FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

PRE CONSTRUCION RISK ASSESSMENT

P

HAZARD VULNERABILTY ASSESSMENT

H
 JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang

PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

15 - 16 Agustus 2022
 F

Fire Safety Risk Assessment

 MFK 6 RS melakukan pengkajian risiko kebakaran(FSRA) setiap tahun
EP 1 meliputi:

a) Pemisah/kompartemen untuk mengisolasi asap/api.

b) Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas plafon.

c) Tempat pengelolaan sampah.

d) Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit).

e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.

f) Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi listrik.
 MFK 6
EP 1 RS melakukan pengkajian risiko kebakaran(FSRA) setiap tahun meliputi:

g) Penyimpanan & penanganan bahan yg berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan

& gas mudah terbakar, gas medis yg mengoksidasi seperti oksigen dan dinitrogen

oksida), ruang penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum medis.

h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat

pembedahan.

i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran.

Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, RS menerapkan proses proteksi
kebakaran meliputi:

a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan penanganan bahan -2 mudah
terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis yg mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yg non
combustible, bahan yg waterbase dan lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya kebakaran;

b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;

c) Penyediaan rambu & jln keluar (evakuasi) yg aman serta tidak terhalang apabila terjadi kebakaran;

d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector), detektor panas (heat
detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;

e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dll

f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap.

15 - 16 Agustus 2022
 APA ITU PENGKAJIAN RISIKO KEBAKARAN (FSRA) DI RS ?

• Pengkajian risiko kebakaran di RS adalah alat untuk menilai risiko kebakaran secara
terorganisasi di RS. Kegiatan pengkajian dimulai dengan mengkaji kemungkinan kebakaran
dan menyebabkan bahaya bagi orang-orang di dalam dan di sekitar tempat tersebut.

• Tujuan dari pengkajian risiko kebakaran adalah:

• Untuk mengidentifikasi bahaya kebakaran.

• Untuk mengurangi serendah mungkin risiko bahaya yang menyebabkan kebakaran

• Untuk memutuskan tindakan pencegahan kebakaran fisik dan pengaturan manajemen yang
diperlukan untuk memastikan keselamatan orang-orang di RS jika terjadi kebakaran.
 Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran
secara umum
Langkah 1: Identifikasi orang yang berisiko

a. Sudahkah RS mengidentifikasi siapa yang berisiko?

b. Sudahkah RS mengidentifikasi mengapa mereka berisiko?

Pekerjaan Listrik Langsung

Langkah 2: Identifikasi bahaya kebakaran

a. Sudahkah RS mengidentifikasi semua sumber bahan bakar potensial?

b. Sudahkah RS mengidentifikasi semua sumber penyulutan potensial?

c. Sudahkah RS mengidentifikasi semua sumber oksigen potensial?

 Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum
Langkah 3: Evaluasi risiko

3.1. Apakah langkah-langkah keselamatan kebakaran RS memadai?

a. Apakah latihan kebakaran rutin dilakukan?

b. Apakah staf diberikan pelatihan dan instruksi reguler yang sesuai?

c. Sudahkah RS mengambil langkah-2 untuk mengurangi sumber yang dapat memicu kebakaran?

d. Apakah tindakan yg diambil utk memperbaiki masalah yg ditemukan selama latihan kebakaran?

e. Sudahkah RS mengevaluasi risiko terhadap orang-orang di tempat dari kebakaran?

f. Sudahkah RS mengambil langkah-2 utk mengurangi sumber api yg dapat menyebabkan kebakaran?

g. Apakah orang-orang yang menggunakan tempat mengetahui rencana tindakan kebakaran darurat?

h. Sudahkah RS mengambil langkah-l2 utk mengurangi pasokan oksigen ke api yg mungkin menyala?

i. Apakah staf & pihak lain mengetahui apa yg diharapkan dari mereka dlm hal mengurangi risiko kebakaran?
 Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum

3.2. Sarana untuk mendeteksi kebakaran

a. Dapatkah sarana peringatan didengar dan dipahami dengan jelas oleh semua orang?

b. Apakah sarana untuk mendeteksi kebakaran dari jenis yang tepat dan di lokasi yang tepat?

c. Apakah ada rencana tindakan darurat kebakaran yang menetapkan tindakan yang harus diambil jika
terjadi kebakaran?

d. Jika sistem pendeteksi kebakaran menggunakan tenaga listrik, apakah memiliki catu daya cadangan?

e. Akankah alat pendeteksi kebakaran yang ada memastikan kebakaran itu ditemukan cukup cepat
sehingga alarm dibunyikan tepat waktu agar semua penghuni dapat melarikan diri dengan selamat?
 Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum

3.3. Pemadam Api

a. Apakah alat pemadam terlihat atau ditunjukkan oleh tanda-tanda?

b. Sudahkah RS mengambil langkah-langkah untuk mencegah penyalahgunaan alat pemadam?

c. Apakah ada cukup alat pemadam yang ditempatkan di seluruh tempat?

d. Sarana untuk memadamkan api: Apakah alat pemadam kebakaran yang disediakan cocok untuk
lokasi?

e. Apakah jenis alat pemadam yang tepat terletak dekat dengan bahaya kebakaran dan dapatkah
pengguna mencapainya tanpa membahayakan diri mereka sendiri?
 Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum

3.4. Rute/Jalur Evakuasi

a. Sudahkah RS menilai potensi api, panas, dan asap menyebar secara tidak terkendali ke seluruh
gedung dan kemungkinan orang tidak dapat menggunakan rute evakuasi tersebut?

b. Apakah rute evakuasi yang ada memadai untuk jumlah dan jenis orang yang mungkin perlu
menggunakannya, misalnya anggota masyarakat, termasuk mereka yang memiliki kesulitan
mobilitas?

c. Apakah pintu keluar berada di tempat yang tepat dan apakah rute evakuasi mengarah langsung ke
tempat yang aman?

d. Jika terjadi kebakaran, dapatkah semua pintu keluar yang tersedia dapat digunakan atau akankah
setidaknya satu rute dari bagian mana pun dari bangunan tetap tersedia?
Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum
3.4. Rute/Jalur Evakuasi

e. Apakah rute evakuasi dan pintu keluar terakhir selalu jelas? Apakah pintu pada rute evakuasi
terbuka ke arah evakuasi?

f. Apakah semua pintu keluar akhir dpt dibuka dengan mudah dan segera/cepat jika terjadi keadaan
darurat?

g. Apakah semua orang dari semua tempat dapat dengan aman menggunakan rute evakuasi dan
dalam waktu yang wajar?

h. Apakah orang-orang yang bekerja di gedung menyadari pentingnya menjaga integritas jalur
penyelamatan, misalnya dengan memastikan bahwa pintu kebakaran aman dan terbuka dan bahan
yang mudah terbakar tidak disimpan di dalam jalur penyelamatan?
Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum
3.5. Pencahayaan rute evakuasi

a. Apakah RS memiliki catu daya cadangan untuk penerangan rute evakuasi RS?

b. Apakah semua rute pelarian RS tercakup oleh bentuk pencahayaan yang sesuai? Apakah akan selalu ada
penerangan yang cukup untuk menggunakan rute pelarian dengan aman?

