CHEKLIST FIRE SAFETY RISK ASSESMENT

(Identifikasi Risiko Kebakaran)

RUMAH SAKIT EMC SENTUL

Lokasi : Seluruh Area di RS EMC Sentul

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK N/A KETERANGAN

Langkah 1 : Identifikasi Potensi Kebakaran

1 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua hal yang berpotensi
kebakaran?
2 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua bahan bakar yang
berpotensi kebakaran?
3 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua sumber potensial
oksigen, mis. ventilasi udara, tabung gas?
4 Sudahkah Anda mencatat temuan Anda
Identifikasi dilakukan di Seluruh ruangan di area
√ lantai 1 gedung RS EMC Sentul
Bahan bakar yang ada di RS EMC Sentul
√ meliputi solar, bensin, bahan B3 cair lainnya
seperti alkohol dll
Sumber potensial oksigen utama terdapat di
√ lantai basement yaitu ruang sentral O2 dan juga
ruang pelayanan perawatan pasien
√ Hasil identifikasi terlampir

Langkah 2 : Identifikasi Pekerja / Pengunjung / Penghuni RS yang beresiko

5 Sudahkah Anda mengidentifikasi siapa saja yang berisiko Hasil identifikasi terlampir
(termasuk siapa pun yang berisiko tinggi karena gangguan
mobilitas, atau cacat lainnya, dan pekerja mandiri atau kegiatan √
di luar jam kerja)?
6 Sudahkah Anda mengidentifikasi mengapa mereka berisiko? √
7 Sudahkah Anda mencatat temuan Anda? √
Langkah 3 : Evaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan Melindungi dari Resiko Kebakaran
Pendeteksian Risiko Kebakaran

8 Dapatkah alat pendeteksi yang ada memastikan kebakaran seluruh alat pendeteksi kebakaran telah diuji
ditemukan cukup cepat agar alarm dibangkitkan tepat waktu dan tersertifikasi oleh dinas pemadam
agar semua penghuni dapat melarikan diri ke tempat yang aman
√ kebakaran setempat
?
9 Apakah detektor dari jenis yang tepat dan berada di lokasi yang
tepat?
√
10 Dapatkah alarm kebakaran / paging kebakaran didengar dengan
jelas dan dipahami oleh semua orang di seluruh gedung √
11 Dapatkah alarm kebakaran dimulai dari kemunculan satu titik
kebakaran?
√
13 Apakah ada ketentuan untuk orang atau lokasi di mana alarm
tidak dapat didengar?
√
14 Jika sistem pendeteksi kebakaran dan peringatan bertenaga Genset dan batere
listrik, apakah ia memiliki listrik cadangan / batree? √

