CEKLIST

PENGAWASAN DAN EVALUASI

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TAHUN 2022
RSU SANTA MARIA PEMALANG

Disusun Oleh :
Komite Keselamatan
eselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
CEKLIST PENGAWASAN DAN EVALUASI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak

A Kepemimpinan dan Perencanaan
1 Menetapkan Membuat regulasi Ada panduan dan √
regulasi tentang Kepemimpinan dan program Yang telah di
Manajemen Perencanaan sahkan
Fasilitas dan Membuat regulasi Ada panduan dan √
Keselamatan Keselamatan fasilitas program Yang telah di
(MFK) sahkan
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Keamanan fasilitas program Yang telah di
sahkan
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Pengelolaan Bahan dan program Yang telah di
Limbah Berbahaya dan sahkan
Beracun (B3)
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Proteksi Kebakaran program Yang telah di
sahkan
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Peralatan Medis program Yang telah di
sahkan
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Sistim utilitas program Yang telah di
sahkan
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Penanganan program Yang telah di
Kedaruratan dan sahkan
Bencana
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Konstruksi dan program Yang telah di
Renovasi sahkan
Membuat regulasi Ada panduan dan √
Pelatihan program Yang telah di
sahkan
2 Melengkapi Mengajukan perizinan Perizinan berusaha terbit √
izin-izin dan berusaha (OSS)
sertifikasi yang
Membuat izin Perizinan Pengelolaan √
masih berlaku
Pengelolaan Limbah Limbah Cair (IPLC)
Cair (IPLC) dan terbit dan masih berlaku
memperpanjang izin
apabila izin hampir
habis masa berlakunya
Membuat izin pengolah Perizinan incinerator √
limbah B3 (incinerator) terbit dan masih berlaku
3 Merencanakan Membuat rencana kerja Ada panduan rencana √
anggaran dan dan anggaran fasilitas kerja dan anggaran
sumber daya
terkait dengan
fasilitas
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
4 Menetapkan Membuat regulasi Ada SK penetapan √
penanggung penetapan penanggung penanggung jawab MFK
jawab MFK jawab MFK
yang
berkompeten
5 Menyusun Membuat regulasi Ada panduan dan √
program tentang penetapan program Yang telah di
Manajemen program Manajemen sahkan
Fasilitas dan Fasilitas dan
Keselamatan Keselamatan (MFK)
(MFK)
6 Melakukan Mengawasi dan Ada laporan dan ceklis √
pengawasan dan mengevaluasi semua
evaluasi fasilitas yang berkaitan
Manajemen dengan pelayanan dan
Fasilitas dan keselamatan pasien,
Keselamatan keluarga, karyawan,
(MFK) pengunjung
5 Menerapkan Sosialisasi program Ada laporan dan daftar √
program Manajemen Fasilitas hadir
Manajemen dan Keselamatan
Fasilitas dan (MFK) pada tenant /
Keselamatan penyewa lahan
(MFK) pada
tenant /
penyewa lahan
B Keselamatan
1 Pengelolaan Daftar area yang beresiko √
Membuat daftar area
resiko
yang diidentifikasi
keselamatan di
sebagai area yang
lingkungan
beresiko keselamatan
rumah sakit
2 Penyediaan Pengadaan sarana Adanya petunjuk arah √
Fasilitas petunjuk arah ruang,
pendukung jalur evakuasi dan pintu
yang aman keluar
kepada semua Pemasangan handrail di Pada area yang beresiko √
pasien, staf, selasar dan tangga jatuh terpasang handrail
pengunjung,
pedagang dan
vendor
3 Melakukan Pemeriksaan fasilitas Adanya jadwal √
pemeliharaan fisik secara pemeriksaan fasilitas
secara berkala komprehesif (Ronde fisik dan pelaksanaannya
terhadap Fasilitas)
Fasilitas dan Perbaikan fasilitas yang Melakukan tindaklanjut √
lingkungan berisiko menimbulkan atas hasil pemeriksaan
cedera
Monitoring pelaksanaan Adanya program yang √
program perbaikan berlanjutan
fasilitas
4 Melakukan Menentukan jenis-jenis Adanya data kebutuhan √
perencanaan dan perlengkapan mengenai sarana
penganggaran keselamatan dan keselamatan dan
Fasilitas keamanan pasien. keamanan
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
Keselamatan Membuat daftar Inventarisasi √
ketersediaan Perlengkapan
perlengkapan keselamatan
keselamatan dan
keamanan pasien
Penganggaran untuk RAB Pemeliharaan √
mengganti sistem, Fasilitas fisik Tahun
perbaikan fasilitas yang 2022
rusak dan lain
sebagainya.