3.6. Tanda-tanda (Sign)

a. Apakah rute pelarian dan pintu keluar ditunjukkan dengan rambu-rambu yang sesuai?

b. Apakah RS memelihara semua tanda dan pemberitahuan agar tetap benar, terbaca dan dipahami?

c. Apakah RS memelihara tanda-2 yg telah disediakan untuk informasi dinas kebakaran dan penyelamatan, seperti
tanda-2 yg menunjukkan lokasi katup penghenti air dan penyimpanan zat berbahaya?

d. Sudahkah RS memberikan pemberitahuan seperti yg memberikan informasi tentang cara mengoperasikan

perangkat keamanan di pintu keluar, pintu yg menunjukkan bahaya kebakaran yg harus ditutup & pemberitahuan
tindakan kebakaran untuk staf dan orang lain?
Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum
3.7. Tests and maintenance

a. Apakah ada pemeriksaan rutin pada semua peralatan pemadam kebakaran?

b. Apakah ada pemeriksaan rutin terhadap sistem deteksi dan alarm kebakaran?

c. Apakah RS secara teratur memeriksa semua pintu kebakaran dan rute pelarian serta
penerangan dan rambu terkait?

d. Apakah mereka yang menguji dan memelihara peralatan kompeten untuk

melakukannya? Apakah RS menyimpan buku catatan untuk mencatat pengujian dan
pemeliharaan?
 Lima langkah untuk penilaian risiko kebakaran secara umum

Langkah 4: Catat temuan dari Asesmen

a. Sudahkah RS mencatat temuan signifikan dari hasi penilaian?

b. Apakah catatan RS tersedia untuk diperiksa oleh otoritas pemeriksa dari luar RS (misalnya Dinas
Pemadam Kebakaran)?

c. Sudahkah RS mencatat apa yang telah dilakukan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko?

Langkah 5 - Tinjau dan revisi

a. Apakah RS meninjau hasil penilaian risiko keselamatan kebakaran ketika ada alasan untuk mencurigai
bahwa penilaian yg sudah dilakukan tidak lagi valid atau telah terjadi perubahan signifikan di tempat kerja
di RS yang telah memengaruhi risiko kebakaran atau tindakan keselamatan kebakaran RS?

b. Setelah meninjau penilaian risiko keselamatan kebakaran RS, apakah langkah-langkah keselamatan
kebakaran masih memadai?
Penjelasan
• Penilaian risiko ini digunakan secara menyeluruh di setiap bangunan dan
ruangan di RS, bisa dimulai dng unit melakukan self assessment

• Dalam melakukan penilaian risiko melibatkan unit

• Koordinator penilaian risiko dilakukan oleh Komite K-3 RS atau Sub

Komite Manajemen risiko RS

• Pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dibuat template cek lis sebagai

berikut:
 Patient Safety

Scoring Fire Risk For Surgical

Patients
 Menetapkan skor risiko kebakaran
• Penilaian risiko kebakaran dilakukan oleh seluruh tim bedah (anestesi, ahli bedah, dan perawat)
sebelum sayatan dibuat dan didokumentasikan oleh sirkulasi perawat)

• Penilaian membutuhkan tim bedah untuk mengidentifikasi 3 elemen kunci yang diperlukan untuk
menyalakan api—segitiga api:

• panas

• bahan bakar

• oksigen.
 Menetapkan skor risiko kebakaran
• Dalam kamar operasi, 3 risiko utama adalah:

✓ tempat pembedahan atau sayatan di atas xiphoid

✓ sumber oksigen terbuka (yaitu, pasien yang menerima oksigen tambahan melalui masker wajah
atau kanula hidung)

✓ sumber pengapian yang tersedia (yaitu, unit bedah listrik, laser, atau sumber cahaya serat
optik).
 Menetapkan skor risiko kebakaran
• Dalam penilaian, masing-masing risiko tersebut diberi skor. Skor tersebut ditabulasikan untuk
menentukan skor risiko kebakaran total.

• Skor 3 = Resiko tinggi. Semua 3 komponen segitiga api hadir.

• Skor 2 = Risiko rendah dengan potensi berubah menjadi risiko tinggi. Skor ini diberikan ketika
prosedur di rongga dada, sumber pengapian jauh dari sumber oksigen terbuka, sumber
pengapian dekat dengan sumber oksigen tertutup, atau tidak ada tambahan oksigen digunakan.

• Skor 1 = Risiko rendah. Hanya oksigen tambahan yang digunakan.

 Menetapkan skor risiko kebakaran
• Setiap skor risiko memiliki protokol kebakaran yang ditetapkan untuk memaksimalkan keselamatan
pasien (sidebar).

• Formulir dokumentasi memungkinkan perawat sirkulasi untuk menunjukkan bahwa risiko tinggi
protokol dimulai. Hal ini juga memungkinkan untuk dokumentasi waktu yang cukup itu
memungkinkan asap menghilang ketika larutan persiapan berbasis alkohol digunakan.
 Komunikasi meningkatkan kesadaran

• Sejak menambahkan penilaian risiko kebakaran ke

dokumentasi laporan operasi, komunikasi di antara anggota tim
bedah serta identifikasi segitiga risiko kebakaran telah
meningkat pesat. (Dennison)

• “Rahasia keberhasilan proses ini adalah bahwa komunikasi dan

dokumentasi formal ini membuat semua orang yang terlibat
sadar akan potensi risiko kebakaran,” (Townsley.)
 Fire risk protocols
Skor 3 = Resiko tinggi

• Perawat sirkulasi dan provider anestesi mengambil tindakan pencegahan ini.

• Memverifikasi segitiga api, termasuk konfirmasi verbal persentase oksigen

• Memastikan teknik draping yang tepat untuk meminimalkan konsentrasi oksigen di bawah drapes (yaitu,
tenting, incise drape)

• Meminimalkan pengaturan ESU (Emergency Servoce Unit)

• Menilai waktu yang diizinkan untuk asap dari persiapan berbasis alcohol sampai dengan solusi untuk
menghilang (minimal 3 menit)

• Mendorong penggunaan spons basah

• Pastikan baskom berisi saline steril dan bulb syringe tersedia untuk pemadam kebakaran
 Fire risk protocols
• Provider anestesi

✓ Memastikan bahwa jarum suntik penuh garam dapat dijangkau untuk prosedur yang dilakukan di dalam
rongga mulut

✓ Mendokumentasikan konsentrasi dan aliran oksigen

✓ Menggunakan monitoring anestesi circuit untuk pemberian oksigen awalnya pada FiO2 sebesar 0,30
menggunakan aliran gas segar minimal 12 L/menit.
HAZARD
VULNERABILITY
ASSESSMENT
(HVA)
Standar MFK 9

RS menerapkan proses penanganan

bencana untuk menanggapi bencana yg
berpotensi terjadi di wilayah RS nya.