Peralatan dan Fasilitas Kebakaran

15 Apakah alat pemadam sesuai dengan bahan bahan yang ada di jenis APAR yang disediakan di RS EMC Sentul
ruangan tersebut? √ telah disesuaikan dengan lokasi atau areanya
16 Apakah ada cukup alat pemadam yang ditempatkan di seluruh Jumlah alat proteksi kebakaran yang ada di RS
tempat di lokasi yang tepat?
√ EMC Sentul yang tersedia sangat cukup
17 Apakah jenis alat pemadam kebakaran yang tepat berada dekat Seluruh area berbahaya di RS EMC Sentul telah
dengan bahaya kebakaran dan dapatkah pengguna disediakan APAR dan juga alat proteksi
mendapatkannya tanpa mengekspos diri mereka sendiri
√ kebakaran lainnya seperti hidrant, sprinkler dll
terhadap risiko?
18 Apakah alat pemadam terlihat dan ditandai secara tepat dengan Seluruh APAR telah terdapat signed petunjuk
signed?
√ APAR/Segitiga petunjuk APAR
 19 Sudahkah Anda mengambil langkah untuk mencegah
penyalahgunaan alat pemadam kebakaran?
20 Apakah Anda secara teratur memeriksa peralatan lain yang
disediakan untuk membantu evakuasi?
21 Apakah Anda melakukan pemeriksaan harian untuk memastikan
bahwa ada akses yang jelas untuk mobil pemadam kebakaran?
22 Apakah Anda yang menguji dan memelihara peralatan proteksi
kebakaran yang ada?
Jalur Evakuasi
23 Apakah bangunan Anda memiliki pintu darurat tahan api yang
memadai dan sesuai?
24 Apakah ada lubang atau celah di dinding, langit-langit dan lantai
yang disegel dengan benar, mis. di mana layanan seperti saluran
ventilasi dan kabel listrik melewati area tangga darurat?
25 Bisakah semua penghuni melarikan diri ke tempat yang aman
dalam waktu yang tepat?
26 Apakah jalur evakuasi yang ada memadai untuk jumlah dan jenis
orang yang mungkin perlu menggunakannya, mis. staf, anggota
masyarakat, anak-anak muda, dan orang-orang cacat?
27 Apakah jalan keluar di tempat yang tepat dan jalur evakuasi
menuju sedekat mungkin ke tempat berkumpul?
Alat pemadam diawasi dan dipantau oleh
petugas security selama 24 jam melalui patroli
√ lapangan dan juga pengamatan dengan CCTV
Pemeriksaan meliputi akses jalur evakuasi untuk
√ pasien berupa ram kedaruratan dan tangga
darurat/emergency exit
Akses Masuk mobil pamadam dapat melalui
√ akses pintu masuk utama serta depan lobby
utama pintu masuk RS
Pengujian dilakukan oleh petugas damkar
√ setempat
Pintu darurat tahan api terdapat di sisi kanan
√ dan kiri gedung RS
seluruh area tangga darurat di lengkapi dengan
ventilasi fresh air
√
Semua akses jalur evakuasi selalu dipastikan
√ steril dari benda atau barang yang dapat
menghalangi jalur evakuasi tersebut
Jalur evakuasi cukup memadai dengan
disediakan 2 jalur evakuasi khusus untuk pasien
√ dengan bantuan (Ram), jalur evakuasi untuk
orang sehat (Tangga darurat)
Seluruh arah jalur evakuasi mengarah ke titik
√ kumpul terdekat yang disediakan RS EMC
Sentul
 28 Jika ada kebakaran, dapatkah semua jalan keluar yang tersedia
terkena dampak atau setidaknya akan ada satu rute dari setiap
bagian dari lokasi tetap tersedia?
29 Apakah semua jalur evakuasi dan pintu darurat tetap dijaga
sepanjang waktu?
30 Apakah semua pintu tangga darurat terbuka ke arah tempat
berkumpul?
31 Bisakah semua pintu darurat bisa menutup secara otomatis? Mis
menggunakan push bar
32 Bisakah semua pintu keluar terakhir dibuka dengan mudah dan
segera jika ada keadaan darurat?
33 Apakah setiap orang dapat menggunakan jalur evakuasi secara
aman dari gedung?
34 Apakah jalur evakuasi dijaga bebas dari bahan yang mudah
terbakar dan pintu kebakaran ditutup dengan benar?
35 Adakah masalah khusus atau tidak biasa untuk dipertimbangkan,
mis. rute pelarian non-standar? Menggunakan sling? Parachute
escape?
Penerangan pada saat Keadaan Darurat
36 Apakah gedung tersebut digunakan pada saat malam hari?
37 Apakah semua jalur evakuasi diterangi dengan benar, termasuk
di luar ruangan, ke titik kumpul?
Rute jalan keluar tetap tersedia jika ada rute
jalan keluar lain yang terkena dampak saat
terjadi kebakaran. Rute jalan keluar atau
√ evakuasi meliputi tangga darurat bagian sisi
kanan gedung, tangga darurat bagian sisi kiri
gedung, tangga darurat bagian tengah gedung
dan Ram Evakuasi bagian belakang gedung RS
Semua jalur evakuasi dan pintu darurat dijaga
sepanjang waktu oleh personil security setiap
√ lantai serta diawasi melalui CCTV
Semua pintu tangga darurat terbuka kearah
√ menuju titik kumpul yang tersedia di RS
Seluruh pintu darurat dapat menutup secara
√ otomatis
Seluruh pintu terakhir tangga darurat dapat
√ dibuka dengan mudah saat keadaan darurat
Seluruh penghuni RS dapat menggunakan jalur
√ evakuasi secara aman untuk menuju ke titik
kumpul
Seluruh jalur evakuasi selalu dijaga bebas dari
√ bahan yang mudah terbakar dan pintu darurat
selalu dapat tertutup dengan benar
Tidak ada masalah khusus untuk rute evakuasi
√ non standar di RS EMC Sentul
√ Gedung RS digunakan 24 jam
Seluruh jalur evakuasi telah di berikan
√ penerangan yang cukup hingga menuju ke titik
kumpul
 38 Apakah Anda memiliki pasokan listrik cadangan untuk Pasokan cadangan listrik di RS EMC Sentul
penerangan darurat Anda?
√ untuk penerangan menggunakan genset
39 Apakah jalur evakuasi, area tangga darurat, lokasi peralatan Seluruh jalur evakuasi dan alat proteksi
pemadam kebakaran dan telepon darurat yang ditandai dengan √ kebakaran telah diberikan tanda atau signed
tanda-tanda yang tepat?
40 Sudahkah Anda memberikan informasi kepada staf; cara Informasi terkait penggunaan perangkat
menggunakan perangkat kebakaran yang benar; signage jalur kebakaran seperti APAR dan juga signed dan
evakuasi; dan tangga darurat? tangga darurat terlah disampaikan kepada
√ seluruh karyawan, pihak outsource serta tenant
yang ada di RS melalui sosialisasi dan pelatihan

