FORM CHEKLIST FIRE SAFETY RISK ASSESMENT

(Identifikasi Risiko Kebakaran)

Rumah Sakit

Lokasi : Seluruh Area di RS

NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK N/A KETERANGAN

Langkah 1 : Identifikasi Potensi Kebakaran

1 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua hal yang berpotensi

kebakaran?
2 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua bahan bakar yang
berpotensi kebakaran?
3 Sudahkah Anda mengidentifikasi semua sumber potensial
oksigen, mis. ventilasi udara, tabung gas?

4 Sudahkah Anda mencatat temuan Anda

Langkah 2 : Identifikasi Pekerja / Pengunjung / Penghuni RS yang beresiko

5 Sudahkah Anda mengidentifikasi siapa saja yang berisiko

(termasuk siapa pun yang berisiko tinggi karena gangguan
mobilitas, atau cacat lainnya, dan pekerja mandiri atau kegiatan
di luar jam kerja)?

6 Sudahkah Anda mengidentifikasi mengapa mereka berisiko?

7 Sudahkah Anda mencatat temuan Anda?

Langkah 3 : Evaluasi, Memindahkan, Mengurangi dan Melindungi dari Resiko Kebakaran

Pendeteksian Risiko Kebakaran

 8 Dapatkah alat pendeteksi yang ada memastikan kebakaran
ditemukan cukup cepat agar alarm dibangkitkan tepat waktu
agar semua penghuni dapat melarikan diri ke tempat yang
aman ?
9 Apakah detektor dari jenis yang tepat dan berada di lokasi yang
tepat?
10 Dapatkah alarm kebakaran / paging kebakaran didengar dengan
jelas dan dipahami oleh semua orang di seluruh gedung

11 Dapatkah alarm kebakaran dimulai dari kemunculan satu titik

kebakaran?
13 Apakah ada ketentuan untuk orang atau lokasi di mana alarm
tidak dapat didengar?
14 Jika sistem pendeteksi kebakaran dan peringatan bertenaga
listrik, apakah ia memiliki listrik cadangan / batree?

Peralatan dan Fasilitas Kebakaran

15 Apakah alat pemadam sesuai dengan bahan bahan yang ada di

ruangan tersebut?

16 Apakah ada cukup alat pemadam yang ditempatkan di seluruh

tempat di lokasi yang tepat?
17 Apakah jenis alat pemadam kebakaran yang tepat berada dekat
dengan bahaya kebakaran dan dapatkah pengguna
mendapatkannya tanpa mengekspos diri mereka sendiri
terhadap risiko?
18 Apakah alat pemadam terlihat dan ditandai secara tepat dengan
signed?
19 Sudahkah Anda mengambil langkah untuk mencegah
penyalahgunaan alat pemadam kebakaran?
20 Apakah Anda secara teratur memeriksa peralatan lain yang
disediakan untuk membantu evakuasi?
21 Apakah Anda melakukan pemeriksaan harian untuk memastikan
bahwa ada akses yang jelas untuk mobil pemadam kebakaran?
 22 Apakah Anda yang menguji dan memelihara peralatan proteksi
kebakaran yang ada?

Jalur Evakuasi

23 Apakah bangunan Anda memiliki pintu darurat tahan api yang

memadai dan sesuai?
24 Apakah ada lubang atau celah di dinding, langit-langit dan lantai
yang disegel dengan benar, mis. di mana layanan seperti saluran
ventilasi dan kabel listrik melewati area tangga darurat?

25 Bisakah semua penghuni melarikan diri ke tempat yang aman

dalam waktu yang tepat?

26 Apakah jalur evakuasi yang ada memadai untuk jumlah dan jenis
orang yang mungkin perlu menggunakannya, mis. staf, anggota
masyarakat, anak-anak muda, dan orang-orang cacat?

