RUMAH SAKIT UMUM

SANTA MARIA CILACAP

PEMBERIAN INFORMASI

PERSETUJUAN TINDAKAN

Petunjuk:
KEDOKTERAN
1. Pada tanda * coret yang tidak perlu
2. Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk menyutujui
tindakan terhadap pasien tersebut
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1. Diagnosis
2. Diagnosis Diferensial
3. Tindakan operasi
4. Indikasi tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan Risiko
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
Pemberi informasi
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.
Tanda tangan & nama terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah
diberi tanda () dan saya telah memahaminya.

Penerima informasi
Tanda tangan & nama terang

PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,nama:, umurtahun, laki-laki/
perempuan *)Alamat:
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan:
Terhadap saya/ saya *) bernama..., umurtahun, laki-laki/
perempuan*)Alamat:
Saya memehami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepadasaya termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.
Saksi RS
Tanda tangan
Nama jelas

Cilacap,., pukul
Saksi keluarga
Yang menyatakan