15 - 16 Agustus 2022
Elemen Penilaian MFK 9 Instrumen Penilaian Skor
2. Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana D • Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan 10 TL
internal dan eksternal dalam Analisa kerentanan eksternal rumah sakit
5 TS
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif • Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard
0 TT
setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif
register dan profil risiko. • Bukti Integrasi HVA dalam risk register
• Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko

W • Komite / Tim K3 RS

• Tim penanggulangan bencana RS

3. RS membuat Program pengelolaan bencana di RS R Regulasi tentang program pengelolaan bencana 10 TL

berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard
- -
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun Vulnerability Analysis (HVA)
0 TT

4. RS telah melakukan simulasi penanggulangan bencana S Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) 10 TL
(disaster drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing.
5 TS

15 - 16 Agustus 2022 0 TT
HVA adalah proses untuk mengidentifikasi
kerentanan (vulnerabilitas) tertinggi RS terhadap
bahaya alam & buatan manusia serta dampak
langsung & tidak langsung bahaya ini terhadap RS dan ASESMEN
masyarakat. RS harus mendokumentasikan tinjauan RISIKO
HVA mereka setiap tahun dan menginformasikan
keseluruh staf RS

HVA bukan pengganti program kesiapsiagaan darurat (Disaster plan) yg komprehensif. RS yg

menggunakan HVA ini bertanggung jawab penuh atas penilaian bahaya dan kepatuhan
terhadap peraturan perundang-undangan
 Penetapan Konteks

KOMUNIKASI DAN KONSULATSI

MONITOR DAN REVIEW

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

Asesmen risiko

KELOLA/PENGENDALIAN RISIKO
HVA
Risk Register
Manrisk sarpras UMY 31
 ALAT PENILAIAN BAHAYA DAN KERENTANAN
KEJADIAN YANG TERJADI SECARA ALAMI

KONDISI / KEJADIAN = (BESARNYA RESIKO - UPAYA

MENGURANGI RESIKO)
KEMUNGKINAN DAMPAK DAMPAK DAMPAK RESIKO
RESPONS RESPONS
TERHADAP TERHADAP TERHADAP KESIAPAN
INTERNAL EKSTERNAL
KEJADIAN MANUSIA PROPERTI USAHA
Komunitas/staf
Kemungkinan
Kemungkinan ini akan Kerugian dan Perencanaan Waktu, efektivitas, yang saling
kematian atau Gangguan layanan Ancaman relatif *
terjadi kerusakan fisik sebelumnya sumber daya membantu dan
cedera
persediaan
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 1 = Tinggi 1 = Tinggi
SKOR 0 - 100%
2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Rendah / nihil 3 = Rendah / nihil 3 = Rendah / nihil
Badai 0%
Angin topan 0%
Hujan badai lebat 0%
Hujan salju 0%
Badai salju 0%
Badai es 0%
Gempa bumi 0%
Gelombang pasang 0%
Cuaca Ekstrem 0%
Kekeringan 0%
Banjir, Eksternal 0%
Kebakaran 0%
Tanah longsor 0%
Genangan Bendungan
Gunung berapi 0%
Wabah 0%
SKOR RATA-RATA 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%
* persentase meningkatnya ancaman.
0 RISIKO = KEMUNGKINAN * KEPARAHAN
0 0,00 0,00 0,00
 ALAT PENILAIAN BAHAYA DAN KERENTANAN
KEJADIAN YANG TERJADI OLEH KARENA TEKNOLOGI
KONDISI / KEJADIAN = (BESARNYA RESIKO - UPAYA
MENGURANGI RESIKO)
KEMUNGKINAN DAMPAK TERHADAP DAMPAK TERHADAP DAMPAK TERHADAP RESIKO
KESIAPAN RESPONS INTERNAL RESPONS EKSTERNAL
KEJADIAN MANUSIA PROPERTI USAHA
Kemungkinan Komunitas/staf yang
Kemungkinan ini akan Kerugian dan Perencanaan Waktu, efektivitas,
kematian atau Gangguan layanan saling membantu dan Ancaman relatif *
terjadi kerusakan fisik sebelumnya sumber daya
cedera persediaan
0 =Tidak dapat 0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat 0 =Tidak dapat 0 = Tidak dapat
diterapkan diterapkan diterapkan diterapkan diterapkan diterapkan diterapkan
SKOR 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 2 1 = Tinggi 2 1 = Tinggi 2 0 - 100%
2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 3 = Sedang 3 = = Sedang 3 = = Sedang 3=
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi = Tinggi Rendah / nihil Rendah / nihil Rendah / nihil
Kerusakan Listrik 0%
Kerusakan Generator 2 1 2 1 15%
Kerusakan Transportasi 0%
Kekurangan Bahan Bakar 0%
Kerusakan Gas Alam 0%
Kerusakan Air 0%
Kerusakan Saluran Pembuangan 0%
Kerusakan Uap 0%
Kerusakan Alarm Kebakaran 0%
Kesalahan Komunikasi 0%
Kerusakan Gas Medis 0%
Kerusakan Vakum Medis 0%
Kerusakan HVAC 0%
Kegagalan Sistem Informasi 0%
Kebakaran, Internal 0%
Banjir, Internal 0%
Paparan Hazmat, Internal 0%
Kekurangan Pasokan 0%
Kerusakan Struktural 0%
SKOR RATA-RATA 0,11 0,05 0,11 0,05 0,00 0,00 0,00 0%
* persentase meningkatnya ancaman.
2 RISIKO = KEMUNGKINAN * KEPARAHAN
4 0,00 0,04 0,01
 ALAT PENILAI BAHAYA DAN KERENTANAN

KEJADIAN-KEJADIAN TERKAIT MANUSIA

KEPARAHAN = (TINGKAT - MITIGASI)

KEMUNGKINAN RISIKO
DAMPAK TERHADAP DAMPAK TERHADAP
DAMPAK TERHADAP USAHA KESIAPAN RESPONS INTERNAL RESPONS EKSTERNAL
MANUSIA PROPERTI
KEJADIAN
Kemungkinan hal ini akan terjadi Komunitas/staf yang saling membantu Ancaman
Kemungkinan kematian atau cedra Kerugian dan kerusakan fisik Gangguan pelayanan Perencanaan sebelumnya Waktu, efektifitas dan sumber daya
kembali dan persediaan relatif*