5 Edukasi staf Menyusun program Program Pelatihan √
terkait dengan tertulis mengenai keselamatan keamanan
keselamatan dan pendidikan dan
keamanan pelatihan pegawai
Menyusun jadwal Adanya jadwal Pelatihan √
pelaksanaan pelatihan
Mengirim staf atau Staf dapat melaksanakan √
tenaga pendukung di perlatihan K3
unit kerja dalam
pelatihan Keselamatan
Mendokumentasikan Adanya, dokumentasi √
kegiatan pelatihan, dan evaluasi setelah
evaluasi dan tindak pelatihan dilaksanakan
lanjut
Membuat laporan Laporan Pelatihan √
pelaksanaan kegiatan keselamatan dan
pelatihan. keamanan
6 Pencatatan dan Membuat form insiden Form Insiden √
pelaporan cidera akibat fasilitas Kecelakanan Kerja dan
insiden / cedera Penyakit akibat kerja
akibat fasilitas Melakukan pencatatan Laporan insiden dari unit √
yang tidak insiden ketika ada kerja
memberikan insiden cedera akibat
keamanan fasilitas dan
melaporkannya
Membuat laporan Membuat laporan dan √
insiden / cidera akibat evaluasi terhadap insiden
fasilitas /cidera akibat fasilitas
7 Monitoring MOU penyewa lahan Draf MOU penyewa √
kepatuhan unit dengan rumah sakit lahan dengan rumah sakit
independen harus ada klausul terbaru
(penyewa lahan) bahwa penyewa lahan
terhadap patuh terhadap MFK
keselamatan Pemantauan kepatuhan Form kepatuhan √
unit independen Keselamatan
terhadap keselamatan
secara berkala
C Keamanan
1 Mengamankan Membuat daftar area Daftar area yang beresiko √
dan memonitor yang diidentifikasi
area yang sebagai area beresiko
diidentifikasi keamanannya
sebagai risiko Memberikan Adanya CCTV, √
keamanan pengamanan pada area himbauan / peringatan
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
yang beresiko atau satpam di lokasi
keamanannya area yang beresiko
2 Pemberian Pemberian identitas ( Kartu identitas √
identitas pada badge nama sementara
semua orang atau tetap ) pada
yang masuk ke karyawan, pekerja
dalam rumah kontrak, tenant /
sakit penyewa lahan,
keluarga (penunggu
pasien), atau
pengunjung (
pengunjung di luar jam
besuk dan tamu RS )
3 Pemeriksaan & Pemeriksaan fasilitas Adanya jadwal √
pemantauan fisik dan lingkungan pemeriksaan fasilitas dan
keamanan secara komprehesif lingkungan
fasilitas & Perbaikan fasilitas yang Melakukan tindak lanjut √
lingkungan berisiko menimbulkan atas hasil pemeriksaan
secara berkala cedera
4 Pemantauan Pemasangan CCTV di CCTV Terpasang √
dilakukan area yang beresiko
petugas kemanan
keamanan Menempatkan satpam Satpam diposisikan pada √
(sekuriti) dan di area yang beresiko area yang rawan
atau memasang keamanan dan kemanan dan
kamera sistem keselamatan keselamatan
CCTV
5 Melindungi Pengaturan Jam Pembesuk masuk sesuai √
semua individu kunjung pasien jam kunjung
yang berada di Penjagaan Pintu Masuk
Penertiban dan √
lingkungan RS
pengamanan awal
Mentertibkan parkir Penertiban akses keluar √
area depan RS masuk kendaraan
Mendata dan mengawal Pendataan √
tamu
Membantu Pengarahan alur √
mengarahkan pendaftaran
