Ssss

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Nama :
No. Register Rawat Inap :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan Kedokteran
4
Indikasi Tindakan
5
Tata Cara
6
Tujuan
7
Resiko
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif & Risiko
11
Biaya*
Dengan ini menyatakan bahwa saya

telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar
dan jujur serta
Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa
sehingga telah memahaminya.
)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi tanda
Tanda tangan
() di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan medik :
Terhadap : Saya
Anak Istri Suami
Orang Tua
Lain-lain : ............ ......................................
Sticker Labeling Pasien
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Tindakan operasi : yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan
telah saya mengerti seluruhnya; saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada
waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
Tindakan anestesi : saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/ regional/lokal agar dapat
dilaksanakan operasi
Tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah
memahami seluruhnya.
Tindakan medik/ICU : yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan resiko telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter
dan saya telah mengerti seluruhnya; saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi
dan/atau obat-
obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang
harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa.
Kota Batu, Tanggal.....................................

Pukul...........
WIB
Yang menyatakan,Saksi-saksi,
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
Keluarga pasien yang lain
*
Biaya adalah perkiraan biaya-yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus
sewajarnya dan tidak mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan.
RM.OR.01 RSBB 2013


TRANSFUSI DARAH
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
3
Tindakan kedokteran
Tranfusi darah
4
Indikasi tindakan
Untuk perbaikan keadaan umum pada kondisi anemia
5
Tata cara
Memasukkan darah/produk darah melalui jalur intravena sesuai prosedur yang telah dijelaskan
secara lisan
6
Tujuan
Meningkatkan kadar produk darah yang dibutuhkan sesuai target
7
Resiko
Reaksi tranfusi ringan sampai syok(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
8
Komplikasi
Reaksi tranfusi ringan sampai syok(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Pemberian zat besi per oral dengan risiko keadaan umum dapat semakin lemah dan proses
penyembuhan menjadi lebih lama
11
Biaya*
Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan jujur serta
Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian
rupa sehingga telah memahaminya.
)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi
Tanda tangan
tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
TRANSFUSI DARAH
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Orang Tua Lain-lain : ............ ......................................
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................
sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya; saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk
suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
Tindakan anestesi : saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal agar dapat
dilaksanakan operasi tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan
saya telah memahami seluruhnya.
sepenuhnya oleh dokter dan saya telah mengerti seluruhnya; saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya
untuk pemberian anestesi dan/atau obat-obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur
medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk penyelamatan jiwa.

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


JAHIT LUKA, ANESTESI INFILTRASI, SUNTIK ANTI-TETANUS
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik
3
Tindakan kedokteran
Jahit luka, anestesi infiltrasi, suntik anti-Tetanus
4
Indikasi tindakan
Sebagai standar tatalaksana bedah untuk kasus luka terbuka
5
Tata cara
Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6
Tujuan
Repair luka, mencegah infeksi, menghentikan perdarahan
7
Resiko
Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit (termasuk berbagai kemungkinan yang
tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8
Komplikasi
Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit (termasuk berbagai kemungkinan yang
tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9
Prognosis
Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan risiko infeksi akan semakin tinggi
10
Alternatif &risiko
apabila tidak dilakukan tindakan jahit luka dan penyuntikan anti-Tetanus
Rawat jalan sesuai saran dokter untuk evaluasi proses penyembuhan luka dan terapi lebih
lanjut bilamana diperlukan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
JAHIT LUKA, ANESTESI INFILTRASI, SUNTIK ANTI-TETANUS

Terhadap : Saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain : ............
......................................
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI KURET KANDUNGAN D & C (DILATION AND CURETTAGE)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
- Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium :
- Pemeriksaan radiologi :
3
Tindakan kedokteran
Operasi kuret kandungan D & C(Dilation and Curettage)
Sebagai suatu tindakan operatif untuk membersihkan isi kandungan dengan cara membuka leher rahim dan
4
Indikasi tindakan
mengeluarkan sisa kandungan dan/atau berbagai kelainan yang ditemukan di dalam rahim yang dilakukan
oleh dokter SpOG
5
Tata cara
Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter SpOG secara lisan
6
Tujuan
Untuk mengeluarkan sisa kandungan rahim dan/atau berbagai kelainan yang ditemukan di dalam rahim serta
mencegah risiko lain yang lebih berat
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang
tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8
Komplikasi
Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat bahkan mengancam keselamatan
jiwa(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9
Prognosis
Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
Dapat terjadi perdarahan hebat dan risiko infeksi hingga mengalami perburukan kondisi yang mengancam
10
Alternatif &risiko
keselamatan bilamana tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan
dokter
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI KURET KANDUNGAN D & C (DILATION AND CURETTAGE)

