CHEKLIST FIRE SAFETY RISK ASSESMENT

(Identifikasi Risiko Kebakaran)

RUMAH SAKIT PELENGKAP MEDICAL CENTER JOMBANG

Lokasi : Seluruh Area di RS PMC Jombang

NO ELEMEN YA TIDAK KETERANGAN

PENILAIAN

Langkah 1 : Identifikasi Potensi Kebakaran

1 Sudahkah anda mengidentifikasi semua hal yang berpotensi Identifikasi dilakukan di seluruh
√
kebakaran? ruangan di area gedung RS PMC
Jombang
2 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua bahan bakar yang Bahan bakar yang ada di RS PMC
berpotensi kebakaran? √ Jombang meliputi solar, bensin, bahan
B3 cair lainnya seperti alkohol dll
3 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua sumber potensial Sumber potensial oksigen utama
oksigen, mis. ventilasi udara, tabung gas? √ terdapat di luar rumah sakit yaitu
ruang sentral O2 yang terdapat di
baian belakang rumah sakit

4 Sudahkah Anda mencatat temuan Anda √ Hasil identifikasi terlampir

Langkah 2 : Identifikasi Pekerja / Pengunjung / Penghuni RS yang beresiko
5 Sudahkah Anda mengidentifikasi siapa saja yang berisiko Hasil identifikasi terlampir
(termasuk siapa pun yang berisiko tinggi karena gangguan
mobilitas, atau cacat lainnya, dan pekerja mandiri atau kegiatan √
di luar jam kerja)?
6 Sudahkah Anda mengidentifikasi mengapa mereka berisiko? √
7 Sudahkah Anda mencatat temuan Anda? √
Langkah 3 : Evaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan Melindungi dari Resiko Kebakaran
Pendeteksian Risiko Kebakaran
8 Dapatkah alat pendeteksi yang ada memastikan kebakaran Seluruh alat pendeteksi kebakaran
ditemukan cukup cepat agar alarm dibangkitkan tepat waktu agar telah diuji dan tersertifikasi
√
semua penghuni dapat melarikan diri ke tempat yang aman?
9 Apakah tanda ”Dilarang Merokok” dipajang ditempat / Peringatan larangan merokok telah
√
disekitar tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya terpasang di area luar dan di dalam
kebakaran? rumah sakit
10 Dapatkah alarm kebakaran / paging kebakaran didengar dengan Seluruh paging telah dilakukan
jelas dan dipahami oleh semua orang di seluruh gedung √ pengujian
11 Dapatkah alarm kebakaran dimulai dari kemunculan satu titik
√
kebakaran?
13 Apakah ada ketentuan untuk orang atau lokasi di mana alarm
√
 tidak dapat didengar?
14 Jika sistem pendeteksi kebakaran dan peringatan bertenaga Genset
listrik, apakah ia memiliki listrik cadangan / batree? √
Peralatan dan Fasilitas Kebakaran
15 Apakah alat pemadam sesuai dengan bahan bahan yang ada di Jenis APAR yang disediakan di RS
√
ruangan tersebut? PMC Jombang telah disesuaikan
dengan lokasi atau areanya
16 Apakah ada cukup alat pemadam yang ditempatkan di seluruh Jumlah alat proteksi kebakaran yang
√
tempat di lokasi yang tepat? ada di RS PMC Jombang yang
tersedia sangat cukup
17 Apakah jenis alat pemadam kebakaran yang tepat berada dekat Seluruh area berbahaya di RS PMC
dengan bahaya kebakaran dan dapatkah pengguna Jombang telah disediakan APAR dan
√
mendapatkannya tanpa mengekspos diri mereka sendiri juga alat proteksi kebakaran lainnya
terhadap risiko? seperti hydrant.
18 Apakah alat pemadam terlihat dan ditandai secara tepat dengan Seluruh APAR telah terdapat signed
√
signed? petunjuk APAR/Segitiga petunjuk
APAR
19 Sudahkah Anda mengambil langkah untuk mencegah Alat pemadam diawasi dan
penyalahgunaan alat pemadam kebakaran? dipantau oleh petugas security
√
selama 24 jam melalui patroli
lapangan dan juga pengamatan
 dengan CCTV
20 Apakah Anda secara teratur memeriksa peralatan lain yang Pemeriksaan meliputi akses jalur