41 Apakah semua signed darurat terpasang, ? Sebagian besar signed kedauratan kebakaran
√ telah dipasang
42 Apakah Anda memiliki Prosedur Kebakaran, Darurat & Evakuasi SPO tentang prosedur kebakaran, kedaruratan
? serta evakuasi saat terjadi bencana dan
√ kebakaran di RS EMC Sentul sudah tersedia

43 Apakah prosedur tersebut sudah sesuai dengan keadaan dan Prosedur penanggulangan bencana dan
situasi saat ini? √ kebakaran di RS EMC Sentul disesuaikan
dengan keadaan di RS

Pemeliharaan

44 Apakah Anda memiliki jadwal rutin untuk melakukan peralatan Terdapat jadwal dan program kerja rutin setiap
proteksi kebakaran? √ tahun terkait dengan proteksi kebakaran di RS

45 Apakah Anda secara teratur memeriksa semua pintu kebakaran Seluruh pintu daruarat, jalur evakuasi seta alat
dan jalur evakuasi serta pencahayaan dan signed darurat yang proteksi kebakaran di RS EMC sentul secara
ada?
√ rutin dilakukan pemeriksaan oleh petugas
security, teknisi dan juga setiap 1 tahun sekali
46 Apakah Anda secara teratur memeriksa semua peralatan diperiksa, diuji dan dicatat oleh dinas pemadam
pemadam kebakaran Anda?
√ kebakaran setempat.
47 Apakah Anda secara rutin memeriksa peralatan pendeteksi
kebakaran dan alarm Anda?
√
 kebakaran setempat.

48 Apakah mereka yang menguji dan memelihara peralatan memiliki

kompetensi untuk melakukannya?
√
49 Apakah hasil tes uji dan pemeliharaan tersebut tercatat? √
50 Apakah Anda memiliki prosedur yang diperlukan untuk Tersedia prosedur/SPO tentang penggunaan
mempertahankan fasilitas yang telah disediakan untuk alat proteksi kebakaran dan pemeliharaan alat
keselamatan orang di dalam gedung (atau untuk penggunaan proteksi kebakaran
pemadam kebakaran, seperti akses untuk mesin pemadam
√
kebakaran dan lift pemadam kebakaran)?