0 = Tidak dapat diterapkan 1= 0 = Tidak dapat diterapkan 1= 0 = Tidak dapat diterapkan 1= 0 = Tidak dapat diterapkan 1= 0 = Tidak dapat diterapkan 1= 0 = Tidak dapat diterapkan 1=
0 = Tidak dapat diterapkan 1 = Tinggi
SKOR Rendah 2 = Sedang 3= Rendah 2 = Sedang 3= Rendah 2 = Sedang 3= Rendah 2 = Sedang 3= Tinggi 2 = Sedang 3= Tinggi 2 = Sedang 3=
2 = Sedang 3 = Rendah atau Tidak Ada 0 - 100%
Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Rendah atau Tidak Ada Rendah atau Tidak Ada

Insiden Korban Massal

0%
(trauma)

Insiden Korban Massal (medis / 0%

infeksius)

0%
Terorisme, Biologis

Situasi VIP 0%

Penculikan Bayi 0%

Situasi Penyanderaan 0%

Gangguan Sipil 0%

Aksi Demo 0%

Penerimaan Forensik 0%

Ancaman Bom 0%

RATA-RATA 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

*Ancaman meningkat dengan presentase.

RISIKO = KEMUNGKINAN * KEPARAHAN

0

0,00 0,00 0,00

0
 ALAT PENILAI BAHAYA DAN KERENTANAN
KEJADIAN-KEJADIAN MELIBATKAN BAHAN BERBAHAYA
KEPARAHAN = (TINGKAT - MITIGASI)
KEMUNGKINAN DAMPAK RISIKO
DAMPAK TERHADAP DAMPAK TERHADAP
TERHADAP KESIAPAN RESPONS INTERNAL RESPONS EKSTERNAL
PROPERTI USAHA
KEJADIAN MANUSIA
Kemungkinan Komunitas/staf yang
Kemungkinan hal ini Kerugian dan Perencanaan Waktu, efektifitas dan
kematian atau Gangguan pelayanan saling membantu dan Ancaman relatif*
akan terjadi kembali kerusakan fisik sebelumnya sumber daya
cedra persediaan
0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat
0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat 0 = Tidak dapat
diterapkan diterapkan
diterapkan diterapkan diterapkan diterapkan diterapkan 1
1 = Tinggi 1 = Tinggi
SKOR 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah = Tinggi 2= 0 - 100%
2 = Sedang 3 = 2 = Sedang 3=
2 = Sedang 3 2 = Sedang 2 = Sedang 3 2 = Sedang 3 Sedang 3=
Rendah atau Tidak Rendah atau Tidak
= Tinggi 3 = Tinggi = Tinggi = Tinggi Rendah atau Tidak Ada
Ada Ada

Insiden Hazmat Korban Massal

(Dari kejadian yang pernah 0%
terjadi di RS Anda dengan> = 5
korban)

Insiden Hazmat Korban Sedikit

(Dari kejadian yang pernah 0%
terjadi di RS Anda dengan> = 5
korban)
Paparan kimiawi, eksternal 0%
Tumpahan Internal Berukuran
0%
Kecil-Menengah
Tumpahan Internal Besar 0%
Terorisme, Kimia 0%
Paparan Radiologis, Internal 0%
Paparan Radiologis, Eksternal 0%
Terorisme, Radiologis 0%
RATA-RATA 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

*Ancaman meningkat dengan presentase.

0 RISIKO = KEMUNGKINAN * KEPARAHAN
0 0,00 0,00 0,00
 SEVERITY = (MAGNITUDE - MITIGATION)

PROBABILITY HUMAN PROPERTY BUSINESS PREPARED- INTERNAL EXTERNAL RISK

IMPACT IMPACT IMPACT NESS RESPONSE RESPONSE

EVENT
Possibility Physical Time, Community/
Likelihood Interuption Relative
of death or losses and Preplanning effectivness, Mutual Aid staff
this will occur of services threat*
injury damages resouces and supplies
0 = N/A 0 = N/A
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = High 1 = High
1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High
SCORE 2 = Moderate 2 = Moderate 0 - 100%
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = Low or 3 = Low or
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low or none
none none

IMPACT MITIGATION
 Katagori Definisi Pertimbangan untuk skala
skoring
Risk Kemungkinan suatu peristiwa terjadi dan
dampaknya pada fasilitas, berdasarkan
kemampuan mitigasi fasilitas saat ini. Risiko
Relatif = Kemungkinan x Keparahan
(Dampak & mitigasi)
Probability Tinjauan sejarah 10 tahun terakhir dan Risiko yang Diketahui
kemungkinan peristiwa itu akan terjadi Data Historis (Jangka Waktu 10
dalam 10 tahun ke depan. Tahun)
 Katagori Definisi Pertimbangan untuk skala skoring
Human Jumlah total pasien dan kegawatan daruratan Kegawatdaruratan dan volume
Impact cedera dan / atau potensi kematian bagi cedera / kematian staf, pasien, &
karyawan, pasien, dan pengunjung yang pengunjung

I disebabkan oleh suatu kejadian yang terjadi.

M Property Tingkat kerusakan dan / atau kehilangan • Biaya untuk mengganti
P
Severity
A Impact infrastruktur yang dapat membatasi atau • Biaya untuk memasang
C menghilangkan pelayanan medis dan pengganti sementara
T
memengaruhi kemampuan untuk memberikan • Biaya perbaikan
pelayanan dan biaya finansial untuk melanjutkan • Waktu untuk pulih
operasi normal. • Biaya perbaikan / penggantian
berdasarkan insiden masa lalu
 Katagori Definisi Pertimbangan untuk skala skoring
Business Kerugian yang diakibatkan oleh • Gangguan bisnis
Impact gangguan layanan atau penghentian • Karyawan tidak dapat melapor untuk bekerja
layanan yang dapat mengganggu • Pelanggan tidak dapat menjangkau fasilitas
I kemampuan fasilitas untuk • Perusahaan melanggar perjanjian kontrak
M memberikan perawatan. • Pengenaan denda dan denda atau biaya
Severity P hukum
A • Gangguan pasokan penting
C • Gangguan distribusi produk
T • Reputasi dan citra publik
• Dampak / beban finansial
• Kehilangan bisnis
• Pendapatan hilang selama insiden masa lalu
 Katagori Definisi Pertimbangan untuk skala skoring
M Preparedness Rencana, kebijakan, dan • Status rencana saat ini
I
prosedur yang akan • Frekuensi latihan
T
I diterapkan oleh RS dan akan • Status pelatihan dan
Severity G dilaksanakan jika insiden implementasi
A
S terjadi. • Asuransi
I • Ketersediaan sumber alternatif
untuk persediaan / layanan
penting
 Katagori Definisi Pertimbangan untuk skala skoring
Internal Kemampuan RS untuk • Jenis persediaan yang ada / akankah
Response mengoordinasikan sumber daya memenuhi kebutuhan?
jika terjadi insiden. • Volume persediaan di tangan /
M
I akankah memenuhi kebutuhan?
T • Ketersediaan staf
Severity I
• Koordinasi dengan Memorandum of
G
A Understanding
S • Ketersediaan sistem cadangan
I
• Kemampuan sumber daya internal
untuk menahan bencana /
kelangsungan hidup
 Katagori Definisi Pertimbangan untuk skala skoring