pendaftaran pasien
Memantau dan Pengarahan alur √
membantu aktifitas pendaftaran dan
poliklinik informasi
Menertibkan akses Penertiban keluar masuk √
keluar masuk kendaraan kendaraan
Mengarahkan dan Membantu pasien √
membantu pasien rawat
inap maupun rawat
jalan
Mendata keluar masuk Pendataan √
mobil dinas
Mengatur lalu lintas Pengaturan akses √
pergantian sift
karyawan
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
Memantau aktifitas Pendataan √
keluar masuk karyawan,
dokter dan sebagainya
6 Menghindari Patroli seluruh area Keamanan rumah sakit √
terjadinya rumah sakit setiap 2
kehilangan, jam
kerusakan, atau Patroli anti rokok Penertiban orang yang √
pengrusakan merokok
barang milik Membantu dan Membatu petugas lain √
pribadi maupun mengarahkan aktifitas saat aktifitas patroli
rumah sakit area dalam
Menulis buku mutasi Pendataan √
dan mendata situasi
kejadian mengenai
keamanan
Pengawalan jenazah Membatu petugas dalam √
pengantaran jenazah
D Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta Limbahnya
1 Pengelolaan Melakukan Identifikasi Inventaris B3 Terbaru √
Bahan / inventaris B3 di beserta karakteristiknya
Berbahaya dan seluruh unit kerja
Beracun (B3)
serta Limbahnya
Penanganan, - Ada lemari / tempat √
penyimpanan dan penyimpanan khusus
penggunaan B3 beserta B3
limbahnya - Pengadaan Spilkit dan
isinya untuk antisipasi
Tumpahan B3
- MSDS & SPO
Pelatihan penanganan Staf terkait terlatih √
B3 melakukan pengelolaan
dan melakukan
penanganan tumpahan /
paparan B3
Pemberian label / Ada tanda / keterangan √
rambu – rambu pada B3 pada setiap B3
serta limbahnya
Material Safety Data Lembar MSDS √
Sheet (MSDS)
2 Pengkajian Membuat risk register Mengisi risk register B3 √
Resiko terkait B3
B3
3 Pengelolaan Pengelolaan limbah B3 Pengolahan sesuai √
limbah B3 padat standar
Pengelolaan limbah B3 Pengolahan sesuai √
cair standar
E Proteksi Kebakaran
1 Membuat Risk √
Mengisi Formulir Fire Formulir Fire Safety Risk
Register Terkait
Safety Risk Assesment Assesment
Kebakaran
2 Melakukan Penyimpanan & Daftar area yang beresiko √
penerapan dan penanganan bahan-
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
pelaksanaan bahan mudah terbakar
Proteksi secara aman di lokasi
kebakaran khusus atau di unit
kerja
Melakukan Asasmen Melakukan identifikasi √
Tentang Risiko bahaya dan penilaian
Kebakaran pada saat resiko menggunakan pre
ada pembangunan / contructions risk
renovasi assesment (PCRA)
Penggantian atau Tersedianya fasilitas √
penambahan sarana untuk papan jadwal,
code red (Papan Jadwal, helm safty dalam kondisi
Helm safty dll) baik
Pengadaan tulisan dan Tersedianya fasilitas √
himbauan pada lokasi petunjuk maupun rambu-
tertentu atau di jalur rambu dalam kondisi
evakuasi yang belum baik dan tepat
terdapat rambu - rambu penempatannya
ketika terjadi kebakaran
Pengadaan Sistem Tersedianya √
deteksi kebakaran di perlengkapan proteksi
gedung melati kebakaran di seluruh
bougenville dan gedung