Mengevaluasi, menghapus, dan mengurangi resiko dengan :

Mengevaluasi risiko terhadap orang-orang yang berada di gedung Anda jika kebakaran dimulai dan Menghapus atau mengurangi risiko yang mungkin
menyebabkan kebakaran

51 Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi sumber risiko Eliminasi sumber risiko berbahaya dengan
kebakaran? melakukan pemindahan dan penempatan bahan
√ bakar dan juga bahan yang mudah terbakar
sesuai dengan ketentuan yang berlaku

52 Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi sumber bahan

bakar yang beresiko kebakaran ?
√
53 Apakah Anda dapat mengurangi atau mengendalikan sumber Sumber udara atau oksigen yang tersedia di RS
udara atau oksigen pada saat terjadi kebakaran? EMC Sentul tersentral di ruang O2 jadi pada
√ saat terjadi kebakaran dapat dikendalikan
sm=umber tersebut dari ruang sentral O2

Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi risiko kepada orang yang berada di dalam gedung jika terjadi kebakaran dengan:
54 Tersedia alarm kebakaran dan paging kebakaran? Tersedia
√
55 Menyediakan alat pemadam kebakaran Tersedia berupa APAR, Hidrant, Sprinkler,
√ Alarm, smoke detector, heat detector
 56 Apakah pencahayaan umum dan pencahayaan darurat Anda Pencahayaan umu dan darurat cukup memadai
memadai?
√
57 Apakah Anda memiliki signed darurat yang memadai? √ Signed yang tersedia di RS cukup memadai
58 Secara teratur menguji dan memelihara peralatan keselamatan Secara rutin seluruh peralatan kebakaran
kebakaran? √ dilakukan pemeriksaan dan pengujian oleh dinas
pemadam kebakaran setempat
59 Mempertimbangkan apakah Anda memerlukan peralatan Tidak
proteksis kebakaran lain?
√

Langkah 4: Dokumentasi, Planning, dan Pelatihan

60 Sudahkah Anda mencatat temuan signifikan dari penilaian risiko Hasil identifikasi terlampir
Anda dengan rencana tindakan?
√
61 Sudahkah Anda mencatat apa yang telah Anda lakukan untuk
menghilangkan atau mengurangi risiko?
√
62 Apakah penilaian risiko Anda telah ditandatangani dan diterima
oleh manajer lini / orang senior Anda yang bertanggung jawab √
atas bangunan / situs tersebut?
63 Apakah catatan Anda siap untuk diperiksa? √
Emergency Plan

64 Apakah Anda memiliki Emergency Response Plan bila terjadi Emergency plan di RS EMC sentul berupa
keadaan darurat?
√ regulasi meliputi panduan, SPO, Tim
65 Apakah Emergency Plan Anda berkaitan dengan Emergency plan Penanggulangan bencana dan kabakaran
Unit kerja lain yang ada di gedung tersebut? √
66 Apakah Emergency Plan tersebut berlaku untuk tiap orang yang
berada di dalam gedung? √

