CHEK LIST FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT (FSRA)

Unit Kerja / Ruangan :

Tanggal Pemeriksaan :
Kesesuaian Jika jawaban tidak,
maka unit kerja wajib
menindaklanjuti agar
Ya Tidak N/A situasi unit kerja
No Item Fire Safety Risk Assessment
menjadi aman (PIC
dan tanggal rencana
perbaikannya)

1 Apakah di unit kerja memiliki potensi sumber bahaya terkait

tekanan seperti :
a. Gas bertekanan
b. Gas sentral
c. System vakum
d. Tabung gas LPG
e. Gas alam PIC :

Apakah bahan sumber bahaya yang ada di a s/d e telah Tanggal rencana
tertangani dengan baik perbaikan :

2 Apakah di unit kerja terdapat sistem pemisahan

(pengisolasian) terkait dengan pengendalian api dan asap,
seperti :
a. Compartement building (ruang tahan api)
b. Tangga darurat yang dilengkapi dengan exhaust fan
c. Lampu emergency.
Apakah sistem pemisahan terkait dengan pengendalian api PIC :
dan asap yang ada di a s/d c telah tertangani dengan baik

Tanggal rencana
perbaikan :

3 Apakah di unit kerja terdapat daerah-daerah yang

berbahaya yang berpotensi mudah terbakar seperti :
a.Area di atas langit-langit/plafon terbuat dari kayu
b. Area penyimpanan linen yang belum tertata dengan baik /
tidak rapi
c. Area pengumpulan sampah medis maupun non medis
d. Area penyimpanan tabung oksigen
Apakah daerah-daerah yang berbahaya yang berpotensi PIC :
mudah terbakar yang ada di a s/d d telah tertangani dengan
baik

Tanggal rencana
perbaikan:
 Kesesuaian Jika jawaban tidak,
maka unit kerja wajib
menindaklanjuti agar
Ya Tidak N/A situasi unit kerja
No Item Fire Safety Risk Assessment
menjadi aman (PIC
dan tanggal rencana
perbaikannya)

4 Apakah sarana evakuasi di unit kerja telah dilengkapi dan

sesuai diantaranya yaitu :
a. Ketinggian rambu jalur evakuasi minimal 20 cm dari lantai
b. Jarak antara rambu jalur evakuasi satu dengan yang lain
15 meter, kecuali ada belokan
c. Rambu jalur evakuasi tidak terhalang atau tertutup oleh
benda atau material
d. Jalur evakuasi bebas dari terhalangnya material
Apakah sarana evakuasi di unit kerja telah dilengkapi dan PIC :
sesuai yang ada di point a s/d d

Tanggal rencana
perbaikan :
5 Apakah unit kerja memiliki dapur yang produktif dan
peralatan masak yang aman, yang meliputi :
a. Sumber api (kompor gas)
b. Pemanas memasak dengan menggunakan peralatan
listrik
Apakah unit kerja yang memiliki dapur yang produktif dan PIC :
peralatan masak a s/d b dapat difungsikan dengan baik Tanggal rencana
perbaikan :
6 Apakah unit kerja terdapat sarana untuk laundry dan linen
yang aman
a. Tempat pencucian linen
b. Sarana untuk menyetrika linen
c. Penyimpanan linen
Apakah unit kerja yang memiliki sarana untuk laundry dan PIC :
linen a s/d c dapat difungsikan dengan baik Tanggal rencana
perbaikan :

7 Apakah unit kerja memiliki sistem tenaga listrik darurat dan

peralatannya serta pendukunganya diantaranya yaitu :
a. Genset tersedia di unit kerja
b. Tangki penyimpanan bahan bakar genset tersedia
c. Pelumas genset
d. Load test genset
e. MSDS untuk bahan bakar dan pelumas genset
f. APAR (alat pemadam api ringan)
g. Sprinkler, heat detector, fire alarm
h. Pemeliharaan genset (warming up) minimal seminggu
sekali
i. Lokasi genset bersih dan rapi
j. Tidak dijumpai binatang penganggu seperti tikus
Apakah unit kerja yang memiliki system tenaga listrik PIC :
darurat dan peralatannya serta pendukungnya a s/d j dapat
terkelola dengan baik
 Kesesuaian Jika jawaban tidak,
maka unit kerja wajib
menindaklanjuti agar
Ya Tidak N/A situasi unit kerja
No Item Fire Safety Risk Assessment
menjadi aman (PIC
dan tanggal rencana
perbaikannya)

Tanggal rencana
perbaikan :

8. Apakah unit kerja memiliki gas medis dan sistem vakum

a.CO2
b.N2O
c.N2 liquid
d.O2
e.kompressor udara (vakum pump)
Apakah unit kerja yang memiliki gas medic dan system PIC :
vakum a s/d e dapat terkelola dengan baik Tanggal rencana
perbaikan :

Surabaya,
Ketua Komite K3RS Pemeriksa Fire Safety Risk Assessment

( ) ( )