anggrek
3 Penerapan Membuat Kebijakan, Ada SK tentang Kawasan √
Kawasan Tanpa SPO dan monitoring Tanpa Rokok dan adanya
Rokok larangan merokok prosedur penerguran /
peringatan terhadap
orang yang merokok
Melakukan, Tulisan Kawasan Tanpa √
pemeliharaan, Rokok dalam kondisi
penambahan / baik
penggantian tulisan
Kawasan Tanpa Rokok
4 Pengkajian Mengisi Formulir Fire Formulir Fire Safety Risk √
risiko proteksi Safety Risk Assesment Assesment
kebakaran di
rumah sakit
5 Pelatihan Pelatihan penggunaan Seluruh karyawan, √
pecegahan dan APAR vendor dan penyewa
penanggulangan lahan dilatih
kebakaran memadamkan api dengan
APAR
Pelatihan penggunaan Tim code Red dilatih √
Hydran memadamkan api dengan
Hydran
Simulasi kejadian Seluruh karyawan dapat √
kebakaran memperagakan alur
penanggulangan
kebakaran
Simulasi Evakuasi Staf terlatih untuk √
ketika kebakaran memperagakan
mengevakuasi pasien
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
6 Pemeliharaan Inventaris APAR, Data Inventaris Peralatan √
dan pengecekan proteksi kebakaran dan Proteksi Kebakaran
peralatan Hydran
proteksi Melakukan Hasil Pemeriksaan dari √
kebakaran dan pemeriksaan berkala Perusahaan Jasa
sarana lain yang terhadap peralatan Keselamatan dan
berkatian proteksi kebakaran Kesehatan Kerja (PJK3)
dengan bencana Melakukan uji coba Data Uji Coba √
kebakaran terhadap peralatan
proteksi kebakaran
Melakukan Kartu Pemeliharaan √
pemeriksaan berkala sarana proteksi
terhadap peralatan kebakaran
proteksi kebakaran
F Peralatan Medis
1 Inventarisasi a. Mengumpulkan data a. Daftar dan Label √
alat elektromedis Inventaris
dari setiap unit b. Tabel Nilai
Pemeliharaan alat
2 Perencanaan a. Menyusun jadwal a. Jadwal Pemeliharaan √
pemeliharaan kegiatan peralatan medis
dan pengadaan Pemeliharaan
peralatan medis peralatan medis
b. Membuat usulan b. RKT √
kebutuhan spare
part peralatan
medis.
c. Membuat usulan c. RKT √
Kebutuhan
peralatan medis
3 Pelaksanaan a. Uji fungsi/ uji coba a. Berita Acara uji √
kegiatan fungsi/ uji coba
pemeliharaan b. Training / pelatihan b. Dokumentasi √
Training / pelatihan,
SPO Penggunaan dan
pemeliharaan alat
medis
c. Melaksanakan c. Form ceklist √
kegiatan Inspeksi pemeliharaan
(pemantauan fungsi
alat)
d. Melaksanakan d. Kartu Pemeliharaan √
kegiatan
Pemeliharaan
preventif
e. Melaksanakan e. Form PPB √
kegiatan (Permintaan
Pemeliharaan Pengadaan &
korektif Perbaikan barang )
f. Membuat laporan f. Laporan bulanan √
kegiatan kegiatan
pemeliharaan pemeliharaan alat
peralatan medis medis.
setiap bulan, 3
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
bulan, 6 bulan dan
tahunan.
4 Pelaksanaan a. Menyusun daftar a. Pengajuan √
kegiatan alat medis yang permohonan kalibrasi
kalibrasi akan dilakukan b. Stiker kalibrasi pada
kalibrasi alat medis
b. Melaksanakan
kegiatan Kalibrasi
c. Membuat laporan c. Berita acara kalibrasi √
pelaksanaan dan sertifikat
kalibrasi alat medis kalibrasi.
oleh pihak yang
penguji.