External Sumber daya eksternal tersedia • Jenis perjanjian dengan badan pelatihan
Response untuk RS untuk membantu • Koordinasi dengan Dinkes dan organisasi
dalam respons insiden dan perumahsakitan
M operasi pemulihan. • Koordinasi dengan fasilitas perawatan
I kesehatan proksimal
Severity T
I • Koordinasi dengan fasilitas khusus
G perawatan
A
• Sumber daya komunitas
S
I • Saatnya mengatur respons di tempat
• Cakupan kemampuan respons
• Evaluasi historis keberhasilan respons
• Ketersediaan respons darurat lokal
 Katagori Skor Skala Penjelasan

Probabilitas 0 N/A kemungkinan tidak terjadi / TDD

1 Rendah Tidak mungkin terjadi, tapi mungkin dalam periode 10 tahun

2 Sedang Kemungkinan terjadi setidaknya sekali/beberapa kali dalam periode 10

tahun
3 Tinggi Kemungkinan besar akan sering terjadi dalam periode 10 tahun

Human Impact 0 N/A Tidak ada cedera atau kematian / TDD

1 Rendah Cedera kegawatdaruratan Rendah / Volume Rendah

2 Sedang Cedera kegawatdaruratan rendah / Volume Tinggi atau Cedera

kegawatdaruratan tinggi/volume rendah
3 Tinggi Cedera atau kematian kegawatdaruratan Tinggi / Volume Tinggi
 Katagori Skor Skala Penjelasan

Property Impact 0 N/A Tidak ada kerusakan properti /TDD

1 Rendah Kerusakan ringan, pemulihan kurang dari 2 minggu

2 Sedang Kerusakan sedang, pemulihan dari 1 – 6 bulan

3 Tinggi Kemungkinan kerugian total, pemulihan lebih dari 1 tahun

Business Impact 0 N/A Tidak ada gangguan layanan / TDD

1 Rendah Gangguan ke layanan non-esensial

2 Sedang Penghentian layanan non-esensial, Gangguan ke layanan esensial

3 Tinggi Penghentian layanan non-esensial dan esensial

 Katagori Skor Skala Penjelasan

Preparedness 0 N/A TDD

1 Rendah Rencana dilaksanakan, pelatihan terbaru

2 Sedang Rencana dan pelatihan dalam pengembangan

3 Tinggi Tidak ada rencana atau pelatihan

Internal Respon 0 N/A TDD

1 Rendah Sumber daya yang cukup tersedia

2 Sedang Sumber daya yang terbatas, mengumpulkan staf internal tambahan

yang layak
3 Tinggi Tidak ada sumber daya yang tersedia, diperlukan tanggapan eksternal
 Katagori Skor Skala Penjelasan

External Respon 0 N/A TDD/Tidak dibutuhkan

1 Rendah Sumber daya sudah tersedia

2 Sedang Sumber daya terbatas, kemungkinan respons berkepanjangan

3 Tinggi Tidak ada sumber daya eksternal yang tersedia

 SKOR ANALISIS KERENTANAN BAHAYA (HVA)

No Total % Analysis

1. 100 – 75 % Konsekuensi serius dengan sedikit kemampuan

2. 74 – 50 % Konsekuensi menengah dng beberapa kemampuan

3. 49 – 25 % Minor konsekuensi dengan kemampuan baik

4. 24 – 0 % Sedikit atau tidak ada konsekuensi dng kemampuan yg

sangat baik
Penanganan Kedaruratan dan Bencana
Keadaan darurat yg terjadi, epidemi, atau bencana alam akan berdampak pada RS.
Proses penanganan bencana dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yg
mungkin terjadi di wilayah RS berada dan dampaknya terhadap RS yg dapat berupa
kerusakan fisik, peningkatan jumlah pasien/korban yang signifikan, morbiditas dan
mortalitas tenaga Kesehatan, dan gangguan operasionalisasi RS.

RS telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam Analisa

kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun &
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko (Prioritas Risiko)

Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
 Proses pengelolaan bencana dalam Program MFK
a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;

b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan
bagaimana bila terjadi bencana;

c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;

d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;

e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;

f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian;

g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; dan

h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan
tanggung jawab RS untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf.
 Konstruksi dan Renovasi

Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan di RS dapat berdampak pada semua
orang dalam area RS. Namun, pasien mungkin menderita dampak terbesar. Misalnya, kebisingan &
getaran yg terkait dng aktivitas ini dpt memengaruhi tingkat kenyamanan pasien, dan debu serta bau dpt
mengubah kualitas udara, yg dpt mengancam status pernapasan pasien. Risiko terhadap pasien, staf,
pengunjung, badan usaha independen, & lainnya di RS akan bervariasi tergantung pada sejauh mana
aktivitas konstruksi, renovasi, pembongkaran, atau pemeliharaan & dampaknya terhadap perawatan
pasien, infrastruktur, & utilitas.

RS melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi & demolisi.

RS melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

Daftar Risiko
MFK 10
Pre Construction
Risk Assessment
di RS
 Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada
EP 1 rencana kontruksi, renovasi dan demolisi

Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada

EP 2 rencana konstruksi, renovasi dan demolisi

Bukti rencana penanganan risiko (strategi pengendalian/

EP 3 penanganan risiko) pada konstruksi, renovasi dan demolisi

Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan

EP 4 kontraktor
MANAJEMEN RISIKO PADA KONSTRUKSI

• Manajemen risiko pada konstruksi adalah proses yang bertahap dan

berkesinambungan untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan dampak
konstruksi pada pasien, petugas dan lingkungan RS secara komperhensif di
lingkungan Rumah Sakit.

