PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

SUPERVISI KEPATUHAN KONTRAKTOR

RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA ( Plafon Laundry )
Elemen Penilaian Keselamatan Keamanan Identifikasi langkah-
No Konstruksi langkah yang harus diambil
1 Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki jalur keluar aman ?
minimal 2 jalur keluar aman
Ya Tidak
Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki potensi bahaya yang
mempengaruhi akses jalur keluar aman yang telah
ditentukan ?
Ya Tidak
Jalur Keluar Aman
Apakah jalur aman proyek dapat digunakan oleh
orang lain selain pekerja konstruksi ?
Ya Tidak
2. Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat berdampak pada
sistem deteksi kebakaran di rumah sakit ?
Ya Tidak
Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat memberikan
dampak terhadap sistem penanggulangan
kebakaran di rumah sakit ?
Ya Tidak
Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek memiliki tambahan
fasilitas atau paralatan pemadam kebakaran yang
tersedia di area proyek ?
Ya Tidak
3 Penanggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek mengharuskan seluruh staf
untuk mendapatkan pelatihan mengenai langkah
pemadaman kebakaran ?
Ya Tidak
Penaggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek menjamin sudah pernah
melakukan pelatihan / simulasi penangulangan
 kebakaran ?
Ya Tidak
4 Bahan Berbahaya Beracun
Apakah proyek memiliki tempat penyimpanan
khusus untuk Bahan Berbahaya dan Beracun ?
Ya Tidak
5 Kompartemen
Apakah proyek membutuhkan partisi tahan asap
sementara ? partisi tersebut harus bebas asap dan
terbuat dari material yang tidak mudah terbakar
Ya Tidak
6 Dampak Terhadap Struktur Bangunan
Akankah aktifitas proyek akan mempengaruhi
struktur bangunan rumah sakit dan berdampak
pada proteksi kebakaran seperti pintu dan dinding?
Ya Tidak
7 Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya
Akankah pemilik proyek akan melakukan
peningkatan terhadap inspeksi dan pengawasan
bahaya terhadap aktifitas proyek
Ya Tidak
________ Harian
________Mingguan
________ Bulanan
8 Hot Work
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat
menimbulkan panas dan percikan api selama
proses proyek berlangsung ?
Ya Tidak
9 Area Posting
Apakah terdapat media informasi terkait standar
keselamatan dan kesehatan kerja yang tertempel di
area proyek ?
Ya Tidak
10 Peraturan K3RS
Apakah para pekerja konstruksi mematuhi
peraturan K3 di area proyek?
Ya Tidak
 PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)
KERUSAKAN UTILITAS DAN DAMPAK
RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA
Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu atau
terkena dampak di area manapun di luar area kerja

Ya Tdk NA

□ □ □ Ketersediaan Air Water Supply

□ □ □ Saluran Irigrasi

□ □ □ Sistem Drainase Atap

□ □ □ Ketersediaan Listrik

□ □ □ Ketersediaan Sumber Listrik Alternatif

□ □ □ Sistem Ventilasi

□ □ □ Oksigen

□ □ □ Gas Medis

□ □ □ Vakum Gas Medis

□ □ □ Gas Medis Lainnya ; ________________________

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah-langkah yang harus
diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan yang
tidak didinginkan terjadi
 PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)
PENILAIAN KEBISINGAN DAN GETARAN (DAMPAK DAN RESIKO)
RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA

Setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang cenderung
mengganggu

Aktifitas :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Waktu dan Durasi :

Strategi Mitigasi :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Aktifitas :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Waktu dan Durasi : __________________________________________________________

Strategi Mitigasi :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
 PRE CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)
PENILAIAN LINGKUNGAN DAN KEBERSIHAN AREA PROYEK
RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA

1. Siapa yang bertanggung jawab setiap hari untuk kebersihan di area proyek ?

2. Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekerjaan selesai ?

3. Jika iya, siapa yang bertanggung jawab akan hal tersebut ?

4. Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek setiap
harinya ?

5. Jika iya, apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

PRA CONSTRUCTION ASSESMENT (PCRA)

 PADA PROSES PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN
KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG
RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA

I. IDENTITAS PEKERJA
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Penutupan Plafon (laundry)
Waktu pelaksanaan : Konsultan Perencana :
Jumlah Naker : Kontraktor Pelaksana :

No. Dokumen : Konsultan Pengawas :

II. HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESMENT (Periode Mingguan)

Tipe Konstruksi : A / B / C / D Periode : Bulan :
(Konstruksi / Renovasi / Pembongkaran) Mingguan : I / II / III / IV / V
Tingkat Risiko : Rendah / Sedang / Tinggi / Sangat Tinggi
Kelas Pengendalian : I / II / III / IV
Persyaratan K3 pada saat proses pembongkaran, renovasi dan konstruksi / pembangunan
gedung :
1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di RS, Pagar dipasang setinggi
minimal2m dengan bahan tahan lama
2. Terpasang rambu+ambu dan signase berupa:
a. Papan nama proyek
b. Simbol dan lambang K3
c. Tanda larangan merokok
d. Tanda area /daerah dengan akses terbatas
3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang mudah teridentifikasi
sebagai jalur evakuasi dan pintu keluar masuk area proyek
4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses konstruksi berlangsung
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (lD card/seragam)dan menggunakan alat
pelindung diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, ear plug, sepatu safety dan
sarung tangan
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan di lokasi
proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal
tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting)
12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses
konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api (YA)
15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan
persyaratan
a. Kebisingan melebihi nilai ambang batas (NAB: dB)
b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan dan
tangan pekerja tidak melebihi 4m/detz
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh tidak
melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimaldidalam udara area lokasi proyek dan lingkungan
sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3
16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus melakukan
pengelolaan B3 sesuai dengan standart prosedur operasional sebagai berikut:
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai
karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat,
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya
e. Apabila keliatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya harus
terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib melapor ke
Tim K3
17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja proyek mengenai:
a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana
b. Lokasi APAR
c. Lokasi titik kumpul aman
d. Prosedur penanggulangan kebakaran
e. Kode-kode emergensi yang diterapkan RS:
Kode Merah / Red Code : Kebakaran
Kode Biru / Blue Code : Kegawadaruratan Medis / Henti Jantung
Kode Pink / Pink Code : Penculikan Bayi
18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain:
a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai jalur evakuasi
b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar
c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus mengarah/mengayun keluar,
menggunakan kunci K3 terdapat handrail dan dilengkapi dengan nurse call
d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child protection) minimal di area
anak-anak (Unit Maruva)
e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran seperti instalasi fire alarm,
smoke detector, hydran, sprinkler
f. lnstalasi gas medis mudah teridentifikasi, terdapat penandaan pada valve dan box
panel harus terdapat sistem penguncian
19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja ke
Tim K3 RS
 Pihak Pelaksana Pihak Pengawas Pihak Perencana Tim K3RS

PT. BUMI BIRU HIJAU PIHAK RS PT. BUMI BIRU HIJAU PIHAK RS