5 Penarikan alat a. Mengumpulkan data Form penarikan alat √
medis alat medis yang medis dan laporan
masuk dalam penarikan alat medis.
kategori dapat
ditarik.
b. Melaksanakan
penarikan alat.
c. Membuat laporan
pelaksanaan
penarikan alat
medis.
G Sistim Utilitas
1 Identifikasi Inventarisasi sistem Semua sarana masuk √
sistem utility RS utlity RS dalam daftar inventaris
Penilaian resiko sistem Penilaian resiko lokasi- √
utility lokasi yang beresiko
terhadap kegagalan
listrik dan air bersih
mencapai 0%
2 Pemeliharaan Pengurasan ground tank Ground tank air dalam √
sistem utility RS air bersih keadaan bersih
Pengurasan torn tank air Torn tank air dalam √
bersih keadaan bersih
Pemeliharaan genset Kegiatan Pemeliharaan √
genset terlaksana dengan
baik secara keseluruhan
setiap 1 bulan
Pemeliharaan sarana air Air bersih layak √
bersih dan air minum dikonsumsi
Pemeliharaan IPAL Pemeliharaan IPAL √
terlaksana keseluruhan
setiap triwulan
Pemeliharaan sarana Semua sarana √
komunikasi komunikasi dapat
berfungsi dengan baik
Pemeliharaan ventilasi Semua sarana ventilasi √
udara udara dapat berfungsi
dengan baik
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
Pemeliharaan sarana Semua sarana gas medis √
gas medis dapat berfungsi dengan
baik
3 Pemantauan Pemantauan Semua sarana air bersih √
pemeliharaan pemeliharaan sarana air dapat berfungsi dengan
sistem utility RS bersih baik
Pemantauan Air minum tersedia 24 √
ketersediaan air minum jam
Pemantauan Semua genset dapat √
pemeliharaan genset berfungsi dengan baik
Pemantauan Semua sarana air bersih √
pemeliharaan sarana air dan air minum dapat
bersih dan air minum berfungsi dengan baik
Pemantauan Hasil uji kualitas air √
pemeliharaan air limbah limbah memenuhi syarat
Pemantauan Semua sarana √
pemeliharaan sarana komunikasi dapat
komunikasi berfungsi dengan baik
Pemantauan Semua sarana ventilasi √
pemeliharaan ventilasi udara dapat berfungsi
udara (AC) dengan baik
Pemantauan Semua sarana gas medis √
pemeliharaan sarana dapat berfungsi dengan
gas medis baik
4 Uji fungsi Uji kualitas air bersih Hasil uji kualitas air √
sistem utility RS dan air minum bersih dan air minum
memenuhi syarat
Uji kualitas air limbah Hasil uji kualitas air √
limbah memenuhi syarat
Pengukuran suhu dan Hasil pengukuran suhu √
kelembaban udara dan kelembaban udara
ruang ruang memenuhi syarat
H Penanganan Kedaruratan dan Bencana
1 Membuat Membuat SPO petunjuk Ada SPO Yang telah di √
Petunjuk pelaksanaan sahkan
pelaksanaan pencegahan dan
tentang penanggulangan
pencegahan dan bencana
penanggulangan Menyusun buku Ada buku panduan yang √
bencana pedoman Penanganan telah di sahkan
Kedaruratan dan
Bencana
2 Menentukan Membuat identifikasi Ada identifikasi bencana √
jenis, resiko bencana internal
kemungkinan dan eksternal yang
terjadi, tertuang dalam metode
konsekuensi Hazard Vulnerability
bahaya, Analysis (HVA)
ancaman dan
kejadian
bencana yang
beresiko terjadi
di rumah sakit
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
dengan metode
Hazard
Vulnerability
Analysis (HVA)
3 Melakukan Melakukan pelatihan Adanya materi, pemateri √
pelatihan untuk seluruh karyawan dan peserta
penanganan rumah sakit
kedaruratan dan Orientasi ruangan, Dapat mengerti letak √
bencana pengenalan posisi diri tangga darurat dan pintu
(teori, praktek di suatu ruangan darurat
dan simulasi) Pengenalan secara Peserta mengetahui dan √
langsung pada mengikuti pelatihan
instrument instrument
tanggap bencana yang
ada di lapangan, baik
itu alat alat pemadam
kebakaran, jalur jalur
evakuasi dan letak
letak titik kumpul
Simulasi penanganan Peserta mampu √
bencana mengoperasikan
instrumen
Simulasi secara Peserta mampu √
langsung langkah mengikuti alur dengan
langkah dan alur baik
komunikasi, dalam
menghadapi bencana
serta prosedur evakuasi.
