l) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar

m) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air

n) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan
lantai
o) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower).
Elemen Penilaian MFK Telusur Skor
6
1. Rumah sakit R 1) Regulasi tentang manjemen disaster RS 10 TL
mempunyai regulasi
manajemen disaster 2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam 5 TS
meliputi butir 1 pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
sampai dengan 8 0 TT
pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit D Bukti identifikasi resiko bencana internal dan eksternal, 10 TL
mengidentifikasi berupa hasil hazard and vulnerability assessment (HVA)
bencana internal dan atau bukti pengisian self assessment modul I hospital 5 TS
eksternal yang besar safety index
seperti keadaan W 0 TT
darurat di  Tim penanggulangan bencana RS
masyarakat, wabah  Penanggung jawab manajemen resiko
dan bencana alam  Tim K3RS
atau bencana
lainnya, serta
kejadian wabah
besar yang dapat
menyebabkan risiko
yang signifikan.
(D,W)
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan self assessment Hospital safety index 10 TL
melakukan self
assessment kesiapan W  Tim penanggulangan bencana Rs/Ti K3RS - -
menghadapi bencana  Penanggung jawab manjemen resiko
dengan 0 TT
menggunakan
hospital safety index
dari WHO. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
4. Instalasi gawat D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
darurat telah
mempunyai ruang O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD - TS
dekontaminasi sesuai
dengan butir 1 W  Ka IGD 0 TT
sampai dengan 6  Staf IGD
pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
Standar MFK 6.1
Rumah sakit melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah, dan bencana.

Maksud dan Tujuan MFK 6.1

Program kesiapan menghadapi bencana diujicoba/disimulasikan:
 melakukan simulasi tahunan secara menyeluruh di tingkat internal rumah sakit atau sebagai
bagian dari simulasi di tingkat masyarakat
 simulasi terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari butir 3 hingga 8 yang dilaksanakan
setiap tahun
Jika rumah sakit menghadapi kejadian bencana yang sebenarnya dan rumah sakit menjalankan
program tersebut serta melakukan diskusi (debriefing) setelah kejadian maka situasi tersebut dapat
mewakili atau setara dengan simulasi tahunan.

Elemen Penilaian MFK Telusur Skor

6.1
1. Seluruh program D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi 10 TL
atau setidaknya kedaruratan, wabah dan bencana
elemen-elemen kritis 5 TS
program dari butir c) W  Kepala unit terkait
sampai dengan i)  Tim penanggulangan bencaba RS 0 TT
pada maksud dan  Staf RS
tujuan MFK 6  Peserta simulasi
disimulasikan setiap
tahun. (D,W)

2. Pada akhir setiap D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL

simulasi dilakukan
diskusi (debriefing) W  Kepala unit terkait - -
mengenai simulasi  Tim penanggulangan bencaba RS
tersebut serta dibuat  Staf RS 0 TT
laporan dan tindak  Peserta simulasi
lanjut. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
3. Peserta simulasi D Bukti daftar peserta 10 TL
adalah semua
pegawai/staf rumah W  Diklat 5 TS
sakit, pegawai  Peserta simulasi
kontrak, dan pegawai 0 TT
dari tenant/penyewa
lahan. (D,W)

PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)

Standar MFK.7
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, penanggulangan
bahaya kebakaran, serta penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Maksud dan Tujuan MFK 7
Rumah sakit harus waspada terhadap keselamatan kebakaran karena kebakaran adalah risiko yang
selalu dapat terjadi di rumah sakit. Dengan demikian, setiap rumah sakit perlu merencanakan
bagaimana agar penghuni rumah sakit aman apabila terjadi kebakaran termasuk bahaya dari asap.
Rumah sakit perlu melakukan asesmen terus menerus untuk memenuhi regulasi keamanan kebakaran
sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi risiko dan meminimalkan risiko.

