Pada program memuat SPO pemasangan label pada B3

pemasangan label pada ketentuan pemasangan Minta ke mbk nurul
bahan dan limbah label pada bahan B3 di RS
berbahaya disusun dan
diterapkan. (lihat juga
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP
5)

8. Bila terdapat unit Sosialisasi program K3 Dokumen : Minta ke ???

independen dalam fasilitas tentang tatakelola limbah -Pelaksanaan sosialisasidalambentuksurathimbauanuntuk bank jatim, kantin
 pelayanan pasien yang akan B3 kepada seluruh Dokumentasi sosialisasi
disurvei, rumah sakit independent atau pihak
memastikan bahwa unit ke-3 di dalam RS
tersebut mematuhi rencana
penanganan bahan
berbahaya.

MFK 6 1. Rumah sakit harus Perbaiki identifikasi Dokumen:

mengidenfikasi disaster internal dan Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Y ADA TA Tinggal prin
kemungkinan terjadinya eksternal. Pengaktifan Daftaridentifikasi disaster
bencana internal dan struktur disaster dari Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
eksternal, seperti keadaan komite K3
darurat dalam masyarakat,
wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta
terjadinya kejadian wabah
yang menimbulkan
terjadinya risiko yang
signifikan.

2. Rumah sakit
merencanakan untuk
menangani kemungkinan
bencana, meliputi item a)
sampai g) di atas
Buat perencaan Pelatihan atau sosialisasi penanggulangan kebakaran,kewaspadaan bencana dan Belum ada
penanggulangan bencana evakuasi
cantumkan lihat a) s/d g) Buatsalahsatucontohbanjir,

MFK 1. Seluruh rencana
6.1 diujicoba secara tahunan
atau sekurang-kurangnya
elemen kritis dari c) sampai
g) dari rencana
Harus ada uji coba latihan Bencanabanjir, bencanakebakaran, bencanagempabumi
penangan Kasus Bencana Pak restu
Masal atau disaster
minimum c s/d g
 2. Pada akhir setiap uji Bukti laporan Bencanabanjir Pak restu
coba, dilakukan tanya- pelaksanaan latihan
jawab (debriefing) memuat adanya
mengenai ujicoba yang Debriefing pasca latihan
dilakukan

3. Bila terdapat badan Laksanakan sosialisasi Bencanabanjir Pak restu

independen dalam fasilitas disaster kepada badan
pelayanan pasien yang akan independen yang ada di
disurvei, rumah sakit RS
memastikan bahwa unit
tersebut mematuhi rencana
kesiapan menghadapi
bencana.

MFK 7 1. Rumah sakit Program manajemen Regulasi tentang penanggulangan kebakaran Y ADA ADA
merencanakan program Resiko memuat
untuk memastikan seluruh ketentuan adanya
penghuni rumah sakit aman subprogram
dari kebakaran, asap atau penanggulangan bahaya
kedaruratan lain yang kebakaran
bukan kebakaran.

2. Program dilaksanakan Buat laporan pelaksanaan Dokumen :

secara terus-menerus dan latihan penanggulangan Laporan kegiatan Y
komprehensif untuk bahaya kebakaran bagi Sertifikas pelatihan pelaksanaan penanggulangan bencana kebakaran Y
memastikan bahwa seluruh seluruh pegawai
ruang rawat pasien dan
tempat kerja staf termasuk
dalam program.

3. Bila terdapat badan Sosialisasi program Dokumen :

independen di fasilitas penanggulangan bahaya Laporan kegiatan pelaksanaan penanggulangan bencana kebakaran Y Kurang foto
 pelayanan pasien yang akan kebakaran kepada Y
disurvei, rumah sakit seluruh badan
memastikan bahwa badan independent lain yang
tersebut mematuhi rencana ada di RS
pengamanan kebakaran.

MFK 1. Program termasuk Buat program untuk Program K3

7.1 pengurangan risiko penanggulangan bahaya
kebakaran; kebakaran memuat upaya
mengurangi resiko
bahaya kebakaran

2. Program termasuk Agar dilakukan asesmen

asesmen risiko kebakaran resiko bila ada
saat ada pembangunan di pembangunan atau
atau berdekatan dengan renovasi gedung
fasilitas;

3. Program termasuk Program diatas memuat

deteksi dini kebakaran dan tentang adanya langkah
asap; deteksi dini asap
kebakaran

4. Program termasuk
meredakan kebakaran dan
pengendalian
(containment) asap.

5. Program termasuk Sub program diatas

evakuasi/ jalan keluar yang memuat penetapan jalur
aman dari fasilitas bila evakuasi bila terjadi
terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan disaster
kebakaran dan kedaruratan lainnya
 bukan kebakaran.

