PAB (PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI)

PAB.1
Acuan:
PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Intensif di RS
EP.1 Kebijakan Pelayanan Anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus sesuai dengan
EP.2

acuan tersebut di atas

Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar
Bedah)

EP.3

PPK/SPO pelayanan anestesi

Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk pelayanan untuk emergensi di luar jam
kerja)

EP.4

EP.1

SPO pelayanan anestesi (termasuk pelayanan untuk emergensi di luar jam kerja)
SK Penetapan Komite Medis dan Komite Keperawatan

SPK, RKK, rekomendasi Ketua Tim Anestesi, Komite Medis dan Komite Keperawatan

Panduan kerja subkomite kredensial

Pengajuan kewenangan klinis dokter spesialis anestesi

Undangan, absensi, notulen terkait di atas

SK penetapan daftar sumber anestesi dari luar RS

SK Kebijakan pendelegasian tugas dokter anestesia yg saat itu bertugas

PAB.2
Kebijakan Pelayanan Anestesi

Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah

PPK/SPO pelayanan anestesi

EP.2

Bukti dokumen pelayanan anestesi dalam rekam medis

SK Penetapan Tim Anestesi beserta UTWnya (menunjukkan tim anestesi berada di bawah

EP.3

kepemimpinan orang yang kompeten sesuai PMK)

Implementasi dari uraian tugas ketua tim anestesi (bertanggung jawab mengembangkan,
mengimplementasi, memelihara/menegakkan, dan melaksanakan kebijakan serta prosedur yang

EP.4

ditetapkan) rapat koordinasi rutin (UAN)

Implementasi dari uraian tugas ketua

tim

anestesi

(bertanggung

jawab

untuk

memelihara/mempertahankan dan melaksanakan program pengendalian mutu yang ditetapkan)

EP.5

laporan rutin program pengendalian mutu

Implementasi dari uraian tugas ketua tim anestesi (bertanggung jawab dalam merekomendasikan
sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan

EP.6

dilaksanakan).
Implementasi dari uraian tugas ketua tim anestesi (bertanggung jawab untuk memantau dan
menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan) analisa dalam laporan rutin

EP.1

PAB.3
Kebijakan (termasuk sedasi moderat/dalam), melibatkan PPK sedasi, memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi
secara efektif;
c) persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d) frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e) kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan;
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik

SPO tentang pemberian sedasi moderat dan dalam pada dewasa, anak,dan pertimbangan
khusus lainnya

Asesmen pra sedasi dalam RM

Bukti informed consent sedasi moderat dan dalam di RM

SPO pelaksanaan sedasi moderat dan dalam

SPO post sedasi

Bukti hasil pemantauan pasien selama sedasi dalam RM

Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk moderat/dalam)

Bukti surat kompetensi/kewenangan (sertifikat, ijazah) para PPK terkait (dokter dan penata
anestesi)

Bukti ketersediaannya peralatan anestesi (mesin anestesi, alat2 lain)

Panduan prosedur sedasi masuk dalam Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah

Panduan kompetensi petugas anestesi Pedoman Pengorganisasian Instalasi Kamar Bedah

Panduan asesmen pra sedasi

Panduan uraian tugas petugas anestesi SK penugasan PPK anestesi/sedasi beserta

UTWnya

EP.2

Implementasi terhadap regulasi yang memuat sedikitnya A-F

Implementasi dari uraian tugas ketua tim anestesi (bertanggung jawab mengembangkan,
mengimplementasi, memelihara/menegakkan, dan melaksanakan kebijakan serta prosedur yang

EP.3
EP.4

ditetapkan)
Implementasi asesmen pra sedasi oleh petugas anestesi yang berkompeten
Petugas anestesi dalam implementasinya harus memenuhi kualifikasi, sekurang kurangnya
menguasai teknik berbagai modus sedasi, monitoring yang tepat, respon terhadap komplikasi,
penggunaan zat-zat reversal, dan bantuan hidup dasar Pedoman Pengorganisasian Instalasi

EP.5
EP.6
EP.7

Kamar Bedah (memuat persyaratan tim anestesi)

Implementasi monitoring pasien selama sedasi oleh petugas anestesi
Implementasi pemulihan dan discharge dari sedasi (checklist di RR)
Implementasi dalam pemberian sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai dengan kebijakan RS
PAB.4

EP.1

EP.2
EP.3
EP.4
EP.1
EP.2
EP.1

Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (kompetensi, kewenangan)