27 Apakah jalan keluar di tempat yang tepat dan jalur evakuasi

menuju sedekat mungkin ke tempat berkumpul?
28 Jika ada kebakaran, dapatkah semua jalan keluar yang tersedia
terkena dampak atau setidaknya akan ada satu rute dari setiap
bagian dari lokasi tetap tersedia?
29 Apakah semua jalur evakuasi dan pintu darurat tetap dijaga
sepanjang waktu?
30 Apakah semua pintu tangga darurat terbuka ke arah tempat
berkumpul?
31 Bisakah semua pintu darurat bisa menutup secara otomatis? Mis
menggunakan push bar
32 Bisakah semua pintu keluar terakhir dibuka dengan mudah dan
segera jika ada keadaan darurat?
33 Apakah setiap orang dapat menggunakan jalur evakuasi secara
aman dari gedung?
 34 Apakah jalur evakuasi dijaga bebas dari bahan yang mudah
terbakar dan pintu kebakaran ditutup dengan benar?

35 Adakah masalah khusus atau tidak biasa untuk dipertimbangkan,

mis. rute pelarian non-standar? Menggunakan sling? Parachute
escape?

Penerangan pada saat Keadaan Darurat

36 Apakah gedung tersebut digunakan pada saat malam hari?

37 Apakah semua jalur evakuasi diterangi dengan benar, termasuk
di luar ruangan, ke titik kumpul?
38 Apakah Anda memiliki pasokan listrik cadangan untuk
penerangan darurat Anda?
39 Apakah jalur evakuasi, area tangga darurat, lokasi peralatan
pemadam kebakaran dan telepon darurat yang ditandai dengan
tanda-tanda yang tepat?
40 Sudahkah Anda memberikan informasi kepada staf; cara
menggunakan perangkat kebakaran yang benar; signage jalur
evakuasi; dan tangga darurat?
41 Apakah semua signed darurat terpasang, ?
42 Apakah Anda memiliki Prosedur Kebakaran, Darurat &
Evakuasi ?
43 Apakah prosedur tersebut sudah sesuai dengan keadaan dan
situasi saat ini?

Pemeliharaan

44 Apakah Anda memiliki jadwal rutin untuk melakukan peralatan

proteksi kebakaran?
45 Apakah Anda secara teratur memeriksa semua pintu kebakaran
dan jalur evakuasi serta pencahayaan dan signed darurat yang
ada?
 46 Apakah Anda secara teratur memeriksa semua peralatan
pemadam kebakaran Anda?
47 Apakah Anda secara rutin memeriksa peralatan pendeteksi
kebakaran dan alarm Anda?
48 Apakah mereka yang menguji dan memelihara peralatan memiliki
kompetensi untuk melakukannya?
49 Apakah hasil tes uji dan pemeliharaan tersebut tercatat?

50 Apakah Anda memiliki prosedur yang diperlukan untuk

mempertahankan fasilitas yang telah disediakan untuk
keselamatan orang di dalam gedung (atau untuk penggunaan
pemadam kebakaran, seperti akses untuk mesin pemadam
kebakaran dan lift pemadam kebakaran)?

Mengevaluasi, menghapus, dan mengurangi resiko dengan :

Mengevaluasi risiko terhadap orang-orang yang berada di gedung Anda jika kebakaran dimulai dan Menghapus atau mengurangi risiko yang
mungkin menyebabkan kebakaran

51 Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi sumber risiko

kebakaran?
52 Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi sumber bahan
bakar yang beresiko kebakaran ?
53 Apakah Anda dapat mengurangi atau mengendalikan sumber
udara atau oksigen pada saat terjadi kebakaran?

Sudahkah Anda menghilangkan atau mengurangi risiko kepada orang yang berada di dalam gedung jika terjadi kebakaran dengan:
54 Tersedia alarm kebakaran dan paging kebakaran?

55 Menyediakan alat pemadam kebakaran

56 Apakah pencahayaan umum dan pencahayaan darurat Anda
memadai?
57 Apakah Anda memiliki signed darurat yang memadai?
 58 Secara teratur menguji dan memelihara peralatan keselamatan
kebakaran?
59 Mempertimbangkan apakah Anda memerlukan peralatan
proteksis kebakaran lain?

Langkah 4: Dokumentasi, Planning, dan Pelatihan

60 Sudahkah Anda mencatat temuan signifikan dari penilaian risiko

Anda dengan rencana tindakan?
61 Sudahkah Anda mencatat apa yang telah Anda lakukan untuk
menghilangkan atau mengurangi risiko?
62 Apakah penilaian risiko Anda telah ditandatangani dan diterima
oleh manajer lini / orang senior Anda yang bertanggung jawab
atas bangunan / situs tersebut?
63 Apakah catatan Anda siap untuk diperiksa?

Emergency Plan

64 Apakah Anda memiliki Emergency Response Plan bila terjadi

keadaan darurat?
65 Apakah Emergency Plan Anda berkaitan dengan Emergency plan
Unit kerja lain yang ada di gedung tersebut?
66 Apakah Emergency Plan tersebut berlaku untuk tiap orang yang
berada di dalam gedung?

Koordinasi dengan Unit Kerja Lain

67 Apakah staf diberitahu mengenai SOP tanggap darurat?

68 Apakah tamu dan pengunjung diberitahu tentang apa yang harus
dilakukan bila terjadi keadaan darurat?
69 Apakah orang-orang diidentifikasi untuk melakukan tugas
tertentu mis. petugas pemadam kebakaran, petugas insiden,
penilai risiko, penolong pertama, (dan jika perlu, orang-orang
yang dinominasikan untuk memanggil Pemadam Kebakaran)?
 70 Apakah staf diberi informasi tentang zat berbahaya yang ada di
gedung?
71 Apakah Anda memiliki prosedur untuk menginformasikan hal
tersebut kepada staf?
72 Apakah Anda memiliki prosedur untuk menginformasikan
kepada pihak ketiga, kontraktor, pengunjung, dll mengenai yang
harus dilakukan pada saat keadaan darurat

73 Apakah pengaturan keselamatan kebakaran Anda terkoordinasi

dengan orang-orang yang bertanggung jawab di gedung?

74 Apakah rincian terekam dari informasi atau instruksi apa pun

yang telah Anda berikan dan detail dari setiap pengaturan untuk
kerjasama dan koordinasi dengan orang lain mis. izin untuk
bekerja, prosedur kerja di luar jam kerja, membuat atau
mengubah jadwal kerja.

Pelatihan

75 Apakah staf mengetahui informasi, prosedur tentang

keselamatan kebakaran ?
76 Apakah staf telah mengikuti pelatihan keselamatan kebakaran di
RS?
77 Apakah semua staf telah diidentifikasi untuk melaksanakan
tugas-tugas khusus (misalnya penilai risiko, petugas insiden,
petugas pemadam kebakaran, penolong pertama, dan orang
yang dinominasikan untuk memanggil Pemadam Kebakaran)
diberikan pelatihan yang sesuai dan memadai?

78 Apakah pelatihan tersebut didokumentasikan

79 Apakah tim keadaan darurat sudah pernah melakukan simulasi
bila terjadi kebakaran
80 Apakah karyawan mengetahui tugas tertentu jika ada kebakaran
misalnya Rencana Evakuasi Darurat Pribadi Berencana untuk
mobilitas dan staf yang cacat sementara (PEEPs) menggunakan
Skipad / Evac chair dll,?

81 Apakah simulasi keselamatan kebakaran dilakukan untuk

bangunan / gedung yang Anda tempati?
82 Jika Anda menggunakan, menyimpan atau memproduksi zat
berbahaya atau bahan peledak, apakah staf Anda diberitahu,
diinstruksikan, dan dilatih dengan tepat?

Dibuat Oleh, Disetujui,