disediakan untuk membantu evakuasi? √ evakuasi untuk pasien berupa ram
kedaruratan dan tangga
darurat/emergency exit
21 Apakah Anda melakukan pemeriksaan harian untuk memastikan Akses Masuk mobil pamadam dapat
bahwa ada akses yang jelas untuk mobil pemadam kebakaran? √ melalui akses pintu masuk utama serta
depan lobby utama pintu masuk RS
22 Apakah Anda yang menguji dan memelihara peralatan proteksi Pengujian dilakukan oleh petugas
√
kebakaran yang ada? damkar setempat
Jalur Evakuasi
23 Apakah bangunan Anda memiliki pintu darurat tahan api yang Pintu darurat tahan api terdapat di sisi
√
memadai dan sesuai? kanan dan kiri gedung RS
24 Apakah ada lubang atau celah di dinding, langit-langit dan seluruh area tangga darurat di lengkapi
lantai yang disegel dengan benar, mis. di mana layanan seperti dengan ventilasi fresh air
saluran ventilasi dan kabel listrik melewati area tangga √
darurat?
25 Bisakah semua penghuni melarikan diri ke tempat yang aman Semua akses jalur evakuasi selalu
dalam waktu yang tepat? √ dipastikan steril dari benda atau
barang yang dapat menghalangi
jalur evakuasi tersebut
26 Apakah jalur evakuasi yang ada memadai untuk jumlah dan jenis
orang yang mungkin perlu menggunakannya, mis. staf, anggota
masyarakat, anak-anak muda, dan orang-orang cacat?
27 Apakah jalan keluar di tempat yang tepat dan jalur evakuasi
menuju sedekat mungkin ke tempat berkumpul?
28 Jika ada kebakaran, dapatkah semua jalan keluar yang tersedia
terkena dampak atau setidaknya akan ada satu rute dari setiap
bagian dari lokasi tetap tersedia?
29 Apakah semua jalur evakuasi dan pintu darurat tetap dijaga
sepanjang waktu?
30 Apakah semua pintu tangga darurat terbuka ke arah tempat
Jalur evakuasi cukup memadai dengan
disediakan 2 jalur evakuasi khusus
√ untuk pasien dengan bantuan (Ram),
jalur evakuasi untuk orang sehat
(Tangga darurat)
Seluruh arah jalur evakuasi mengarah
√ ke titik kumpul terdekat yang
disediakan RS PMC Jombang
Rute jalan keluar tetap tersedia jika
ada rute jalan keluar lain yang terkena
dampak saat terjadi kebakaran. Rute
jalan keluar atau evakuasi meliputi
√
tangga darurat bagian sisi kiri gedung,
tangga darurat bagian tengah gedung
dan Ram Evakuasi bagian belakang
gedung RS
Semua jalur evakuasi dan pintu
darurat dijaga sepanjang waktu
√
oleh personil security setiap lantai
serta diawasi melalui CCTV
Semua pintu tangga darurat terbuka
√
kearah menuju titik kumpul yang
 berkumpul? tersedia di RS
31 Bisakah semua pintu darurat bisa menutup secara otomatis? Mis Seluruh pintu darurat dapat menutup
√
menggunakan push bar secara otomatis
32 Bisakah semua pintu keluar terakhir dibuka dengan mudah dan Seluruh pintu terakhir tangga
segera jika ada keadaan darurat? √ darurat dapat dibuka dengan
mudah saat keadaan darurat
33 Apakah setiap orang dapat menggunakan jalur evakuasi secara Seluruh penghuni RS dapaT
aman dari gedung? √ menggunakan jalur evakuasi secara
aman untuk menuju ke titik kumpul
34 Apakah jalur evakuasi dijaga bebas dari bahan yang mudah Seluruh jalur evakuasi selalu dijaga
terbakar dan pintu kebakaran ditutup dengan benar? √ bebas dari bahan yang mudah terbakar
dan pintu darurat selalu dapat tertutup
dengan benar
35 Adakah masalah khusus atau tidak biasa untuk dipertimbangkan, Tidak ada masalah khusus untuk rute
mis. rute pelarian non-standar? Menggunakan sling? Parachute √ evakuasi non standar di RS PMC
escape? Jombang
Penerangan pada saat Keadaan Darurat
36 Apakah gedung tersebut digunakan pada saat malam hari? √ Gedung RS digunakan 24 jam