Pedoman pengorganisasian Instalasi Kamar Bedah pola ketenagaan masuk di sini
SPO pra induksi anestesi
Bukti pencatatan asesmen pra anestesi dan pra induksi dalam RM
Implementasi asesmen pra anestesi
Implementasi asesmen pra induksi segera sebelum induksi, sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi
SK penugasan PPK anestesi/sedasi beserta UTWny
Implementasi Asesmen pra induksi dan anestesi dilakukan oleh petugas anestesi
Implementasi asesmen pra induksi dan anestesi didokumentasikan dalam RM
PAB.5
Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi dalam RM
Implementasi pendokumentasian rencana pelayanan anestesi pada pasien pada RM
PAB.5.1
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (kompetensi/kewenangan

pelayan

anestesi/petugas lain dalam pemberian edukasi, materi edukasi pasien, informed consent)

EP.2

masuk dalam Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah

SPO edukasi/informed consent anestesi
Brosur/leaflet yang berisi materi edukasi tentang risiko, manfaat, dan alternatif anestesi
Bukti lembar informed consent anestesi dalam RM
Bukti Formulir persetujuan/ penolakan tindakan anestesi dalam RM
SK penugasan ketua dan anggota tim anestesi beserta UTWnya (termasuk memberikan

edukasi/informed consent)
Implementasi pemberian edukasi oleh anestesiolog atau petugas lain yang berkompeten
PAB 5.2
Kebijakan, Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk pencatatan obat anestesi

yang digunakan dalam rekam medis)

SPO Pelayanan Anestesi (termasuk pencatatan obat anestesi yang digunakan dalam rekam

medis)
Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan dalam RM form anestesi
Kebijakan, Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk pencatatan teknik anestesi

yang digunakan dalam rekam medis)

SPO Pelayanan Anestesi (termasuk pencatatan teknik anestesi yang digunakan dalam rekam

EP.3

medis)
Implementasi pencatatan penggunaan teknik anestesi dalam RM form anestesi
Kebijakan, Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk pencatatan tim anestesi

EP.1

yang terlibat dalam rekam medis)

SPO Pelayanan Anestesi (termasuk pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam rekam medis)
Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam RM form anestesi
PAB.5.3
Kebijakan, pedoman pelayanan anestesi Instalasi Kamar Bedah (memuat tentang monitoring

EP.1

EP.2

selama selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestsei pemantauan selama

EP.2

pemberian anestesi dan polanya seragam untuk semua pasien dengan anestesi yang sama)
SPO monitoring anestesi selama pembedahan
Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi

EP.3
EP.1

EP.2
EP.3

EP.4

Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis

PAB.6
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (monitoring pasca anestesi)
SPO pemulihan pasca anestesi
Implementasi pemantauan selama pemulihan
Implementasi dalam bentuk pendokumentasian hasil temuan selama dalam pemantauan
Kebijakan Pelayanan Anestesi (termasuk kriteria pemindahan pasien dari RR)
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk kriteria pemindahan pasien dari RR)
Implementasi pemindahan pasien dari RR ke unit lain
SPO pemindahan pasien dari RR ke unit lain
Kebijakan Pelayanan Anestesi (termasuk pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya

pemulihan)
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (kriteria pemindahan pasien dari RR ke unit lain

tentang pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan)

Implementasi pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dari RR)
PAB.7
Kebijakan Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk asesmen pra operasi)
Panduan pelayanan Instalasi Kamar bedah
SPK dan RKK DPJP Bedah
Asesmen pra operasi dalam RM oleh dokter pelayanan bedah/ DPJP bedah
Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen pasien
Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen
Implementasi pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana tindakan dalam RM

EP.1

EP.2
EP.3

PAB. 7.1
Acuan:
Manual konsil kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran
EP.1 Kebijakan Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (tentang pemberian informed consent serta
isinya termasuk risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang

direncanakan)
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (tentang pemberian informed consent serta isinya
termasuk risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang

EP.2

direncanakan)
SPO pemberian informed consent bedah (termasuk informasi mengenai risiko, manfaat,

komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang direncanakan)

Bukti lembar informed consent
Bukti formulir perseujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Implementasi pemberian informed consent pada pasien, keluarga dan pembuat keputusan

tentang risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang direncanakan
Kebijakan Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (tentang isi informed consent mencakup

kebutuhan, resiko,manfaat, maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan)
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (tentang isi informed consent mencakup

kebutuhan, resiko,manfaat, maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan)
SPO pemberian informed consent bedah (termasuk informasi mengenai kebutuhan,

resiko,manfaat, maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan)