Sesi tanya jawab Keaktifan peserta
pelatihan dalam bertanya √
Pre dan post test Hasil menunjukkan
peningkatan
Evaluasi Peserta mengikuti √
Absensi kehadiran Absensi 100% kehadiran √

Dokumentasi kegiatan Laporan dokumentasi √

4 Sosialisasi Sosialisasi dan praktek Klien mengikuti simulasi √
dilakukan bagi sederhana simulasi
pasien, keluarga tanggap darurat dan
pasien dan evakuasi
pengunjung Dokumentasi Laporan dokumentasi √
rumah sakit
5 Menyediakan Membuat papan papan Papan Terpasang dengan √
fasilitas :rambu penunjuk jalur evakuasi tepat
– rambu dan titik kumpul
penunjuk arah Membuat denah gedung Ada file gambar √
lokasi perlantai besaerta arah
pelayanan, jalan jalur evakuasi
keluar, jalan Membuat video safety Ada file video √
masuk, arah briefing
evakuasi
bencana, pintu
emergency,
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
denah dan
gambar arah
evakuasi di
setiap
gedung.,juga
savety briefing
6 Pemeliharaan Membuat buku File Pedoman √
serta pedoman pemeliharaan Penanganan Kedaruratan
pengecekan fasilitas dan instalasi dan Bencana
secara berkala bencana
seluruh fasilitas
penanganan
bencana
Membuat SOP pedoman File Pedoman √
pemeliharaan fasilitas Penanganan Kedaruratan
dan instalasi bencana dan Bencana
Membuat lembar cek Terdapat lembar cek list √
list kontrol di tiap item di tiap item
evaluasi Hasil evaluasi dari cek √
list
I Konstruksi dan Renovasi
1 Menerapkan Membuat regulasi Ada panduan dan √
penilaian risiko Konstruksi dan program Yang telah di
prakonstruksi Renovasi sahkan
(PCRA) untuk
rencana
konstruksi,
renovasi, dan
demolisi
2 Melakukan Membuat penilaian Penilaian risiko √
penilaian risiko risiko prakonstruksi prakonstruksi (PCRA)
prakonstruksi (PCRA)
(PCRA) bila ada
rencana
konstruksi,
renovasi, dan
demolisi
3 Melakukan Mengatur strategi Hasil pengendalian dan √
tindakan untuk pengendalian / penanganan resiko
meminimalkan penanganan risiko pada
risiko selama konstruksi, renovasi dan
pembongkaran, demolisi
konstruksi, dan
renovasi
4 Melakukan Memantau kepatuhan Kontraktor patuh selama √
pemantauan kontraktor pelaksanaan proyek baru,
kepatuhan renovasi, dan
kontraktor pembongkaran
5 Melakukan Melakukan pemeriksaan 1. Bangunan, √
asesmen risiko fasilitas secara berkala ruangan/area,
secara dan terdokumentasi peralatan, perabotan,
komprehensif agar rumah sakit dapat dan fasilitas dalam
dan proaktif melakukan perbaikan kondisi aman
untuk dan menyediakan 2. Lantai ruangan dari
mengidentifikasi anggaran untuk bahan yang kuat,
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
bangunan, mengadakan pergantian kedap air, rata, tidak
ruangan/area, atau “upgrading”. licin dan mudah
peralatan, dibersihkan dan
perabotan, dan berwarna terang
fasilitas lainnya 3. Lantai KM/WC dari
yang berpotensi bahan yang kuat,
menimbulkan kedap air, tidak licin,
cedera mudah dibersihkan
mempunyai
kemiringan yang
cukup dan tidak ada
genangan air
4. Dinding berwarna
terang, rata, cat tidak
luntur dan tidak
mengandung logam
berat
5. Dinding KM/WC dari
bahan kuat dan kedap
air
6. Permukaan dinding
keramik rata, rapih,
sisa permukaan
keramik dibagi sama
ke kanan dan ke kiri.