37 Apakah semua jalur evakuasi diterangi dengan benar, termasuk Seluruh jalur evakuasi telah di berikan
di luar ruangan, ke titik kumpul? √ penerangan yang cukup hingga menuju
ke titik kumpul
38 Apakah Anda memiliki pasokan listrik cadangan untuk Pasokan cadangan listrik di RS PMC
√
penerangan darurat Anda? Jombang untuk penerangan
menggunakan genset
38 Apakah Anda memiliki pasokan listrik cadangan untuk Pasokan cadangan listrik di RS PMC
√
penerangan darurat Anda? Jombang untuk penerangan
menggunakan genset
39 Apakah jalur evakuasi, area tangga darurat, lokasi peralatan Seluruh jalur evakuasi dan alat
pemadam kebakaran dan telepon darurat yang ditandai dengan √ proteksi kebakaran telah diberikan
tanda-tanda yang tepat? tanda atau signed
40 Sudahkah Anda memberikan informasi kepada staf; cara Informasi terkait penggunaan
menggunakan perangkat kebakaran yang benar; signage jalur perangkat kebakaran seperti APAR
evakuasi; dan tangga darurat? dan juga signed dan tangga darurat
√
terlah disampaikan kepada seluruh
karyawan, pihak outsource serta
tenant yang ada di RS melalui
sosialisasi dan pelatihan
41 Apakah semua signed darurat terpasang? Sebagian besar signed kedauratan
√
kebakaran telah dipasang
42 Apakah Anda memiliki Prosedur Kebakaran, Darurat dan SPO tentang prosedur kedaruratan
Evakuasi? serta evakuasi saat terjadi kebakaran
√
di RS PMC Jombang sudah tersedia
 43 Apakah prosedur tersebut sudah sesuai dengan keadaan dan Prosedur penanggulangan
situasi saat ini? √ bencana dan kebakaran di RS
PMC Jombang disesuaikan
dengan keadaan di RS PMC
Jombang
Pemeliharaan
44 Apakah Anda memiliki jadwal rutin untuk melakukan Terdapat jadwal dan program kerja
pemeliharaan peralatan proteksi kebakaran? √ rutin setiap tahun terkait dengan
proteksi kebakaran di RS
45 Apakah Anda secara teratur memeriksa semua pintu kebakaran Seluruh pintu daruarat, jalur evakuasi
dan jalur evakuasi serta pencahayaan dan signed darurat yang seta alat proteksi kebakaran di RS
√
ada? PMC Jombang secara rutin dilakukan
pemeriksaan oleh K3RS, teknisi
Sarana prasarana dan juga setiap 1
tahun sekali diperiksa, diuji dan
dicatat oleh dinas pemadam kebakaran
setempat.
46 Apakah Anda secara teratur memeriksa semua peralatan Alat pemadam kebakaran telah
√
pemadam kebakaran Anda? dilakukan pengecekan dan pengisian
chek list selama satu bulan sekali
 47 Apakah Anda secara rutin memeriksa peralatan pendeteksi Seluruh peralatan kebakaran telah
√
kebakaran dan alarm Anda? dilakukan pemeriksaan secara rutin
setiap bulanya
48 Apakah mereka yang menguji dan memelihara peralatan memiliki
√
kompetensi untuk melakukannya?
49 Apakah hasil tes uji dan pemeliharaan tersebut tercatat? √