Asesmen risiko meliputi:

a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor,
tempat pengumpulan sampah, dan ruang penyimpanan oksigen
d) sarana jalan keluar/evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) laundry dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
Berdasar atas hasil asesmen risiko kebakaran rumah sakit agar menyusun regulasi termasuk program
untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan penanganan bahan-
bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.

Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran atau asap akan membantu memberi
waktu yang memadai bagi pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung untuk keluar dengan selamat
dari fasilitas.
Elemen Penilaian MFK Telusur Skor
7
1. Rumah sakit R Regulasi termasuk program tentang proteksi kebakaran 10 TL
mempunyai program
proteksi kebakaran 5 TS
(fire safety) yang
memastikan bahwa 0 TT
semua penghuni
rumah sakit selamat
dari bahaya api, asap,
atau keadaan darurat
nonkebakaran
lainnya meliputi butir
1 sampai dengan 5
yang ada pada
maksud dan tujuan.
(R)
2. Rumah sakit telah D Bukti hasil assessment resiko kebakaran/fire safety risk 10 TL
melakukan asesmen assessment (FSRA) antara lain berupa ceklis assessment
risiko kebakaran yang resiko kebakaran - -
tertulis termasuk
saat terdapat proyek W Penanggung jawab/tim kebakaran RS/Tim 0 TT
pembangunan di penanggulangan bencana/K3RS
dalam atau
berdekatan dengan
fasilitas rumah sakit
meliputi a) sampai

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
 dengan h) pada
maksud dan tujuan.
(D,W)

3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut asessmen resiko kebakaran/ fire safety 10 TL
menindaklanjuti hasil risk assessment (FSRA)
asesmen risiko 5 TS
kebakaran. (D,O,W) O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
0 TT
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS

4. Rumah sakit O Lihat fasilitas system deteksi dsini (smoke detector dan 10 TL
mempunyai sistem heat detector) dan alarm kebakaran
deteksi dini (smoke 5 TS
detector dan heat
detector) dan alarm W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim 0 TT
kebakaran sesuai penanggulangan bencana/K3RS
dengan peraturan
perundangundangan.
(O,W)
5. Rumah sakit O Lihat fasilitas sisem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
mempunyai sistem Sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
kebakaran aktif yang 5 TS
meliputi sprinkle, W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
APAR, hidran, dan penanggulangan bencana/K3RS 0 TT
pompa kebakaran
sesuai dengan
peraturan
perundangundangan.
(O,W)
6. Rumah sakit O Lihat jalur evakuasi 10 TL
mempunyai jalur
evakuasi yang aman W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim 5 TS
dan bebas hambatan penanggulangan bencana
bila terjadi kebakaran 0 TT
serta kedaruratan
bukan kebakaran.
(O,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
Standar MFK 7.1
Rumah sakit menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk semua alat yang
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

Maksud dan Tujuan MFK 7.1

Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit mengidentifikasi:
 frekuensi dilakukan inspeksi, pengujian, serta pemeliharaan sistem pencegahan dan
keselamatan kebakaran secara konsisten sesuai dengan persyaratan
 program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap
 proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan
 edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika
terjadi keadaan darurat
 partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan kebakaran minimal sekali tiap
tahunnya

Pengujian program dapat dicapai dengan beberapa metode. Sebagai contoh, rumah sakit dapat
menugaskan ‘komandan regu pemadam kebakaran’ untuk setiap unit yang kemudian menanyakan
secara acak kepada staf apa yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka
Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan spesifik seperti:
 Di mana letak katup penutup aliran oksigen?
 Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan
oksigen?
 Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
 Bagaimana melaporkan kebakaran?
 Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi pasien, proses
apa yang harus diikuti?

Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini
harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu disusun. “Komandan Regu
penanggulangan pemadam kebakaran” harus memiliki catatan orang-orang yang berpartisipasi.
Salah satu bagian dari pengujian program juga dapat berupa ujian tertulis untuk staf mengenai
penanganan kebakaran yang dilakukan oleh rumah sakit. Semua inspeksi, pengujian, dan
pemeliharaan didokumentasikan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
 Elemen Penilaian MFK Telusur Skor
7.1
1. Semua staf mengikuti D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran 10 TL
latihan
penanggulangan W  Staf RS 5 TS
kebakaran minimal 1  Diklat
(satu) kali dalam 0 TT
setahun. (lihat juga
MFK 11-MFK 11.3).
(D,W)
2. Staf dapat S Peragaan evakuasi pasien ke tempat aman 10 TL
memperagakan
bagaimana cara W Staf RS 5 TS
membawa pasien ke
tempat aman dan 0 TT
demonstrasikan
bagaimana cara
menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan 10 TL
pemadam kebakaran pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba, 5 TS
dan dipelihara sesuai
dengan peraturan W IPSRS/bagian umum/K3RS 0 TT
perundang-undangan
dan
didokumentasikan.
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
Standar MFK 7.2
Rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Maksud dan Tujuan MFK 7.2
Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, karena itu direktur rumah sakit agar membuat regulasi larangan merokok di rumah sakit
termasuk larangan menjual rokok di rumah sakit.

Larangan merokok penting dilaksanakan di rumah sakit karena rumah sakit merupakan daerah yang
berisiko terjadi kebakaran dan banyak bahan yang mudah terbakar di rumah sakit (misalnya gas
oksigen).

Regulasi larangan merokok tidak hanya untuk staf rumah sakit, tetapi juga untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung. Rumah sakit secara berkala perlu melakukan monitoring pelaksanaan larangan merokok di
lingkungan rumah sakit.
Elemen Penilaian MFK Telusur Skor
7.2
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan RS sebagai Kawasan bebas 10 TL
mempunyai regulasi rokok
rumah sakit sebagai - -
kawasan tanpa rokok
dan asap rokok, serta 0 TT
larangan merokok
bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf
termasuk larangan
menjual rokok di
lingkungan rumah
sakit. (R)
2. Regulasi larangan D Bukti evaluasi kepatuhan laranga merokok 10 TL
merokok telah
dilaksanakan dan O Lihat lingkungan RS 5 TS
dievaluasi. (D,O,W)
W  Staf RS/K3RS/Satpam 0 TT
 Pengunjung RS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
 PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba, serta
pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya
Maksud dan Tujuan MFK 8
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan:
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh rumah
sakit dan peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga
b) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan pabrik
c) pelatihan penggunaan dan pemeliharaan peralatan medis
d) Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
e) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi.

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur kegiatan a) dampai dengan e) tersebut diatas

Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Peralatan diperiksa dan diuji fungsi sejak masih baru
dan seterusnya sesuai umur, penggunaan peralatan tersebut, atau sesuai dengan ketentuan pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji fungsi, dan setiap kali tindakan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini
membantu memastikan kelangsungan proses pemeliharaan dan juga membantu bila menyusun
rencana biaya untuk penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan perubahan lain. (lihat juga
AP.5.5 dan AP 6.5).

Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian, atau pemusnahan produk
dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada kebijakan atau prosedur yang
mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall),
Elemen Penilaian MFK Telusur Skor
8
1. Rumah sakit R  Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
mempunyai regulasi
pengelolaan  Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai 5 TS
peralatan medis yang EP 5
digunakan di rumah 0 TT
sakit yang meliputi a)  Regulasi mengatur penggunaan setiap produk atau
sampai dengan e) peralatan yang ditarik kembali (under recall)
dimaksud dan tujuan
serta regulasi yang
mengatur
penggunaan setiap
produk atau
peralatan yang di
Tarik kembai (under

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
 recall) (lihat juga AP
5.5,dan AP 6.5). (R)