MFK 1. Sistem deteksi Program penanggulangan Buatusulanuntukalaram asap

7.2 kebakaran dan pemadaman bahaya kebakaran
diinspeksi dan diuji coba, memuat ketentuan
serta dipelihara, yang Wasdal Sistem yang telah
frekuensinya ditetapkan ditetapkan, tunjukkan
oleh rumah sakit laporan inspeksi sarana
APAR, dll. Buat daftar
sistem deteksi kebakaran,
uji coba dan
pemeliharaannya

2. Staf dilatih untuk Program diatas memuat

berpartisipasi dalam tentang adanya latihan
perencanaan pengamanan pemadam kebakaran bagi
kebakaran dan asap (lihat seluruh staf
juga MFK.11.1, EP1)

3. Semua staf Laporan latihan

berpartisipasi sekurang- penanggulangan
kurangnya setahun sekali kebakaran dan
dalam rencana sertifikatnya minimum 1
pengamanan kebakaran tahun sekali
dan asap. (Lihat juga MFK
11.1, EP 1).

4. Staf dapat Staf dapat

memeragakan cara memperagakan cara
membawa pasien ke evakuasi pasien pada
tempat aman. kasus disaster bahaya
kebakaran
 5. Pemeriksaan, uji coba
dan pemeliharaan
peralatan dan sistem
didokumentasikan.
MFK 1. Rumah sakit membuat
7.3 kebijakan dan/atau
prosedur untuk melarang
merokok.
2. Kebijakan dan/atau
prosedur tersebut berlaku
bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan/atau
prosedur tersebut telah
dimplementasikan
MFK 8 1. Peralatan medis di
seluruh rumah sakit
dikelola sesuai rencana.
(lihat juga AP.5.4, EP 1, dan
AP.6.5, EP 1)
2. Ada daftar inventaris
untuk seluruh peralatan
medis. (lihat juga AP.5.4, EP
3, dan AP.6.5, EP 4)
3. Peralatan medis
Catatan pemeriksaan
APAR dll termasuk
informasi yang harus
menempel pada APAR
Buat SK Direktur tentang Regulasikebijakan, pedoman/panduanlaranganmerokok di RS Y TA TA Minta K3 (bunurul)
larangan merokok di RS
Kebijakan Direktur bahwa
dilarang merokok berlaku
untuk pasien,
pengunjung, dan staf
Buat SPO penerapan
dilarang merokok di RS
dan bukti
implementasinya
Ada bukti peralatan Rencana Kerja dan RKA tahun 2016 Y ADA ADA RK revisi tahun 2016
medis dipelihara sesuai ( Pasal pemeliharaan dan kalibrasi alat medis, pemeliharaan alat-alat kesehatan tahun
program 2016)
Ada daftar inventaris Daftar inventaris pemeliharaan IPS Y TA ADA
peralatan medik
Ada buku hasil inspeksi Buku dan kartu pemeliharaan alat Y TA ADA
 diinspeksi secara teratur. alat medik oleh (buku pemeliharaan di ruang IPS, kartu pemeliharaan digantung pada setiap alat)
(lihat juga AP.5.4, EP 4, dan elektromedik
AP.6.5, EP 4)

4. Peralatan medis diuji Ada uji coba alat medik  Panduan pengadaan alat medis Koordinasi dengan
coba sejak baru dan sesuai baru, penggunaan dan  SPO tentang pengadaan alat dari perencanaan sampai diuji coba/uji fungsi, bid. Pelayanan (bu.
umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik pelatihan operator dan teknisi sampai kepada user Diyah)
rekomendasi pabrik (lihat
juga AP.5.4, EP 5, dan
AP.6.5, EP 5)

5. Ada program Ada program  Jadwal pemeliharaan IPS tahun 2016 Y ADA ADA
pemeliharaan preventif pemeliharaan preventif  SPO Pemeliharaan rutin alat medis Y ADA ADA
(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan  SPO perbaikan sarana dan prasarana Y ADA ADA
AP.6.5, EP 6)

6. Tenaga yang kompeten Ada uraian tugas dan  Uraian tugas IPS RS Y ADA ADA
memberikan pelayanan ini. kompetensi elektromedik  STR petugas elektromedis Y TA ADA
 SIP petugas elektromedis Y TA ADA

MFK 1. Data hasil monitoring Agar ada bukti data  REGULASI TENTANG PEMELIHARAAN ALAT
8.1 dikumpulkan dan monitoring Alkes 1. PERMENKES NO. 363 THN 1998 TENTANG ALAT MEDIK DAN KALIBRASI Y TA ADA
didokumentasikan untuk didokumentasi dan 2. SOP Pemeliharaan Rutin Alat Medis Y ADA ADA
program manajemen dipakai untuk program 3. SPO Perencanaan Kalibrasi Alat Medis Y ADA ADA
peralatan medis. (lihat juga manajemen peralatan 4. SPO Pemeliharaan Nebulizer Y ADA ADA
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP medik 5. SPO Pemeliharaan Analitical Balance Y ADA ADA
7) 6. SPO Pemeliharaan Spigmomanometer Y ADA ADA
7. SPO Pemeliharaan Photo Therapy Unit Y ADA ADA
8. SPO Pemeliharaan Audio Meter Y ADA ADA
9. SPO Pemeliharaan X-ray Unit Y ADA ADA
10. SPO Pemeliharaan Ventilator Y ADA ADA
11. SPO Pemeliharaan Ultrasonograph (USG) Y ADA ADA
12. SPO Pemeliharaan Suction Pump Membran (tanpa pelumas) Y ADA ADA
 13. SPO Pemeliharaan Suction Pump (dengan pelumas) Y ADA ADA
14. SPO Pemeliharaan Steam Sterilizer/Autoclave Y ADA ADA
15. SPO Pemeliharaan Operating Lamp Y ADA ADA
16. SPO Pemeliharaan Infusion Pump Y ADA ADA
17. SPO Pemeliharaan Infant Warmer Y ADA ADA
18. SPO Pemeliharaan Elektrocardiograph Y ADA ADA
19. SPO Pemeliharaan Elektro Surgery Unit Y ADA ADA
20. SPO Perbaikan Alat Kesehatan Y ADA ADA
21. SPO Perbaikan Sarana Dan Prasarana Y ADA ADA
22. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana (Alat Medis Dan Listrik) Y ADA ADA
23. SPO Pemeliharaan Dry Sterilizer Y ADA ADA
24. SPO Pemeliharaan Doppler Y ADA ADA
25. SPO Pemeliharaan Dental Unit Y ADA ADA
26. SPO Pemeliharaan Defibrilator Monitor Y ADA ADA
27. SPO Pemeliharaan Centrifuge Y ADA ADA
28. SPO Pemeliharaan Baby Scale Y ADA ADA
29. SPO Pemeliharaan Baby Incubator Y ADA ADA
30. SPO Pemeliharaan Anaesthesi Apparatus (manual) Y ADA ADA

 Bukti pemeliharaan Y TA ADA

 Hasil pemeriksaan dan kalibrasi Y TA ADA Pengajuan kalibrasi
( 87 sertifikat kalibrasi alat medis, berakir pada november 2016) untuk tahun 2016
sudah masuk ke PPK
(menunggu realisasi
keg. Kalibrasi)

2. Data hasil monitoring Agar data monitoring ada Pedomam/panduanperencanaanalatsampaikepengadaan Y TA TA Mintakebagianpelay

digunakan untuk keperluan buktinya dipakai RBA pemeliharaanalatmedis anan
perencanaan dan perbaikan perencanaan dan
perbaikan

MFK 1. Ada sistem penarikan Buat panduan Panduan pelayanan IPS RS Y ADA ADA
8.2 kembali produk/peralatan pemeliharaan alat medis
 di rumah sakit
2. Kebijakan atau
prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk
dan peralatan yang dalam
proses penarikan kembali.
3. Kebijakan dan prosedur
tersebut
diimplementasikan.
MFK 9 1. Air minum tersedia 24
jam sehari, tujuh hari
seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam
sehari, tujuh hari seminggu
MFK 1. Rumah sakit
9.1 mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air
minum terkontaminasi atau
termasuk bila ada yang
harus ditarik
SPO penarikan memuat 1. SOP TENTANG PENARIKAN ALAT Y TA ADA ASET
ketentuan tentang 2. SOP TENTANG PENGHAPUSAN PERALATAN ALAT Y TA ADA
pemanfaatan alkes yang
dalam proses penarikan
Laporan pelaksanaannya BUKTI PENARIKAN PRODUK/ALAT Koordinasi dgn ASET
Buat panduan PanduanPenyediaan air bersih proses
pengelolaan air SPO
Buat panduan tata kelola Kebijakanpemeliharaan, pengoperasianjaringandansaranalistrik RS Y ADA ADA
power supply memuat
ketentuan tersediannya MOU tidakperlu
tanpa terputus,SPO
penyediaan listrik PLN,
penggunaan Genset dan
MOU dengan penyedia
listrik bila genset rusak
Pada panduan diatas  SPO tentangidentifikasi area prioritas
memuat ketentuan  DATA AREA BERESIKO TINGGI BILA TERJADI GANGGUAN LISTRIK
identifikasi area yang  DATA AREA BERESIKO BILA TERJADI GANGGUAN AIR BERSIH
prioritas harus mendapat  DAFTAR SUMBER ALTERNATIF LISTRIK
dukungan air dan listrik  DAFTAR SUMBER ALTERNATIF AIR BERSIH
 BUKTI UJI COBA SUMBER ALTERNATIF LISTRIK
 terganggu.
2. Rumah sakit berusaha
untuk mengurangi risiko
bila hal itu terjadi.
3. Rumah sakit
merencanakan sumber
listrik dan air minum
alternatif dalam keadaan
emergensi.
MFK 1. Rumah sakit melakukan
9.2 uji coba sumber air minum
alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan
yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air
2. Rumah sakit
mendokumentasi hasil uji
coba tersebut
3. Rumah sakit melakukan
uji coba sumber listrik
alternatif sekurangnya
setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan
Panduan diatas memuat Membuatpansuan revisi
ketentuan langkah -
langkah mengurangi
resiko
Panduan diatas memuat
ketentuan adanya
cadangan listrik dan air
minum. Buat MOU
dengan PDAM dan
penyedia listrik
Buat rencana Uji coba SPO kegagalansuplay air minum
mengatasi kegagalan
Supply air minum
Buat laporan pelaksanaan
uji coba serta evaluasinya
Rencana uji coba upaya
mengatasi kegagalan
supply listrik minimum 1
tahun sekali
 yang berlaku atau oleh
kondisi sumber listrik.

4. Rumah sakit Laporan pelaksanaan uji

mendokumentasi hasil uji coba dengan evaluasinya
coba tersebut

MFK 1. Rumah sakit Identifikasi sistem Hub gas medisidentifikasijalurdanmoudengansamator

10 mengidentifikasi sistem pendukung gas medis, SPO gangguan /kendala gas medis
pendukung, gas medis, sistem kunci lainnya Panduan gas medis
ventilisasi dan sistem kunci
lainnya.

2. Sistem kunci diperiksa Buat panduan diatas

secara teratur memuat tentang
pemeriksaan berkala

3. Sistem kunci diuji coba Panduan diatas memuat

secara teratur tentang uji coba berkala

4. Sistem kunci dipelihara Panduan diatas memuat

secara teratur tentang uji pemeliharaan
berkala

5. Sistem kunci Evaluasi dan tindak lanjut

ditingkatkan bila perlu peningkatan sistem kunci
sarana gas medik

MFK 1. Kualitas air dimonitor Perlihatkan datanya

10.1 secara teratur kualitas air dari lab secara
rutin
 2. Air yang digunakan
untuk hemodialisis/chronic
renal dialysis diperiksa
secara teratur.
Rencana kegiatan air
khusus untuk dialisa. Bila
dikerjakan pihak ketiga
diminta hasil
pemeriksaannya

MFK 1. Data hasil monitoring Program Diklat Staf yang Program diklat
10.2 dikumpulkan dan mengelola Alkes RS
didokumentasikan untuk
program manajemen
pendukung/utiliti medis.

2. Data hasil monitoring Sasaran peserta Diklat

digunakan untuk tujuan mencakup pula
perencanaan dan pengunjung, staf, pihak
peningkatan. ke-3, pasien

MFK 1. Untuk setiap Agar staf dilatih tentang

11 komponen dari program penanganan Limbah B3
manajemen fasilitas dan dan kedaruratannya
keselamatan rumah sakit,
ada pendidikan yang
direncanakan untuk
memastikan staf dari
semua shift dapat
menjalankan tanggung
jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1,
EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

2. Pendidikan meliputi Agar staf dilatih

pengunjung, menghadapi korban
 pedagang/vendor, pekerja disaster internal dan
kontrak dan lainnya yang eksternal
diidentifikasi rumah sakit
serta stafnya yang bekerja
dalam beberapa shift.

MFK 1. Staf dapat menjelaskan Bukti pelatihan staf

11.1 dan/atau memperagakan mengoperasionalkan
peran mereka dalam APAR dan sistem
menghadapi kebakaran. pengorganisasian kerja
waktu ada kebakaran

2. Staf dapat menjelaskan Staf mampu

dan/atau memperagakan memperagakan dan
tindakan untuk melaporkan keselamatan
menghilangkan, dan keamanan
mengurangi/meminimalisir
atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.

3. Staf dapat menjelaskan Agar staf dilatih tentang

dan/atau memperagakan penanganan Limbah B3
tindakan, kewaspadaan, dan kedaruratannya
prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan,
penanganan dan
pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang
berkaitan dengan
kedaruratan.
 4. Staf dapat menjelaskan Agar staf dilatih
dan/atau memperagakan menghadapi korban
prosedur dan peran mereka disaster internal dan
dalam penanganan eksternal
kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal
(community).

MFK 1. Staf dilatih untuk Bukti peltihan staf  REGULASI RS TENTANG PENGOPERASIAN PERALATAN MEDIK DAN SISTEM UTILITI
11.2 mengoperasikan peralatan mengoperasionalkan alat 1. PEDOMAN
medis dan sistem utiliti 2. SOP Pengoperasian X-ray Mobile Unit Dengan Condensor Discharge
sesuai ketentuan 3. SOP Pengoperasian X-ray Dental
pekerjaannya. 4. SOP Pengoperasian Ultra Violet Sterilizer
5. SOP Pengoperasian Spirometer
6. SOP Pengoperasian Sphygmomanometer
7. SOP Pengoperasian Photo Theraphy Unit
8. SOP Pengoperasian Microscope
9. SOP Pengoperasian Micro Wave Diathermy
10. SOP Pengoperasian Hemodialisa Unit
11. SOP Pengoperasian Dental Unit
12. SOP Pengoperasian Defibrilator Monitor
13. SOP Pengoperasian Blood Solution Warmer
14. SOP Pengoperasian Defibrilator
15. SOP Pengoperasian Bed Side Monitor
16. SOP Pengoperasian Audiometer
17. SOP Pengoperasian Analytical Balance
18. SOP Pengoperasian X-ray Unit
19. SOP Pengoperasian Steem Sterilizer/Autoclave
20. OP Pengoperasian Operating Lamp
21. SOP Pengoperasian Ventilator
22. SOP Pengoperasian Ultrasonograph (USG)
23. SOP Pengoperasian Suction Pump
24. SOP Pengoperasian Infuse Pump
 25. SOP Pengoperasian Infant Warmer
26. Sop Pengoperasian Electro Surgery Unit (ESU)
27. SOP Pengoperasian Electrocardiograph (ECG)
28. SOP Pengoperasian Baby Incubator
29. SOP Pengoperasian Dry Sterilizer
30. Sop Pengoperasian Centrifuge
31. SOP Pengoperasian Baby Scale
32. SOP Pengoperasian Anaesthesi Apparatus
33. SOP Pengoperasian Doppler
34. SOP Kegagalan Fungsi Listrik
35. SOP Pemeliharaan Genset
36. SOP Pengoperasian genset naru dibuat

2. Staf dilatih untuk Kemampuan memelihara

memelihara peralatan alkes
medis dan sistem utiliti
sesuai ketentuan
pekerjaannya.

MFK 1. Pengetahuan staf dites Agar staf dilakukan

11.3 berdasarkan perannya pelatihan MFK bagi staf
dalam memelihara fasilitas dan dilakukan pre dan
yang aman dan efektif. post test

2. Pelatihan dan testing Dokumentasi pelatihan

staf didokumentasikan dan test staf tersebut
dengan mencatat siapa
yang dilatih dan dites,
serta hasilnya.