Implementasi pemberian informed consent juga mencakup kebutuhan, resiko,manfaat,

EP.3

EP.1

maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan

Implementasi tentang komunikasi yang efektif dalam pembrian edukasi dan informasi
SPK dan RKK DPJP Bedah
Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah
PAB.7.2
Kebijakan pembuatan laporan operasi secara lengkap masuk dalam Kebijakan Pelayanan

Instalasi Kamar Bedah

Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk isi laporan operasi)
SPO pembuatan laporan operasi
Bukti laporan operasi dalam RM pasien
Implementasi pencatatan laporan operasi memuat diagnose pasca operasi, nama dokter bedah
dan asisten-asisten, nama prosedur, specimen bedah untuk pemeriksaan, catatan spesifik
komplikasi/ tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah dan

EP.2

tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab

Implementasi laporan operasi tersebut dalam RM pasien tersedia sebelum pasien meninggalkan
ruang pemulihan

EP.1

PAB.7.3
Kebijakan Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk pemantauan status fisiologis pasien

selama pembedahan)
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam RM
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan
SPO monitoring selama pembedahan
Panduan pelayanan bedah (montoring intra operatif)
EP.2 Implementasi pendokumentasian hasil pemantauan dalam RM pasien
PAB.7.4
EP.1 Kebijakan Pelayanan Instalasi Rawat Inap (termasuk asuhan pasien pasca bedah)
Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap (termasuk asuhan pasien pasca bedah)
SPO asuhan pasca bedah
Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan yang lainnya
sesuai kebutuhan pasien
Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam RM
EP.2 SPK dan RKK DPJP Bedah
Implementasi pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedah/ DPJP atau

EP.4

seseorang yang mewakili DPJP

Kebijakan Asesmen Keperawatan Pasien (termasuk pasien pasca bedah)
Panduan Asesmen Keperawatan Pasien (termasuk pasien pasca bedah)
Implementasi pendokumentasian rencana keperawatan pasca bedah
Implementasi pendokumentasian oleh pihak lain dalam RM pasien tersebut misal: fisioterapis,

EP.5
EP.6

dietisian, dll
Implementasi pendokumentasian dalam RM pasien dalam 24 jam tindakan bedah
Implementasi rencana asuhan tersebut (bukti rekam medis)

EP.3

DAFTAR ACUAN:
1. PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan
Terapi Intensif di RS
2. Manual konsil kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran

DAFTAR REGULASI:
1. Kebijakan Pelayanan Anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus sesuai dengan acuan
tersebut di atas
2. SK Penetapan Komite Medis dan Komite Keperawatan
3. SK penetapan daftar sumber anestesi dari luar RS
4. SK Kebijakan pendelegasian tugas dokter anestesia yg saat itu bertugas
5. SK Penetapan Tim Anestesi beserta UTWnya (menunjukkan tim anestesi berada di bawah
kepemimpinan orang yang kompeten sesuai PMK)
Tugas Ketua Tim Anestesi:
bertanggung jawab

mengembangkan, mengimplementasi, memelihara/menegakkan, dan

melaksanakan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan

bertanggung

jawab

untuk

memelihara/mempertahankan

dan

melaksanakan

program

pengendalian mutu yang ditetapkan

bertanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
bertanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
6. Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Bedah (termasuk pelayanan untuk emergensi di luar jam kerja)
7. Panduan kerja subkomite kredensial Medis dan Keperawatan
8. PPK/SPO pelayanan anestesi (termasuk pelayanan untuk emergensi di luar jam kerja)
9. SPK, RKK, rekomendasi Ketua Tim Anestesi, Komite Medis dan Komite Keperawatan untuk
menetapkan daftar sumber anestesi dari luar RS
10. Pengajuan kewenangan klinis dokter spesialis anestesi
11. Undangan, absensi, notulen terkait di atas
12.
DAFTAR DOKUMEN:
1. Bukti dokumen pelayanan anestesi dalam rekam medis
2. Implementasi dari uraian tugas ketua tim anestesi:
Undangan, absensi, notulen rapat koordinasi rutin
Laporan rutin program pengendalian mutu
rekomendasi Ketua Tim Anestesi untuk menetapkan daftar sumber anestesi dari luar RS
analisa dalam laporan rutin pelayanan anestesi