......................................
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI STERIL KANDUNGAN (METODE OPERASI WANITA/MOW)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
- Pemeriksaan laboratorium :
3
Tindakan kedokteran
Operasi steril kandungan (Metode Operasi Wanita/MOW)
4
Indikasi tindakan
Sebagai suatu metode kontrasepsi mantap untuk mencegah terjadinya kehamilan dengan tindakan operatif
yang dilakukan oleh dokter SpOG
5
Tata cara
6
Tujuan
Untuk mencegah supaya tidak terjadi kehamilan lagi
Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, namun tindakan yang dilakukan tidak memberikan
7
Resiko
jaminan 100% bahwa tidak akan mungkin hamil lagi karena adanya berbagai kemungkinan yang tidak dapat
diprediksi sebelumnya yang masih mungkin terjadi setelah dilakukan operasi
8
Komplikasi
jiwa (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dilakukan
metode kontrasepsi lain yang sesuai
dengan kondisi dan harapan pasien yang
dapat
dikonsultasikan lebih lanjut dengan dokter SpOG
11
Biaya*
Tanda
tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI STERIL KANDUNGAN (METODE OPERASI WANITA/MOW)

......................................
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI PENGANGKATAN USUS BUNTU(APPENDECTOMY)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Appendicitis
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri tekan perut kanan, demam, mual, rovsing sign (+),
2
Dasar diagnosis
obturator sign (+)
- Pemeriksaan penunjang :
3
Tindakan kedokteran
Operasi pengangkatan usus buntu (appendectomy)
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana
di bidang bedah untuk kasus peradangan usus buntu (acute
appendicitis,
chronic
appendicitis dengan acute exacerbation) dan berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
5
Tata cara
Mengiris perut di bagian kanan bawah memotong kulit, otot, dan peritoneum appendix secara hati-hati
dipisahkan dari struktur sekitarnya kemudian diangkat
Sebagai tindakan operatif untuk mengambil usus buntu (appendix) serta untuk mencegah supaya tidak terjadi
6
Tujuan
perburukan kondisi yang semakin berat oleh karena didapatkan adanya tanda-tanda peradangan usus buntu
dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Sebagai tindakan operatif untuk mengambil usus buntu (appendix) serta untuk mencegah supaya tidak terjadi
7
Resiko
perburukan kondisi yang semakin berat oleh karena didapatkan adanya tanda-tanda peradangan usus buntu
dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, faecal fistel, residual abscess, strenght ileus, appendix pecah
8
Komplikasi
dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan
sebelumnya
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang
lebih berat bilamana tidak
dilakukan
tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI PENGANGKATAN USUS BUNTU(APPENDECTOMY)
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Orang Tua
Lain-lain : ............ ......................................
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI HERNIA(HERNIOTOMY)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Hernia inguinalis lateralis
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : benjolan di lipat paha, perabaan di lipat paha, timbul
2
Dasar diagnosis
benjolan bilamana penderita menangis atau jika disuruh batuk atau mengedan
3
Tindakan kedokteran
Operasi hernia (herniotomy)
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus hernia inguinalis lateralis dan berbagai bentuk komplikasi
penyulitnya
5
Tata cara