2. Ada daftar inventaris D 1) bukti daftar inventaris semua peralatan medis yang 10 TL
dan identifikasi risiko digunakan di RS termasuk alat yang kerja sama
untuk seluruh operasional. Daftar inventaris dilengkapi dengan 5 TS
peralatan medis yang identifikasi resiko peralatan medis tersebut.
digunakan di rumah 2) Bukti strategi menurunkan resiko 0 TT
sakit, strategi 3) Bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat
menurunkan resiko
serta W Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS/K3RS
pemantauannya
(lihat juga AP 5.5,
dan AP 6.5).(D,W)
3. Ada bukti peralatan D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 10 TL
medis diperiksa
secara teratur. (lihat O Lihat fisik peralatan medis diunit pelayanan 5 TS
juga AP 5.5, dan AP
6.5). (D,O,W) W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS 0 TT
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan

4. Peralatan medis diuji D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis 10 TL
fungsi sejak baru dan baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
sesuai dengan umur, pabrik 5 TS
penggunaan, dan
rekomendasi pabrik W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS 0 TT
.(lihat juga AP 5.5,  Operator peralatan medis
dan AP 6.5,). (D,W)  Kepala unit pelayanan

5. Ada program D Bukt pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi 10 TL

pemeliharaan peralatan medis
preventif termasuk O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi di setiap 5 TS
kalibrasi sudah alat
dilaksanakan. (lihat W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS 0 TT
juga AP 5.5, dan AP  Teknisi alat medis/operator peralatan medis
6.5). (D,O,W)  Kepala unit pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
6. Staf yang kompeten D Bukto pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten 10 TL
melaksanakan (yang dibuktikan dengan ijazah dan/ atau sertifikat
kegiatan pengelolaan pelatihan) 5 TS
alat medik. (D,W)
W  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS 0 TT
 Teknisi alat medis

Standar MFK 8.1

Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, dan kegagalan.
Maksud dan Tujuan MFK 8.1
Rumah sakit mencari informasi terkait dengan peralatan medis yang telah di-re-call dari sumber-
sumber tepercaya. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan
pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, re-call
(cacat produksi), laporan insiden, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok
atau agen yang mengatur. Re-call adalah penarikan kembali oleh produsen karena ada cacat.

Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan perlatan medis yang mengakibatkan kematian, cedera
serius, atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku dalam hal pelaporan insiden peralatan medis. Program pengelolaan peralatan
medis membahas penggunaan semua peralatan medis yang sudah dilaporkan memiliki masalah atau
kegagalan, atau alat dalam kondisi bahaya bila digunakan, atau dalam proses penarikan. (lihat juga AP
5.5 dan AP 6.5)

Elemen Penilaian Telusur Skor

MFK 8.1
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali 10 TL
mempunyai sistem (recall) peralatan medis
pemantauan dan - -
bertindak terhadap
pemberitahuan 0 TT
mengenai peralatan
medis yang
berbahaya,
recall/penarikan
kembali, laporan
insiden, masalah, dan
kegagalan pada
peralatan medis
(lihat juga MFK 8 EP 1
dan PAB 7.4). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1
2. Rumah sakit D Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan 10 TL
membahas peralatan medis yang berbahaya alat medis dalam
pemberitahuan penarikan (under recall). Laporan insiden, masalah dan 5 TS
peralatan medis yang kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
berbahaya, alat pemantauan 0 TT
medis dalam
penarikan (under W  Kepala bidang penunjang medis
recall), laporan  Para pemimpin terkait
insiden, serta  Penanggung jawab peralatan ,medis
masalah dan  Operator peralatan medis
kegagalan pada
peralatan medis.
(D,W)
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait 10 TL
melaporkan seluruh peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite
insiden keselamatan Nasional Keselamatan terjadi 5 TS
sesuai dengan
peraturan W  Penanggung jawab peralatan medis 0 TT
perundang-undangan  Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
bila terjadi kematian,  Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
cedera serius, atau
penyakit yang
disebabkan oleh
peralatan medis.
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1.1