• Manajemen risiko merupakan aktifitas klinik dan administratif yang dilakukan

oleh Rumah Sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko
dampak dari kontruksi, renovasi dan demolisi. Hal ini akan tercapai melalui kerja
sama antara rumah sakit sebagai regulator dan pihak kedua sebagai pelaksana
renovasi pengelola
22 September 2021 57
TUJUAN

Minimalisasi dampak risiko dari renovasi,

kontruksi dan demolisi terhadap pasien, staf,

pengunjung dan lingkungan rumah sakit

22 September 2021 58
Konteks/Ruang Lingkup PCRA meliputi :

• Renovasi, kontruksi dan demolisi

22 September 2021 59
 Pre Construction Risk Assessment (PCRA)
PCRA meliputi: Asesmen risiko Pengendalian risiko
a. Kualitas udara
b. Pengendalian infeksi (ICRA)
c. Utilitas
d. Kebisingan
e. Getaran

f. Bahan Berbahaya

g. layanan darurat, seperti respon

terhadap kode
h. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan layanan
 Pre-Construction/Safety Risk Assessment

Location of Construction (Bldg. No. /Room No.): Project No.:

Project Title:
Project Coordinator: Project Start Date:
Contractor Performing Work: Estimated Duration:
Supervisor: Telephone:
Description of Project:

Kegiatan kontruksi
1. Proyek-proyek berikut tidak memerlukan pengisian formulir Pra-Konstruksi / Penilaian
Risiko Keselamatan:

CONTOH: 2. Pengecatan dan pemasangan wallpaper baru di kantor/adminsitrasi RS dan area non-
pasien.
3. Pengecatan di ruang pasien, jika tertutup untuk pengecatan dan luas dinding kurang dari 3
meter persegi harus ditambal dan dicat. Kontraktor harus mengganti filter udara untuk unit
AC ruangan setelah menyelesaikan pengecatan.
4. Pemasangan tempat dispenser sabun / kotak jarum / tempat handuk/tissue di ruang pasien
5. Perbaikan tirai jendela.
6. Penggantian ubin langit-langit untuk area yang kurang dari sepuluh (10) ubin 2 'x 2', jika
tidak di kantor RS dan area non-pasien.
7. Penggantian ubin langit-langit untuk area yang kurang dari lima (5) ubin 2 'x 2' di area
pasien, jika pasien berada di luar area dan pembersihan dapat dilakukan sebelum pasien
kembali.
8. Perbaikan Minimal Sistem Panggilan Perawat / TV / Tempat Tidur / Telepon.
9. Memeriksa atau mengganti outlet listrik.
10. Mengganti bola lampu.
11. Membongkar wastafel / toilet tanpa air di lantai.
12. Melepas toilet ketika air di lantai membutuhkan perawatan agar Housekeeping segera
membersihkan area.
13. Perbaikan outlet gas medis. (Bodi Depan)
14. Mengambil pembacaan pengukuran keseimbangan udara.
15. Memeriksa unit / sistem pendingin udara.
16. Pekerjaan menengah yang menciptakan jumlah debu sedang di dalam ruangan dengan
tekanan udara negatif yang dipertahankan di dalam ruangan melalui penggunaan unit
yang dilengkapi HEPA dengan minimum 10 ACH dan semua udara dibuang ke luar. Unit
HEPA harus terus beroperasi 2 jam setelah pekerjaan selesai dan Housekeeping harus
membersihkan kamar sebelum unit HEPA dikeluarkan dari ruangan. Semua pekerjaan dan
penggunaan unit HEPA harus didokumentasikan dan salinannya diteruskan ke Komite PPI.
CATATAN: Semua ventilasi saluran harus ditutup selama bekerja!
Yes No Apakah akan terjadi kebisingan yang akan berdampak pada unit/ruangan
yang berdekatan, di atas, atau di bawah area konstruksi?
a. Jika demikian, unit/ruangan ini harus diberi tahu.
b. Bagaimana anda akan mengurangi kebisingan ke tingkat yang dapat
diterima?
 Yes No Apakah akan ada getaran yang ditimbulkan yang akan berdampak pada
unit/ruangan yang berdekatan, di atas, atau di bawah area konstruksi?
a. ika demikian, Unit/ruangan ini harus diberi tahu setiap kali jenis pekerjaan ini akan
dilakukan.
b. Bagaimana anda akan mengurangi getaran ke tingkat yang dapat diterima?
Yes No Apakah Prosedur emergensi sudah ada dan dipasang di setiap pekerjaan
untuk kejadian tidak disengaja yang dapat sangat mempengaruhi asuhan
Pasien atau Life safety ke fasilitas?
Biasanya item yang disertakan dalam prosedur ini adalah:
• Nomor telepon darurat dari departemen utama.
• Rencana kontinjensi yang menjelaskan lokasi katup utama, sakelar, dan kontrol.
• Rencana darurat untuk pemadaman tak terduga.
Environment
Yes No Apakah ada bahaya lingkungan berikut ini?
CONTOH: Apakah bahan kimia berbahaya akan digunakan dalam proyek ini? Bagaimana asap
dan bau dikendalikan? Material Safety Data Sheets (MSDS) diperlukan.
Apakah pengurangan asbes diperlukan dalam pekerjaan ini? Jika demikian, beri tahu
K-3 pada Pertemuan Pra-Konstruksi.
Apakah akan ada pekerjaan panas (pengelasan, mematri, menyolder) yang dilakukan
pada proyek ini? Jika demikian, maka Izin Kerja Panas harus dipasang di situs kerja.
Semua pekerjaan panas harus memiliki arloji api yang ditugaskan ke setiap area saat
pekerjaan panas sedang dilakukan.
Apakah akan ada pekerjaan yang dilakukan di atas langit-langit? Apakah kegiatan
perbaikan / konstruksi melibatkan penetrasi ke dinding, langit-langit, kusen pintu,
atau pintu yang ada? Jika demikian, harus mengajukan Izin Masuk di Atas Langit-
langit dan Izin Konstruksi Dinding.
Akankah entri ruang terbatas diperlukan pada proyek ini? Jika demikian, Ketentuan
Program Masuk Ruang Terbatas harus diikuti.
Utility Failures
Yes No Apakah salah satu dari sistem berikut akan tidak berfungsi suatu waktu selama
proyek berlangsung?
• Alarm kebakaran (Untuk pemadaman lebih dari 4 jam, Tindakan ILSM
harus diterapkan.) (Untuk pemadaman lebih dari 4 jam, Interim Life
Safety Measures must be implemented.)
• Sprinkler (For outages greater than 4 hours, Interim Life Safety
Measures must be implemented.)
• Electrical
• Domestic water (Untuk air mati lebih dari 2 minggu, sistem air rumah
tangga yang terkena dampak akan dibilas 5 kali volume pipa untuk
memastikan tidak ada kontaminan yang tersisa, yaitu Legionella.)
• Oxygen
• Sewage
• HVAC
* Kontraktor harus memberikan pemberitahuan kepada RS minimal 3 minggu sebelum
utilitas terjadwal pemadaman.
Yes No
 Apakah akan ada pekerjaan yang memerlukan aktivasi Interim Life Safety
Measures (ILSM) selama proyek ini? Pekerjaan lain mungkin memerlukan ILSM,
tetapi pekerjaan tipikal yang membutuhkan penerapan ILSM adalah:
• Setiap konstruksi yang berdampak pada pintu keluar atau tangga
• Setiap konstruksi yang berdampak pada kerusakan besar dalam kebakaran atau
dinding asap
• Menghilangkan sistem proteksi kebakaran utama (sprinkler)
• Menghilangkan sistem alarm kebakaran utama
• Menonaktifkan sistem alarm kebakaran atau kebakaran "area" selama lebih dari 4
jam dalam periode 24 jam
Pelaksanaan ILSM membutuhkan pengawas api dan formulir ILSM yang harus diisi.
Additional Safety Concerns