7. Khusus ruang
radiologi dinding
dilapis Pb minimal 2
mm atau setara
dinding bata
ketebalan n30 cm
serta dilengkapi
jendela kaca anti
radiasi.
8. Pintu cukup tinggi
minimal 270 cm dan
lebar minimal 120 cm
9. Rangka plafon kuat
dan anti rayap’ plafon
berwarna terang,
mudah dibersihkan
tidak menggunakan
berbahan asbes.
6 Melakukan Mengidentifikasi Sudah dilakukan √
asesmen risiko potensi risiko, dampak Assessmen risiko pada
prakontruksi dan pengendalian risiko waktu perencanaan atau
(Pra yang dapat timbul dari sebelum pekerjaan
Construction kegiatan renovasi, konstruksi, renovasi,
Risk konstruksi, rehabilitasi demolisi dilakukan
Assessmen/PCR dan restorasi serta
A) setiap ada demolisi meliputi
kontruksi, kualitas udara, Infection
renovasi, atau Control Risk
penghancuran Assessment (ICRA),
bangunan/demol Utilitas, Kebisingan,
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
isi; getaran, bahan
berbahaya, layanan
darurat dan bahaya lain
yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan
dan layanan rumah
sakit.
Penilaian resiko lokasi- √
lokasi yang beresiko
terhadap kegagalan
listrik dan air bersih,
kualitas udara,
kebisingan, getaran,
bahan berbahaya
J Pelatihan
1 Pendidikan a. Setiap karyawan Untuk meningkatkan
karyawan secara yang ingin pendidikan karyawan
berkelanjutan melanjutkan secara formal, RSU
pendidikannya wajib Santa Maria Pemalang
membuat surat membuka kesempatan
permohonan terlebih kepada karyawan yang
dahulu yang akan melanjutkan
ditujukan kepada pendidikannya ke tingkat
Direktur melalui yang lebih tinggi dengan
Sub Bagian Diklat. syarat tidak mengganggu
b. Sub Bagian Diklat pelayanan.
akan meneruskan
permohonan tersebut
kepada Direktur
untuk mendapatkan
persetujuan ditolak /
diterima.
c. Apabila disetujui,
Direktur akan
meneruskan surat
√
tersebut kepada
Bagian Diklat untuk
ditindaklanjuti.
d. Bagian Diklat akan
memanggil
karyawan tersebut
dan menjelaskan tata
cara serta
administrasi yang
harus dipenuhi
untuk melanjutkan
pendidikan.
e. Bagian Diklat akan
membuatkan surat
ijin persetujuan
melanjutkan
pendidikan dan surat
perjanjian
melanjutkan
pendidikan.
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
f. Karyawan akan
melengkapi segala
administrasi yang
diminta serta
menandatangani
surat ijin dan surat
perjanjian
melanjutkan
pendidikan yang
dibuat oleh Bagian
Diklat.
g. Selanjutnya bagian
Diklat akan
mengkopikan berkas
ijin melanjutkan
pendidikan ke Sub
Bagian Diklat untuk
didata dan diarsip.
h. Karyawan yang
telah selesai
melaksanakan
pendidikan wajib
memberikan salinan
ijazah beserta
transkip nilai kepada
Bagian Diklat.
i. Apabila ditolak,
Direktur akan
meneruskan surat
tersebut kepada Sub
Bagian Diklat
kembali untuk
dibuatkan surat
penolakan.
2 Pelatihan a. Kepala unit / a. Mengadakan
Internal instalasi mengajukan pelatihan
permohonan Penanggulangan
pelatihan internal Kebakaran menggunakan
berdasarkan APAR
kebutuhan unit b. Mengadakan pelatihan
tersebut kepada Sub menggunakan peralatan
Bagian Diklat medis
disertai dengan TOR c. Mengadakan
/ Kerangka Acuan. pelatihan melakukan
b. Sub Bagian Diklat pengelolaan dan √
akan melakukan melakukan
analisa kebutuhan penanganan tumpahan
melalui survey / paparan B3
penjajakan
kebutuhan (Training
Need Asessment).
c. Kepala Unit /
Instalasi akan
menyusun program
dengan mengacu
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
kepada kebutuhan
dan ketenagaan yang
ada dibantu dengan
koordinator diklat.
d. Koordinator diklat
mengajukan
program tersebut
kepada Direktur
untuk diperiksa dan
disetujui.
e. Sub Bagian Diklat
akan berkoordinasi
dengan bagian
terkait dan mengatur
pelaksanaan
pelatihan internal,
dan peserta
pelatihan.
f. Sub Bagian Diklat
akan berkoordinasi
untuk menentukan
narasumber yang
akan mengisi acara
dan mengatur
tempat yang akan
dipergunakan
sebagai tempat
pelatihan serta
menyiapkan segala
sesuatu yang
berhubungan dengan
pelatihan tersebut
(daftar hadir,
notulen,
dokumentasi, dll).
g. Sub Bagian Diklat
akan melaporkan
dan mengevaluasi
kegiatan tersebut
setelah kegiatan
pelatihan selesai
kepada Direktur.
3 Pelatihan a. Kepala Unit / Rumah sakit mengirim
Eksternal Instalasi staf K3 atau tenaga
mengajukan usulan pendukung di unit kerja
pelatihan atas dasar dalam pelatihan K3.
surat dari K3RS mengadakan
penyelenggara pelatihan
pelatihan dan sesuai penanggulangan bencana √
dengan kebutuhan banjir
diklat unit kepada
Sub Bagian Diklat.
b. Sub Bagian Diklat
akan melakukan
Training Need
No Program Pelaksanaan Indikator Ya Tidak
Asessment tentang
kebutuhan diklat di
unit tersebut.
c. Apabila Pelatihan
tersebut sesuai
dengan pengajuan
kebutuhan diklat,
maka bagian diklat
akan meneruskan ke
Direktur untuk
mendapatkan
persetujuan ditolak
atau diterima.
d. Apabila Direktur
menyetujui maka
Direktur akan
memberikan
disposisi kepada
Bagian Keuangan
dan Diklat yang
berkaitan dengan
biaya dan
pembuatan surat
tugas serta
administrasi yang
harus dilengkapi
pada saat pelatihan.
e. Bagian Diklat akan
mendaftarkan
peserta pelatihan
serta membuat surat
tugas.
f. Bagian Keuangan
akan mengurus
segala biaya yang
berkaitan dengan
pelatihan yang
diikuti.
g. Peserta pelatihan
diwajibkan meminta
tanda tangan
penyelenggara
pelatihan pada surat
tugas yang
diberikan.
h. Setelah selesai
pelatihan peserta
wajib menyerahkan
surat tugas, CD,
makalah, sertifikat
yang diterima pada
saat pelatihan.
i. Peserta pelatihan
juga wajib membuat
laporan keuangan