50 Apakah Anda memiliki prosedur yang diperlukan untuk Tersedia prosedur/SPO tentang
mempertahankan fasilitas yang telah disediakan untuk penggunaan alat proteksi kebakaran dan
keselamatan orang di dalam gedung (atau untuk penggunaan pemeliharaan alat proteksi kebakaran
√
pemadam kebakaran, seperti akses untuk mesin pemadam
kebakaran dan lift pemadam kebakaran)?
Mengevaluasi, menghapus, dan mengurangi resiko dengan :
Mengevaluasi risiko terhadap orang-orang yang berada di gedung Anda jika kebakaran dimulai dan Menghapus atau mengurangi risiko yang
mungkin menyebabkan kebakaran
51 Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi sumber risiko Eliminasi sumber risiko berbahaya
kebakaran? dengan melakukan pemindahan dan
√ penempatan bahan bakar dan juga
bahan yang mudah terbakar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
 52 Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi sumber bahan
√
bakar yang beresiko kebakaran ?
53 Apakah Anda dapat mengurangi atau mengendalikan sumber Sumber udara atau oksigen yang
udara atau oksigen pada saat terjadi kebakaran? tersedia di RS PMC Jombang
√ tersentral di ruang O2 jadi pada saat
terjadi kebakaran dapat dikendalikan
sm=umber tersebut dari ruang sentral
O2
Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi risiko kepada orang yang berada di dalam gedung jika terjadi kebakaran dengan:
54 Tersedia alarm kebakaran dan paging kebakaran? Tersedia
√
55 Menyediakan alat pemadam kebakaran Tersedia berupa Alarm, APAR, dan
√
Hidrant
56 Apakah pencahayaan umum dan pencahayaan darurat Anda Pencahayaan umu dan darurat cukup
√
memadai? memadai
57 Apakah Anda memiliki signed darurat yang memadai? √ Signed yang tersedia di RS cukup
memadai
58 Secara teratur menguji dan memelihara peralatan keselamatan Secara rutin seluruh peralatan
kebakaran? √ kebakaran dilakukan pemeriksaan dan
pengujian oleh dinas
pemadam kebakaran setempat
 59 Mempertimbangkan apakah Anda memerlukan peralatan Tidak
√
proteksis kebakaran lain?
Langkah 4: Dokumentasi, Planning, dan Pelatihan
60 Sudahkah Anda mencatat temuan signifikan dari penilaian risiko Hasil identifikasi terlampir
√
Anda dengan rencana tindakan?
61 Sudahkah Anda mencatat apa yang telah Anda lakukan untuk
√
menghilangkan atau mengurangi risiko?
62 Apakah penilaian risiko Anda telah ditandatangani dan diterima
oleh manajer lini / orang senior Anda yang bertanggung jawab √
atas bangunan / situs tersebut?
63 Apakah catatan Anda siap untuk diperiksa? √
Emergency Plan
64 Apakah Anda memiliki Emergency Response Plan bila terjadi Emergency plan di RS PMC Jombang
√
keadaan darurat? berupa regulasi meliputi panduan,
SPO, Tim Penanggulangan bencana
dan kebakaran
65 Apakah Emergency Plan Anda berkaitan dengan Emergency Emergency plan di RS PMC Jombang
plan Unit kerja lain yang ada di gedung tersebut? √ saling berkaitan antara tim K3RS,
UGD, dan tim ICU
66 Apakah Emergency Plan tersebut berlaku untuk tiap orang yang
berada di dalam gedung?
√
67 Apakah staf diberitahu mengenai SOP tanggap darurat? Telah disosialisasikan kepada seluruh
√ karyawan RS PMC Jombang tentang
tanggap darurat di RS
68 Apakah tamu dan pengunjung diberitahu tentang apa yang harus Pemberitahuan pada tamu dan