Yes No

CONTOH: Apakah konstruksi akan mempengaruhi rute keluar dari area yang ditempati yang
berdekatan dengan lokasi konstruksi?
Apakah proyek akan mempengaruhi pola lalu lintas di suatu daerah? Jika ya, jelaskan
rencananya.
Akankah proyek melibatkan penyebaran crane untuk mengirimkan peralatan ke
fasilitas yang ditempati?
• Harus menyerahkan Rencana Keselamatan Perlaatan berat dan Rencana
Pengangkatan Kritis Rumah Sakit & Izin Crane ke Kantor yg ditetapkan untuk
persetujuan minimal 3 minggu sebelum kedatangan crane di Rumah Sakit . Ikut format
Rencana Keselamatan Peralatang berat Kantor Keselamatan dan sertakan informasi
berikut: spesifikasi derek, daftar inspeksi derek, dan sertifikasi / catatan pelatihan staf
derek. Kontraktor harus
memelihara dan menyajikan item berikut sebelum crane start (item dapat
disimpan di kabin crane): sertifikasi crane, registrasi crane, pemadam kebakaran,
dan manual pengoperasian dan keselamatan crane.
The following must be completed prior to any construction activities:
• Bangun dinding pemisah sebelum proyek dimulai.
• Sistem proteksi kebakaran harus tetap utuh.
• Sediakan alat pemadam kebakaran ekstra di area kerja.
• Pertahankan lampu keluar di area kerja.
• Pertahankan tekanan udara negatif di area konstruksi (24/7) selama durasi
proyek.
• Pertahankan sarana untuk memantau dan memastikan tekanan negatif melalui
barometer / magnahelix.
• Tidak ada aliran udara balik dari dalam area konstruksi ke seluruh bangunan.
• Arahkan ulang rute keluar; jangan izinkan rute keluar melewati area konstruksi.
• Menyediakan dan memelihara tanda "Area Konstruksi-Jangan Masuk" di pintu
yang menuju ke area konstruksi.
• Menjaga log harian terbaru dan mempertahankan Izin Kerja Panas saat ini.
• Menyediakan dan memasang alas anti selip di pintu yang keluar dari area
konstruksi.
• Semua pembersihan puing harus dilakukan dengan kereta tertutup.
• Menjaga area kerja yang bersih dan teratur.
• Tentukan bagaimana, jika ada, proyek ini akan mempengaruhi departemen di
 Apakah akan ada pekerjaan yang memerlukan aktivasi Interim Life Safety
Measures (ILSM) selama proyek ini? Pekerjaan lain mungkin memerlukan ILSM,
tetapi pekerjaan tipikal yang membutuhkan penerapan ILSM adalah:
• Setiap konstruksi yang berdampak pada pintu keluar atau tangga
• Setiap konstruksi yang berdampak pada kerusakan besar dalam kebakaran atau
dinding asap
• Menghilangkan sistem proteksi kebakaran utama (sprinkler)
• Menghilangkan sistem alarm kebakaran utama
• Menonaktifkan sistem alarm kebakaran atau kebakaran "area" selama lebih dari 4
jam dalam periode 24 jam
Pelaksanaan ILSM membutuhkan pengawas api dan formulir ILSM yang harus diisi.
Additional Safety Concerns

Yes No
Apakah konstruksi akan mempengaruhi rute keluar dari area yang ditempati yang
berdekatan dengan lokasi konstruksi?
Apakah proyek akan mempengaruhi pola lalu lintas di suatu daerah? Jika ya, jelaskan
rencananya.
CONTOH: Akankah proyek melibatkan penyebaran crane untuk mengirimkan peralatan ke
fasilitas yang ditempati?
• Harus menyerahkan Rencana Keselamatan Perlaatan berat dan Rencana
Pengangkatan Kritis Rumah Sakit & Izin Crane ke Kantor yg ditetapkan untuk
persetujuan minimal 3 minggu sebelum kedatangan crane di Rumah Sakit . Ikut format
Rencana Keselamatan Peralatang berat Kantor Keselamatan dan sertakan informasi
berikut: spesifikasi derek, daftar inspeksi derek, dan sertifikasi / catatan pelatihan staf
derek. Kontraktor harus
memelihara dan menyajikan item berikut sebelum crane start (item dapat
disimpan di kabin crane): sertifikasi crane, registrasi crane, pemadam kebakaran,
dan manual pengoperasian dan keselamatan crane.
The following must be completed prior to any construction activities:
• Bangun dinding pemisah sebelum proyek dimulai.
• Sistem proteksi kebakaran harus tetap utuh.
• Sediakan alat pemadam kebakaran ekstra di area kerja.
• Pertahankan lampu keluar di area kerja.
• Pertahankan tekanan udara negatif di area konstruksi (24/7) selama durasi
proyek.
• Pertahankan sarana untuk memantau dan memastikan tekanan negatif melalui
barometer / magnahelix.
• Tidak ada aliran udara balik dari dalam area konstruksi ke seluruh bangunan.
• Arahkan ulang rute keluar; jangan izinkan rute keluar melewati area konstruksi.
• Menyediakan dan memelihara tanda "Area Konstruksi-Jangan Masuk" di pintu
yang menuju ke area konstruksi.
• Menjaga log harian terbaru dan mempertahankan Izin Kerja Panas saat ini.
• Menyediakan dan memasang alas anti selip di pintu yang keluar dari area
konstruksi.
• Semua pembersihan puing harus dilakukan dengan kereta tertutup.
• Menjaga area kerja yang bersih dan teratur.
• Tentukan bagaimana, jika ada, proyek ini akan mempengaruhi departemen di
 Yes No
Sanding of walls--drywall finishing
Removal of floor coverings ceiling tiles casework Describe:
Cutting of walls or ceiling. Describe:
New wall construction
Minor ductwork or electrical work above ceilings
Major cabling activities
CONTOH: Activity cannot be completed within a single work shift
Type D Pembongkaran Besar dan Proyek Konstruksi. (Lihat Penilaian Risiko
Pengendalian Infeksi untuk Pemilihan Jenis)
Yes No
Akan membutuhkan pembongkaran berat atau pemindahan sistem plafon lengkap
New construction
Contractor Signature Pengawas K-3

Date: Date: Date:

Safety Service Recommendations (as needed):

CONTOH LAINNYA
 Contoh: Cek Lis Penilaian Risiko Pra-Konstruksi (PCRA)