Insisi di atas lipat paha memotong kulit, lemak, fascia, dan otot cari kantong hernia dipotong lalu
diikat
6
Tujuan
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk memotong kantong hernia yang dapat
menyebabkan jeratan dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, kerusakan organ yang ada dalam kantong hernia dan/atau
kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai
kemungkinan komplikasi yang
lebih berat
bilamana tidak dilakukan
tindakan
11
Biaya*
Tanda
tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI HERNIA(HERNIOTOMY)
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................
dilaksanakan operasi tersebut
dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah memahami
seluruhnya.
dan/atau obat-
penyelamatan jiwa.
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI HERNIA (HERNIORAPHY)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Hernia inguinalis lateralis/medialis
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : benjolan di lipat paha atau buah kemaluan, perabaan di
2
Dasar diagnosis
lipat paha, timbul benjolan bilamana penderita disuruh batuk atau mengedan
3
Tindakan kedokteran
Operasi hernia (hernioraphy)
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus hernia inguinalis lateralis/medialis dan berbagai bentuk
komplikasi penyulitnya
5
Tata cara
Insisi di atas lipat paha memotong kulit, lemak, dan fascia identifikasi funiculus spermaticus cari
kantong hernia dipotong lalu diikat pasang protesa (prolene mesh)
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk memotong kantong hernia dan
6
Tujuan
memperkuat dinding sehingga pada waktu mengejan tidak terjadi penurunan hernia yang dapat menyebabkan
jeratan dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, kerusakan organ yang ada dalam kantong hernia, alergi
protesa, kerusakan saluran spermatica (pada pasien laki-laki)dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan
8
Komplikasi
sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat terjadi
berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana
tidak dilakukan tindakan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI HERNIA (HERNIORAPHY)
Terhadap : Saya
Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain : ............ ......................................
L
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI BATU KANDUNG EMPEDU(KOLESISTEKTOMI)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Kolesistolitiasis (batu kandung empedu)
2
Dasar diagnosis
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri perut kanan atas terutama setelah makan
- Pemeriksaan penunjang : USG batu dalam kandung empedu
3
Tindakan kedokteran
Kolesistektomi
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus batu kandung empedu dan berbagai bentuk komplikasi
penyulitnya
5
Tata cara
Insisi perut kanan atas memotong kulit, otot, fascia, dan peritoneum kandung empedu dipisahkan dari
hati identifikasi pembuluh darah arteri dan ductus cysticus potong lalu ikat
6
Tujuan
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk membuang kandung empedu yang
mengalami infeksi dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, cedera saluran empedu komunikan dan/atau kondisi lain yang
tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai
lebih berat
tindakan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI BATU KANDUNG EMPEDU(KOLESISTEKTOMI)
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................
seluruhnya.
dan/atau obat-
penyelamatan jiwa.
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
OPERASI FISTULOTOMY & FISTELECTOMY

Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
Diagnosis
Fistula perianal
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : keluar cairan tinja dari lubang di sekitar dubur, tampak
Dasar diagnosis
external opening, fistulography
Tindakan kedokteran
Operasi fistulotomy dan fistelectomy
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus fistula perianal dan berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Tata cara
Lubang fistel dipotong sampai dubur saluran fistula dikuret
Tujuan
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk menghilangkan saluran fistula pada kasus
fistula perianal dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Resiko
Dapat terjadi perdarahan, incontinentia alvi, kerusakan sphincter ani, dan/atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
Komplikasi
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai
lebih berat
tindakan
11
Biaya*
Tanda
tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI FISTULOTOMY & FISTELECTOMY
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................
seluruhnya.
dan/atau obat-
penyelamatan jiwa.
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
* Biaya adalah perkiraan biaya-yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus
sewajarnya dan tidak mengikat
kedua belah pihak apabila ada perluasan.
RM.OR.01
RSBB 2013


OPERASI INCISION-DRAINAGE ABSCESS
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Abscess perianal
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri hebat dan bengkak di sekitar dubur, demam, di
2
Dasar diagnosis
sekitar dubur tampak kemerahan, nyeri tekan, teraba panas, fluktuasi (+)
3
Tindakan kedokteran
Operasi incision-drainage abscess
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana
di
bidang bedah untuk kasus abscess perianal
dan berbagai
bentuk komplikasi
penyulitnya
5
Tata cara
Insisi pada daerah fluktuasi evakuasi pus (nanah) abscesscuci rongga
6
Tujuan
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk mengeluarkan sumber infeksi pada kasus
abscess perianal dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan, kerusakan sphincter ani, dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko
tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
Mungkin dapat terjadi perdarahan, kerusakan sphincter ani, fistula perianal dan berbagai risiko operasi dari
8
Komplikasi
yang ringan hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak
dapat diprediksi sebelumnya)
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai
lebih berat bilamana tidak
dilakukan
tindakan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI INCISION-DRAINAGE ABSCESS
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Orang Tua
Lain-lain : ............ ......................................
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................
seluruhnya.
dan/atau obat-
penyelamatan jiwa.
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI HEMORRHOIDECTOMY
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Hemorrhoid interna
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri saat BAB, BAB berdarah menetes, ada benjolan di
2
Dasar diagnosis
dubur yang tidak dapat masuk sendiri
3
Tindakan kedokteran
Operasi hemorrhoidectomy, ligasi hemorrhoid dengan rubber band, hemorrhoidopexy staples
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus hemorrhoid interna stadium III-IV dan berbagai bentuk
5
Tata cara
Hemorrhoid dipotong lalu diligasi hemorrhoid digantung ke atas dengan alat stapler
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk menghilangkan nyeri dan perdarahan
6
Tujuan
ketika BAB pada kasus hemorrhoid interna stadium III-IV dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko
tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
Mungkin dapat terjadi fisura ani, abscess, incontinentia alvi, obstipasi, kerusakan sphincter ani, kebocoran
8
Komplikasi
rectum dan berbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang
lebih berat
tindakan
11
Biaya*
Tanda
tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI HEMORRHOIDECTOMY
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Orang Tua
Lain-lain : ............ ......................................
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................
seluruhnya.
dan/atau obat-
penyelamatan jiwa.
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI EKSPLORASI DUCTUS CHOLEDOCHUS
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Koledokolitiasis (common bile duct stone)
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : mata dan badan kuning, badan lemas, sclera ikterik,
2
Dasar diagnosis
nyeri tekan perut kanan atas
- Pemeriksaan penunjang : CT-scan abdomen ada batuductuscholedochuspada
3
Tindakan kedokteran
Operasi eksplorasi ductus choledochus
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus batu ductus choledochus (common bile duct stone) dan
berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
5
Tata cara
Insisi perut kanan atas memotong kulit, otot, fascia, dan peritoneum kandung
emp
ductus choledochus diinsisi batu diangkat
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk menghilangkan penyebab sumbatan
6
Tujuan
saluran empedu pada kasus koledokolitiasis (common bile duct stone) dengan/atau tanpa disertai berbagai
bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, kebocoran saluran empedu, peritonitis, residual abscess,
dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan
8
Komplikasi
sebelumnya
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai
lebih berat
tindakan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI EKSPLORASI DUCTUS CHOLEDOCHUS
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
Umur
tahun
........................................................................................................
............
Alamat
...............................................................................................................................................
seluruhnya.
dan/atau obat-
penyelamatan jiwa.
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI SC (SECTIO CAESARIAN)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan kedokteran
Operasi SC(sectio caesarian)
4
Indikasi tindakan
Sebagai tatalaksana di bidang obstetri dan ginekologi untuk pertolongan persalinan dengan cara operasi yang
dilakukan oleh dokter SpOG berdasarkan atas indikasi :
5
Tata cara
Tujuan
Sebagai tindakan pertolongan persalinan yang dilakukan secara operatif sesuai indikasi dengan/atau tanpa
disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
Dapat terjadi syok, perdarahan, dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif
yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai kemungkinan komplikasi
yang lebih berat bilamana tidak dilakukan
tindakan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI SC (SECTIO CAESARIAN)
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


