SELF ASSESSMENTMFK (MANAJEMEN, FASILITAS DAN KESELAMATAN)

Petunjuk pengisian/ Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 4 kolom. Kolom 1 untuk Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau
pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di kolom 3. Skala skor dapat diisikan dari
angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor (Adanya
dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; panduan; program; risalah rapat; hasil analisa;
SPO; implementasi di lapangan; dll)
MATERI TELUSUR SKOR PENJELASAN ATAS SKOR (Sebutkan semua adanya dokumen pendukung; bukti;
fakta; SK Direktur; SK Kebijakan; pedoman; panduan; program ; risalah rapat;
hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)
1 2 3 4
MFK 1. Apakah Pimpinan RS dan mereka yang 10 1. - Ada kumpulan undang- undang
1 bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas - SK kebijakan direktur, panduan, pedoman, yangsudah ada.
mengetahui peraturan perundang-undangan dan 2. Penerapan dapat dilihat dari adanya sk kebijakan Direktur, pedoman, dan
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas panduan2 tentang MFK.
RS ? 3. Izin- izin (lift, ipal, izin rumah sakit, izin limbah, hasil laporan disnaker, dinkes
2. Apakah Pimpinan menerapkan ketentuan yang 10
berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui ?
3. Apakah Pimpinan memastikan RS memenuhi 10
kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas
atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
otoritas setempat ?
MFK 1. Apakah ada rencana tertulis yang mencakup a) 10 1. Adanya rencana tahunan, dan pedoman MFK
2 sampai f) Maksud dan Tujuan (pedoman, 2. Isi nya sudah sesuai
panduan K3, bencana, dll) ? 3. Pelatihan k3, tanda tangan hadir sosialisasi APAR, jalur evakuasi,
2. Apakah rencana tersebut terkini atau di update ? pembentukan tim penanggulangan kebakaran=> pedoman k3
10
 3. Apakah rencana tersebut dilaksanakan 10 Panduan keselamatan dan keamanan=> pengadaan CCTV, SK tempat-
sepenuhnya ? tempat berisiko
4. Apakah RS memiliki proses evaluasi periodic dan 5 4. Belum
update rencana tahunan ?

MFK 1. Apakah program pengawasan dan pengarahan 10 1. Pengawasan dan pengarahan dilakukan lebih dari 1 orang, SK
3 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. ? pengangkatan staff k3
2. Pelatihan, sertifikat Ahli k3 Umum, skp penunjukan disnaker.
2. Apakah kompetensi petugas tersebut 10 3. Daftar hadir sosialisasi k3rs oleh disnaker, daftar hadir orientasi umum,
berdasarkan atas pengalam an atau pelatihan ? daftar hadir sosialisasi APAR, sosialisasi K3RS mahasiswa praktek.

3. Apakah petugas tersebut merencanakan dan 8

melaksanakan program meliputi elemen a)
sampai g) Maksud dan Tujuan ?
MFK 1. Apakah ada program untuk memonitor semua 10 1. Program tertulis
3.1 aspek dari program manajemen risiko 2. Monitoring genset, monitoring lift, monitoring perawatan gedung
fasilitas/lingkungan ?

2. Apakah data monitoring digunakan untuk 10

mengembangkan/ meningkatkan program ?

MFK 1. Apakah RS mempunyai program utk memberikan 10 1. Program keselamatan dan keamanan (Jam Berkunjung, CCTV, Tanda Pengenal
4 keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, Pengunjung/Keluarga Pasien dan Penambahan Jumlah Satuan Pengamanan.
termasuk memonitor dan mengaman kan area 2. Melalui identifikasi lewat visitor card yang terregister di buku daftar
yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. ? pengunjung

2. Apakah program tersebut memastikan bahwa 8 3. Pelaksanaan di point 4.2 baru dimulai 2016 namun sejauh ini sudah bisa
semua staf, pengunjung & pedagang/vendor dpt dilakukan monitoring. Monitoring dilakukan dengan cara mengisi form
diidentifikasi, & semua area yang berisiko beresiko yang dibagikan ke masing-masing ruangan
keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya ?
 3. Apakah program tersebut efektif untuk 8
mencegah cedera dan mempertahankan kondisi
aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
?