Sebelum pembongkaran fisik atau pekerjaan konstruksi dilakukan, persyaratan berikut harus dipenuhi:

PERSYARATAN YA TIDAK KOMENTAR PENANGGUNG DIPERBAIKI

JAWAB
Penilaian Risiko Pengendalian
Infeksi (ICRA) selesai
Tindakan Keselamatan Jiwa
Internal selesai
Izin konstruksi kontraktor
ditandatangani dan dipasang
Penghalang yang diperlukan
di tempat
Peralatan perawatan pasien
dipindahkan dari area
konstruksi
Perangkat alarm/ proteksi
kebakaran diinventarisasi dan
perubahan dicatat
Panel listrik diinventarisasi
dan perubahan pada
pemutus/label dicatat.
Dinding disegel ke deck/
lantai.
Sistem pemanas, ventilasi,
dan pendingin udara (HVAC)
untuk proyek diidentifikasi,
serta area lain yang dilayani.
Sistem HVAC terisolasi dari
zona konstruksi (baik
pasokan dan udara kembali).
Sarana untuk penyediaan
tekanan negatif di zona
konstruksi ditentukan,
ditempatkan, dan diuji.
Jika diindikasikan, pengujian
dasar partikulat di udara
selesai.
Bahan untuk proyek tahan
api (seperti yang
dipersyaratkan untuk
proyek).
Konstruksi masuk dan keluar
yang ditunjuk.
Personil pemadam kebakaran
terlatih.
Pekerja konstruksi di edukasi
tentang keselamatan jiwa
dan pengendalian infeksi.
Pekerja konstruksi dilengkapi
dengan lencana ID.
Pegangan tangan dan rel
pengaman terpasang jika
diindikasikan.
Karpet atau alat bantu
pelacakan lainnya
ditempatkan di pintu masuk
dan keluar area konstruksi,
dan tempat lain jika
ditentukan.
Peringatan yang tepat dan
tanda arah di tempat.
 Gangguan dan/atau Dampak Utilitas

Selama kegiatan proyek, apakah salah satu dari berikut ini kemungkinan akan terganggu atau terkena
dampak di area mana pun di luar area kerja?

Ya Tdk TDD
Pasokan Air

Layanan Saluran Pembuangan

Roof/Storm Drainage

Daya Normal

Daya Darurat

Panel Listrik

Sistem Ventilasi

Oksigen

Gas Medis

Vakum Medis

Gas Med Lainnya: _______

Nomor ruangan tempat katup sprinkler yang melayani area tersebut berada

…………………………………………………………………………..

Untuk sistem mana pun yang diperkirakan akan mengalami gangguan, harap
jelaskan langkah-langkah yang harus diambil untuk mengurangi dampaknya.
Harap dokumentasikan tindakan pencegahan apa pun yang akan diambil untuk
memastikan bahwa gangguan yang tidak direncanakan tidak akan terjadi:

PENILAIAN KHUSUS

Kebisingan dan Getaran

Harap cantumkan kegiatan apa pun yang akan menghasilkan kebisingan dan/atau
getaran yang kemungkinan besar akan mengganggu:

Kegiatan: ………………………

Waktu & Durasi: …………………

Strategi Mitigasi: ……………………….

Kegiatan:

Waktu & Durasi:

Strategi Mitigasi:

Kegiatan:
Waktu & Durasi:

Strategi Mitigasi:

Kegiatan:

Waktu & Durasi:

Strategi Mitigasi:

Peralatan Kritis

Ya Tdk
Apakah ada peralatan berisiko tinggi atau sensitif di atau dekat lokasi konstruksi?
• Radiologi
• Dukungan Hidup
• Lainnya

Lingkungan

Siapa yang bertanggung jawab untuk pembersihan harian di dalam area kerja?

………………………………………………….

Apakah pembersihan terminal diperlukan pada akhir setiap hari kerja?

 ………………………………………………..

Jika Ya, siapa yang bertanggung jawab untuk pembersihan terminal?

…………………………………………….

Apakah ada kebutuhan khusus yang diperlukan untuk pembersihan terminal di

akhir proyek?

…………………………………

Jika Ya, sebutkan kebutuhan khusus:

…………………………………………………………..

Diperlukan komunikasi

Harap dicatat setiap komunikasi khusus yang perlu diselesaikan sebelum, selama
atau setelah proyek.

…………………………………………………………..

Apakah perusahaan asuransi perlu diberitahu tentang kegiatan proyek?

Bahaya Keamanan

Harap berikan daftar Bahan Berbahaya yang digunakan atau disimpan di dalam
area proyek.

Apakah Lembar Data Keselamatan dapat diakses?

Ya Tdk
Apakah pekerjaan tersebut cenderung menghasilkan bau yang berbahaya atau
tidak biasa? \
Jika Ya, langkah apa yang harus diambil untuk meminimalkan dampak?
Apakah ada kontaminan yang diketahui? Ya Tidak Ya Tdk
• Asbeston
• Lead
• Cetakan (Mold)

Jika Ya, langkah apa yang harus diambil untuk meminimalkan dampak?

……………………………………………………………………………
Ya Tdk
• Apakah pekerjaan yang direncanakan mencakup salah satu dari berikut
ini?
• Entri Ruang Terbatas
• Penggalian yang membutuhkan perlindungan
• Prosedur Penguncian Tag Out
• Derek atau peralatan pengangkat
• Perancah
• Gangguan lalu lintas pejalan kaki atau kendaraan normal
Pekerjaan yang membutuhkan Perlindungan Jatuh Pekerjaan Listrik
Langsung
• Pekerjaan Listrik Langsung

Rekomendasi tambahan untuk mengurangi/mengurangi risiko untuk pekerjaan

ini:

Tanda tangan:
Manajer Proyek _______________ Tanggal ____________
Perwakilan Teknik _______________ Tanggal ____________
Perwakilan K-3 RS_______________ Tanggal ____________
Perwakilan Pencegahan Infeksi _______________ Tanggal ____________
Administrasi atau Yang Ditunjuk _______________ Tanggal ____________
CONTOH LAINNYA
 PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

Bagian/Unit : Lokasi/Pekerjaan : Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Jadwal Pekerjaan :
Penilaian Risiko Setelah Perbaikan
Identifikasi Konsekuensi Con Likel Langkah Jenis Con Likel Penang Tanggal
Stat
No Item Check Kegiatan Bahaya/Aspe /Dampak seq y Scor Perbaik Pengendali seq y Scor gung Penyele
R R us
k Lingkungan Lingkungan uen hoo e an an Risiko uen hoo e Jawab saian
ce d ce d

- -
menyed
iakan
Pembongkar dan
an ruang Menggu
KUALITAS rawat inap Gangguan nakan
Udara 243 dan 244 Bahaya Debu Pernafasan 4 416 H masker 1pd 2 24 L

- -

- -