dilakukan bila terjadi keadaan darurat? √ pengunjung tentang tanggap darurat di
RS belum
69 Apakah orang-orang diidentifikasi untuk melakukan tugas Di RS PMC Jombang terdapat tim
tertentu mis. petugas pemadam kebakaran, petugas insiden, penanggulangan bencana dan
penilai risiko, penolong pertama, (dan jika perlu, orang-orang √ Kebakaran dengan uraian tugas sesuai
yang dinominasikan untuk memanggil Pemadam Kebakaran)? fungsinya
70 Apakah staf diberi informasi tentang zat berbahaya yang ada di Telah disosialisasikan kepada seluruh
√
gedung? staf tentang bahan B3 di di RS PMC
Jombang
71 Apakah Anda memiliki prosedur untuk menginformasikan hal Prosedur informasi sesuai SPO yang
√
tersebut kepada staf? telah ditetapkan
72 Apakah Anda memiliki prosedur untuk menginformasikan Tersedia prosedur penanggulangan
kepada √ bencana dan kedaruratan di RS
pihak ketiga, kontraktor, pengunjung, dll mengenai yang harus PMC Jombang
dilakukan pada saat keadaan darurat
73 Apakah pengaturan keselamatan kebakaran Anda terkoordinasi Pengaturan keselamatan kebakaran
dengan orang-orang yang bertanggung jawab di gedung?
√ telah terkoordinasi dengan tim
penanggulangan bencana dan
 kebakaran RS PMC Jombang
74 Apakah rincian terekam dari informasi atau instruksi apa pun Rekaman informasi terkait dengan
yang telah Anda berikan dan detail dari setiap pengaturan untuk pengerjaan diluar jam kerja yang
kerjasama dan koordinasi dengan orang lain mis. izin untuk √ berpotensi kebakaran selalu dilakukan
bekerja, prosedur kerja di luar jam kerja, membuat atau assesment melalui PCRA
mengubah jadwal kerja.
Pelatihan
75 Apakah staf mengetahui informasi, prosedur Telah disosialisasikan kepada seluruh
tentang keselamatan kebakaran ? √ karyawan RS PMC Jombang tentang
tanggap darurat di RS
76 Apakah staf telah mengikuti pelatihan keselamatan kebakaran di Pelatihan kebakaran telah rutin
√
RS? dilaksanakan di
RS
77 Apakah semua staf telah diidentifikasi untuk melaksanakan Di RS PMC Jombang terdapat tim
tugas- tugas khusus (misalnya penilai risiko, petugas insiden, penanggulangan bencana dan
petugas pemadam kebakaran, penolong pertama, dan orang yang Kebakaran dengan uraian tugas sesuai
√
dinominasikan untuk memanggil Pemadam Kebakaran) fungsinya
diberikan pelatihan yang sesuai dan memadai?
78 Apakah pelatihan tersebut didokumentasikan Seluruh pelatihan dan sosialisasi
√
tentang
kebakaran didokumentasikan
79 Apakah tim keadaan darurat sudah pernah melakukan simulasi Latihan simulasi tim penanggulangan
bila terjadi kebakaran √ bencana dan kebakaran dilakukan
rutin setiap tahun
80 Apakah karyawan mengetahui tugas tertentu jika ada kebakaran Di RS PMC Jombang terdapat tim
misalnya Rencana Evakuasi Darurat Pribadi Berencana untuk penanggulangan bencana dan
√
mobilitas dan staf yang cacat? Kebakaran dengan uraian tugas sesuai
fungsinya
81 Apakah simulasi keselamatan kebakaran dilakukan untuk Simulasi kebakaran dilakukan
bangunan / gedung yang Anda tempati? √ berdaskan kondisi
gedung RS
82 Jika Anda menggunakan, menyimpan atau memproduksi zat Sosialisasi dan pelatihan B3
berbahaya atau bahan peledak, apakah staf Anda diberitahu, √
diinstruksikan, dan dilatih dengan tepat?

Jombang, 24 Desember 2022

Ketua K3RS

dr.Abdul Jafar Sidik

NIK 92.190201.485