4. Semua rekanan melalui PPI dilengkapi dengan ICRA

4. Apakah program meliputi keselamatan dan 10
keamanan selama masa pembangunan dan 5. Sudah dilakukan didukung dengan dokumen
renovasi ?
5. Apakah pimpinan memanfaatkan sumber daya 10 6. Semua badan independen kami cantumkan nama dan projeknya didalam
sesuai rencana yang disetujui ? ICRA
6. Apakah terdapat badan independen dalam 10
fasilitas pelayanan pasien & RS memastikan
bahwa badan tersebut mematuhi program
keselamatan. ?
MFK 1. Apakah RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas 10 1. Terlampir dan terdokumentasikan baik medis dan non medis
4.1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan ?
2. Terlampir dalam buku log book
2. Apakah RS mempunyai rencana mengurangi 10
risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan 3. Kemajuan dapat dilihat didalam rekap laporan pekerjaan di masing-
tersebut ?
masing tim mekanik. Juga adanya MOU mengenai maintenance Lift
3. Apakah RS memperlihatkan kemajuan dalam 10 dan genset (terlampir).
melaksanakan rencananya. ?
MFK 1. Apakah RS menyusun rencana dan anggaran yang 10 1. Tersusun untuk periode 2016 dan 2017
4.2 memenuhi peraturan perundangan dan
ketentuan lain ?
 2. Apakah RS menyusun rencana dan anggaran
untuk meningkatkan atau mengganti sistem,
bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif ?
MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi bahan dan imbah
5 berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut
di rumah sakit ?
2. Apakah rencana untuk penanganan,
penyimpanan dan penggunaan yang aman
disusun dandiimplementasikan/diterapkan ?
3. Apakah rencana untuk pelaporan dan investigasi
dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya disusun dan diterapkan.?
4. Apakah rencana untuk penanganan limbah yang
benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan ?
5. Apakah rencana utk alat & prosedur
perlindungan yg benar dalam penggunaan, ada
tumpahan dan paparan disusun & diterapkan ?
6. Apakah rencana untuk mendokumentasikan
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi/
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
diterapkan?
7. Apakah rencana untuk pemasangan label pada
bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan?
10
2. Tersusun dan teranggarkan di periode 2017
10 1. Adanya Staf Kesehatan Lingkungan sehingga semua Bahan dan Limbah
Berbahaya telah terdaftar (terlampir).
2. Untuk Bahan Berbahaya berada ditempat-tempat tertentu (Gudang
10 penyimpanan Obat, OK, Unit Rawatan, IGD dan Radiologi)
3. Form telah tersiapkan dan diisi namun belum dijalankan sepenuhnya.
5
Rencana efektif mulai 2017
10 4. Sudah kami jalankan dengan membuat MOU dengan Arah
Enviromental (Data terlampir)
5. Alat Pelindung Diri terlengkapi, ada SPO
10
6. Semua telah terdokumentasi( Izin TPS, izin Penggunaan Bahan
Radioaktif), Dokumen UKL UPL
10
7. Label telah terpasang dilokasi
8. Semua yang menyangkut pihak ketiga oleh RSVI telah dilengkapi
10
dengan MOU
 8. Apakah bila terdapat unit independen dalam 10
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah akit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan
berbahaya. ?

MFK 1. Apakah RS telah mengidenfikasi kemungkinan
6 terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat,wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, serta
terjadinya kejadian wabah ygmenimbulkan
terjadinya risiko yang signifikan. ?
2. Apakah RS merencanakan utk menangani
kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai
g) di maksud & tujuan MFK 6 ?
MFK 1. Apakah seluruh rencana diujicoba secara tahunan
6.1 atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
sampai g) dari rencana ?
2. Apakah pada akhir setiap uji coba, dilakukan
tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yg
dilakukan ?
3. Apakah bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana. ?
MFK 1. Apakah RS merencanakan program untuk
7 memastikan seluruh penghuni RS aman dari
kebakaran, asap atau kedaruratanlain yang bukan
kebakaran. ?
10 1. Panduan tanggap darurat bencana, SOP
2. SK team tanggap darurat kebakaran dan penanggung jawab
setiap lantai sebagai PIC tanggap darurat
3. Disetiap sudut RS telah dilengkapi dengan APAR berikut petugas
yang akan bertugas jika terjadi kebakaran (SK Tim
Penanggulangan Kebakaran)
8
4. Pegawai RS Vita Insani telah dilengkapi dengan pemahaman
pengunaan APAR
10 1. Pedoman, Panduan dan SOP terhadap elemen kritis telah
dipersiapkan
2. Tahapan awal sosialisasi telah dilakukan setiap dilakukan ujicoba
10 (semisalnya APAR dan BHD)
3. Unit independen yang kami sertakan adalah DAMKAR
(pemadam kebakaran) dan BNPB (kejadian eksternal).
10
10 1. Pedoman Penanggulangan Kebakaran, kebijakan dari RSVI salah
satunya mengenai larangan merokok, SPO
 2. Apakah program dilaksanakan secara terus- 10 2. Telah dilakukan perapihan kabel-kabel di area RSVI, Setiap
menerus dan kompre hensif untuk memastikan safety briefing staf K3RS selalu menyampaikan secara lisan
bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat beberapa hal yang bisa mengakibatkan kedaruratan.
kerja staf termasuk dalam program. ? 3. Safety briefing
3. Apakah bila terdapat badan independen di 10
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, RS
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi
rencana pengamanan kebakaran. ?
MFK 1. Apakah program termasuk pengurangan risiko 10 1. Dicantumkan di dalam Panduan Pengamanan Kebakaran
7.1 kebakaran ? 2. Telah dicantumkan dalam ICRA yang diterbitkan oleh PPI
2. Apakah program termasuk asesmen risiko 10
kebakaran saat ada pembangunan di atau
berdekatan dengan fasilitas ?
3. Apakah program termasuk deteksi dini kebakaran 10
dan asap ?
4. Apakah program termasuk meredakan 10
kebakaran dan pengendali an (containment)
asap. ?
5. Apakah program termasuk evakuasi/ jalan keluar 10
yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran. ?
MFK 1. Apakah sistem deteksi kebakaran dan 5 1. Karena MFK RSVI baru terbentuk di 2016 maka hal ini kami
7.2 pemadaman diinspeksi & di uji coba, serta jadwalkan ke rencana kerja 2017 (data terlampir)
dipelihara, yg frekuensinya ditetapkan oleh RS ? 10
2. Staf K3RS
2. Apakah staf dilatih untuk berpartisipasi dalam 3. Untuk rencana pengamanan kebakaran 2016 staf K3RS telah
perencanaan pengamanan kebakaran dan asap ?
ikut berpartisipasi
3. Apakah semua staf berpartisipasi sekurang- 10
4. Setiap safety briefing staf K3RS dapat memeragakan beberapa
kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap ?
cara untuk evakuasi, APAR dan jalur evakuasi
4. Apakah staf dapat memeragakan cara 10 5. Terdokumentasikan namun belum maksimal (minor)
membawapasien ke tempat aman. ?
 5. Apakah pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan 10
peralatan dan sistem didokumentasikan. ?

MFK 1. Apakah RS membuat kebijakan dan/atauprosedur 10 1. Kebijakan larangan merokok dan area dilarang merokok telah
7.3 untuk melarang merokok ? ada SK dan dimasukkan dalam kebijakan utama RSVI
2. Berlaku untuk seluruh pegawai, pengunjung, pasien dan
2. Apakah kebijakan dan/atau prosedur tersebut 10 disosialisasikan secara berkelanjutan
berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan 3. Dilakukan sosialisasi melalui perawat, SATPAM dan pengawai
staf ?
RSVI dan buatkan dokumentasi oleh staf K3RS
3. Apakah kebijakan dan/atau prosedur tersebut 10
telah dimplementasikan ?
MFK 1. Apakah peralatan medis di seluruh RS dikelola 10 1. Dilakukan kalibrasi secara teratur dan terdokumentasi
8 sesuai rencana ? 2. Daftar inventaris baik medis dan non medis terlengkapi
3. Terlampir dalam laporan bulanan Teknik Alat Medis
2. Apakah ada daftar inventaris untuk seluruh 10 4. Kami masukkan dalam rencana kerja 2017
peralatanmedis ? 5. Disatukan kedalam service berbentuk kalibrasi
6. Terdapat satu orang teknik alat kesehatan khusus yang
3. Apakah peralatan medis diinspeksi secara 10
mengurusi semua peralatan alat medis tersebut
teratur ?

4. Apakah peralatan medis diuji coba sejak baru dan 5

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik ?
5. Apakah ada program pemeliharaan preventif ? 8
 6. Apakah tenaga yang kompeten 10
memberikanpelayanan ini ?
MFK 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan 10 1. Tercantum dalam log book
8.1 didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis ? 2. Termonitor melalui log book tersebut

2. Apakah data hasil monitoring digunakan utk 10

keperluan perenca naan dan perbaikan ?
MFK 1. Apakah ada 8ystem penarikan 10 1. Panduan dan SOP Recall telah disiapkan
8.2 kembaliproduk/peralatan di RS ? 2. Diberlakukan untuk semua recall yang dilakukan
2. Apakah kebijakan atau prosedur yang mengatur 10 3. Kami rencanakan sudah diimplementasikan di tahun 2017
penggunaan setiap produk & peralatan yg dalam
proses penarikan kembali ?
3. Apakah kebijakan dan prosedur tersebut 5
diimplementasikan. ?
MFK 1. Apakah air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh 10 1. Panduan dan SOP telah diterbitkan untuk memastikan air
9 hariseminggu ? minum tersedia 24 jam sehari tujuh hari seminggu
2. Apakah listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari 10 2. Adanya MOU dengan penyedia air minum resmi
seminggu ? 3. Adanya pemeriksaan berkala terhadap penyedia air tersebut
setiap 6 bulan sekali
4. Listrik tersedia untuk pemakaian 24 jam dimana didukung oleh
Panduan dan SOP
5. Tersedia dua unit genset untuk support RSVI
MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi area dan pelayanan 10 1. Tidak ada area khusus yang beresiko kegagalan listrik karena di
9.1 yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan support 2 unit genset yang di monitoring secara berkala
listrik atau air minumterkontaminasi atau 2. RSVI mengunakan air bawah tanah yang selalu dilakukan
terganggu. ? monitoring kebersihannya
3. Untuk air ada MOU dengan pihak ketiga
 2. Apakah RS berusaha untuk mengurangi risikobila 10 4. Untuk Listrik dilakukan penanganan berupa 2 unit genset yang
hal itu terjadi. ? terpisah dengan pola 1 ke 2

3. Apakah RS merencanakan sumber listrik dan air 10

minum alternatif dalam keadaan emergensi. ?
MFK 1. Apakah RS melakukan uji coba sumber air minum 10 1. Uji coba kelayakan air dilakukan (terdokumentasi di Kesehatan
9.2 9lternative sekurangnya setahun sekali atau lebih lingkungan)
sering bila diharuskan oleh peraturan 2. Dokumentasi terlampir
perundangan yang berlaku/oleh kondisi sumber 3. Dilakukan secara manual dengan mengunakan ketersediaan
air ?
genset di RSVI
2. Apakah RS mendokumentasi hasil uji 10 4. Dokumentasi terlampir dalam log book
cobatersebut?
3. Apakah RS melakukan uji coba sumber listrik 10
alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku/ oleh kondisisumber
listrik. ?
4. Apakah RS mendokumentasi hasil uji coba 10
tersebut ?
MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi system pendukung, 8 1. Dicantumkan dalam kebijakan utama RSVI
10 gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya ? 2. Diefektifkan kedalam rencana kerja 2017
2. Apakah Sistem kunci diperiksa secara teratur ? 8 3. Kotak kunci sudah disiapkan khusus untuk ruang Genset, Rekam
3. Apakah Sistem kunci diuji coba secara teratur ? 10 Medis dan Oksigen. Penempatannya di ruang SATPAM
4. Apakah Sistem kunci dipelihara secara teratur ? 10 4. Terpelihara dengan baik
5. Apakah Sistem kunci ditingkatkan bila perlu ? 8 5. Kami masukkan dalam rencana kerja 2017 dengan menambah
beberapa ruangan penting
1. Apakah kualitas air dimonitor secara teratur ? 10 1. Kualitas air selalu termonitor (data terlampir)
MFK 2. Apakah air yang digunakan untuk 10 2. HD mengunakan pihak ketiga
10.1 hemodialisis/chronicrenal dialysis diperiksa
secara teratur ?
MFK 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan 10 1. Terdokumentasi dengan baik
10.2 didokumentasikan untuk program manajemen
pendukung/10tility medis ?
2. Apakah data hasil monitoring digunakan untuk 10 2. Data tersebut digunakan untuk pengembangan di 2017
tujuan perencana an dan peningkatan ?
MFK 1. Apakah utk setiap komponen dari program 10 1. Telah dimasukan dalam rencana kerja 2017 untuk penambahan staf
11 manajemen fasilitas & keselamatan RS, ada K3RS
pendidikan yg direncanakan utk memastikan staf 2. Sosialiasi secara berkala dalam bentu Safety Briefing
dari semua shift dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif ?
2. Apakah pendidikan meliputi pengunjung, 10 1. Selama ini dilakukan sosialisasi berupa penggunaan APAR dan jalur
pedagang/vendor, peker ja kontrak & lainnya yg evakuasi
diidentifikasi RS serta stafnya yang bekerja dalam
beberapa shift ?
MFK 1. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau 10 1. Melalui sosialisasi dalam safety briefing hampir semua pegawai
11.1 memperagakan peran mereka dalam dapat memperagakan peran mereka jika terjadi kebakaran
menghadapi kebakaran ? 2. Dapat menjelaskan
2. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau 10 3. Dapat menjelaskan
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, 4. Dapat menjelaskan
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya ?
3. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau 10
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas medis,
bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
dengan kedaruratan ?
 4. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau 10
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal (community) ?
MFK 1. Apakah staf dilatih untuk mengoperasikan 10 1. Untuk peralatan medis dan utility kami tunjuk PIC khusus dilengkapi
11.2 peralatan medis dan 11tilit 11tility sesuai dengan SK
ketentuan pekerjaannya ?
2. Apakah staf dilatih untuk memelihara peralatan 8 2. Saat ini masih bersifat otodidak dan mengikuti manual book
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan produk. Tahun 2017 kami masukkan sebagai rencana kerja
pekerjaannya ?
MFK 1. Apakah pengetahuan staf dites berdasarkan 8 1. Kami masukkan dalam rencana kerja 2017
11.3 perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
dan efektif ?
2. Apakah pelatihan dan testing staf 8 1. Kami masukkan dalam rencana kerja 2017
didokumentasikan dengan mencatat siapa yang
dilatih dan dites, serta hasilnya ?