Koordinasi dengan Unit Kerja Lain

 67 Apakah staf diberitahu mengenai SOP tanggap darurat?
68 Apakah tamu dan pengunjung diberitahu tentang apa yang harus
dilakukan bila terjadi keadaan darurat?
69 Apakah orang-orang diidentifikasi untuk melakukan tugas
tertentu mis. petugas pemadam kebakaran, petugas insiden,
penilai risiko, penolong pertama, (dan jika perlu, orang-orang
yang dinominasikan untuk memanggil Pemadam Kebakaran)?
70 Apakah staf diberi informasi tentang zat berbahaya yang ada di
gedung?
71 Apakah Anda memiliki prosedur untuk menginformasikan hal
tersebut kepada staf?
72 Apakah Anda memiliki prosedur untuk menginformasikan kepada
pihak ketiga, kontraktor, pengunjung, dll mengenai yang harus
dilakukan pada saat keadaan darurat
73 Apakah pengaturan keselamatan kebakaran Anda terkoordinasi
dengan orang-orang yang bertanggung jawab di gedung?
74 Apakah rincian terekam dari informasi atau instruksi apa pun
yang telah Anda berikan dan detail dari setiap pengaturan untuk
kerjasama dan koordinasi dengan orang lain mis. izin untuk
bekerja, prosedur kerja di luar jam kerja, membuat atau
mengubah jadwal kerja.
Pelatihan
75 Apakah staf mengetahui informasi, prosedur tentang
keselamatan kebakaran ?
76 Apakah staf telah mengikuti pelatihan keselamatan kebakaran di
RS?
Telah disosialisasikan kepada seluruh karyawan
√ RS EMC Sentul tentang tanggap darurat di RS
Pemberitahuan pada tamu dan pengunjung
√ tentang tanggap darurat di RS belum
Di RS EMC Sentul terdapat tim penanggulangan
bencana dan Kebakaran dengan uraian tugas
√ sesuai fungsinya
Telah disosialisasikan kepada seluruh staf
√ tentang bahan B3 di di RS EMC Sentul
√
Tersedia prosedur penanggulangan bencana
√ dan kedaruratan di RS EMC Sentul
Pengaturan keselamatan kebakaran telah
√ terkoordinasi dengan tim penanggulangan
bencana dan kebakaran RS EMC Sentul
Rekaman informasi terkait dengan pengerjaan
diluar jam kerja yang berpotensi kebakaran
√ selalu dilakukan assesment melalui PCRA
Telah disosialisasikan kepada seluruh karyawan
√ RS EMC Sentul tentang tanggap darurat di RS
Pelatihan kebakaran telah rutin dilaksanakan di
√ RS
77 Apakah semua staf telah diidentifikasi untuk melaksanakan tugas- Di RS EMC Sentul terdapat tim penanggulangan
tugas khusus (misalnya penilai risiko, petugas insiden, petugas bencana dan Kebakaran dengan uraian tugas
pemadam kebakaran, penolong pertama, dan orang yang sesuai fungsinya
dinominasikan untuk memanggil Pemadam Kebakaran) diberikan
√
pelatihan yang sesuai dan memadai?

78 Apakah pelatihan tersebut didokumentasikan Seluruh pelatihan dan sosialisasi tentang

√ kebakaran didokumentasikan
79 Apakah tim keadaan darurat sudah pernah melakukan simulasi Latihan simulasi tim penanggulangan bencana
bila terjadi kebakaran √ dan kebakaran dilakukan rutin setiap tahun

80 Apakah karyawan mengetahui tugas tertentu jika ada kebakaran Di RS EMC Sentul terdapat tim penanggulangan
misalnya Rencana Evakuasi Darurat Pribadi Berencana untuk bencana dan Kebakaran dengan uraian tugas
mobilitas dan staf yang cacat sementara (PEEPs) menggunakan
√ sesuai fungsinya
Skipad / Evac chair dll,?
81 Apakah simulasi keselamatan kebakaran dilakukan untuk Simulasi kebakaran dilakukan berdaskan kondisi
bangunan / gedung yang Anda tempati?
√ gedung RS
82 Jika Anda menggunakan, menyimpan atau memproduksi zat Sosialisasi dan pelatihan B3
berbahaya atau bahan peledak, apakah staf Anda diberitahu, √
diinstruksikan, dan dilatih dengan tepat?

Bogor, 08 Januari 2019

Diperiksa oleh,

Miftakhul Nurdiyanto,ST
K3 RS EMC Sentul