DEBRIDEMENT
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan kedokteran
Debridement
4
Indikasi tindakan
Sebagai standar tatalaksana di bidang bedah untuk kasus luka terbuka dengan risiko tinggi terjadi infeksi
sekunder
5
Tata cara
6
Tujuan
Repair luka, mencegah infeksi, dan menghentikan perdarahan yang dilakukan di Instalasi Kamar Operasi
7
Resiko
Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat
diprediksi sebelumnya)
8
Komplikasi
9
Prognosis
Dubia ad bonam(kemungkinan bisa membaik)
10
Alternatif &risiko
Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan risiko infeksi akan semakin tinggi apabila tidak
dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11
Biaya*
Tanda
tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
DEBRIDEMENT
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI AMANDEL (TONSILLECTOMY)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan kedokteran
Operasi amandel (tonsillectomy)
4
Indikasi tindakan
Sebagai standar tatalaksana di bidang spesialisasi telinga, hidung, dan tenggorok untuk mengambil amandel
yang mengalami peradangan berdasarkan atas indikasi :
5
Tata cara
6
Tujuan
Untuk mengambil amandel yang mengalami peradangan sesuai indikasi dengan/atau tanpa disertai berbagai
bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
Dapat terjadi perdarahan dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang
tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8
Komplikasi
9
Prognosis
Pemberian obat diberikan dengan kemungkinan masih akan dapat terjadi kekambuhan radang amandel lagi
10
Alternatif &risiko
- Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi dari yang ringan hingga berat bilamana tidak dilakukan
tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11
Biaya*
Tanda
tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI AMANDEL (TONSILLECTOMY)
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami Orang Tua Lain-lain : ............ ......................................
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI BEDAH TULANG
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan kedokteran
Operasi bedah tulang yang berupa :
4
Indikasi tindakan
Sebagai standar tatalaksana di bidang ortopedi dan traumatologi untuk penanganan kasus patah tulang
berdasarkan atas indikasi :
5
Tata cara
6
Tujuan
Sebagai tindakan tatalaksana pengobatan di bidang ortopedi dan traumatologi yang dilakukan secara operatif
sesuai indikasi dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat
terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana tidak dilakukan tindakan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI BEDAH TULANG
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
L
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI BEDAH SARAF
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
Tindakan kedokteran
Operasi bedah saraf yang berupa :
4
Indikasi tindakan
Sebagai standar tatalaksana di bidang bedah untuk penanganan kasus bedah saraf
berdasarkan atas
indikasi :
5
Tata cara
6
Tujuan
Sebagai tindakan tatalaksana pengobatan dan rehabilitasi di bidang bedah saraf yang dilakukan secara
operatif sesuai indikasi dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7
Resiko
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat terjadi
berbagai kemungkinan komplikasi
yang lebih berat bilamana tidak
dilakukan tindakan
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI BEDAH SARAF

......................................
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
RM.OR.01 RSBB 2013


OPERASI KATARAK
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan kedokteran
Operasi katarak
Indikasi tindakan
Sebagai standar tatalaksana di bidang spesialisasi mata untuk penanganan kasus katarak berdasarkan atas
indikasi :
5
Tata cara
Sebagai tindakan tatalaksana pengobatan dan rehabilitasi di bidang spesialiasi mata yang dilakukan secara
6
Tujuan
operatif untuk mengangkat lensa mata yang mengalami kekeruhan sesuai indikasi dengan/atau tanpa disertai
berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Pada mata yang dioperasi dapat terasa gatal, lengket, silau, atau sensasi kurang nyaman dan/atau kondisi
7
Resiko
lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan secara pasti
sebelumnya
8
Komplikasi
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Dapat terjadi gangguan penglihatan yang lebih berat bilamana tidak dilakukan tindakan penanganan yang
tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
OPERASI KATARAK
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung Junrejo Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
RAWAT LUKA
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
Dasar diagnosis
Tindakan kedokteran
Rawat luka
Indikasi tindakan
Sebagai standar
tatalaksana
di bidang bedah untuk
penanganan
kasus luka terbuka berdasarkan atas
indikasi :
Tata cara
Tujuan
Repair luka, mencegah infeksi, dan menghentikan perdarahan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan risiko infeksi akan semakin tinggi apabila tidak
dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
RAWAT LUKA
Terhadap : Saya
Anak Istri
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................
seluruhnya.
dan/atau obat-
penyelamatan jiwa.
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
* Biaya adalah perkiraan biaya-yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus
sewajarnya dan tidak mengikat
kedua belah pihak apabila ada perluasan.
RM.OR.01
RSBB 2013


PEMASANGAN CVC (CENTRAL VENOUS CATHETER)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan kedokteran
Pemasangan CVC(central venous catheter)
Sebagai salah satu tindakan medis yang dilakukan untuk memberikan obat atau cairan, melakukan tes darah
4
Indikasi tindakan
(khususnya saturasi oksigen vena), dan langsung mendapatkan pengukuran kardiovaskuler yang berupa
tekanan vena sentralmelalui perangkat khusus (catheter set) yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah
vena besar di leher, dada, atau paha berdasarkan atas indikasi :
5
Tata cara
- Kuratif, perbaikan keadaan umum
6
Tujuan
- Evaluasi program terapi dan diagnostik
- Monitoring : keadaan umum, tanda vital, saturasi oksigen, tekanan vena sentral
7
Resiko
Sesuai proses perjalanan penyakit (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8
Komplikasi
Kemungkinan dapat terjadi infeksi dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan invasif
yang tidak dapat diprediksikan secara pasti sebelumnya
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama apabila tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat
sesuai saran dan pertimbangan dokter
11
Biaya*
Tanda
tangan
)
Tanda tangan
keluarga terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
PEMASANGAN CVC (CENTRAL VENOUS CATHETER)
Terhadap : Saya
Anak Istri
Suami
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................

Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013


PEMASANGAN CVP (CENTRAL VENOUS PRESSURE)
Nama :
Umur :
Ruang :
Lantai :
No. Rekam Medik :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()
1
Diagnosis
2
Dasar diagnosis
3
Tindakan kedokteran
Pemasangan CVP(central venous pressure)
Sebagai salah satu tindakan medis yang dilakukan dengan cara memasukkan kateter khusus dari pembuluh
4
Indikasi tindakan
darah vena tepi sedemikian rupa sehingga bagian ujungnya berada di dalam jantung (atrium kanan) untuk
dapat mengetahui gambaran beban awal jantung yang diperlukan pada pasien dengan kondisi khusus
berdasarkan atas indikasi :
5
Tata cara
- Untuk mengetahui tekanan vena sentral
Untuk memberikan obat-obatan dan mengambil darah vena
6
Tujuan
Untuk memberikan makanan berkalori tinggi ke dalam

pembuluh darah melalui jalurintravena (total
parenteral nutrisi) dan memberikan cairan dalam jumlah yang banyak dalam waktu yang singkat
- Dilakukan pada pasien dalam kondisi khusus yang membutuhkan perawatan yang cukup lama
7
Resiko
Sesuai proses perjalanan penyakit (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8
Komplikasi
Kemungkinan dapat terjadi infeksi dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan invasif
yang tidak dapat diprediksikan secara pasti sebelumnya
9
Prognosis
10
Alternatif &risiko
Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan akan mengalami kesulitan apabila tidak dilakukan
tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11
Biaya*
Tanda tangan
)
Tanda tangan
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
L
Nama
Umur
tahun
....................................................................................................................................................
.........
P
Alamat
......................................................................................................................................................................................
PEMASANGAN CVP (CENTRAL VENOUS PRESSURE)
Terhadap : Saya
Anak Istri
Nama
........................................................................................................
............Umur
tahun
Alamat
...............................................................................................................................................
Pukul...........
WIB
(_________________)
(_____________________)
(______________________)
Petugas RS
*
RM.OR.01 RSBB 2013
RM.OR.01 RSBB 2013

Ssss

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ssss

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

No. Register Rawat Inap :

No. Rekam Medik :

Dokter Pelaksana Tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya

sehingga telah memahaminya.

() di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan medik :

Sticker Labeling Pasien

waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.

Kota Batu, Tanggal.....................................

Keluarga pasien yang lain

RM.OR.01 RSBB 2013

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

No. Register Rawat Inap :

No. Rekam Medik :

Dokter Pelaksana Tindakan

Meningkatkan kadar produk darah yang dibutuhkan sesuai target

penyembuhan menjadi lebih lama

Sesuai ketentuan sebagai :

rupa sehingga telah memahaminya.

tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan medik :

Sticker Labeling Pasien

Kota Batu, Tanggal.....................................

RM.OR.01 RSBB 2013

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

No. Register Rawat Inap :

No. Rekam Medik :

Dokter Pelaksana Tindakan

Jahit luka, anestesi infiltrasi, suntik anti-Tetanus

Sebagai standar tatalaksana bedah untuk kasus luka terbuka

tidak dapat diprediksi sebelumnya)

tidak dapat diprediksi sebelumnya)

lanjut bilamana diperlukan

rupa sehingga telah memahaminya.

tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan medik :

JAHIT LUKA, ANESTESI INFILTRASI, SUNTIK ANTI-TETANUS

Kota Batu, Tanggal.....................................

RM.OR.01 RSBB 2013

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

No. Register Rawat Inap :

No. Rekam Medik :

Dokter Pelaksana Tindakan

- Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik

oleh dokter SpOG

mencegah risiko lain yang lebih berat

tidak dapat diprediksikan sebelumnya

jiwa(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)

rupa sehingga telah memahaminya.

tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :