CHECK LIST FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT (FSRA)

Unit Kerja / Ruangan :

Tanggal Pemeriksaan :

No. Kesesuaian PIC dan tanggal rencana

Item Fire Safety perbaikan
Ya Tidak N/A
1 Apakah di unit kerja memiliki
  potensi sumber bahaya terkait
tekanan seperti :      
a. Gas bertekanan      
b. Gas sentral      
c. Sistem vakum      
d. Tabung gas LPG      
e. Gas alam      
Apakah bahan sumber bahaya yang PIC
ada di a s/d telah tertangani dengan
baik      
Tanggal rencana
perbaikan :
       
2 Apakah unit kerja terdapat sistem
pemisahan (pengisolasikan) terkait
dengan pengendalian api dan asap        
a. Compartement building (ruang
tahan api)        
b. Tangga darurat yang dilengkapi
dengan exhaust fan        
c. Lampu emergency        
Apakah sistem pemisahan terkait PIC
dengan pengendalian api dan asap
yang ada di a s/d c telah tertangani
dengan baik      
Tanggal rencana
perbaikan :
       
3 Apakah di unit kerja terdapat
daerah-daerah yang berbahaya dan
berpotensi mudah terbakar seperti :        
a. Area di atas langit-langit/plafon        
 terbuat dari kayu
b. Area penyimpanan line yang
belum tertata dengan baik/tidak
rapi        
c. Area pengumpulan sampah
medis maupun non medis        
d. Area penyimpanan tabung
oksigen        
Apakah daerah-daerah yang PIC :
berbahaya yang berpotensi mudah
terbakar yang ada di a s/d d tealh
tertangani dengan baik      
Tanggal rencana
perbaikan :
       
4 Apakah sarana evakuasi di unit kerja
telah dilengkapi dan sesuai
diantaranya yaitu :        
a. Ketinggian rambu jalur evakuasi
minimal 20 cm dari lantai        
b. Jarak antara rambu jalurevakuasi
satu dengan yang lain15 meter,
kecuali ada belokan        
c. Rambu jalur evakuasi tidak
terhalang atau tertutup oleh
benda atau material        
d. Jalur evakuasi bebas dari
terhalangnya material        
Apakah sarana evakuasi di unit kerja PIC :
telah dilengkapi dan sesuai yang ada
di point a s/d d      
Tanggal rencana
perbaikan :
       
5 Apakah unit kerja memiliki dapur
yang produktif dan peralatan masak
yang aman, yang meliputi :        
a. Sumber api (kompor gas)        
b. Pemanas memasak dengan        
menggunakan peralatan listrik
 Apakah unit kerja yang memiliki PIC :
dapur yang produktif dan peralatan
masak a s/d dapat difungsikan
dengan baik      
Tanggal rencana
perbaikan :

6 Apakah unit kerja terdapat sarana

untuk laundry dan linen yang aman        
a. Tempat pencucian linen        
b. Sarana untuk menyetrika linen        
c. Penyimpanan linen        
Apakah unit kerja yang memiliki PIC :
sarana untuk laundry dan linen a s/d
c dapat difungsikan dengan baik      
Tanggal rencana
perbaikan :
       
7 Apakah unit kerja memiliki sistem
  tenaga listrik darurat dan
peraltannya serta pendukungnya
diantaranya yaitu :        
a. Genset tersedia di unit kerja        
b. Tangki penyimpanan bahan
bakar genset tersedia        
c. Pelumas genset        
d. Loada test genset        
e. MSDS untuk bahna bakar dan
pelumas genset        
f. APAR (alat pemadam api
ringan)        
g. Sprinkler, heat detector, fire
alarm        
h. Pemeliharaan genset (warning
up) minimal seminggu sekali        
i. Lokasi genset bersih dan rapi        
j. Tidak dijumpai binatang        
pengganggu seperti tikus
 Apakah unit kerja yang memiliki PIC :
sistem tenaga listri darurat dan
peralatannyaserta pendukungnya a
s/d jdapat terkelola dengan baik      
Tanggal rencana
perbaikan :
       
8 Apakah unit kerja memiliki gas
medis dan sistem vakum        
a. CO2        
b. N2O        
c. N2 Liquid        
d. O2        
e. Kompresor udara (vakum pump)        
Apakah unit kerja memiliki gas PIC :
medis dan sistem vakum a s/d e
dapat terkelola dengan baik      
Tanggal rencana
perbaikan :