Lampiran Perjanjian Kerjasama Kalibrasi Alat-Alat Kesehatan

Nomor : YM.01.03/LV.1/........../20......

Alat Kesehatan Non Radiasi

No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Jumlah Alat Lokasi Ruangan

Alat Kesehatan Pesawat Sinar X

No Nama Spesifikasi Teknis Jenis Pengukuran*)

Alat Merek Model/ No kV mA/mAs S
Type Seri max max max
*) Isi dengan Uji
Kesesesuaian/Pengujian/
Paparan Radiasi
*) Coret yang tidak perlu
Data Tanggal Layanan Terakhir......................................